Арбитражный суд Краснодарского края

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

№ А32-50955/2022

г. Краснодар

18 июля 2023 г.

Резолютивная часть решения суда объявлена 18.07.2023

Полный текст решения суда изготовлен 18.07.2023

 

Арбитражный суд Краснодарского края в составе судьи Суханова Р.Ю.

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Королевской Е.Ю.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению 

ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к ООО «АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ - ОМС» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 

о взыскании финансовых санкций (штраф) по результатам контрольно-экспертных мероприятий в размере 22 509 853 рублей 48 копеек

при участии:

от истца: ФИО1 – по доверенности;

от ответчика: ФИО2 – по доверенности 

 

УСТАНОВИЛ:

Истец обратился в Арбитражный суд Краснодарского края с заявлением к ответчику о взыскании финансовых санкций (штраф) по результатам контрольно-экспертных мероприятий в размере 22 509 853 рублей 48 копеек.

В судебном заседании представители сторон изложили свои позиции по делу. 

Истец и ответчик представили дополнительные письменные пояснения, которые приобщены к материалам дела. 

11.07.2023 в судебном заседании был объявлен перерыв до 18.07.2023 до 16 часов 30 минут. После перерыва судебное заседание продолжено с участием представителя ответчика.

Исследовав документы и оценив в совокупности все представленные доказательства, суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению в части по следующим основаниям.

Как видно из материалов дела, Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее - Истец, ТФОМС КК) - является некоммерческой организацией, созданной субъектом Российской Федерации - Краснодарским краем   для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования   на   территории края (ст. 13 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», (далее - Закон № 326-ФЗ), Постановление главы администрации Краснодарского края от 29 ноября 2002 года № 1349 «Об утверждении Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Краснодарского края» (далее - Положение о ТФОМС КК).

Основными задачами ТФОМС КК являются аккумулирование и управление средствами обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в сфере ОМС, финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в Краснодарском крае, обеспечение финансовой устойчивости ОМС на территории края (ст. 34 Закона № 326-ФЗ).

Участниками ОМС в соответствии с ч. 2 ст. 9 Закона № 326-ФЗ являются:

1) территориальные фонды;

2) страховые медицинские организации;

3) медицинские организации.

В соответствии с Законом № 326-ФЗ ОМС реализуется на основании заключенных между участниками ОМС договоров: договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Типовые формы которых утверждены нормативными подзаконными актами российской Федерации.

В рамках исполнения ст. 38 Закона № 326-ФЗ между ТФОМС КК и ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в лице Краснодарского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» (далее - Ответчик) заключен договор о финансовом обеспечении ОМС от 9 января 2014 года № 05-03. Форма указанного договора утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011 года № 1030н.

В целях исполнения условий заключенных договоров в сфере ОМС; Ответчиком в 2022 году проведены контрольно - экспертные мероприятия в отношении доступности и качества медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями Краснодарского края, участвующими в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Краснодарском крае, утвержденной законом Краснодарского края. В результате указанных контрольно - экспертных мероприятий Ответчиком оформлены заключения (с 25 мая 2021 года - заключения, до 25 мая 2021 года - акты) экспертиз и направлены в проверяемые медицинские организации. За нарушения выявленные Ответчиком в ходе контрольно-экспертных мероприятий Ответчиком к медицинским организациям применены финансовые санкции.

Применение санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные в ходе рассматриваемых контрольно-экспертных мероприятий Ответчика, осуществлялось в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) от 1 декабря 2010 года № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (действовал в период с 16 мая 2017 года по 28 июня 2019 года и устанавливал наименование «санкций»), приказом ФФОМС от 28 февраля 2019 года № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» (действовал в период с 29 июня 2019 года по 24 мая 2021 года и устанавливал наименование «санкций») (далее - Порядок, утвержденный приказом № 36), приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 года № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (начало действия документа с 25 мая 2021 года, устанавливает наименование «санкций») (далее - Порядок, утвержденный приказом № 231н), а также в соответствии с Тарифными соглашениями в сфере ОМС на территории Краснодарского края, действующими в определенный год и устанавливающими размер «санкций» на период действия.

На ТФОМС КК в соответствии со ст. 40 Закона №326-Ф3 возложены функции по осуществлению контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, (далее - СМО) путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а именно путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, в том числе повторных.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, на момент проведения рассматриваемых в настоящем исковом заявлении повторных медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза), начиная с 25 мая 2021 года, регламентировался приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 года № 231н.

В случае выявления нарушений в деятельности СМО, по результатам реэкспертизы, территориальный фонд ОМС применяет соответствующие финансовые санкции. Перечень санкций, применяемых территориальным фондом ОМС к СМО, за нарушения договорных обязательств устанавливается приложением № 3 к договору о финансовом обеспечении ОМС, заключаемым между территориальным фондом ОМС и СМО. В рассматриваемом случае, как указывалось выше, это Договор, заключенный между Истцом и Ответчиком.

1. Истцом в соответствии с Порядком, утвержденным приказом № 231н, приказом директора ТФОМС КК от 27 января 2022 года № 25-П, в связи с поступившим в ТФОМС КК обращением гражданина о несогласии с результатами экспертизы качества медицинской помощи, проведенной Ответчиком, экспертами качества медицинской помощи, включенными в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по Краснодарскому краю: ФИО3, ФИО4, ФИО5, ФИО6, ФИО7, проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи по случаям оказания медицинской помощи, по которым ранее проведены контрольно-экспертные мероприятия Ответчиком, в следующих медицинских организациях:

в государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Детская краевая клиническая больница» министерства здравоохранения Краснодарского края (далее - Детская ККБ) за периоды с 3 сентября по 5 октября 2012 года и с 11 по 14 октября 2012 года,

в государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Специализированная клиническая детская инфекционная больница» министерства здравоохранения Краснодарского края за период с 14 по 15 октября 2012 года.

В результате контрольных мероприятий составлено заключение повторной экспертизы качества медицинской помощи № 2 РЭ-ж от 22 февраля 2022 года (далее - Заключение № 2 РЭ-ж).

Согласно Заключению № 2 РЭ-ж за нарушения деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, на Ответчика налагаются следующие санкции:

согласно п. 11.6 приложения №3 к Договору за неприменение к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при наличии оснований их применения подлежат оплате финансовые санкции - штраф за счет собственных средств страховой медицинской организации в размере 100% от суммы средств санкций, которые должны были быть применены к медицинским организациям по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, но не были применены (в рассматриваемом случае - 30 879,32 руб.).

Кроме того, на основании Заключения № 2 РЭ-ж подлежит возврату Детской ККБ в доход бюджета ТФОМС КК сумма в размере 30 879,32 руб.

ТФОМС КК по итогам вышеуказанной повторной экспертизы качества медицинской помощи направил в адреса медицинских организаций и в адрес Ответчика письма с приложением Заключения № 2 РЭ-ж для подписания (письмо ТФОМС КК в адрес Ответчика исх. № 2108/К-Б/2108 от 17 марта 2022 года).

Заключение № 2 РЭ-ж подписано со стороны медицинских организаций без возражений, со стороны Ответчика с протоколом разногласий.

На основании Заключение № 2 РЭ-ж и уведомления о возврате средств, направленного в адрес Детской ККБ (письмо ТФОМС КК исх. № 2572 от 30 мая 2022 года), Детская ККБ вернула в доход бюджета ТФОМС КК сумму в размере 30 879,32 руб., что подтверждается платежным поручением.

В связи с несогласием Ответчика с выводами ТФОМС КК по результатам проведенной повторной экспертизы качества медицинской помощи в адрес ТФОМС КК направлены возражения (письмо Ответчика исх. № 247/К-Б/01 от 28 марта 2022 года), в которых Ответчик сообщает, что по причине того, что штрафные санкции к медицинской организации применять не следовало, вмененное Ответчику нарушение по 11.6 приложения № 3 к Договору является необоснованным.

Истец поясняет, что согласно Заключению № 2 РЭ-ж в 2 случаях оказания медицинской помощи Ответчик не применил к Детской ККБ санкции по выявленным нарушениям в результате проведенной экспертизы, которые соответствуют пунктам 3.2.1, 3.2.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утвержденного приказом № 231н.

