ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А13-18633/2018

г. Вологда

15 августа 2019 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 08 августа 2019 года.

В полном объеме постановление изготовлено 15 августа 2019 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Рогатенко Л.Н., судей Кутузовой И.В. и Фирсова А.Д. при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии от истца ФИО2 по доверенности от 03.06.2019    № 10, ФИО3 по доверенности от 03.06.2019 № 11, от ответчика ФИО4 по доверенности от 18.01.2019 № 141, от третьего лица - государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области ФИО5 по доверенности от 14.01.2019 № 4,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области на решение Арбитражного суда Вологодской области от 23 апреля 2019 года по делу № А13-18633/2018,

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью центр гемодиализа «Бодрость» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 160034, 

<

...>; далее – Общество) обратилось в Арбитражный суд Вологодской области с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН  

<

***>; адрес: 107045, Москва, переулок Уланский, дом 26, помещение 3.01; далее – Компания) о взыскании       3 991 648 руб. 73 коп. долга за оказанные медицинские услуги по договору от 02.02.2015 № 99 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор).

Определениями суда от 23.11.2018, от 04.03.2019 на основании статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее –                АПК РФ) к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечены государственное учреждение Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Вологодской области (далее - Фонд), Правительство Вологодской области (далее – Правительство).

Решением суда от 23 апреля 2019 года исковые требования удовлетворены в полном объеме. Кроме того, с Компании в пользу Общества взыскано 42 958 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Фонд с решением суда не согласился, обратился с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить и принять по делу новый судебный акт. В обоснование жалобы ссылается на: необоснованное лишение судом Компании возможности провести контроль сроков, качества и условий оказания медицинской помощи по услугам гемодиализа, однако результат данного контроля должен быть учтен при оплате реестров счетов Общества; не подтверждение Обществом назначения количества процедур гемодиализа каждому пациенту; предъявление в обоснование иска документов, не заверенных надлежащим образом; не полное исследование судом  первичной документации.

Представитель Фонда в судебном заседании апелляционной инстанции доводы жалобы поддержал, просил ее удовлетворить.

Общество в отзыве на апелляционную жалобу и его представители в суде апелляционной инстанции отклонили приведенные в жалобе доводы, просили жалобу оставить без удовлетворения.

Компания в отзыве на апелляционную жалобу и его представитель в суде апелляционной инстанции с доводами жалобы согласились,  просили решение отменить и вынести новый судебный акт об отказе в иске.

Правительство извещено о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не направило, в связи с этим дело рассмотрено без его участия согласно статьям 123, 156, 266 АПК РФ.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, заслушав представителей сторон, Фонда, арбитражный апелляционный суд находит решение суда первой инстанции законным и обоснованным, а апелляционную жалобу не подлежащей удовлетворению по следующим основаниям.

Как усматривается в материалах дела, Общество включено в реестр медицинских организаций, оказывающих медицинские услуги застрахованным гражданам за счет средств обязательного медицинского страхования в Вологодской области (реестровый номер 352548).

Обществом (организация) и Компанией (страховая медицинская организация) заключен договор, по условиям которого Общество обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Компания - оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Общества на основании предъявленных им счетов и реестров, до 31 числа каждого месяца включительно (пункты 1, 4.1 договора).

Разделом III Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Вологодской области на 2017 год (утв. постановлением Законодательного собрания Вологодской области от 25.01.2017 № 15; далее – Программа на 2017 год) предусмотрено оказание гражданам медицинской помощи бесплатно при наличии болезни мочеполовой системы.

Во исполнение договора в рамках Программы на 2017 год Обществом в декабре 2017 года оказана застрахованным в Компании гражданам медицинская помощь по гемодиализу, а именно: проведены процедуры гемодиализа интермиттирующего высокопоточного, гемофильтрации.

Для оплаты указанной помощи Общество в сроки, предусмотренные договором, направило Компании счет от 04.01.2018 № 31 и реестр счета на сумму 10 310 680 руб. 62 коп. на 1 640 случаев лечения, счет от 05.01.2018 № 29  и реестр счета на сумму 1 293 923 руб. 26 коп. на 200 случаев лечения, счет от 05.01.2018  № 30 и реестр счета на сумму 45 106 руб. 76 коп. на 7 случаев лечения.

Актом медико-экономического контроля от 18.01.2018 № 42060 счета от 04.01.2018  № 31 Обществу отказано в оплате 905 случаев оказания застрахованным гражданам гемодиализа на общую сумму 5 778 095 руб. 52 коп. по причине нарушения кода «5.3.2» «предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы».

Актом медико-экономического контроля от 18.01.2018 № 42059 счета от 05.01.2018  № 29 Обществу по этой же причине отказано в оплате 106 случаев оказания застрахованным гражданам гемодиализа на общую сумму          685 823 руб. 22 коп. 

Актом медико-экономического контроля от 26.01.2018 № 54 счета от 05.01.2018 № 30 исключены из оплаты 5 случаев лечения на сумму             32 218 руб. 40 коп. по причине нарушения кода «5.4.4» «Неиногородний застрахованный (смотрите Регистр Вологодской области)». 

Общество, воспользовавшись правом на корректировку счетов и реестров, доработало и направило Компании счет от 05.02.2018 № 34 и реестр счета на сумму 5 778 095 руб. 52 коп. на 905 случаев лечения, счет от 05.02.2018 № 35 и реестр счета на сумму 718 041 руб. 62 коп. на 111 случаев лечения.

В оплате указанных счетов ответчиком истцу отказано частично.

