ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А40-288453/18-133-2247

19 марта 2019 г.

г. Москва

 

Решение изготовлено в полном объеме 19 марта 2019 г.

Резолютивная часть решения объявлена 11 марта 2019 г.

Арбитражный суд в составе:

судьи ФИО1

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО2

с участием представителей: 

от истца: ФИО3, дов. Бн от 14.12.2018 г., пред.паспорт

от ответчика:  не явка, извещен

от третьего лица – не явка, извещен

рассмотрел в судебном заседании дело по иску, истца - "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА" ООО 117393, МОСКВА ГОРОД, УЛИЦА АКАДЕМИКА ПИЛЮГИНА, 20, 1, ОФИС 50, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 11.05.2005, ИНН: 

<

***>

к ответчику  - ООО "КАПИТАЛ МС" 115184, МОСКВА ГОРОД, УЛИЦА ТАТАРСКАЯ Б., ДОМ 13, СТРОЕНИЕ 19, , ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 15.10.2002, ИНН: 

<

***>

о взыскании денежных средств

третье лицо - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области 

                                                       УСТАНОВИЛ: 

"ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА" ООО обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с иском к ответчику  -ООО "КАПИТАЛ МС" содержащим требование о взыскании задолженности по оплате оказанных услуг в размере 1 101 188,70 рублей.

Мотивируя заявленное требование, истец, указал на то обстоятельство, что ответчиком ненадлежащее исполняются обязательства по договору.

Ответчик и третье лицом, ссылаясь на необоснованность и незаконность требования истца указывают не только на правовую несостоятельность притязания,  правопрепятсвующие удовлетворению иска обстоятельства и на отсутствие правоосновывающих. 

Исследовав представленные доказательства,  выслушав доводы сторон, суд пришел к следующему выводу.

Как усматривается из материалов дела ООО «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА» (далее - «Истец») является медицинской организацией, оказывающей услуги по заместительной почечной терапии.

В порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - «Закон об ОМС»), Истец был включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - «ОМС»). В связи с этим между Истцом и страховой медицинской организацией ООО «Капитал МС»  (далее - «Ответчик») был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № б/н от 11.09.2017 г. (далее - «Договор»).

Согласно предмету Договора Истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а Ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (п.1 Договора).

В соответствии с положениями Договора Истец обязался бесплатно оказать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС (п.5.2. Договора) и обеспечить застрахованным реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации (п.5.1. Договора), а Ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную Истцом застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (п.4.1. Договора).

Согласно пункту 4.1. Договора расчет за оказанную медицинскую помощь осуществляется путем перечисления Ответчиком денежных средств на расчетный счет Истца на основании предъявленных Истцом счетов и реестров счетов.

В порядке, установленном п. 4.1. и 4.2. Договора, Ответчик до 01 числа каждого месяца включительно должен перечислять Истцу аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование полученной от Истца, и произвести окончательный расчет до 20 числа каждого месяца включительно (режим оплаты «аванс - окончательный платеж»)

За сентябрь 2017 г. Истцом было выполнено 15 законченных случаев лечения (114 процедур гемодиафильтрации).

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой Истцом при проведении заместительной почечной терапии методом гемодиафильтрации в условиях амбулатории, установлены в п. 3.1.3 и Приложении № 12 к Тарифному соглашению в системе ОМС Владимирской области на 2017 г. от 12.01.2017 г. (далее - «Тарифное соглашение») .

В соответствии с положениями Тарифного соглашения, общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за сентябрь 2017 г. составила 734 125,80 руб.

Факт оказания медицинских услуг в сентябре 2017 г. в указанном выше размере подтверждается следующими документами: Реестром счетов на оплату медицинской помощи (услуг), оказанных в сентябре 2017 г.; Актом МЭК реестров оказанной медицинской помощи № 913 от 13.11.2017 г.

Истцом в порядке, предусмотренном заключенным Договором, был представлен Ответчику Счет и Реестр счетов к нему на оплату оказанных услуг в общей сумме 734 125,80 руб.

Ответчик в соответствии с заключенным Договором и Законом об ОМС провел медико-экономический контроль (установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям Договоров, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи) случаев оказания помощи.