За допущенные нарушения при проведении экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с приложением № 3 к Договору Истцом к Ответчику применены финансовые санкции согласно п. 11.6. «неприменение к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при наличии оснований их применения», который предусматривает штраф за счет собственных средств страховой медицинской организации в размере 100% от суммы средств санкций, которые должны были быть применены к медицинским организациям по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, но не были применены.

Согласно Заключению № 2 РЭ-ж подлежит перечислению за счет собственных средств СМО на счет ТФОМС КК санкции (штраф) в размере 30 879,32 руб.

На основании ст. 42 Закона №326-Ф3, согласно п. 68 Порядка утвержденного приказом № 231н, решение спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС между медицинской организацией, осуществляющей деятельность в сфере ОМС, (далее - МО) и СМО, осуществляется территориальным фондом ОМС.

ТФОМС КК на основании ст. 42 Закона №326-Ф3, в соответствии с Порядком, утвержденным приказом № 231н, приказом ТФОМС КК от 26  марта 2020  года №  83-П «Об утверждении Порядка рассмотрения в ТФОМС КК претензий медицинских организаций и спорных вопросов по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проведенного страховыми медицинскими организациями» (далее - приказ № 83-П) организовано и проведено И мая 2022 года заседание комиссии ТФОМС КК по рассмотрению претензий медицинских организаций и спорных вопросов по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проведенного страховыми медицинскими организациями (далее - Комиссия), с привлечением представителей Ответчика (письмо Истца исх. № 2293 от 4 мая 2022 года).

Представители Ответчика на заседании Комиссии 11 мая 2022 года настаивали на позиции, изложенной в письме Ответчика исх. № 247/К-Б/01 от 28 марта 2022 года.

В ходе заседания Комиссии 11 мая 2022 года Истцом даны следующие пояснения на возражения Ответчика.

Спорные акты экспертизы Ответчика оформлены некорректно, а именно в актах указаны пункты нарушений со стороны Детской ККБ, но не проведен расчет для удержания денежных средств по выявленным пунктам нарушений, что привело к нарушению со стороны Ответчика по п. 11.6 приложения № 3 к Договору. Представителям Ответчика было разъяснено, исходя из спорных актов Ответчика, в связи с отсутствием в них каких-либо сумм подлежащих удержанию (неполной оплате медицинской помощи), отсутствует факт применения к Детской ККБ санкций, которые должны были быть применены к медицинской организации по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Таким образом, Комиссия пришла к выводу, что применение согласно Заключению № 2 РЭ-ж к Ответчику санкций по 11.6 приложения № 3 к Договору, является обоснованным.

В связи с чем, объяснения Ответчика, данные в письме исх. № 247/К-Б/01 от 28 марта 2022 года и на заседании Комиссии 11 мая 2022 года не могли быть приняты в качестве основания для изменения выводов в Заключении № 2 РЭ-ж.

Комиссией возражения Ответчика признаны безосновательными, а Заключение № 2 РЭ-ж правомерным.

По итогам заседания Комиссии 11 мая 2022 года члены Комиссии во главе с председателем Комиссии, руководствуясь статьями 40, 41 Закона № 326-ФЗ, Порядком организации контроля в сфере ОМС постановили (протокол заседания Комиссии № 5 от 11 мая 2022 года) в том числе следующее:

оставить без изменения выводы Заключения № 2 РЭ-ж;

Ответчику перечислить в течение 30 рабочих дней с даты получения решения Комиссии за счет собственных средств на счет ТФОМС КК штраф,

в том числе на основании Заключения № 2 РЭ-ж в размере 30 879,32 руб. Решение Комиссии было направлено всем заинтересованным сторонам в соответствии с Порядком, утвержденным приказом № 231н.

Истец направил в адрес Ответчика (письмо ТФОМС КК № 2538 от 25 мая 2022 года) решение Комиссии с соответствующими разъяснениями и принятыми решениями по итогам обсуждения и голосования.

Досудебную претензию, содержащую в том числе требования об оплате штрафа в соответствии с Заключением № 2 РЭ-ж и реквизиты для перечисления суммы задолженности, Истец направил в адрес Ответчика 30 мая 2022 года исх. № 2570.

По состоянию на 12 октября 2022 года Ответчик не исполнил требование об оплате штрафа в размере 30 879,32 руб., указанное в Заключении № 2 РЭ-ж, решении Комиссии № 2538 от 25 мая 2022 года и досудебной претензии от 30 мая 2022 года исх. № 2570.

Несмотря на мероприятия, проведенные Истцом по урегулированию спорной ситуации с Ответчиком по разногласиям на Заключение № 2 РЭ-ж, Ответчик в письменном ответе исх. № 2564/01-03 от 12 июля 2022 года на досудебную претензию Истца настаивает, что позиция, изложенная в возражениях на Заключение № 2 РЭ-ж (письмо Ответчика исх. № 247/К-Б/01от 28 марта 2022 года) остается неизменной. Следовательно, по мнению Ответчика, требования Истца об оплате финансовых санкций, примененных к Ответчику согласно п. 11.6 приложения № 3 к Договору, он считает необоснованными.

При этом, истец указывает, что Ответчик не приводит новых доводов, кроме уже озвученных в письме исх. № 247/К-Б/01 от 28 марта 2022 года и на заседании Комиссии 11 мая 2021 года, и по которым ему давались исчерпывающие разъяснения, а именно: примененный Ответчиком в его собственном акте экспертизы код дефекта к Детской ККБ, предусматривает определенный расчет размера санкций для выявленных нарушений при оказании медицинской   помощи.

В нарушение установленного Порядка, утвержденного приказом № 231н, Ответчик по итогам контрольно-экспертных мероприятий не произвел вообще никаких расчетов по санкциям к Детской ККБ. При том, что в акте Ответчика в разделе «Выводы» предусмотрена строка «Неоплата (неполная) оплата в размере _»,но Ответчик поставил в ней «0». Сам Ответчик в своих возражениях (письмо Ответчика исх. № 247/К-Б/01 от 28 марта 2022 года) говорит о том, что выявленный им код дефекта предусматривает «удержание (неполную оплату медицинской помощи». Но, обращаем внимание, что Ответчик сумму удержания в акте не указал, хотя должен был.

Ответчик выставил код дефекта для МО, который предусматривает удержание со стороны Ответчика, при этом не произвел расчет для удержания денежных средств по выявленным санкциям в нарушение Порядка, утвержденного приказом № 231 н,

Таким образом, в связи с отсутствием в акте экспертизы Ответчика суммы подлежащей удержанию (неполной оплате медицинской помощи), отсутствует факт применения к Детской ККБ санкций, которые должны были быть применены к медицинской организации по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, что и привело к применению санкции к Ответчику по п. 11.6 приложения № 3 к Договору.

Таким образом, несмотря на попытки Истца разъяснить и урегулировать сложившуюся спорную ситуацию по Заключению№ 2 РЭ-ж Ответчик (не имя ни одного обоснованного доказательства для возражений почему в его акте экспертизы отсутствует примененная им сумма удержания) отказывается до настоящего момента исполнить требование об уплате штрафа в размере 30 879,32 руб.

2. Истцом в соответствии с Порядком, утвержденным приказом №231н, приказом директора ТФОМС КК от 15 апреля 2022 года № 156-П, в связи с претензией государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница № 1 города Новороссийска» министерства здравоохранения Краснодарского края (далее - ГБ № 1 г. Новороссийска) от 11 апреля 2022 года № 3435 о несогласии с выводами экспертизы качества медицинской помощи, проведенной Ответчиком, экспертом качества медицинской помощи ФИО8 проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи в ГБ № 1 г. Новороссийска за период с 11 по 28 сентября 2021 года, по которым ранее проведены контрольно-экспертные мероприятия Ответчиком.

В результате контрольных мероприятий составлено заключение повторной экспертизы качества медицинской помощи № 7 РЭ-Пр от 19 мая 2022 года (далее - Заключение № 7 РЭ-Пр).

Согласно Заключению № 7 РЭ-Пр за нарушения деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, на Ответчика налагаются следующие санкции:

согласно п. 11.5 приложения №3 к Договору за необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС подлежат оплате финансовые санкции-штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи,  за счет собственных средств СМО (в рассматриваемом случае - 58 647,27 руб.)., а также подлежит восстановлению ГБ № 1 г. Новороссийска отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере 58 647,27 руб. Кроме того, согласно Заключению № 7 РЭ-Пр подлежит возврату ГБ № 1 г. Новороссийска в доход бюджета ТФОМС КК сумма в размере 11 729,45 руб.

