﻿

СЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Пушкина, 112, г. Пермь, 614068

e-mail: 17aas.info@arbitr.ru

 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

 

№ 17АП-12782/2020-АК

г. Пермь

08 декабря 2020 года

Дело № А60-16451/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 02 декабря 2020 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 08 декабря 2020 года.

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:председательствующего Васильевой Е.В., 

судей Васевой Е.Е., Савельевой Н.М.

при ведении протокола судебного заседания секретарем Сергеевой С.А.

при участии:

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области – Курченко О.Э., паспорт, доверенность от 02.12.2019, диплом;

иные лица, участвующие в деле, в судебное заседание не явились, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда,

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области

на решение Арбитражного суда Свердловской области 

от 02 сентября 2020 года 

по делу № А60-16451/2020

по заявлению государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области «Свердловский областной онкологический диспансер» (ИНН 6658463168, ОГРН 1146658016614) 

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН 6658014910, ОГРН 1026602332052) 

о признании недействительными выводов, изложенных в актах экспертизы,

установил:

Государственное автономное учреждение здравоохранения Свердловской области «Свердловский областной онкологический диспансер» (далее – заявитель, учреждение, ГАУЗ СО «СООД») обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с заявлением к Территориальному фону обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее – фонд, ТФОМС Свердловской области) о признании недействительными выводов, сделанных по результатам рассмотрения протоколов разногласий по нарушениям, выявленным в ходе реэкспертизы, в части нарушений по коду дефекта 4.2 по 29 случаям лечения (медицинские карты №184117, 906938, 183170, 183126, 184214, 185064, 184523, 184104, 183853, 184275, 185567, 185746, 185655, 914297, 907168, 907762, 910229, 184011, 183794, 185494, 907609, 910381, 184616, 911259, 909764, 909917, 909924, 910466, 182822) и применения финансовых санкций в виде удержания 10 % от стоимости лечения.

Решением Арбитражного суда Свердловской области от 02 сентября 2020 года заявленные требования удовлетворены. Признаны недействительными выводы ТФОМС Свердловской области, сделанные по результатам рассмотрения протоколов разногласий по нарушениям (дефектам), выявленным в ходе реэкспертизы, в части выявленных нарушений по коду дефекта 4.2 по 29 случаям лечения (медицинские карты №№ 184117, 906938, 183170, 183126, 184214, 185064, 184523, 184104, 183853, 184275, 185567, 185746, 185655, 914297, 907168, 907762, 910229, 184011, 183794, 185494, 907609, 910381, 184616, 911259, 909764, 909917, 909924, 910466, 182822) и применения финансовых санкций в виде удержания 10% от стоимости лечения.

Не согласившись с решением суда, фонд обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт.

Заявитель жалобы ссылается на отсутствие в решении суда оценки того факта, что на момент принятия решения действовал нормативно-правовой акт, прямо предписывающий медицинской организации вносить в медицинскую документацию сведения, отсутствие которых послужило причиной применения оспариваемого кода дефекта. Судом не дана оценка тому, что по каждой истории болезни выявлен не один код дефекта, каждый из которых несет наложение штрафных санкций в размере 10%/40% от стоимости оказания медицинской помощи, которые между собой не суммируются; данные коды дефектов заявителем не оспариваются, применение же штрафных санкций по коду дефекта 4.2, с которым не согласен заявитель, ни в коей мере не увеличивает размер предъявленных санкций, и при вступлении решения суда не уменьшит их, а значит, нарушения прав и законных интересов не имеется. Оспариваемые заявителем акты реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности не нарушают.

В судебном заседании представитель фонда на доводах апелляционной жалобы настаивал.

Заявитель по делу с доводами апелляционной жалобы не согласен по мотивам, изложенным в письменном отзыве, просит решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Заявитель, надлежащим образом уведомленный о времени и месте судебного разбирательства, в суд апелляционной инстанции своих представителей не направил, что в порядке части 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) не является препятствием для рассмотрения дела. 

Законность и обоснованность судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном статьи 266, 268 АПК РФ.

Как установлено судом и не оспаривается сторонами, в 2019 году фондом проведена плановая тематическая реэкспертиза качества медицинской помощи по профилю «онкология», результаты которой оформлены актами реэкспертизы от 16.07.2019, 17.07.2019, 18.07.2019. По результатам контроля выявлены дефекты оказания медицинской помощи по коду 4.2 приложения 6 к Тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2019 год от 27.12.2018: «Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной помощи», и применены финансовые санкции по 29 случаям лечения (удержание 10% от стоимости медицинской помощи).

Решение ТФОМС, принятое по результатам рассмотрения разногласий, доведено до ГАУЗ СО «СООД» письмом от 30.12.2019 № 24-01-01/5040 (получено учреждением 09.01.2020). Возражения медицинской организации на выводы эксперта отклонены, в том числе в части вменения ей неисполнения требований по указанию в сигнатуре Листа назначений медицинской карты стационарного больного (лист химиотерапии) отметки о способе введения препарата и его продолжительности (дефект 4.2).

