Арбитражный суд Челябинской области

Воровского ул., дом 2, Челябинск, 454091, www.chelarbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А76-27120/2023

17 сентября 2024 года

г. Челябинск

 

Резолютивная часть решения объявлена 26 июля 2024 года

Решение в полном объеме изготовлено 17 сентября 2024 года

 

Судья арбитражного суда Челябинской области В.В. Добронравов, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Брюхановой Я.Ю., рассмотрев в судебном заседании заявление общества с ограниченной ответственностью «ВЭХ ОМС», г. Челябинск (ИНН 

<

***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Челябинской области об оспаривании письма от 18.07.2023,

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Федерального фонда обязательного медицинского страхования,

при участии в судебном заседании представителей: от заявителя - ФИО1 по доверенности от 10.02.2021, от заинтересованного лица - ФИО2 по доверенности от 22.12.2023,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «ВЭХ ОМС» (далее - ООО «ВЭХ ОМС»), 29.08.2023 обратилась в Арбитражный суд Челябинской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Челябинской области (далее – ТФОМС Челябинской области) с требованием исключить из пункта 2 письма ТФОМС Челябинской области №01-2101 от 18.07.2023 года указание на необходимость выдачи направления медицинской организацией Челябинской области.

Определением суда от 05.09.2023 заявление принято, возбуждено производство по делу.

В ходе рассмотрения спора к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

ООО «ВЭХ ОМС» при рассмотрении дела уточнены заявленные требования, согласно которым заявитель просит признать незаконным пункта 2 письма ТФОМС Челябинской области №01-2101 от 18.07.2023 в части указания на необходимость выдачи направления медицинской организацией Челябинской области и обязать ТФОМС Челябинской области исключить из пункта 2 письма 01-2101 от 18.07.2023 слова «Челябинской области».

Определением суда от 05.12.2023 уточнение заявленного требования принято судом в порядке статьи 49 АПК РФ.

Определением суда от 26.06.2024 судебное заседание по делу отложено на 26.07.2024.

Представитель заявителя в судебном заседании заявленные требования поддержал в полном объеме.

Представитель ответчика с заявленными требованиями не согласился, сославшись на доводы отзыва.

Представители третьего лица в судебное заседание не явились, о времени и месте проведения судебного заседания уведомлены надлежащим образом в соответствии с положениями статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

В ходе рассмотрения спора судом установлены следующие обстоятельства.

ТФОМС Челябинской области направил в адрес руководителей медицинских организаций Челябинской области, оказывающих медицинскую помощь лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, письмо исх.№ 01-2101 от 18.07.2023, в котором сообщил следующую информацию: первичная медико-санитарная, специализированная медицинская помощь в плановой форме в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара лицам, застрахованным в других субъектах РФ, может оказываться в медицинских организациях Челябинской области и подлежать оплате за счет средств обязательного медицинского страхования при соблюдении следующих условий:

1.    Застрахованное лицо осуществило выбор медицинской организации в соответствии с Порядком № 1342н из числа медицинских организаций Челябинской области, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и имеющих прикрепленное население;

2.    Направление на первичную специализированную, специализированную медицинскую помощь в плановой форме выдано медицинской организацией Челябинской области, которую застрахованное лицо выбрало в соответствии с Порядком № 1342н.

Заявитель, не согласившись с указанным разъяснением, посчитав, что указанное письмо нарушает права и законные интересы ООО «ВЭХ ОМС» при оказании медицинских услуг лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, обратился в арбитражный суд с настоящим заявлением.

В обоснование заявленного требования заявитель указал, что разъяснение ТФОМС Челябинской области представляют собой решение, которое является ненормативным правовым актом и нарушает права и законные интересы заявителя в сфере медицинской деятельности при оказании медицинских услуг застрахованным лицам по программе обязательного медицинского страхования и получении возмещения расходов на оказанную таким лицам медицинскую помощь.

Заявитель полагает, что ТФОМС Челябинской области в письме необоснованно ставит в зависимость получение оплаты медицинской организацией, оказавшей медицинскую помощь иногороднему пациенту, обратившемуся за оказанием первичной специализированной, специализированной медицинской помощи в плановом порядке (при наличии направления от лечащего врача) с фактом прикрепления пациента к медицинской организации Челябинской области. Фактически ненормативным правовым актом ТФОМС Челябинской области ограничивает права застрахованных и прикрепленных к медицинским организациям в иных регионах пациентов на обращение за оказанием первичной специализированной, специализированной медицинской помощью в плановом порядке в медицинские организации Челябинской области. Тогда как для получения специализированной медицинской помощи в плановом порядке пациент, наряду с иными документами, достаточно предоставить в медицинскую организацию направление от лечащего врача выбранной им медицинской организации. При этом законодателем не указано, что медицинская организация, выдавшая направление на оказание специализированной медицинской помощи должна находится в одном регионе с медицинской организацией, оказывающей специализированную медицинскую помощь в плановом порядке. Таким образом, ТФОМС Челябинской области в оспариваемом письме вводит новый порядок взаимодействия между участниками программы обязательного медицинского страхования в Челябинской области, в результате которого положения Порядка №1342н становятся полностью идентичны положениям Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н, который регулирует отношения, связанные с выбором гражданином медицинской организации для оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин.