Таким образом, на основании Заключения № 7 РЭ-Пр сумма штрафа, подлежащая уплате Ответчиком, составляет 58 647,27 руб.

ТФОМС КК по итогам вышеуказанной повторной экспертизы качества медицинской помощи направил в адрес ГБ № 1 г. Новороссийска и Ответчика письма с приложением Заключения № 7 РЭ-Пр для подписания (письмо ТФОМС КК в адрес Ответчика исх. № 3996/К-Б/3996 от 23 мая 2022 года).

Заключение № 7 РЭ-Пр подписано со стороны ГБ № 1 г. Новороссийска без возражений, со стороны Ответчика с протоколом разногласий.

В связи с несогласием Ответчика с выводами ТФОМС КК по результатам проведенной повторной экспертизы качества медицинской помощи в адрес ТФОМС КК направлен протокол разногласий (письмо Ответчика исх. от 7 июня 2022 года № 451/К-Б/01), в которой Ответчик сообщает, что применение к Ответчику санкций, предусмотренных п. 11.5 приложения № 3 к Договору, является незаконным, поскольку фактического удержания средств из финансирования медицинской организации не производилось.

ТФОМС КК на основании ст. 42 Закона №326-Ф3, в соответствии с Порядком, утвержденным приказом № 231н, приказом № 83-П организовано и проведено 27 июня 2022 года заседание Комиссии, с привлечением представителей Ответчика (письмо Истца исх. № 2844 от 22 июня 2022 года).

На заседании Комиссии 27 июня 2022 года рассмотрены в том числе Заключение № 7 РЭ-Пр, возражения Ответчика на выводы Заключения № 7 РЭ-Пр (письмо Ответчика исх. от 7 июня 2022 года № 451/К-Б/01).

Представитель Ответчика на заседании Комиссии 27 июня 2022 года поддержал позицию, изложенную в письме о разногласиях по результатам реэкспертизы исх. № 451/К-Б/01 от 7 июня 2022 года, согласно которой применение к Ответчику санкций по п. 11.5 приложения № 3 к Договору является необоснованным. Возражений в части кодов дефектов, которые эксперт ТФОМС КК в ходе реэкспертизы установил как необоснованно примененные, Ответчик не высказывал.

На заседании Комиссии, ТФОМС КК пояснил, что требования об уплате Ответчиком штрафных санкций по п. 11.5. Приложения № 3 к Договору, объективны и основаны на требованиях Федерального закона № 326-ФЗ, Порядка, утвержденного Приказом № 231н, приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011 года№ 1030н.

На основании изложенного Комиссией 27 июня 2022 года возражения Ответчика признаны безосновательными, а Заключение № 7 РЭ-Пр правомерным.

По итогам заседания Комиссии 27 июня 2022 года руководствуясь статьями 40, 41 Закона № 326-ФЗ, Порядком, утвержденным приказом № 231н, постановили (протокол заседания Комиссии № 6 от 27 июня 2022 года) в том числе следующее:

оставить без изменения выводы Заключения № 7 РЭ-Пр;

Ответчику перечислить в течение 30 рабочих дней с даты получения решения Комиссии за счет собственных средств на счет ТФОМС КК штраф на основании Заключения № 7 РЭ-Пр в размере 58 647,27 руб.;

подлежит восстановлению ГБ №1 г. Новороссийска отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере 58 647,27 руб.;

подлежит возврату ГБ № 1 г. Новороссийска в доход бюджета ТФОМС КК сумма в размере 11 729,45 руб.

Решение Комиссии было направлено всем заинтересованным сторонам в соответствии с Порядком, утвержденным приказом № 231н.

На основании Заключение № 7 РЭ-Пр и уведомления о возврате средств, направленного в адрес ГБ № 1 г. Новороссийска (письмо ТФОМС КК исх. № 2987 от 7 июля 2022 года), ГБ № 1 г. Новороссийска вернула в доход бюджета ТФОМС КК сумму в размере 11 729,45 руб., что подтверждается платежным поручением.

Истец направил в адрес Ответчика (письмо ТФОМС КК от 7 июля 2022 года № 2989) решение Комиссии с соответствующими разъяснениями и принятыми решениями по итогам обсуждения и голосования. Досудебную претензию, содержащую в том числе требования об оплате штрафа в соответствии с Заключением № 7 РЭ-Пр и реквизиты для перечисления суммы задолженности Истец направил в адрес Ответчика 7 июля 2022 года исх. № 2986.

По состоянию на 12 октября 2022 года Ответчик не исполнил требование об оплате штрафа в размере 58 647,27 руб., указанное в Заключении № 7 РЭ-Пр, решении Комиссии и досудебной претензии 7 июля 2022 года исх. № 2986.

Несмотря на мероприятия, проведенные Истцом по урегулированию спорной ситуации с Ответчиком по разногласиям на Заключение № 7 РЭ-Пр, Ответчик в письменном ответе исх. № 597/к-б/01 от 21 июля 2022 года на досудебную претензию Истца исх. № 2986 от 7 июля 2022 года настаивает, что позиция, изложенная в возражениях на Заключение № 7 РЭ-Пр (письмо Ответчика исх. от 7 июня 2022 года № 451/К-Б/01) остается неизменной. Следовательно, по мнению Ответчика, требования Истца об оплате финансовых санкций согласно п. 11.5 приложения № 3 к Договору, примененных к Ответчику, он считает необоснованными.

Истец указывает, что Ответчик не приводит новых доводов, кроме уже озвученных в письме исх. от 7 июня 2022 года № 451/К-Б/01 и на заседании Комиссии 27 июня 2022 года, и по которым ему давались исчерпывающие разъяснения, а именно: требования об уплате Ответчиком штрафных санкций по п. 11.5. Приложения № 3 к Договору, объективны и основаны на требованиях Федерального закона № 326-ФЗ, Порядка, утвержденного Приказом № 231н, приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011 года № 1030н.

Ответчик настаивает на буквальном толковании вменяемого ему нарушения по п. 11.5 приложения № 3 к Договору, а именно «п. 11.5 «необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования».

Такая позиция Ответчика является односторонней, субъективной и противоречащей принципам законодательства в сфере ОМС.

Обоснованием вышесказанного является тот факт, что Ответчик использует выгодное для него буквальное толкование одного из столбцов п. 11.5 приложения № 3 к Договору. При том, что согласно буквальному толкованию другого столбца п. 11.5 под названием «Финансовые санкции за счет собственных средств страховой медицинской организации (руб., %)» таблицы «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору» приложения № 3 к Договору следует: «штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи». То есть в указанном столбце, который именно устанавливает порядок расчета размера санкции, речь идет о «применении», а не о «снятии» как сказано в столбце, который перечисляет наименование всех санкций к СМО.

Таким образом, несмотря на попытки Истца разъяснить и урегулировать сложившуюся спорную ситуацию по Заключению № 7 РЭ-Пр Ответчик отказывается до настоящего момента исполнить требование об уплате штрафа в размере 58 647,27 руб.

3. Истцом в соответствии с Порядком, утвержденным приказом №231н, приказом директора ТФОМС КК от 4 мая 2022 года № 183-П, в связи с претензией государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Красноармейская центральная районная больница» министерства здравоохранения Краснодарского края (далее - Красноармейская ЦРБ) от 26 апреля 2022 года № 894 о несогласии с выводами медико-экономической экспертизы, проведенной Ответчиком, специалистом-экспертом ФИО9 проведена повторная медико-экономическая экспертиза в Красноармейской ЦРБ за период с 15 по 29 декабря 2021 года, по которым ранее проведены контрольно-экспертные мероприятия Ответчиком.

В результате контрольных мероприятий составлено заключение повторной медико-экономической экспертизы № 8 РЭ-Пр от 30 мая 2022 года (далее - Заключение № 8 РЭ-Пр).

Согласно Заключению № 8 РЭ-Пр за нарушения деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, на Ответчика налагаются следующие санкции:

согласно п. 11.5 приложения №3 к Договору за необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС подлежат оплате финансовые санкции-штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, за счет собственных средств СМО (в рассматриваемом случае -43 817,85 руб.), а также подлежит восстановлению Красноармейской ЦРБ отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере 43 817,85 руб., из которой неоплата или неполная оплата затрат МО на оказание медицинской помощи составляет - 40 979,50 руб., штраф составляет - 2 838,35 руб.

