СЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Пушкина, 112, г. Пермь, 614068

e-mail: 17aas.info@arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

 

№ 17АП-16466/2022-ГК

г. Пермь

20 июня 2023 года

Дело № А60-18108/2022

 

Резолютивная часть постановления объявлена 13 июня 2023 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 20 июня 2023 года.

 

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Балдина Р.А.,

судей Журавлевой У.В., Сусловой О.В., 

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, 

при участии:

от истца – ФИО2, доверенность от 01.01.2023;

от ответчика (посредством веб-конференции) – ФИО3, доверенность от 31.12.2022;

от третьего лица – представители не явились; 

лица, участвующие в деле, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на Интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу ответчика, 

ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М»,

на решение Арбитражного суда Свердловской области 

от 03 ноября 2022 года по делу № А60-18108/2022

по иску общества с ограниченной ответственностью «Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

о взыскании задолженности, неустойки по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина» (далее – Реабилитационный центр, истец) обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (далее – страховая медицинская организация, ответчик) о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 № 2021_1756_01 в размере 456 126 руб., пеней, начисленных за период с 20.10.2021 по 31.03.2022, в размере 25 747 руб. 27 коп. с продолжением начисления пени с 02.10.2022 по дату фактического исполнения обязательства (с учетом уточнения исковых требований, принятых судом в порядке ст. 49 АПК РФ).

В порядке ст. 51 АПК РФ к участию в деле, в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительного предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее – ТФОМС Свердловской области, третье лицо). 

Решением суда от 03.11.2022 иск удовлетворен. С ответчика в пользу истца взыскано 456 126 руб. долга, 25 747 руб. 27 коп. пени, рассчитанные по состоянию на 31.03.2022, с продолжением их начисления на сумму основного долга 456 126 руб., исходя из 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ за каждый день просрочки, начиная с 02.10.2022 по день фактической оплаты долга, а также 12 637 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины. Истцу из федерального бюджета возвращено 31 руб. государственной пошлины.  

Не согласившись с принятым судебным актом, ответчик обратился с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда, принять новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований. Заявитель жалобы указывает, что нормы ч. 2 ст. 30 Федерального закона об ОМС, п. 143 Правил ОМС, а также условия заключенного договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 25.01.2021 не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу сверх объемов, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинская организация не вправе требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации. Фактические действия истца по превышению установленных Комиссией объемов (договорных объемов), является изменением в одностороннем порядке существенных условий договора и в силу ст. 310 Гражданского кодекса Российской Федерации не допускается. Ответчик также отмечает, что объем медицинской помощи распределяется Комиссией (исключительная компетенция). Истец вправе был своевременно обжаловать решение Комиссии, однако подобный механизм истец не использовал, решение Комиссии не обжаловал, более того, с указанным требованием в Комиссию не обращался. 

Определением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 09.01.2023 апелляционная жалоба ответчика принята к производству, дело к судебному разбирательству назначено на 08.02.2023.

Истец направил письменный отзыв на апелляционную жалобу, в котором возразил против ее удовлетворения.

Третье лицо представило отзыв на апелляционную жалобу; считает, что апелляционная жалоба подлежит удовлетворению.  

Суд апелляционной инстанции определением от 08.02.2023 (в составе судей Балдина Р.А., Журавлевой У.В., Лесковец О.В.) судебное разбирательство по делу № А60-18108/2022 отложил, назначив дело к судебному разбирательству на 16.03.2023. 

Определением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 15.03.2023 для рассмотрения дела № А60-18108/2022 произведена замена судьи Журавлевой У.В. на судью Пепеляеву И.С.

Определением от 16.03.2023 (в составе судей Балдина Р.А., Лесковец О.В., Пепеляевой И.С.) судебное разбирательство отложено судом апелляционной инстанции на 02.05.2023.

Определением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 28.04.2023 для рассмотрения дела № А60-18108/2022 произведена замена судьи Лесковец О.В. на судью Григорьеву Н.П.