Результаты медико-экономического контроля оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом ОМС (ч. 9 ст. 40 Закона об ОМС).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 Закона об ОМС и условиями Договора.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с Договором, Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля   объемов,   сроков,   качества   и   условий   предоставления медицинской помощи (Приложение № 8 Приказа ФФОМС № 230 от 01.12.2010 г.).

Сумма в размере 154 552,80 руб. была отказана в оплате Ответчиком по Акту МЭК № 913 от 13.11.2017 г. по коду дефекта 5.3.2 «Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы».

Услуги, оказанные Истцом в сентябре 2017 г., были приняты Ответчиком к оплате частично, что подтверждается платежным поручением Ответчика  № 4814 от 14.11.2017 г. на сумму 579 573 руб.

Не согласившись с выводами Акта МЭК Истец направил в адрес Ответчика Протокол разногласий № 17/ВР от 01.12.2017 г..

На текущий момент задолженность Ответчика перед Истцом за фактически оказанные медицинские услуги в сентябре 2017 г. составляет 154 552,80 руб.

За Октябрь 2017 г. Истцом было выполнено 5 законченных случаев лечения (49 процедур гемодиафильтрации).

В соответствии с положениями Тарифного соглашения, общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за октябрь 2017 г. составила 315 545,30 руб.

Факт оказания медицинских услуг в октябре 2017 г. в указанном выше размере подтверждается следующими документами (копии прилагаются): Счетом № 2273442849 от 03.11.2017 г.; Реестром счетов на оплату медицинской помощи (услуг), оказанных в октябре 2017 г.

Истцом в порядке, предусмотренном заключенным Договором, был представлен Ответчику и Реестр счетов к нему на оплату оказанных услуг в общей сумме 315 545,30 руб.

Услуги, оказанные Истцом в октябре 2017 г., не были приняты Ответчиком к оплате полностью.

На текущий момент задолженность Ответчика перед Истцом за фактически оказанные услуги в октябре 2017 г. составляет 315 545,30 руб.

За ноябрь 2017 г. Истцом было выполнено 4 законченных случаев лечения (50 процедур гемодиафильтрации).

В соответствии с положениями Тарифного соглашения, общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за ноябрь 2017 г. составила 321 985,00 руб.

Факт оказания медицинских услуг в ноябре 2017 г. в указанном выше размере подтверждается следующими документами (копии прилагаются): Счетом № 2273641319 от 01.12.2017 г.; Реестром счетов на оплату медицинской помощи (услуг), оказанных в ноябре 2017 г.

Истцом в порядке, предусмотренном заключенным Договором, был представлен Ответчику Счет и Реестр счетов к нему на оплату оказанных услуг в общей сумме 321 985,00 руб.

Услуги, оказанные Истцом в октябре 2017 г., не были приняты Ответчиком к оплате полностью.

На текущий момент задолженность Ответчика перед Истцом за фактически оказанные услуги в ноябре 2017 г. составляет 321 985,00 руб.

За декабрь 2017 г. Истцом было выполнено 7 законченных случаев лечения (67 процедур гемодиафильтрации).

В соответствии с положениями Тарифного соглашения, общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за декабрь 2017 г. составила 431 459,90 руб.

Факт оказания медицинских услуг в декабре 2017 г. в указанном выше размере подтверждается следующими документами: Реестром счетов на оплату медицинской помощи (услуг), оказанных в декабре 2017 г. Актом МЭК реестров оказанной медицинской помощи № 833 от 17.01.2018 г.

Истцом в порядке, предусмотренном заключенным Договором, был представлен Ответчику Счет и Реестр счетов к нему на оплату оказанных услуг в общей сумме 431 459,90 руб.

Сумма в размере 309 105,60 руб. была отказана в оплате Ответчиком по Акту МЭК № 833 от 17.01.2018 г. по коду дефекта 5.3.2 «Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы».

Услуги, оказанные Истцом в декабре 2017 г., были приняты Ответчиком к оплате частично, что подтверждается платежным поручением Ответчика (копия прилагается) п/п 239 от 18.01.2018 г. на сумму 122 354,30 рублей.

Не согласившись с выводами Акта МЭК Истец направил в адрес Ответчика Протокол разногласий № 23/ВР от 06.02.2018 г..

На текущий момент задолженность Ответчика перед Истцом за фактически оказанные услуги в декабре 2017 г. составляет 309 105,60 руб.