ТФОМС КК по итогам вышеуказанной повторной медико-экономической экспертизы направил в адрес Красноармейской ЦРБ и Ответчика письма с приложением Заключения № 8 РЭ-Пр для подписания (письмо ТФОМС КК в адрес Ответчика исх. № 4360/К-Б/4360 от 6 июня 2022 года).

Заключение № 8 РЭ-Пр подписано со стороны Красноармейской ЦРБ без возражений, со стороны Ответчика с протоколом разногласий.

В связи с несогласием Ответчика с выводами ТФОМС КК по результатам проведенной повторной экспертизы качества медицинской помощи в адрес ТФОМС КК направлен протокол разногласий (письмо Ответчика исх. от 14 июня 2022 года № 466/К-Б/01), в которой Ответчик сообщает, что применение к Ответчику санкций, предусмотренных п. 11.5 приложения № 3 к Договору, является незаконным, поскольку предоставленные эксперту Ответчика для проведения экспертизы материалы подтверждают обоснованность применения кода дефекта 2.10. Кроме того, Ответчик считает, что применение санкций, предусмотренных п. 11.5. приложения № 3 к Договору, является незаконным, поскольку фактического удержания средств из финансирования медицинской организации не производилось.

ТФОМС КК на основании ст. 42 Закона №326-Ф3, в соответствии с Порядком, утвержденным приказом № 231н, приказом № 83-П организовано и проведено 27 июня 2022 года заседание Комиссии, с привлечением представителей Ответчика (письмо Истца исх. № 2844 от 22 июня 2022 года).

На заседании Комиссии 27 июня 2022 года рассмотрены в том числе Заключение № 8 РЭ-Пр, возражения Ответчика на выводы Заключения № 8 РЭ-Пр (письмо Ответчика исх. от 14 июня 2022 года № 466/К-Б/01).

Представитель Ответчика на заседании Комиссии 27 июня 2022 года поддержал позицию, изложенную в письме о разногласиях по результатам реэкспертизы исх. от 14 июня 2022 года № 466/К-Б/01, согласно которой применение к Ответчику санкций по п. 11.5 приложения № 3 к Договору является необоснованным.

На заседании Комиссии, ТФОМС КК пояснил, что требования об уплате Ответчиком штрафных санкций по п. 11.5. Приложения № 3 к Договору, объективны и основаны на требованиях Федерального закона № 326-ФЗ, Порядка, утвержденного Приказом № 231н, приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011 года № 1030н. 

Исходя из материалов предоставленных для проведения повторной медико-экономической экспертизы в период лечения пациента в медицинской организации все назначенные препараты имелись в наличии и согласно данным журнала предметно-количественного учета пациенту был выдан соответствующий препарат, таким образом код дефекта 2.10 «Приобретение пациентом или его представителем в период оказания медицинской помощи по назначению врача лекарственных препаратов для медицинского применения, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, и (или) медицинских изделий, включенных в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи», выставленный экспертом Ответчика неправомочен.

На основании изложенного Комиссией 27 июня 2022 года возражения Ответчика признаны безосновательными, а Заключение № 8 РЭ-Пр правомерным.

По итогам заседания Комиссии 27 июня 2022 года руководствуясь статьями 40, 41 Закона № 326-ФЗ, Порядком, утвержденным приказом № 231н, постановили (протокол заседания Комиссии № 6 от 27 июня 2022 года) в том числе следующее:

оставить без изменения выводы Заключения № 8 РЭ-Пр;

Ответчику перечислить в течение 30 рабочих дней с даты получения решения Комиссии за счет собственных средств на счет ТФОМС КК штраф на основании Заключения № 8 РЭ-Пр в размере 43 817,85 руб.;

подлежит восстановлению Красноармейской ЦРБ отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере 43 817,85 руб., из которой неоплата или неполная оплата затрат МО на оказание медицинской помощи составляет - 40 979,50 руб., штраф составляет - 2 838,35 руб.

Решение Комиссии было направлено всем заинтересованным сторонам в соответствии с Порядком, утвержденным приказом № 231н.

Истец направил в адрес Ответчика (письмо ТФОМС КК от 7 июля 2022 года № 2989) решение Комиссии с соответствующими разъяснениями и принятыми решениями по итогам обсуждения и голосования.

Досудебную претензию, содержащую в том числе требования об оплате штрафа в соответствии с Заключением № 8 РЭ-Пр и реквизиты для перечисления суммы задолженности Истец направил в адрес Ответчика 7 июля 2022 года исх. № 2986.

По состоянию на 12 октября 2022 года Ответчик не исполнил требование об оплате штрафа в размере 43 817,85 руб., указанное в Заключении № 8 РЭ-Пр, решении Комиссии и досудебной претензии 7 июля 2022 года исх. № 2986.

Несмотря на мероприятия, проведенные Истцом по урегулированию спорной ситуации с Ответчиком по разногласиям на Заключение № 8 РЭ-Пр, Ответчик в письменном ответе исх. № 597/к-б/01 от 21 июля 2022 года на досудебную претензию Истца исх. № 2986 от 7 июля 2022 года настаивает, что позиция, изложенная в возражениях на Заключение № 8 РЭ-Пр (письмо Ответчика исх. от 14 июня 2022 года № 466/К-Б/01) остается неизменной. Следовательно, по мнению Ответчика, требования Истца об оплате финансовых санкций согласно п. 11.5 приложения № 3 к Договору, примененных к Ответчику, он считает необоснованными.

Сообщаем, что эксперт ТФОМС КК пришел к выводу о необоснованном применении кода дефекта 2.10 на основании документации предоставленной Красноармейской ЦРБ и дающей достаточные обоснования для указанного вывода.

Требования об уплате Ответчиком штрафных санкций по п. 11.5. Приложения № 3 к Договору, объективны и основаны на требованиях Федерального закона № 326-ФЗ, Порядка, утвержденного Приказом № 231н, приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011  года № 103Он.

Ответчик настаивает на буквальном толковании вменяемого ему нарушения по п. 11.5 приложения № 3 к Договору, а именно «п. 11.5 «необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования».

Такая позиция Ответчика является односторонней, субъективной и противоречащей принципам законодательства в сфере ОМС.

Обоснованием вышесказанного является тот факт, что Ответчик использует выгодное для него буквальное толкование одного из столбцов п. 11.5 приложения № 3 к Договору. При том, что согласно буквальному толкованию другого столбца п. 11.5 под названием «Финансовые санкции за счет собственных средств страховой медицинской организации (руб., %)» таблицы «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору» приложения № 3 к Договору следует: «штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи». То есть в указанном столбце, который именно устанавливает порядок расчета размера санкции, речь идет о «применении», а не о «снятии» как сказано в столбце, который перечисляет наименование всех санкций к СМО.

Таким образом, несмотря на попытки Истца разъяснить и урегулировать сложившуюся спорную ситуацию по Заключению № 8 РЭ-Пр Ответчик отказывается до настоящего момента исполнить требование об уплате штрафа в размере 43 817,85 руб.

4. Истцом в соответствии с Порядком, утвержденным приказом №231н, приказом директора ТФОМС КК от 5 апреля 2022 года № 145-П, в связи с претензией государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Клинический онкологический диспансер № 1» министерства здравоохранения Краснодарского края (далее - ГБУЗ «КОД № 1» МЗ КК) от 31 марта 2022 года № 489 о несогласии с выводами медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, проведенноых Ответчиком, специалистом-экспертом ФИО10, экспертом качества медицинской помощи ФИО11 проведены повторные медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи по случаям оказания медицинской помощи в ГБУЗ «КОД № 1» МЗ КК за периоды с 5 октября по 18 ноября 2021 года и с 18 октября по 25 ноября 2021 года, по которым ранее проведены контрольно-экспертные мероприятия Ответчиком.

В результате контрольных мероприятий составлены заключения повторной медико-экономической экспертизы № 5 РЭ-Пр от 18 мая 2022 года (далее - Заключение № 5 РЭ-Пр и повторной экспертизы качества медицинской помощи № 6 РЭ-Пр от 18 мая 2022 года (далее -Заключение № 6 РЭ-Пр).