Определением суда от 03.05.2023 (в составе судей Балдина Р.А., Григорьевой Н.П., Пепеляевой И.С.) судебное заседание вновь отложено на 13.06.2023. 

Определением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 09.06.2023 для рассмотрения дела № А60-18108/2022 произведена замена судей Григорьевой Н.П., Пепеляевой И.С. на судей Журавлеву У.В., Суслову О.В., в связи чем настоящее дело рассмотрено в составе судей Балдина Р.А., Журавлевой У.В., Сусловой О.В. 

13.06.2023 от истца в суд апелляционной инстанции поступило ходатайство о приобщении к материалам дела дополнительных доказательств (истории болезни, протоколы заседания территориальной комиссии, запрос от 21.01.2022 исх. №ИСХ-0040/У, ответ от 18.02.2022 № 01-08/11-149, сводные данные о невыполнении объемов медицинской помощи в 2021 г. по тарифам КСГ, сводные данные о стоимости медицинской помощи по тарифам ВМП и тарифам КСГ).

В судебном заседании апелляционного суда представитель ответчика на доводах апелляционной жалобы настаивал, просил жалобу удовлетворить, оспариваемое решение отменить.

Представитель истца против доводов апелляционной жалобы возражал, просил оставить апелляционную жалобу без удовлетворения; заявил ходатайство о приобщении к материалам дела дополнительных доказательств, представленных суду апелляционной инстанции 13.06.2023, а также заявил ходатайство об отложении судебного разбирательства либо объявления перерыва.   

Представитель ответчика заявил возражения в отношении ходатайства об отложения судебного разбирательства либо объявлении перерыва. 

Протокольным определением суда апелляционной инстанции от 13.06.2023 в приобщении к материалам дела дополнительных доказательств отказано на основании ч. 2 ст. 268 АПК РФ, поскольку заявителем не обоснована невозможность представления указанных документов в суд первой инстанции по независящим от него причинам.    

Ходатайство истца об отложении судебного разбирательства либо объявления перерыва отклонено в связи с отсутствием оснований, предусмотренных ст. 158 АПК РФ, для отложения судебного разбирательства, также судом апелляционной инстанции не установлено оснований для объявления перерыва в порядке ст. 163 АПК РФ.

Третье лицо, надлежащим образом извещенное о времени и месте судебного разбирательства, представителей не направило, что в силу ст. 156 АПК РФ не является препятствием для рассмотрения дела в его отсутствие. 

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном  ст. 266, 268 АПК РФ.  

Как следует из материалов дела, территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (фонд), общество «Страховая компания «Ингосстрах-М» (страховая медицинская организация) и Реабилитационный центр (организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 № 2021–1756–01, согласно условиям которого организация (истец) обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация (ответчик) – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Права и обязанности сторон определены в разделе 2 договора.  

На основании п. 5.1 договора организация вправе получать от страховой медицинской организации денежные средства за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами.

Пунктом 7.1 договора установлена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, на основании представленных организацией в фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации не позднее последнего рабочего дня месяца, следующего за отчетным (включительно). 

Во исполнение условий договора Реабилитационный центр в августе и сентябре 2021 года оказывал застрахованным в обществе «Страховая компания «Ингосстрах-М» медицинские услуги в рамках соответствующей Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2021 год:  

– в августе 2021 года – высокотехнологичная медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара оказана на сумму 496 469 руб. 32 коп.; с учетом частичной оплаты остаток долга ответчика за август 2021 года составляет 396 469 руб. 32 коп.; 

– в сентябре 2021 года – высокотехнологичная медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара на сумму 111 742 руб. 55 коп.; с учетом частичной оплаты остаток долга ответчика за сентябрь 2021 года составляет   59 656 руб. 68 коп. 

Истец ссылается на то, что медицинская помощь, оказанная застрахованным пациентам сверх установленных объемов, не оплачена на сумму 456 126 руб.  