Не согласившись с вменением ему такого нарушения по 29 случаям лечения (медицинские карты №№ 184117, 906938, 183170, 183126, 184214, 185064, 184523, 184104, 183853, 184275, 185567, 185746, 185655, 914297, 907168, 907762, 910229, 184011, 183794, 185494, 907609, 910381, 184616, 911259, 909764, 909917, 909924, 910466, 182822), учреждение обратилось в арбитражный суд.

Удовлетворяя заявленные требования, суд первой инстанции исходил из того, что событие нарушения фондом не установлено.

Изучив материалы дела, оценив доводы, изложенные в апелляционной жалобе и отзыве на нее, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены судебного акта.

В соответствии со статьей 4  Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ) одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования (ОМС) является обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с частью 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП). 

Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) – установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40). 

Согласно части 11 статьи 40 территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить МЭК, МЭЭ, ЭКМП, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 настоящей статьи.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи, проводится в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40).

Согласно части 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи.

В силу части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам МЭК, МЭЭ удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Порядок № 36).

В приложении 8 к данному порядку приведен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). В частности, под кодом 4.2 предусмотрено такое основание, как отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Это же основание, а также коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи предусмотрены приложением 6 к Тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2019 год от 27.12.2018.

Согласно части 1 статьи 42 Закона №326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, МЭЭ, ЭКМП путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, МЭЭ, ЭКМП (часть 3 статьи 42).

Повторные медико-экономический контроль, МЭЭ, ЭКМП проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42). 

Форма указанного решения законом или приказами ФФОМС не предусмотрена, то есть оно может быть оформлено и актами реэкспертизы. 

Согласно части 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Настаивая в суде апелляционной инстанции на правомерности вменения заявителю нарушения по коду 4.2 актами реэкспертиз, фонд ссылается на отсутствие в медицинских картах стационарных больных (на листе химиотерапии) отметки о способе введения препарата и его продолжительности.

Однако в актах реэкспертизы приводимые фондом выводы отсутствуют. Указано только на код дефекта и процент удержания от стоимости оплаченной медицинской помощи.

В представленной на реэкспертизу медицинской документации присутствуют результаты обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, которые позволяют оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица и провести оценку качества оказанной медицинской помощи. Имеющиеся в медицинских картах протокола химиотерапии позволяют определить наименование лекарственных препаратов, дозировку, метод введения, кратность и длительность инфузий.

Для целей определения динамики состояния здоровья застрахованного лица, объема, характера, условия предоставления медицинской помощи, а также для проведения оценки качества оказанной медицинской помощи медицинская документация оценивается в совокупности, а не по отдельно взятому разделу документу.

В соответствии с частью 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение.

Как обоснованно указывается заявителем со ссылкой на судебную практику (определение Верховного Суда РФ от 19.02.2019 № 306-КГ18-26247), решения государственных органов, устанавливающие нарушения и санкции (ответственность) за их совершение, должны быть законными и обоснованными и, следовательно, мотивированными.

Одно лишь указание в актах кода нарушения 4.2, которое носит к тому же оценочный характер (отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной помощи), лишает медицинское учреждение мотивированно оспаривать вменяемые ему правонарушения, а суд проверять доводы сторон.

Таким образом, фонд не доказал суду соответствие ненормативного правового акта в оспариваемой части закону или иному нормативному правовому акту, а также обстоятельства, послужившие основанием для принятия оспариваемых актов.

С учетом изложенного суд апелляционной инстанции приходит к выводу, что судом первой инстанции принят законный и обоснованный судебный акт, судом правильно установлены обстоятельства, имеющие значение для дела, на основе полного и всестороннего исследования доказательств по делу.

Доводы фонда относительно того, что оспариваемыми ненормативными правовыми актами ТФОМС права и законные интересы ГАУЗ СО «СООД» в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности не были нарушены, являются безосновательными. Во всех оспоренных актах указано на процент удержания, который необходимости произвести страховой организации от стоимости оплаченной медицинской помощи.

Доводы апелляционной жалобы выводы суда не опровергают, по существу сводятся к несогласию с оценкой имеющихся в материалах дела доказательств и установленных судом обстоятельств, оснований для переоценки которых суд апелляционной инстанции не усматривает.

Нарушений норм материального и процессуального права, являющихся в силу статьи 270 АПК РФ основанием для отмены судебного акта, судом первой инстанции не допущено.

При таких обстоятельствах оснований для отмены решения суда в данной части не имеется.

Руководствуясь статьями 176, 258, 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Свердловской области от 02 сентября 2020 года по делу № А60-16451/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационногопроизводства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Свердловской области.

 

Председательствующий

Е.В. Васильева

 

Судьи

 

Е.Е. Васева

 

Н.М. Савельева