Согласно акту медико-экономического контроля от 28.02.2018 № 42706 счета от 05.02.2018 № 34 отказано в оплате 512 случаев оказания застрахованным гражданам гемодиализа на общую сумму 3 273 607 руб.           11 коп. по причине нарушения кода «5.3.2» «предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы».

Согласно акту медико-экономического контроля от 28.02.2018 № 42707 счета от 05.02.2018 № 35 по той же причине отказано в оплате 111 случаев оказания застрахованным гражданам гемодиализа на сумму 718 041 руб.            62 коп.

В связи с несогласием с данными актами Общество направило Компании протоколы разногласий, которые оставлены последней без удовлетворения.

В целях досудебного урегулирования спора Общество направило Компании претензию.

По платежному поручению от 28.02.2018 № 824 Компания произвела частичную оплату счета от 05.02.2018 № 34 в сумме 2 504 488 руб. 41 коп., на что указала в ответе на претензию, а также запросила дополнительную информацию.

Письмом от 26.03.2018 № 2603/2018 запрошенная информация Обществом Компании предоставлена.

Компанией письмом от 03.04.2018 № и-1199/р-35/18 подано обращение в Комиссию по разработке Территориальной программы Вологодской области (далее – Комиссия) с просьбой выделить Обществу дополнительные объемы для оплаты медицинской помощи в 2017 году в количестве 51 обращения на общую сумму 3 991 648 руб. 73 коп.

Решением Комиссии, оформленным в виде протокола от 26.04.2018 № 4, в удовлетворении обращения отказано со ссылкой на невозможность выделения дополнительных средств сверх установленных на 2017 год объемов.

Наличие у ответчика в указанной сумме долга по оплате оказанной Обществом медицинской помощи послужило основанием для обращения последнего в арбитражный суд с настоящим иском.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определение правового положения субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -  Закон № 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации являются участниками обязательного медицинского страхования.

Закон № 326-ФЗ направлен на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Из статей 3, 10 - 13 названного Закона следует, что страхователь (любые лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам) и страховщик (Федеральный или Территориальный фонд обязательного медицинского страхования) осуществляют страховую защиту физического лица (застрахованное лицо) при наступлении страхового случая (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия) путем оказания медицинской помощи.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 № 2679-О, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Закону № 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 14, 37 - 39).

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 2 статьи 11 Закона         № 323-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 38 этого же Закона по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Учитывая вышеизложенные нормы права, федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Как видно из дела, Обществу отказано в оплате медицинских услуг в заявленной сумме по причине их оказания с превышением объема средств на оплату медицинской помощи по определенному виду медицинской помощи. Иные причины отказа от оплаты медицинской помощи в актах медико-экономического контроля не указаны.

Суд первой инстанции, удовлетворяя исковые требования, справедливо исходил из того, что превышение Обществом объемов оказания медицинской помощи, установленных Комиссией, при наличии доказательств оказания услуг, соответствующих территориальной программе обязательного медицинского страхования, не может служить основанием для отказа от оплаты данных услуг.

Факт оказания медицинских услуг подтвержден представленными истцом реестрами счетов с указанием номеров полисов обязательного медицинского страхования, дат начала и окончания лечения, сумм к оплате, а также персонифицируемыми реестрами медицинских услуг за декабрь 2017 года, с указанием фамилии, имени, отчества пациента, номеров полисов, дат рождения, мест жительства, наименований услуг, дат оказания услуг, основного диагноза, количества услуг, сумм к оплате.

Заявление Компанией и Фондом в настоящем деле об иных нарушениях (не обозначенных в актах) фактически является попыткой подменить установленный законом порядок проведения контрольных мероприятий в сфере обязательного медицинского страхования, правила и процедура организации которого урегулированы Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, действовавшим до 29.06.2019. 

Вместе с тем, суд проверил обоснованность оказания услуги и требования об оплате по ряду больных, заявленных ответчиком, и пришел к правомерному выводу об отклонении приведенных ответчиком возражений ввиду их несостоятельности.

Согласно правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Поскольку оказанные Обществом медицинские услуги не оплачены ответчиком по причине превышения установленных Комиссией объемов, тогда как доказательств того, что данные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования либо оказаны не в результате причин, названных в части 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, либо оказаны не в полном объеме или некачественно, в материалы дела Компанией вопреки требованиям статьи 65 АПК РФ не представлено, судом сделан правильный вывод об отсутствии в данном случае оснований для освобождения Компании от оплаты фактически оказанных истцом услуг.

Доводы жалобы не содержат фактов, которые влияли бы на законность и обоснованность обжалуемого решения. Приведенные аргументы не опровергают выводы суда первой инстанции по существу рассмотренного дела, а выражают несогласие с ними, что не является основанием для отмены оспариваемого решения.

Судебный акт первой инстанции принят при полном выяснении обстоятельств, имеющих значение для дела, нормы процессуального и материального права применены судом верно, с учетом конкретных обстоятельств дела, содержащиеся в нем выводы не противоречат установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся доказательствам, судом первой инстанции не нарушено единообразие в толковании и применении норм права.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно пункту 4 статьи 270 АПК РФ безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

При таких обстоятельствах оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены обжалуемого судебного акта не имеется.

Руководствуясь статьями 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Вологодской области от 23 апреля 2019 года по делу № А13-18633/2018 оставить без изменения, апелляционную жалобу государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области - без удовлетворения. 

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий                   Л.Н. Рогатенко 

 

Судьи                   И.В. Кутузова

                                                                                                              А.Д. Фирсов