В обоснование заявленных требований истец указал, что ежемесячно, начиная с марта 2021 года, направлял заявки, адресованные страховым организациям, а также в ТФОМС Свердловской области и Минздрав Свердловской области, об увеличении объема оказанной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в 2021 году в целях дальнейшего возмещения Реабилитационному центру стоимости за пролеченных сверх установленных Территориальной программой ОМС пациентов.

В обоснование данных заявок Реабилитационный центр указаны следующие причины: запрашиваемые объемы ВМП подкреплены обращениями пациентов, проведенными врачебными комиссиями, назначены даты госпитализации; лист ожидания увеличился с учетом отложенных в 2020 году плановых операций в рамках борьбы с распространением коронавирусной инфекции, сформированный лист ожидания превышает распределенные объемы; увеличение годового объема по эндопротезированию тазобедренного сустава обусловлено реальной потребностью пациентов, обратившихся за медицинской помощью. Пациенты в заявительном порядке выражают свое право на выбор врача и выбор медицинской организации; отказ в оказании ВМП по травматологии и ортопедии приводит к увеличению инвалидизации населения (доклад руководителя - главного эксперта по медико-социальной экспертизе ФКУ «ГБ МСЭ по Свердловской области» Минтруда России ФИО4), более ранней потери трудоспособности; в целях оказания медицинской помощи пациентам, обратившимся в центр за медицинской помощью по вертебрологии, приняты меры по возобновлению оказания реконструктивных и декомпрессивных операций на позвоночнике. 

Согласно протоколу заседания комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области от 28.07.2021 № 8 Реабилитационному центру установлен объем медицинской помощи по высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) 1396 госпитализаций.

Согласно протоколу от 28.09.2021 №10 заседания комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области заявка ООО «УКЛРЦ» от 07.09.2021 № ИСХ-0725/У, в том числе на увеличение годового объема высокотехнологичной медицинской помощи, оставлена без удовлетворения.

Истец направил в адрес Страховой компании претензию от 18.10.2021 № ИСХ-0825/У с требованием об оплате случаев оказания Реабилитационным центром сверхплановых объемов специализированной медицинской помощи пациентам, застрахованным ответчиком, в августе и сентябре 2021 года.

Оставление претензии без удовлетворения послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с рассматриваемыми требованиями. 

Признав заявленные требования обоснованными, арбитражный суд удовлетворил иск в полном объеме.   

Рассматривая спор, руководствуясь положениями Закона № 326-ФЗ, приняв во внимание, что факт оказания истцом медицинских услуг по территориальной программе ОМС на спорную сумму с надлежащим качеством и в спорном размере ответчик не опроверг, суд первой инстанции пришел к выводу о том, что оказанные истцом услуги сверх установленного объема медицинской помощи по территориальной программе ОМС относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере. При наличии долга, суд также признал обоснованными и удовлетворил требования истца о взыскании неустойки в сумме 25 747 руб. 27 коп., рассчитанной по состоянию на 31.03.2022, с продолжением ее начисления на сумму основного долга         456 126 руб., исходя из 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ за каждый день просрочки, начиная с 02.10.2022 по день фактической оплаты долга. 

Суд апелляционной инстанции, исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства, с учетом доводов сторон, по правилам, предусмотренным ст. 71 АПК РФ, установил следующее.   

Определением Верховного Суда Российской Федерации от 18.05.2023               № 309-ЭС22-28515 сформирована следующая правовая позиция.    

Согласно ч. 1 ст. 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч. 2 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с п. 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Названное основание для отказа в оплате медицинской помощи являлось предметом проверки Верховного Суда Российской Федерации в порядке нормоконтроля. Решением от 11.11.2019 № АКПИ19-729, оставленным без изменения апелляционным определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569, такое нормативное правовое положение признано соответствующим нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, в том числе закрепленным в Законе № 326-ФЗ принципам обязательного медицинского страхования.

В п. 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, сформирован правовой подход, в соответствии с которым в оплате медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен.                Согласно информации для сведения, приведенной в указанном Обзоре, п. 28 Обзора № 4 (2018) исключен.