Согласно Заключениям № 5 РЭ-Пр и № 6 РЭ-Пр по каждому случаю медицинской помощи, по которому были проведены реэкспертизы, эксперты ТФОМС КК выявили нарушения, допущенные ГБУЗ «КОД № 1» МЗ КК, которые совпадают с нарушениями, выявленными Ответчиком. Выявленные нарушения соответствуют п. 2.16.1 приложения № 44 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 29 декабря 2021 года «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением». При этом экспертами ТФОМС КК установлены нарушения со стороны Ответчика при расчете финансовых санкций по указанному коду дефекта.

За допущенные нарушения при проведении экспертиз в соответствии с приложением № 3 к Договору к Ответчику применены финансовые санкции согласно п. 11.5. «необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования», который предусматривает штраф за счет собственных средств страховой медицинской организации в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно Заключению № 5 РЭ-Пр подлежит перечислению за счет собственных средств Ответчика на счет ТФОМС КК санкции (штраф) в размере 99 267,22 руб., а также подлежит восстановлению ГБУЗ «КОД № 1» МЗ КК отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере 112 992,48 руб. из которой неоплата или неполная оплата затрат ГБУЗ «КОД № 1» МЗ КК на оказание медицинской помощи составляет -112 208,40 руб., штраф составляет - 784,08 руб. Кроме того, Ответчик вправе удержать с ГБУЗ «КОД № 1» МЗ КК неоплату затрат ГБУЗ «КОД № 1» МЗ КК на оказание медицинской помощи на сумму 12 824,20 руб. и штраф на сумму 901,06 руб.

Согласно Заключению № 6 РЭ-Пр подлежит перечислению за счет собственных средств СМО на счет ТФОМС КК санкции (штраф) в размере 571 954,10 руб., а также подлежит восстановлению ГБУЗ «КОД № 1» МЗ КК отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере 637 724,16 руб. из которой неоплата или неполная оплата затрат ГБУЗ «КОД № 1» МЗ КК на оказание медицинской помощи составляет -636 940,08 руб., штраф составляет - 784,08 руб. Кроме того, Ответчик вправе удержать с ГБУЗ «КОД № 1» МЗ КК неоплату затрат ГБУЗ «КОД № 1» МЗ КК на оказание медицинской помощи на сумму 64 869 руб. и штраф на сумму 901,06 руб.

ТФОМС КК по итогам вышеуказанных реэкспертиз направил в адрес ГБУЗ «КОД № 1» МЗ КК и Ответчика письма с приложением Заключений № 5 РЭ-Пр и № 6 РЭ-Пр для подписания (письмо ТФОМС КК в адрес Ответчика исх. № 4148/К-Б/4148 от 30 мая 2022 года).

Заключения № 5 РЭ-Пр и № 6 РЭ-Пр подписаны со стороны ГБУЗ «КОД № 1» МЗ КК без возражений, со стороны Ответчика с протоколами разногласий.

В связи с несогласием Ответчика с выводами ТФОМС КК по результатам проведенной повторной экспертизы качества медицинской помощи в адрес ТФОМС КК направлен протокол разногласий (письмо Ответчика исх. от 9 июня 2022 года № 2017/01-03), в которой Ответчик сообщает, что позиция Ответчика при проведении контрольно-экспертных мероприятий в части выявления случаев превышения тарифа, основана на нормативных правовых актах в сфере ОМС. Соответственно применение к Ответчику санкций, предусмотренных п. 11.5. приложения № 3 к Договору, является необоснованным.

ТФОМС КК на основании ст. 42 Закона №326-Ф3, в соответствии с Порядком, утвержденным приказом № 231н, приказом № 83-П организовано и проведено 27 июня 2022 года заседание Комиссии, с привлечением представителей Ответчика (письмо Истца исх. № 2844 от 22 июня 2022 года).

На заседании Комиссии 27 июня 2022 года рассмотрены в том числе Заключения № 5 РЭ-Пр и № 6 РЭ-Пр, возражения Ответчика на выводы Заключений № 5 РЭ-Пр и № 6 РЭ-Пр (письмо Ответчика исх. от 9 июня 2022 года №2017/01-03).

Представитель Ответчика на заседании Комиссии 27 июня 2022 года поддержал позицию, изложенную в письме о разногласиях по результатам реэкспертизы исх. от 9 июня 2022 года № 2017/01-03, согласно которой применение к Ответчику санкций по п. 11.5 приложения № 3 к Договору является необоснованным.

На заседании Комиссии, ТФОМС КК пояснил следующее.

В соответствии с п. 2.4.1. и п. 2.4. Приложения №1 «Положения о порядке оплаты медицинской помощи о порядке оплаты в сфере ОМС на территории Краснодарского края» к Тарифному соглашению в сфере ОМС на территории Краснодарского края от 28 декабря 2020года, действующему на дату оказания медицинской помощи, в случае, если фактическое количество дней введения препарата меньше предусмотренного в описании схемы лекарственной терапии, оплата случая проведения лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) пациенту в возрасте 18 лет и старше осуществляется аналогично случаям лечения, когда хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия не проводились, то есть случай оплачивается в размере: при длительности лечения более 3-х дней - 50 % от стоимости КСГ.

Также ТФОМС КК пояснил, что требования об уплате Ответчиком штрафных санкций по п. 11.5. Приложения № 3  к Договору, объективны и основаны на требованиях Федерального закона № 326-ФЗ, Порядка, утвержденного Приказом № 231н, приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011 года № 1030н.

На основании изложенного Комиссией 27 июня 2022 года возражения Ответчика признаны безосновательными, а Заключения № 5 РЭ-Пр и № 6 РЭ-Пр правомерными.

На основании изложенного, принимая во внимание, что законодательством в сфере ОМС определены конкретные требования по порядку оплаты медицинской помощи, руководствуясь ст.ст. 40, 41 Федерального закона № 326-ФЗ, Приказом № 231н, Комиссия решила следующее:

Заключения № 5 РЭ-Пр и № 6 РЭ-Пр оставить в силе;

на основании Заключения № 5 РЭ-Пр: подлежит перечислению за счет собственных средств Ответчика на счет ТФОМС КК санкции (штраф) в размере 99 267,22 руб., а также подлежит восстановлению ГБУЗ «КОД № 1» МЗ КК отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере 112 992,48 руб. из которой неоплата или неполная оплата затрат ГБУЗ «КОД № 1» МЗ КК на оказание медицинской помощи составляет -112 208,40 руб., штраф составляет - 784,08 руб. Кроме того, Ответчик вправе удержать с ГБУЗ «КОД № 1» МЗ КК неоплату затрат ГБУЗ «КОД № 1» МЗ КК на оказание медицинской помощи на сумму 12 824,20 руб. и штраф на сумму 901,06 руб.;

на основании Заключения № 6 РЭ-Пр: подлежит перечислению за счет собственных средств СМО на счет ТФОМС КК санкции (штраф) в размере 571 954,10 руб., а также подлежит восстановлению ГБУЗ «КОД № 1» МЗ КК отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере 637 724,16 руб. из которой неоплата или неполная оплата затрат ГБУЗ «КОД № 1» МЗ КК на оказание медицинской помощи составляет -636 940,08 руб., штраф составляет - 784,08 руб. Кроме того, Ответчик вправе удержать с ГБУЗ «КОД № 1» МЗ КК неоплату затрат ГБУЗ «КОД № 1» МЗ КК на оказание медицинской помощи на сумму 64 869 руб. и штраф на сумму 901,06 руб.

Ответчику перечислить штрафные санкции в течение 30 рабочих дней с даты получения решения Комиссии за счет собственных средств на счет ТФОМС КК.

Решение Комиссии было направлено всем заинтересованным сторонам в соответствии с Порядком, утвержденным приказом № 231н.

Истец направил в адрес Ответчика (письмо ТФОМС КК от 7 июля 2022 года № 2989) решение Комиссии с соответствующими разъяснениями и принятыми решениями по итогам обсуждения и голосования.

Досудебную претензию, содержащую в том числе требования об оплате штрафа в соответствии с Заключениями № 5 РЭ-Пр и № 6 РЭ-Пр и реквизиты для перечисления суммы задолженности Истец направил в адрес Ответчика 7 июля 2022 года исх. № 2986.

