﻿АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ОКРУГА

 

Пушкина ул., д. 45, г. Хабаровск, 680000, официальный сайт: www.fasdvo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ Ф03-2330/2021

06 июля 2021 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена 06 июля 2021 года.

Полный текст постановления изготовлен 06 июля 2021 года.

 

Арбитражный суд Дальневосточного округа в составе:

председательствующего судьи М.Ю. Бурловой-Ульяновой,

судей С.И. Гребенщикова, С.Н. Новиковой

 

при участии:

без явки представителей лиц, участвующих в деле

 

рассмотрев в судебном заседании посредством веб-конференции кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью медицинская лаборатория «Премьер»

на решение от 10.12.2020, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 04.03.2021

по делу № А16-375/2020

Арбитражного суда Еврейской автономной области

по иску общества с ограниченной ответственностью медицинская лаборатория «Премьер»

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование»

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области

о взыскании 1 141 093 45 руб.

 

Общество с ограниченной ответственностью медицинская лаборатория «Премьер» (ОГРН 1177901000474, ИНН 7901548645, адрес: 679016, Еврейская Автономная область, город Биробиджан, улица Миллера, дом 9, корпус 1; далее - ООО МЛ «Премьер», медицинская организация, истец) обратилось в Арбитражный суд Еврейской автономной области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100, адрес: 115184, город Москва, улица Большая Татарская, дом 13, строение 19; далее - ООО «Капитал МС», страховая медицинская организация, ответчик) о взыскании основного долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 №39 в размере 1 141 093 руб. 45 коп.

 

Определением суда от 01.09.2020 в соответствии с положениями статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области (ОГРН 1027900513585, ИНН 7900000662, адрес: 679000, Еврейская Автономная область, город Биробиджан, проспект 60-летия СССР, 24; далее - Фонд, третье лицо).

 

Решением Арбитражного суда Еврейской автономной области от 10.12.2020, оставленным без изменения постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 04.03.2021, в удовлетворении исковых требований отказано.

 

ООО МЛ «Премьер», не согласившись с принятыми судебными актами, обратилось в Арбитражный суд Дальневосточного округа с кассационной жалобой, в которой просит их отменить, заявленные требования удовлетворить.

 

В обоснование своих возражений заявитель кассационной жалобы привел доводы о подтверждении факта оказания медицинской помощи в спорный период (декабрь 2019 года) материалами дела (актом медико-экономического контроля счетов и реестров медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) от 09.01.2020 №459). Настаивает на позиции о том, что превышение объемов оказания медицинской помощи истцом вызвано изменением количества застрахованных лиц, обратившихся за медицинской помощью, а также повышением уровня заболеваемости.

 

ООО «Капитал МС» представлен отзыв на кассационную жалобу, в котором выражено несогласие с позицией истца, указано на законность и обоснованность принятых по делу судебных актов.

 

Фондом отзыв на кассационную жалобу не представлен.

 

Определением от 05.07.2021 на основании пункта 2 части 3 статьи 18 АПК РФ произведена замена состава суда. Для рассмотрения кассационной жалобы сформирован следующий состав суда: М.Ю. Бурлова-Ульянова, С.И. Гребенщиков, С.Н. Новикова. Рассмотрение кассационной жалобы начато с самого начала.

 

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом уведомленные о времени и месте  судебного заседания, явку представителей в суд округа не обеспечили.

 

Ответчик ходатайствовал о проведении онлайн-заседания, такая возможность кассационным судом была предоставлена, однако по техническим причинам, не зависящим от суда округа, представитель  ООО «Капитал МС» присоединиться к онлайн-конференции не смог, в связи с чем, кассационная жалоба ООО МЛ «Премьер» рассмотрена в порядке части 3 статьи 284 АПК РФ в отсутствие представителей лиц, участвующих в деле.

 

Проверив законность обжалуемых судебных актов, изучив материалы дела, доводы кассационной жалобы и возражений на неё, Арбитражный суд Дальневосточного округа приходит к следующим выводам.

 

Судами по материалам дела установлено, что 29.12.2018 между ООО МЛ «Премьер» (медицинская организация) и ООО «Капитал МС» (страховая медицинская организация) заключен договор №39 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, по условиям которого медицинская организация приняла обязательство оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

 

В соответствии с пунктами 3.1 и 3.3 указанного договора медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами; увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи: во II и III квартале года - не более чем на 20% от размера, указанного в пункте 5.5 настоящего договора; на декабрь - до 95% от размера среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи.