Судам следует исходить из того, что объем предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, должны предъявляться медицинской организацией к оплате в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Суды должны учитывать, что принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям комиссии по разработке территориальной программы ОМС. 

Объем предоставления медицинской помощи является условием договора между медицинской организацией и страховой медицинской организацией и не может быть изменен в одностороннем порядке. Порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи регламентирован законодательством об обязательном медицинском страховании и предполагает наличие соответствующего решения комиссии.

Учитывая, что решения комиссии являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования, до принятия комиссией соответствующего решения, страховая медицинская организация не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных комиссией в соответствии с ее компетенцией.

Таким образом, правовая позиция, изложенная в определении от 18.05.2023 № 309-ЭС22-28515, должна быть учтена судами при рассмотрении данного рода дел. 

В рамках настоящего дела судом апелляционной инстанции установлено, что 23.09.2021 Комиссией принято решение об отклонении заявок МО, в том числе истца, на увеличение годовых объемов ВМП, руководителям МО рекомендовано организовать оказание медицинской помощи в рамках объемов специализированной помощи по тарифам КСГ (клинико-статистическим группам) (подп. 1 п. 1 Протокола № 10). 

Истцом данные решения Комиссии в установленном законом порядке оспорены не были.    

При указанных обстоятельствах у ответчика отсутствует обязанность производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, а истца право - требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.  

Объем предоставления медицинской помощи является условием договора между сторонами и не может быть изменен в одностороннем порядке. Порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи регламентирован законодательством об ОМС и предполагает наличие соответствующего решения Комиссии. Учитывая, что решения Комиссии являются обязательными для всех участников ОМС, до принятия Комиссией соответствующего решения, ответчик не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных Комиссией в соответствии с ее компетенцией.  

Заявленное в суде апелляционной инстанции истцом требование взыскать с ответчика стоимость оказанной медицинской помощи по эндопротезированию суставов конечностей не по заявленным первоначально тарифам ВМП (152 042 рубля за один случай), а по тарифам КСГ (106 355 рублей за один случай), т.е. вместо 456 126 руб. за три истории болезни          319 065 руб., судом апелляционной инстанции отклонено. 

В силу ч. 3 ст. 266 АПК РФ в арбитражном суде апелляционной инстанции не применяются правила о соединении и разъединении нескольких требований, об изменении предмета или основания иска, об изменении размера исковых требований, о предъявлении встречного иска, о замене ненадлежащего ответчика, о привлечении к участию в деле третьих лиц, а также иные правила, установленные настоящим Кодексом только для рассмотрения дела в арбитражном суде первой инстанции.

Кроме того, данное требование основано, в том числе, на дополнительных доказательствах, в приобщении которых судом апелляционной инстанции отказано на основании ч. 2 ст. 268 АПК РФ.   

Таким образом, решение суда первой инстанции, как принятое при неправильном применении норм материального права (п. 4 ч. 1 ст. 270 АПК РФ), подлежит отмене. 

В удовлетворении исковых требований Реабилитационного центра следует отказать. 

В соответствии со ст. 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины по иску относятся на истца.

Поскольку доводы апелляционной жалобы признаны обоснованными, судебные расходы на оплату государственной пошлины при обращении с апелляционной жалобой подлежат взысканию с истца в пользу ответчика на основании ст. 110 АПК РФ.   

На основании изложенного и руководствуясь статьями 110, 176, 258, 266, 268, 269, 270, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд 

 

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Свердловской области от 03 ноября 2022 года

по делу № А60-18108/2022 отменить в части удовлетворения иска.

В удовлетворения иска отказать.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в возмещение расходов по оплате государственной пошлины за подачу апелляционной жалобы 3 000 рублей.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия через Арбитражный суд Свердловской области. 

 

Председательствующий

 

           Р.А. Балдин

 

Судьи 

 

У.В. Журавлева

 

О.В. Суслова