Таким образом, разъяснение, указанное в пункте 2 письма ТФОМС Челябинской области ограничивает Челябинской областью круг медицинских организаций, имеющих прикрепленное население, предъявление направления от которых служит основанием для оказания специализированной медицинской помощи и подлежит оплате за счет средств ОМС, тогда как такого условия в пункте 12 Порядка №1342н не содержится.

Соответственно, указание в полях реестров счетов направления на первичную специализированную, специализированную медицинскую помощь в плановой форме, выданные медицинской организацией, находящейся за пределами Челябинской области при проведении МЭК расценивается ТФОМС Челябинской области как некорректное заполнение реестра счетов, что служит основанием для отказа в оплате возмещения расходов на оказание специализированной медицинской помощи в плановом порядке.

ТФОМС Челябинской области с заявленными требованиями не согласился, указав следующее.

Письмо Фонда не обладает признаками ненормативного правового акта и не подлежит обжалованию в порядке главы 24 АПК РФ. Фонд также не согласился с доводами заявителя о неправомерности пункта 2 оспариваемого письма, поскольку направленное письмо руководителям медицинских организаций сформировано и направлено в целях формирования единообразного понимания и подхода к соблюдению Порядка №1342н. Изложенная в Письме информация носит справочный характер и содержание пункта 2 письма не устанавливает каких-либо новых обязанностей для медицинских организаций, а констатирует лишь факт необходимости наличия у застрахованных лиц направления на первичную специализированную медико-санитарную помощь, специализированную медицинскую помощь в плановой форме, выданное медицинской организацией, выбранной в соответствии с Порядком № 1342н. Указанным письмом в том числе, доводится до сведения медицинских организаций позиция Федерального фонда обязательного медицинского страхования, изложенная в письме от 26.10.2022 № 00-10-30-4-04/13420, согласно которой для получения плановой первичной специализированной медицинской помощи, в том числе за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, он должен выбрать медицинскую организацию на территории оказания медицинской помощи для медицинского обслуживания и получить направление от лечащего врача данной медицинской организации.

Третье лица согласно представленному письменному мнению согласился с позицией ответчика.

Рассмотрев заявленные требования, заслушав доводы сторон, суд приходит к следующим выводам.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Под ненормативным правовым актом органа, осуществляющего публичные полномочия, должностного лица, который может быть оспорен и признан недействительным арбитражным судом в порядке главы 24АПК РФ, понимается документ властно-распорядительного характера, вынесенный уполномоченным органом, содержащий обязательные для исполнения предписания, распоряжения, нарушающий права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности, исполнение которого обеспечено мерами государственного принуждения.

Властное предписание, содержащееся в ненормативном правовом акте, направлено на установление, изменение или прекращение прав и обязанностей определенных лиц. Обязательность исполнения властного предписания - один из главных квалифицирующих признаков ненормативного правового акта. Документы, не содержащие обязательных для исполнения требований, не влекут правовых последствий, они не могут затронуть прав и законных интересов лиц.

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, медицинские организации.

Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом (часть 2 статьи 9 Закона №326-ФЗ).

В силу положений статьи 34 Закона №326-ФЗ, территориальный фонд субъекта Российской Федерации осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии; вправе проводить проверку достоверности сведений о застрахованных лицах, предоставленных медицинскими организациями; по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи, предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи.

Таким образом, территориальный отдел ФОМС является уполномоченным органом в сфере обязательного медицинского страхования. Соответственно, изложенное в оспариваемом письме от 18.07.2023 №01-2101 разъяснение для медицинских организаций, оказывающих специализированную медицинскую помощь в Челябинской области представляет собой властное предписание, указывающее на определенный способ действий медицинской организации при оказании специализированной помощи лицам, застрахованным в ином регионе Российской Федерации.

С учетом указанного, оспариваемое письмо ТФОМС Челябинской области от 18.07.2023 №01-2101 признается судом ненормативным правовым актом, который может быть оспорен в порядке главы 24 АПК РФ.

Заявление об оспаривании ненормативного правового акта может быть подано в арбитражный суд в течение трех месяцев со дня, когда гражданину, организации стало известно о нарушении их прав и законных интересов, если иное не установлено федеральным законом (часть 4 статьи 198 АПК РФ).

Срок, установленный частью 4 статьи 198 АПК РФ для обжалования в суд решения антимонопольного органа, заявителем соблюден.

В соответствии с частью 1 статьи 198, частью 4 статьи 200 АПК РФ, а также исходя из пункта 6 постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» в предмет доказывания по настоящему делу входит установление совокупности юридически значимых обстоятельств: несоответствие оспариваемого решения закону или иному нормативному правовому акту, и нарушение им прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно положениям статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон №323-ФЗ) при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача.

Первичная специализированная медицинская помощь является частью первичной медико-санитарной помощи согласно положениям статьи 33 Закона №323-ФЗ, следовательно, при оказании первичной специализированной медицинской гражданин также выбирает в установленном порядке медицинскую организацию.