Общая сумма задолженности Ответчика по оплате медицинской помощи, оказанной Истцом в период с 11 сентября 2017 г. по 31 декабря 2017 г., составляет 1 101 188,70 руб.).

Истцом в адрес Ответчика была направлена Претензия о нарушении договорных обязательств исх. № 38/ОМС от 06.07.2018 г., которая была оставлена Ответчиком без удовлетворения.

Правоотношения истца и ответчика в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) регулируются Федеральным законом от 29.1 1.2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 г. № 158н (далее Правила ОМС), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. № 230, в периоды по иску также:  Постановлением  Правительства РФ от   19.12.2016 N   1403  "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов". Постановлением администрации Владимирской области от 21.12.2016 N 1139 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания населению Владимирской области медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов". Тарифным соглашением от 12.01.2017 г.

Спорный Договор следует отнести к категории непоименованных гражданским законодательством договоров, поскольку он не относится ни к одной из типичных договорных моделей.

В силу ст. 432 ГК РФ Договор предполагается возмездным, если из закона, иных правовых актов, содержания или существа договора не вытекает иное.

Частью 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) предусмотрена оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования(далее - Комиссия).

Пунктом 110 Правил ОМС, установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставлении медицинской помощи, установленных решением Комиссии.

Согласно пункту 123 Правил ОМС оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит установленный на год объем предоставления медицинской помощи с обоснованной последующей корректировкой.

Между истцом и ответчиком в соответствии с Типовым договором па оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Минздрава РФ от 24.12.2012 № 1355н, 01.01.2013 г., заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 11.09.2017 г. Согласно п. 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи но территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с частью 10 статьи 36 Закона об ОМС объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением Комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Таким образом, названными правовыми актами установлено, что оплата оказанных медицинских услуг в рамках ОМС производится в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии.

Объемы медицинской помощи, оказываемыми медицинскими организациями, устанавливаются в соответствии с объемами средств, направляемыми на реализацию территориальной программы ОМС.

Согласно ч.11 ст.36 Закона об ОМС стоимость утвержденной территориальной программы ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию данной программы ОМС, установленной законом о бюджете территориального фонда.

В соответствии с п. 10 ч. 2 ст. 38 Закона об ОМС страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставлять отчет о результатах такого контроля.

Статья 40 Закона об ОМС регламентирует проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком организации и проведения кот роля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом ОМС. В соответствии с частью 2 указанной статьи контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с ч. 9 и ч. 10 ст. 40 Закона об ОМС результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной ФФОМС, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно ч. 1 ст. 41 Закона об ОМС сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условии предоставления медицинской помощи.

Подпунктом 4.3. договора, заключенного между истцом и ответчиком, определено, что страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, устанавливаемым ФФОМС в соответствии с п. 2 ч. 3 ст. 39 Закона об ОМС, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Согласно п. 9 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230, при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования. Данное требование было выполнено ответчиком при выполнении медико-экономического контроля. Были выявлены случаи превышения истцом объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии. Оплата оказанной истцом медицинской помощи в объемах, утвержденных решением Комиссии, произведена ответчиком в полном размере.

В силу п. 2.2. договора, заключенного между истцом и ответчиком, страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с ч. 2 ст. 41 Закона об ОМС.

В соответствии с ч. 2 ст. 41 Закона об ОМС взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным Правилами ОМС. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат па оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с ч. 2 ст. 30 Закона об ОМС.

Так, разделом IV. Тарифного соглашения на 2017 г. (от 12.01.2017 г.) предусмотрено, что в случае выявления по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС неисполнения медицинской организацией условий заключенного договора применяются меры, определенные Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств, согласно п. 4.1 Тарифного соглашения на 2017 г. приведен в приложении № 27 к тарифному соглашению, в котором пп. 5.3.2. Раздела 5 установлено, что за предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы предусматривается уменьшение оплаты в размере 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

Таким образом, оплата оказанной истцом медицинской помощи произведена ответчиком в пределах утвержденных решением Комиссии объемов.

Объемы медицинской помощи, установленные по территориальной программе обязательного медицинского страхования на соответствующий год являются приложением к заключенному между истцом и ответчиком договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

Ссылаясь на обстоятельства выплаты предельной суммы по договору, основываясь на приведенном правовом регулировании, ответчик возражает против удовлетворения иска.

