АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

295000, Симферополь, ул. Александра Невского, 29/11

http://www.crimea.arbitr.ru         E-mail: info@crimea.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А83-8973/2020

09 ноября 2020 года

город  Симферополь

 

Резолютивная часть решения объявлена 02 ноября 2020 года.

Решение изготовлено в полном объеме 09 ноября 2020 года.

Арбитражный суд Республики Крым в составе судьи Радвановской Ю.А., при ведении протокола судебного заседания секретарями судебного заседания Климовым П.И., помощником судьи Крутько В.В., рассмотрев в судебном заседании материалы дела по исковому заявлению Общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» к Обществу с ограниченной ответственностью «Прибой Плюс», при участии третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора – Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым о взыскании денежных средств,

с участием представителей участников процесса:

от истца –

от ответчика – 

от третьего лица – 

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с исковым заявлением к Обществу с ограниченной ответственностью «Прибой П» о взыскании излишне уплаченного аванса в размере 85 863.14 руб., санкции в виде уменьшения оплаты медицинской помощи в размере 86 671.20 руб., штрафа в размере 38 327.19 руб..

Суд в порядке положений статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса РФ признал лиц, участвующих в деле, надлежащим образом уведомленными о дате, времени и месте рассмотрения спора.

В отсутствии ходатайств, свидетельствующих о невозможности рассмотрения данного дела, а также во избежание нарушения процессуальных сроков, принимая во внимание полноту материалов дела, суд признал возможным рассмотреть его по существу в отсутствие представителей сторон. 

Судом установлены следующие обстоятельства.

10.04.2019г. между ООО «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» и ООО «Прибой Плюс» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 116. 

Согласно пункта 1 договора, организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных ею счетов и реестров счетов.

Страховая медицинская организация обязуется ежемесячно до 10 числа месяца, следующего за месяцем, за который производится авансирование, направлять в медицинскую организацию аванс в размере суммы средств, указанной в Заявке на авансирование, полученной от медицинской организации (пункт 4.2 договора).

Согласно пункта 4.5 договора страховая медицинская организация обязуется проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с медицинской организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского. страхования, и направлять подписанный (в том числе и с разногласиями) акт в медицинскую организацию в течение 5 рабочих дней после получения данных актов от нее.

Пунктом 5.5 договора установлена обязанности медицинской организации направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в размере до 50 процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев).

В соответствии с пунктом 10 договора, срок действия договора был продлен на 2019 год.

Так, как указывает истец в своем исковом заявлении, у ООО «Прибой Плюс» перед ООО «СМК «Крыммедстрах» образовалась задолженность в размере 210 861.53 руб.

За август 2019г. согласно пункта 3.3, и пункта 5.5 договора медицинская организация направила страховой медицинской организации заявку на авансирование на август 2019г. в размере до 50% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца с учетом увеличенной суммы на 20% от размера расчетной суммы заявки на авансирование или 409 000.00 руб. (расчет: перечисления за май, июнь, июль 2019г. составили 341 398.90 руб. + возможное увеличение суммы заявки на 20% согласно п.3.3, договора, итого расчетная сумма заявки на авансирование составляет 409 670.00 руб.).

При этом, согласно пункта 5.6 договора ответчик предоставил истцу реестр счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за август 2019г., сумма принятых счетов составила 0.00 руб.

Таким образом, сумма перефинансирования за август 2019г. за счет аванса ответчика составила 409 000,00 руб..

За сентябрь 2019г. ответчик предоставил истцу реестр счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за сентябрь 2019г., сумма принятых счетов составила 37 675.00 руб.

Таким образом, сумма перефинансирования уменьшилась и составила 371 325.00 руб..

За октябрь 2019г. ответчиком не предоставлены реестры счетов, в связи с чем  истец не авансировал медицинскую организацию и не проводил окончательного расчета. 

За ноябрь 2019г. ответчик предоставил истцу реестр счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за ноябрь 2019г., сумма принятых счетов составила 271 005,86 руб. Таким образом, сумма перефинансирования уменьшилась и составила 100 319.14 руб..

За декабрь 2019г. ответчик предоставил истцу реестр счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за декабрь 2019г., сумма принятых счетов составила 14 456.00 руб..