Согласно части 3 статьи 21 Закона №323-ФЗ, оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:

1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста;

2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 настоящей статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи

В соответствии со статьей 32 Закона №323-ФЗ к видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь.

Согласно части 4 статьи 32 Закона №323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная; 2) неотложная; 3) плановая.

Согласно части 4 статьи 21 Закона №323-ФЗ, для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Соответственно, указанные положения устанавливают, что самостоятельное обращение гражданина для оказания первичной специализированной медицинской помощи в плановой форме возможно только в выбранную застрахованным лицом медицинскую организацию.

Согласно части 6 статьи 21 Закона №323-ФЗ, при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии с пунктом 21 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 декабря 2014 г. №796н (далее – Положение №796н) выбор медицинской организации при оказании пациенту специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент, осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 г. №1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» (далее – Порядок №1342н).

В соответствии с пунктом 4 Порядка № 1342н для реализации своего права при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территорий субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации.

Согласно пункту 15 Положения об организации оказания первичной медикосанитарной помощи взрослому населению, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н, в целях обеспечения права граждан на выбор врача и медицинской организации допускается прикрепление граждан, проживающих либо работающих вне зоны обслуживания медицинской организации, к врачам-терапевтам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) для медицинского наблюдения и лечения с учетом рекомендуемой численности прикрепленных граждан, установленной пунктом 18 данного Положения.

Таким образом, для получения плановой первичной специализированной медицинской помощи, в том числе за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, он должен выбрать медицинскую организацию, имеющую прикрепленное население, для медицинского обслуживания.

Согласно положениям пункта 12 Порядка №1342н, выбор гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему специализированной медицинской помощи в плановой форме в рамках программы обязательного медицинского страхования осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее - направление), выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление, которое содержит следующие сведения:

1) наименование медицинской организации (из числа участвующих в реализации территориальной программы), в которую направляется гражданин, которому должна быть оказана специализированная медицинская помощь;

2) дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

Таким образом, нормы, содержащиеся в Положении №796н и пункте 12 Порядка №1342н, регламентирующие порядок оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке в ином регионе прикрепления застрахованного лица, предусматривают необходимость получения застрахованным лицом направления лечащего врача, выбранной медицинской организации по месту оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке.

Иного способа получения направления на оказание специализированной медицинской помощи в плановом порядке, пункт 12 Порядка №1342н не содержит.

В ином случае оказание специализированной медицинской помощи в плановом порядке (при направлении застрахованного лица лечащим врачом иного региона) будет осуществляться медицинской организацией без процедуры выбора застрахованным лицом медицинской организации, что не соответствует пункту 12 Приказа №1342н.

Соблюдение указанного порядка позволяет территориальным органам ФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывать изменения в количественных показателях программы ОМС на территории субъектов Российской Федерации, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты.

Указанный порядок оказания медицинской помощи предполагает, что медицинская организация оказывает плановую специализированную медицинскую помощь с последующим возмещением стоимости услуг в рамках ОМС при выборе застрахованными лицами данной организации в качестве медицинской организации.

Оплата за счет средств ОМС плановой специализированной медицинской помощи при самостоятельном обращении лица в медицинское учреждение невозможна. Такая оплата возможна в случае самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию исключительно при оказании специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме.

На основании изложенного, суд соглашается с доводами ТФОМС Челябинской области о том, что разъяснения, указанные в пункте 2 письма от 18.07.2023 №01-2101 не противоречат положениям статьи 21 Закона №323-ФЗ, Положению №796н и пункту 12 Порядка №1342н.

Доводы заявителя в указанной части о возможности оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке при предъявлении застрахованным лицом только направления лечащего врача медицинской организации, которая изначально была выбрана гражданином в месте своего проживания (в ином регионе) противоречат буквальному содержанию пункта 12 Порядка №1342н.

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены статьей 4 Закона №326-ФЗ, среди них: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

При этом изложенные в оспариваемом письме Территориального фонда разъяснения не нарушают указанные принципы и права и законные интересы заявителя, поскольку лишь конкретизируют уже существующие правила оказания специализированной медицинской помощи, не устанавливают какие-либо препятствия для оказания медицинской помощи для застрахованных лиц, а определяют порядок действий застрахованного лица и медицинской организации, оказывающей медицинскую помощью.

При этом иных нормативно-правовых актов устанавливающих возможность оплаты специализированной медицинской помощи в плановом порядке в рамках программы ОМС при выдаче направления лечащим врачом медицинской организации, расположенной за пределами Челябинской области в медицинскую организацию, расположенную в Челябинской области, заявителем не приведено.

Согласно пунктам 7 и 50 Постановления Правительства Челябинской области от 29.12.2002 №783-П «О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 и плановый период 2024-2025 годов» указанная возможность не установлена Территориальной программой.

На основании изложенного, суд не усматривает оснований для признания недействительным пункта 2 письма ТФОМС Челябинской области от 18.07.2023 №01-2101.

Руководствуясь ст.ст. 110, 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме) путем подачи жалобы через Арбитражный суд Челябинской области.

 

Судья                                                                                                      В.В. Добронравов