По состоянию на 12 октября 2022 года Ответчик не исполнил требование об оплате штрафов в размере 99 267,22 руб., указанное в Заключении № 5 РЭ-Пр, в размере 571 954,10 руб. указанное в Заключении № 6 РЭ-Пр, а также в решении Комиссии и досудебной претензии 7 июля 2022 года исх. № 2986.

Несмотря на мероприятия, проведенные Истцом по урегулированию спорной ситуации с Ответчиком по разногласиям на Заключения № 5 РЭ-Пр и № 6 РЭ-Пр, Ответчик в письменном ответе исх. № 597/к-б/01 от 21 июля 2022 года на досудебную претензию Истца исх. № 2986 от 7 июля 2022 года настаивает, что позиция, изложенная в возражениях на Заключения № 5 РЭ-Пр и № 6 РЭ-Пр (письмо Ответчика исх. от 9 июня 2022 года № 2017/01-03) остается неизменной. Следовательно, по мнению Ответчика, требования Истца об оплате финансовых санкций согласно п. 11.5 приложения № 3 к Договору, примененных к Ответчику, он считает необоснованными.

Истец указывает, что законодательством в сфере ОМС определены конкретные требования по порядку оплаты медицинской помощи и рассчитывать по выявленному коду дефекта 2.16.1 (с которым Истец согласился) размер санкций как это сделал Ответчик недопустимо.

Требования об уплате Ответчиком штрафных санкций по п. 11.5. Приложения № 3 к Договору, объективны и основаны на требованиях Федерального закона № 326-ФЗ, Порядка, утвержденного Приказом № 231н, приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011 года№ 1030н.

Ответчик настаивает на буквальном толковании вменяемого ему нарушения по п. 11.5 приложения № 3 к Договору, а именно «п. 11.5 «необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования».

Такая позиция Ответчика является односторонней, субъективной и противоречащей принципам законодательства в сфере ОМС.

Обоснованием вышесказанного является тот факт, что Ответчик использует выгодное для него буквальное толкование одного из столбцов п. 11.5 приложения № 3 к Договору. При том, что согласно буквальному толкованию другого столбца п. 11.5 под названием «Финансовые санкции за счет собственных средств страховой медицинской организации (руб., %)» таблицы «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по  настоящему договору»  приложения № 3 к Договору следует: «штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи». То есть в указанном столбце, который именно устанавливает порядок расчета размера санкции, речь идет о «применении», а не о «снятии» как сказано в столбце, который перечисляет наименование всех санкций к СМО.

Таким образом, несмотря на попытки Истца разъяснить и урегулировать сложившуюся спорную ситуацию по Заключениям № 5 РЭ-Пр и № 6 РЭ-Пр Ответчик отказывается до настоящего момента исполнить требование об уплате штрафов в размере 99 267,22 руб., указанное в Заключении № 5 РЭ-Пр, в размере 571 954,10 руб. указанное в Заключении № 6 РЭ-Пр.

5. Истцом в соответствии с Порядком, утвержденным приказом №231н, приказом директора ТФОМС КК от 11 мая 2022 года № 190-П, в связи с претензией государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница № 1 города Новороссийска» министерства здравоохранения Краснодарского края (далее - ГБ № 1 г. Новороссийска) от 29 апреля 2022 года № 4173 о несогласии с выводами экспертизы качества медицинской помощи, проведенной Ответчиком, экспертами качества медицинской помощи ФИО8, ФИО12, ФИО13 проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи в ГБ № 1 г. Новороссийска за период с 21 ноября по 1 декабря 2021 года, по которым ранее проведены контрольно-экспертные мероприятия Ответчиком.

В результате контрольных мероприятий составлено заключение повторной экспертизы качества медицинской помощи № 13 РЭ-Пр от 20 июня 2022 года (далее - Заключение № 13 РЭ-Пр).

Согласно Заключению № 13 РЭ-Пр по 2 случаям оказания медицинской помощи экспертное заключение ТФОМС КК совпало с экспертным заключением Ответчика в части выявленных нарушений, допущенных ГБ № 1 г. Новороссийска, соответствующих п. 3.2.2 приложения № 44 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 29 декабря 2021 года.

По 1 случаю оказания медицинской помощи Согласно Заключению № 13 РЭ-Пр экспертами ТФОМС КК установлено, что Ответчиком необоснованно применен к ГБ № 1 г. Новороссийска код дефекта, соответствующий п. 3.2.3 приложения № 44 к Тарифному соглашению в сфере ОМС на территории Краснодарского края от 29 декабря 2021 года.

За допущенные нарушения деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, согласно Заключению № 13 РЭ-Пр на Ответчика налагаются следующие санкции:

согласно п. 11.5 приложения №3 к Договору за необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС подлежат оплате финансовые санкции-штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, за счет собственных средств СМО (в рассматриваемом случае -25 000,47 руб.), а также восстановлению ГБ № 1 г. Новороссийска отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере 25 000,47 руб., из которой неоплата или неполная оплата затрат ГБ № 1 г. Новороссийска на оказание медицинской помощи составляет 19 323,77 руб., штраф составляет - 5 676,70 руб.

Согласно Заключению № 13 РЭ-Пр во всех 3 рассматриваемых случаях Ответчиком проведена экспертиза качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим.

За допущенные нарушения в соответствии с п. 11.4 приложения №3 к Договору, предусмотрен штраф для СМО в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения (в рассматриваемых случаях - 15 421 165,69 руб. Нарушения допущены Ответчиком в феврале и марте 2022 года. Перечислено на ведение дела Ответчику за февраль 2022 года - 38 548 273,96 руб. и за март 2022 года -115 663 382,90 руб. Соответственно штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных Истцом на ведение дела Ответчика за период, в котором допущены нарушения, составляет 3 854 827,40 руб. и 11 566 338,29 руб.

Руководствуясь ст.ст. 40, 41 Федерального закона № 326-ФЗ, по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи ТФОМС КК направил в адрес ГБ № 1 г. Новороссийска и Ответчика письма с приложением Заключения № 13 РЭ-Пр для подписания (письмо ТФОМС КК в адрес Ответчика исх. от 29 июня 2022 года № 4936/К-Б/4936).

Заключение № 13 РЭ-Пр подписано со стороны ГБ № 1 г. Новороссийска без возражений, со стороны Ответчика с протоколом разногласий.

В связи с несогласием Ответчика с выводами ТФОМС КК по результатам проведенной повторной экспертизы качества медицинской помощи в адрес ТФОМС КК направлен протокол разногласий (письмо Ответчика исх. от 14 июля 2022 года № 571/к-б/01), в которой Ответчик сообщает, что применение к Ответчику санкций, предусмотренных п. 11.5 приложения № 3 к Договору, является незаконным, поскольку фактического удержания средств из финансирования медицинской организации не производилось (в части необоснованного применения к ГБ № 1 г. Новороссийска кода дефекта 3.2.3 Ответчик выразил согласие). В части применения к Ответчику санкций согласно п. 11.4 приложения № 3 к Договору Ответчик сообщил, что не было оснований для привлечение к экспертизе в рассматриваемых случаях еще одного эксперта качества., в связи с этим и применение к ответчику санкции по п. 11.4 приложения № 3 к Договору является необоснованным.

ТФОМС КК на основании ст. 42 Закона №326-Ф3, в соответствии с Порядком, утвержденным приказом № 231н, приказом ТФОМС КК от 30 июня 2022 года № 240-П «Об утверждении документов, регламентирующих работу ТФОМС КК по итогам проверок, ревизий, контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - приказ № 240-П) организовано и проведено 19 августа 2022 года заседание комиссии ТФОМС КК по контролю за деятельностью СМО и МО по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - Комиссия), с привлечением представителей Ответчика (письма Истца исх. № 3481 от 16 августа 2022 года и № 3503 от 17 августа 2022 года.

На заседании Комиссии 19 августа 2022 года рассмотрены в том числе претензия ГБ № 1 г. Новороссийска, Заключение № 13 РЭ-Пр, возражения Ответчика на выводы Заключения № 13 РЭ-Пр (письмо Ответчика исх. от 14 июля 2022 года№ 571/к-б/01).