Таким образом, сумма перефинансирования составила 85 863.14 руб., всвязи с чем ООО «СМК «Крыммедстрах» в адрес ООО «ПРИБОЙ ПЛЮС» была направлена претензия исх. №143 от 22.01.2020г. о возврате денежных средств, направленных в качестве аванса в размере 85 863.14 руб..

Неисполнение требований, изложенных в претензии и послужило основанием для обращения с настоящим иском в суд.

Заслушав пояснения представителей сторон, исследовав материалы дела, суд пришел к следующим выводам.

К правоотношениям сторон подлежат применению нормы главы 39 Гражданского кодекса РФ о возмездном оказании услуг, а также положения Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Согласно статье 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно части 1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ договор па оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Федеральным законом № 326-ФЗ порядке.

В соответствии с частью 11 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ типовая формы вышеуказанного договора утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.

В силу части 1 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и па условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского с трахования и договором па оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико- экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2  статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 2 статьи 28 Федерального закона № 326-ФЗ, а также пункта 122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Мипздравсоцразвития России от 28.02.2011г. № 158 страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 5.5 договора медицинская организация обязана направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку па авансирование в размере до 50 процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев).

По результатам взаиморасчетов между истцом и ответчиком за 2019 год на счетах ответчика осталась сумма перефинансирования в размере 85 863.14 руб.

Информацией о сумме перефинансирования медицинские организации располагают до получения результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Данную сумму медицинские организации обязаны вернуть в страховые медицинские организации до появления результатов контроля, объемов, сроков и качества предоставления медицинской помощи, поскольку эта сумма является неосновательным обогащением медицинской организации в силу статьи 1102 Гражданского кодекса РФ.

Согласно пункта 1 статьи 1102 Гражданского кодекса РФ лицо, которое без установленных законом, иными правовыми актами или сделкой оснований приобрело или сберегло имущество (приобретатель) за счет другого лица (потерпевшего), обязано возвратить последнему неосновательно приобретенное или сбереженное имущество (неосновательное обогащение), за исключением случаев, предусмотренных статьей 1109 настоящего кодекса.

В связи с чем требования о возврате суммы перефинансирования в размере 85 863.14 руб. подлежат удовлетворению.

В отношении требований истца о взыскании штрафа в размере 38 327.19 руб. и санкции в виде уменьшения оплаты медицинской помощи в размере 86 671.20 руб., суд указывает следующее.

Пунктом 4.3. договора предусмотрено, что страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом ОМС в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-Ф3 и передавать акты медико- экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Истцом был проведен вышеуказанный контроль посредством экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно части 6 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи (часть 7 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

Частью 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что сумма, неподлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико- экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) регламентирован Приложением №8 к Порядку, а также Приложением № 41 к Тарифному соглашению в системе ОМС Республики Крым на 2019 год.

Таким образом, по акту контроля к ответчику истцом были применены санкции в виде уменьшения оплаты медицинской помощи в размере 86 671.20 руб. и штраф в размере 38 327.19 руб..

Заключение страховой медицинской организации по результатам контроля не были обжалованы со стороны ответчика в порядке, предусмотренном статьей 42 Федерального закона № 326-ФЗ.

Таким образом, требования истца о взыскании с ответчика штрафа в размере 38 327.19 руб. и санкции в виде уменьшения оплаты медицинской помощи в размере 86 671.20 руб. также подлежат удовлетворению.

Согласно части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167 – 170, 176, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

1. Исковые требования удовлетворить.

2. Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Прибой Плюс» ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу Общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) перефинансирование в размере 85 863.14 руб., санкции в виде уменьшения оплаты медицинской помощи в размере 86 671.20 руб., штраф в размере 38 327.19 руб., а также расходы по оплате государственной пошлины в размере 7 217.00 руб..

3. Решение вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба, а в случае подачи апелляционной жалобы со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

4. Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Крым в порядке апелляционного производства в Двадцать первый  арбитражный апелляционный суд (299011, 

<

...>) в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме), а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Центрального округа (248001, 

<

...>) в течение двух месяцев со дня принятия (изготовления в полном объёме) постановления судом апелляционной инстанции.

Судья                                                                                                      Ю. А. Радвановская