В 2017 г. лицам, застрахованным Ответчиком, Истцом была оказана медицинская помощь (гемодиафильтрация), предусмотренная Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в Владимирской области на 2017 г. (утв. Постановлением Правительства от 21.12.2016 г. № 1139).

В 2017 г. Истцом с учетом фактического количества обращений лиц, застрахованных Ответчиком, было выполнено сеансов гемодиафильтрации на общую сумму 1 803 116,00 руб., из которых сеансы гемодиафильтрации на сумму 1 101 188,70 руб. были оказаны сверх установленного объёма.

Указанная сумма полностью соответствует сумме, на которую Ответчиком было отказано в оплате Счетов.

Превышение Истцом установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Омской области объёмов оказываемой медицинской помощи на 2016 г. обусловлено исключительно увеличением численности застрахованных лиц, обратившихся за получением медицинской помощи к Истцу и реализовавших свое право на выбор врача и медицинской организации (ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 г. №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»), то есть увеличением заболеваемости лиц, застрахованных Ответчиком и увеличением тарифов на оплату медицинской помощи.

Из содержания пункта 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011г. № 158н следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в названном пункте.

Согласно п. 5.16.1 Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, текст которого утвержден приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н, медицинская организация обязуется, при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направлять в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, и могут быть скорректированы исключительно на основании соответствующей заявки Медицинской организации в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС.

Поскольку Истец был вынужден оказывать медицинскую помощи в объёме, превышающем установленный Комиссией по разработке Территориальной программы ОМС Омской области, Истцом в адрес Директора Департамента здравоохранения администрации Владимирской области, являющегося Председателем Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Владимирской области, направлялись письма № 14/ВР от 09.11.2017 г., № 18/ВР от 08.12.2017 г., , в которых Истец, осуществив анализ фактически оказанных услуг за спорный период и тенденции роста количества оказываемых услуг и в связи с их востребованностью, а также с учетом уровня заболеваемости и реализации прав граждан на выбор врача и медицинской организации, в целях обеспечения стабильной работы по оказанию гемодиализа на территории Владимирской области, просил скорректировать плановые объёмы медицинской помощи в сторону увеличения.

Комиссией по разработке Территориальной программы ОМС Владимирской области обращения Истца по существу рассмотрены не были, корректировка плановых объёмов медицинской помощи с учётом фактического объёма выполнения медицинской помощи в 2017 г. произведена не была.

 В свою очередь, Порядок использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования определен в п. 6 ст. 38 Федеральным законом от 29.11. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 227 «О Порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования», и содержит исчерпывающий перечень оснований, по которым страховой медицинской организации выделяются недостающие для оплаты медицинской помощи средства из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В соответствии с указанной нормой права, в случае превышения, установленного для страховой медицинской организации объема средств, на оплату медицинской помощи, дополнительные средства могут выделяться исключительно в следующих случаях: в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

И как было отмечено судом, превышение Истцом установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Омской области объёмов оказываемой медицинской помощи обусловлено исключительно увеличением численности застрахованных лиц, обратившихся за получением медицинской помощи к Истцу и реализовавших свое право на выбор врача и медицинской организации, то есть увеличением заболеваемости лиц, застрахованных Ответчиком и увеличением тарифов на оплату медицинской помощи.

Таким образом, истец вправе требовать оплаты спорных денежных средств по Договору.

Доказательств того, что выполненные истцом объемы оказания медицинских услуг превышают нормированный страховой запас ТФОМС Владимирской области в материалы дела не представлено.

Кроме того, действующими нормативными правовыми актами в системе ОМС предусмотрен механизм по получению страховой медицинской организацией, которой является Ответчик, недостающих средств для оплаты оказанных медицинской организацией услуг застрахованным лицам.

Для финансирования превышения объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных лиц и увеличением тарифов на оплату медицинской помощи предусмотрено предоставление страховой медицинской организации по ее заявке недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда - п. 112.2. Правил ОМС.

Положениями ч. 6 ст. 38 Закона об ОМС установлено, что в случае превышения объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Положениями Закона Владимирской области от 30.12.2016 г. № 155-03 «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов» прямо предусмотрено, что нормированный страховой запас используется ТФОМС Владимирской области, в том числе и на «дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования». Соответственно, возложение на медицинскую организацию расходов по оказанию медицинской помощи, обеспечиваемой в рамках реализации территориальной программы ОМС, является необоснованным.