Представители Ответчика на заседании Комиссии 19 августа 2022 года поддержали позицию, изложенную в письме о разногласиях по результатам реэкспертизы исх. № 571/к-б/01 от 14 июля 2022 года, согласно которой применение к Ответчику санкций, предусмотренных п.п. 11.4 и 11.5 приложения № 3 к Договору является необоснованным.

На заседании Комиссии 19 августа 2022 года, исходя из экспертных заключений, являющихся неотъемлемой частью Заключения № 13 РЭ-Пр, ТФОМС КК пояснил, что во всех 3 рассматриваемых случаях Ответчиком проведена экспертиза качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим.

Так, при проведении экспертизы качества медицинской помощи Ответчиком оценка качества медицинской помощи, оказанной врачами анестезиологами-реаниматологами в условиях АРО (интенсивная инфузионная медикаментозная терапия, трансфузии компонентов крови, нижняя трахеостомия, интубация трахеи, подключение к аппарату ИВЛ, катетеризация правой яремной вены и т.д.) проведена экспертом ФИО14, входящим в реестр врачей экспертов качества медицинской помощи Краснодарского края по специальности нейрохирургия.

За допущенные нарушения к Ответчику правомерно применен п. 11.4 приложения №3 к Договору.

Кроме того, на заседании Комиссии 19 августа 2022 года Ответчику предоставлены разъяснения, что наличие фактического применения к медицинской организации санкций по итогам экспертизы, которые указаны в заключении Ответчика, является законным основанием для применения к ней санкции, предусмотренной п. 11.5 приложения № 3 к Договору. ТФОМС КК пояснил, что требования об уплате СМО штрафных санкций по п. 11.5. Приложения № 3 к Договору, объективны и основаны на требованиях Федерального закона № 326-ФЗ, Порядка, утвержденного Приказом № 231н, приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011 года№ 1030н.

По итогам заседания Комиссии 19 августа 2022 года возражения Ответчика признаны безосновательными, а Заключение № 13 РЭ-Пр правомерным.

По итогам заседания Комиссии 19 августа 2022 года руководствуясь статьями 40, 41 Закона № 326-ФЗ, Порядком, утвержденным приказом № 231н, постановили (протокол заседания Комиссии № 7 от 19 августа 2022 года) в том числе следующее:

оставить без изменения выводы Заключения № 13 РЭ-Пр;

Ответчику перечислить в течение 30 рабочих дней с даты получения решения Комиссии за счет собственных средств на счет ТФОМС КК штраф на основании Заключения № 13 РЭ-Пр в общей сумме 15 446 166,16 руб.;

подлежит восстановлению ГБ № 1 г. Новороссийска отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере 25 000,47 руб., из которой неоплата или неполная оплата затрат ГБ № 1 г. Новороссийска на оказание медицинской помощи составляет - 19 323,77 руб., штраф составляет - 5 676,70 руб.

Решение Комиссии было направлено всем заинтересованным сторонам в соответствии с Порядком, утвержденным приказом № 231н.

Истец направил в адрес Ответчика (письмо ТФОМС КК от 1 сентября 2022 года № 3638 решение Комиссии с соответствующими разъяснениями и принятыми решениями по итогам обсуждения и голосования. Досудебную претензию, содержащую в том числе требования об оплате штрафа в соответствии с Заключением № 13 РЭ-Пр и реквизиты для перечисления суммы задолженности Истец направил в адрес Ответчика 2 сентября 2022 года исх. № 3690.

По состоянию на 12 октября 2022 года Ответчик не исполнил требование об оплате штрафа в размере 15 446 166,16 руб., указанное в Заключении № 13 РЭ-Пр, решении Комиссии и досудебной претензии 2 сентября 2022 года исх. № 3690.

Несмотря на мероприятия, проведенные Истцом по урегулированию спорной ситуации с Ответчиком по разногласиям на Заключение № 13 РЭ-Пр, Ответчик в письменном ответе исх. № 901/К-Б/01 от 3 октября 2022 года на досудебную претензию Истца исх. № 3690 от 2 сентября 2022 года настаивает, что требования Истца об оплате финансовых санкций согласно п. 11.4 и п. 11.5 приложения № 3 к Договору, являются необоснованными.

Истец указывает, что в части применения санкций по п. 11.5 приложения № 3 к Договору, Ответчик не приводит новых доводов, кроме уже озвученных в письме исх. от 14 июля 2022 года № 571/к-б/01 и на заседании Комиссии 19 августа 2022 года, и по которым ему давались исчерпывающие разъяснения, а именно: требования об уплате Ответчиком штрафных санкций по п. 11.5. Приложения № 3 к Договору, объективны и основаны на требованиях Федерального закона № 326-ФЗ, Порядка, утвержденного Приказом № 231н, приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011 года № 103Он.

При этом, что Ответчик настаивает на буквальном толковании вменяемого ему нарушения по п. 11.5 приложения № 3 к Договору, а именно «п. 11.5 «необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования».

Такая позиция Ответчика, по мнению истца, является односторонней, субъективной и противоречащей принципам законодательства в сфере ОМС.

Обоснованием вышесказанного является тот факт, что Ответчик использует выгодное для него буквальное толкование одного из столбцов п. 11.5 приложения № 3 к Договору. При том, что согласно буквальному толкованию другого столбца п. 11.5 под названием «Финансовые санкции за счет собственных средств страховой медицинской организации (руб., %)» таблицы «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору» приложения № 3 к Договору следует: «штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи». То есть в указанном столбце, который именно устанавливает порядок расчета размера санкции, речь идет о «применении», а не о «снятии» как сказано в столбце, который перечисляет наименование всех санкций к СМО.

По вопросу несогласия Ответчика с примененными санкциями по п. 11.4 приложения № 3 истец указывает: все три рассматриваемых в ходе реэкспертизы случая оказания медицинской помощи и описанные в Заключении № 13 РЭ-Пр имеют схожие черты, а именно: всем трем пациентам констатирована биологическая смерть и всем трем пациентам были оказаны медицинские мероприятия врачами анестезиологами-реаниматологами в условиях анестезиолого-реанимационного отделения (АРО).

По мнению истца, дать оценку действий врачей анестезиологов-реаниматологов (например, как в рассматриваемых случаях: интенсивная инфузионная медикаментозная терапия, трансфузии компонентов крови, нижняя трахеостомия, интубация трахеи, подключение к аппарату ИВЛ, катетеризация правой яремной вены) врач по специальности нейрохирургия не мог (как в случае экспертизы Ответчика).

Истец считает, в случае осуществления врачами анестезиологами-реаниматологами определенных манипуляций при оказании медицинской помощи пациенту, не проведение в ходе экспертизы качества медицинской помощи, оценки их действий не позволит объективно установить причину смерти (в случае летального исхода), выявить возможные нарушения в процессе оказания медицинской помощи анестезиологами-реаниматологами и следовательно не позволит провести анализ дефектов с целью дальнейшего недопущения и предотвращения врачебных ошибок.

По мнению Фонда, в своих возражениях Ответчик некорректно использует нормы Порядка, утвержденного приказом № 231. Основания для проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи в рассматриваемых трех случаях оказания медицинской помощи были.

Не привлечение в рассматриваемых случаях Ответчиком для проведения экспертизы качества медицинской помощи экспертов качества медицинской помощи по специальности анестезиолог-реаниматолог и проведение оценки качества медицинской помощи только одним экспертом по специальности нейрохирургия явилось нарушением требований к специалистам, осуществляющим экспертизу качества, а именно нарушены: п.98 Порядка, утвержденного приказом № 231н, согласно которому экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи по своей специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста; и пп.6 п.37 Порядка, утвержденного приказом № 231н, согласно которому мультидисциплинарная внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях отбора по результатам МЭЭ, ЭКМП, если указанные результаты не позволяют сделать заключение о соответствии оказанной застрахованным лицам медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи, в том числе при переводе пациента в другие отделения стационара, включая отделение реанимации и интенсивной терапии, в период одной госпитализации в одной медицинской организации.

Применение к Ответчику санкций по п. 11.4 приложения № 3 к Договору является, по мнению Фонда, обоснованным и основанным на законодательных нормах.