 

Согласно пункту 4.1 договора №39 страховая медицинская организация приняла на себя обязательство оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение №1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до последнего числа каждого месяца следующего за отчетным.

 

Страховая медицинская организация обязана проводить ежемесячно, на первое число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами ОМС и направлять подписанный (в том числе и с разногласиями) акт в организации в течение 5 рабочих дней после получения данных актов от организации (пункт 4.5 договора).

 

Пунктами 5.1, 5.2 договора предусмотрено, что медицинская организация обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации; бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 настоящего договора.

 

На основании пункта 5.5 договора медицинская организация обязана направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в размере до 50 процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев).

 

Согласно приложению №2 решения Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее – Комиссия) от 13.12.2019 ЕАО №22 годовые плановые объемы финансирования средств Территориальной программы ОМС для ООО МЛ «Премьер» определены в размере 8 273 988 руб.

 

По состоянию на 24.12.2019 ООО «Капитал МС» выплатило ООО МЛ «Премьер»  на основании предоставленных реестров счетов за период январь - ноябрь 2019 года в пределах объемов медицинской помощи, установленных по Территориальной программе ОМС на 2019 год в размере 8 201 429 руб., что соответствует пункту 4.1 договора.

 

ООО МЛ «Премьер» 26.12.2019 дополнительно направило ООО «Капитал МС» для оплаты реестр счетов и счет №114 за декабрь 2019 года на общую сумму 1 213 653 руб. 07 коп.

 

В ходе проведения медико-экономического контроля счетов и реестров счетов медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным в объеме территориальной программы ОМС ЕАО согласно акту от 09.01.2020 №459 ООО «Капитал МС» приняло к оплате 57 055 руб. 12 коп.

 

Оставшаяся сумма (1 141 093 руб. 45 коп.) не оплачена по мотиву превышения объемов медицинской помощи, пределы которой утверждены Комиссией.

 

Направленная ООО МЛ «Премьер» в адрес ответчика претензия от 18.12.2019 №49 с требованием в срок до 20.01.2020 оплатить долг, оставлена последним без удовлетворения, что послужило основанием для обращения медицинской организации в арбитражный суд с настоящим иском.

 

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суды исходили из того, что спорная сумма представляет собой стоимость услуг, оказанных истцом с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением Комиссии. При этом суды указали на отсутствие доказательств обращения истца в Комиссию по вопросу увеличения объемов оплаты оказания медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью или увеличением тарифов.

 

Между тем при рассмотрении настоящего спора судами не учтено следующее.

В силу части 8 статьи 3, статьи 35 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) базовая программа ОМС является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа ОМС формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС).

При этом территориальная программа ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств ОМС в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии.

Однако, согласно части 5 статьи 15 Закона об ОМС медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Названная норма представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений части 1 статьи 38, части 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой ОМС и перечнем территориальной программы ОМС.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи (пункт 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации №4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018).

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду ОМС, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой ОМС, а страховая медицинская организация и территориальный фонд ОМС - его опровергнуть в порядке части 1 статьи 65 АПК РФ.

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу ОМС и фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением Комиссии, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС страховой медицинской организацией.

Поскольку судами неправильно применены нормы права, решение суда и постановление апелляционной инстанции на основании части 1 статьи 288 АПК РФ подлежат отмене.

 

При новом рассмотрении суду необходимо устранить указанные нарушения, оценить все доводы лиц, участвующих в деле, и представленные доказательства, в том числе в отношении вопросов фактического объема оказанных медицинских услуг, оказания медицинских услуг в соответствии с территориальной программой ОМС, отсутствия фактов нарушения учреждением требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг.

Согласно пункту 3 статьи 289 АПК РФ при отмене судебного акта с передачей дела на новое рассмотрение вопрос о распределении судебных расходов разрешается арбитражным судом, вновь рассматривающим дело.

 

Руководствуясь статьями  286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 10.12.2021, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 04.03.2021 по делу №А16-375/2020 Еврейской автономной области отменить. Дело направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд Еврейской автономной области.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судья                               М.Ю. Бурлова-Ульянова

Судьи                                                                        С.И. Гребенщиков

С.Н. Новикова