Из изложенного следует, что действующим законодательством в сфере ОМС именно Ответчику предоставлены полномочия для получения дополнительного финансирования (целевых средств) из средств нормированного страхового запаса для исполнения своих обязательств перед медицинской организацией по оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленного объема.

П. 3.5. типовой формы договора о финансовом обеспечении ОМС, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 09.09.2011 г. №1030н, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных.

Соответственно, Ответчик имел возможность направить заявку на недостающие средства в Территориальный фонд и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Доказательств того, что в получении дополнительных средств  из нормированного страхового запаса территориального фонда было отказано в материалы дела не представлено. Бремя и последствия бездействия ответчика не могут быть возложены на истца.

Как указано в определении Президиума ВАС РФ № ВАС-14644/13 от 18.11.2013, недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе ОМС в соответствии с положениями ст. 38 Закона об ОМС является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду ОМС, отказ которого в выделении необходимых средств может быть оспорен.

Согласно правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда РФ № 307-ЭС17-11379 от 31.08.2017 г., законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате».

Арбитражный суд Московского округа в своем постановлении от 25.04.2016 г. по аналогичному делу №А40-81250/2015 указал, что: «Выдавая застрахованному лицу полис ОМС, Ответчик   гарантировал   ему   бесплатное   оказание   медицинской   помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и тем самым принимал на себя обязанности по оплате Истцу медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу».

Девятый арбитражный апелляционный суд в своем Постановлении от 28.09.2017 г. по аналогичному делу (А40-253974/16), вынес решение о взыскании в пользу медицинской организации стоимости услуг, фактически оказанных медицинской организацией застрахованным лицам сверх объема услуг, предусмотренного на текущий период Территориальной программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению региона, указал в частности: «в соответствии с пунктом 1 статьи 781 Гражданского кодекса РФ, заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг». Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При вынесении решения по всем вышеуказанным делам, суды определяли правовую природу договоров на оказание и оплату медицинской помощи, как договор оказания услуг (гл. 39 ГК РФ), с учетом позиции ВАС РФ по данному вопросу (Определения от 09.03.2011 г. по делам №№ ВАС-2041/11, ВАС-2045/11, ВАС-2037/11).

Согласно правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда РФ № 307-ЭС17-11379 от 31.08.2017 г., законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате».

Арбитражный суд Московского округа в своем постановлении от 25.04.2016 г. по аналогичному делу №А40-81250/2015 указал, что: «Выдавая застрахованному лицу полис ОМС, Ответчик   гарантировал   ему   бесплатное   оказание   медицинской   помощи   в   рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и тем самым принимал на себя обязанности по оплате Истцу медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу».

Таким образом, учитывая сложившуюся правоприменительную практику, суд, при отсутствии доказательств надлежащего исполнения обязательств,  в порядке ст. 12 ГК РФ  удовлетворяет требование истца.

Судебные расходы по уплате госпошлины распределяются  в соответствии со ст. 110 АПК РФ.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 307,309,310,314,330,333, 401 -406, ГК РФ, ст.ст. 101-103,110,167-171 АПК РФ, суд

                                                           Р Е Ш И Л :

Взыскать с ответчика  - ООО "КАПИТАЛ МС" (115184, МОСКВА ГОРОД, УЛИЦА ТАТАРСКАЯ Б., ДОМ 13, СТРОЕНИЕ 19, , ОГРН: 1027806865481, Дата присвоения ОГРН: 15.10.2002, ИНН: 7813171100) в пользу истца  - "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА"(ООО 117393, МОСКВА ГОРОД, УЛИЦА АКАДЕМИКА ПИЛЮГИНА, 20, 1, ОФИС 50, ОГРН: 1057746868068, Дата присвоения ОГРН: 11.05.2005, ИНН: 7736522023) долг в размере  1 101 188,70 рублей  и 24 012  рублей в возмещение судебных расходов по оплате госпошлины.

Судебный акт, выполненный в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия.

Решение может быть обжаловано в месячный срок с момента его принятия в Девятый арбитражный апелляционный суд.

СудьяМихайлова Е.В.