6. Истцом в соответствии с Порядком, утвержденным приказом №231н, приказом директора ТФОМС КК от 19 мая 2022 года № 195-П, в связи с несогласием с результатами проведенной Ответчиком экспертизы качества медицинской помощи, оказанной пациенту, экспертами качества медицинской помощи ФИО5, ФИО15, ФИО16, ФИО17 проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи по случаям оказания медицинской помощи за период с 9 по 26 ноября 2021 года, по которым ранее проведены контрольно-экспертные мероприятия Ответчиком, в следующих медицинских организациях:

в государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи г. Краснодара» министерства здравоохранения Краснодарского края;

в государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Краевой клинический госпиталь для ветеранов войн имени профессора В.К. Красовитова» министерства здравоохранения Краснодарского края (далее - ККГВВ им. проф. В.К. Красовитова).

В результате контрольных мероприятий составлено заключение повторной экспертизы качества медицинской помощи № 16 РЭ-ж от 17 июня 2022 года (далее - Заключение № 16 РЭ-ж.

Согласно Заключению № 16 РЭ-ж по 1 случаю медицинской помощи, оказанной в условиях стационара ККГВВ им. проф. В.К. Красовитова экспертами ТФОМС КК выявлены нарушения, допущенные экспертами Ответчика при проведении экспертизы качества медицинской помощи, а именно:

1) Ответчиком не выявлен код дефекта соответствующий п. 3.13 приложения № 44 к Тарифному соглашению в сфере ОМС на территории Краснодарского края «Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов с учетом стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, связанные с риском для здоровья пациента».

За допущенные нарушения при проведении экспертизы к Ответчику в соответствии с приложением № 3 к Договору применены финансовые санкции согласно п. 11.1, который предусматривает уменьшение финансирования страховой медицинской организации в размере 100% необоснованно оплаченной суммы (в рассматриваемом случае - 70 117,24 руб.) и штраф за счет собственных средств страховой медицинской организации в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы (в рассматриваемом случае -7 011,72 руб.). Кроме того, в связи с выявленными экспертами ТФОМС КК нарушениями, допущенными ККГВВ им. проф. В.К. Красовитова, указанной медицинской организации подлежит вернуть в доход бюджета ТФОМС КК сумму в размере 70 117,24 руб. и перечислить на счет ТФОМС КК штраф в размере 3 499,33 руб.

2) Ответчиком выставлен неправомочно код дефекта соответствующий п. 3.1.3 приложения № 44 к Тарифному соглашению в сфере ОМС на территории Краснодарского края «Установление неверного диагноза, связанное с невыполнением, несвоевременным или ненадлежащим выполнением необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, с учетом рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания.».

За допущенные нарушения при проведении экспертизы к Ответчику в соответствии с приложением № 3 к Договору применены финансовые санкции согласно п. 11.5, который предусматривает штраф за счет собственных средств страховой медицинской организации в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (в рассматриваемом случае 57 115,60 руб.). Кроме того, подлежит восстановлению ККГВВ им. проф. В.К. Красовитова со стороны Ответчика отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере 57 115,60 руб., из которой неоплата или неполная оплата затрат ККГВВ им. проф. В.К. Красовитова на оказание медицинской помощи составляет - 56 093,79 руб., штраф составляет- 1 021,81 руб.

3) Ответчиком проведена экспертиза качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим.

За допущенные нарушения при проведении экспертизы в соответствии с приложением № 3 к Договору к Ответчику применены финансовые санкции согласно п. 11.4., который предусматривает штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения (в рассматриваемом случае - 3 365 042,21 руб. Нарушения допущены Ответчиком в апреле 2022 года. Перечислено на ведение дела Ответчику за апрель 2022 года - 33 650 422,12 руб. Соответственно штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных Истцом на ведение дела Ответчика за период, в котором допущены нарушения, составляет 3 365 042,21 руб.

На основании вышеизложенного, согласно Заключению № 16 РЭ-ж подлежит уменьшению финансирования Ответчика в размере 70 117,24 руб., перечислению за счет собственных средств Ответчика на счет ТФОМС КК санкции (штраф) в общей сумме 3 429 169,53 руб., восстановлению ККГВВ им. проф. В.К. Красовитова со стороны Ответчика отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере 57 115,60 руб., из которой неоплата или неполная оплата затрат ККГВВ им. проф. В.К. Красовитова на оказание медицинской помощи составляет -56 093,79 руб., штраф составляет - 1 021,81 руб. Кроме того, согласно Заключению № 16 РЭ-ж ККГВВ им. проф. В.К. Красовитова подлежит вернуть в доход бюджета ТФОМС КК сумму в размере 70 117,24 руб. и перечислить на счет ТФОМС КК штраф в размере 3 499,33 руб.

Руководствуясь ст.ст. 40, 41 Федерального закона № 326-ФЗ, по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи ТФОМС КК направил в адреса медицинских организаций и Ответчика письма с приложением Заключения № 16 РЭ-ж для подписания (письмо ТФОМС КК в адрес Ответчика исх. от 30 июня 2022 года № 4988/К-Б/4988).

Заключение № 16 РЭ-ж подписано со стороны медицинских организаций без возражений, со стороны Ответчика с протоколом разногласий.

В связи с несогласием Ответчика с выводами ТФОМС КК по результатам проведенной повторной экспертизы качества медицинской помощи в адрес ТФОМС КК направлен протокол разногласий (письмо Ответчика исх. от 15 июля 2022 года № 575/К-Б/01), в котором Ответчик сообщает, что применение к Ответчику санкций, предусмотренных п.п. 11.1, 11.4, 11.5 приложения № 3 к Договору, является необоснованным. По п. 11.1 приложения № 3 к Договору Ответчик считает, в виду отсутствия существа нарушения со стороны медицинской организации, которое можно квалифицировать кодом дефекта 3.13, требование Истца об уплате штрафа в соответствии с п. 11.1 приложения № 3 к Договору является неправомерным. По п. 11.4 приложения № 3 к Договору Ответчик считает, что необходимость привлечения еще одного эксперта качества медицинской помощи по специальности анестезиолог-реаниматолог отсутствовала соответственно применение к Ответчику санкций согласно п. 11.4 приложения № 3 к Договору является необоснованным. По п. 11.5 приложения № 3 к Договору Ответчик не выражал не согласие в части необоснованного применения кода дефекта 3.1.3 к медицинской организации, но Ответчик считает, что в связи с отсутствием фактического удержания средств с медицинской организации применение к Ответчику санкций согласно п. 11.5 приложения № 3 к Договору является необоснованным.

ТФОМС КК на основании ст. 42 Закона №326-Ф3, в соответствии с Порядком, утвержденным приказом № 231н, приказом ТФОМС КК № 240-П организовано и проведено 19 августа 2022 года заседание Комиссии, с привлечением представителей Ответчика (письма Истца исх. № 3481 от 16 августа 2022 года и № 3503 от 17 августа 2022 года).

На заседании Комиссии 19 августа 2022 года рассмотрены в том числе Заключение № 16 РЭ-ж, возражения Ответчика на выводы Заключения № 16 РЭ-ж (письмо Ответчика исх. от 15 июля 2022 года № 575/К-Б/01).

Представители Ответчика на заседании Комиссии 19 августа 2022 года поддержали позицию, изложенную в письме о разногласиях по результатам реэкспертизы исх. № 575/К-Б/01 от 15 июля 2022 года, согласно которой применение к Ответчику санкций, предусмотренных п.п. 11.1, 11.4 и 11.5 приложения №3 к Договору является необоснованным.

На заседании Комиссии 19 августа 2022 года, Истец пояснил следующее:

по п. 11.1 приложения № 3 к Договору - экспертами ТФОМС КК выявлено нарушение соответствующее коду дефекта 3.13 (при поступлении пациента в ККГВВ им. проф. В.К. Красовитова лекарственная терапия была нерациональной, не назначена упреждающая (таргетная) терапия при наличии показаний), который не был выставлен экспертом Ответчика, в связи с этим к Ответчику применена указанная санкция;

по п. 11.4 приложения № 3 к Договору - при проведении экспертизы качества медицинской помощи Ответчиком оценка качества медицинской помощи, оказанной врачами анестезиологами-реаниматологами в условиях АРО проведена экспертом ФИО18, входящей в реестр врачей экспертов качества медицинской помощи республики Башкортостан по специальности «инфекционные болезни». В связи с чем нарушены требования к специалистам, осуществляющим экспертизу, соответственно к Ответчику применена санкция согласно п. 11.4 приложения № 3 к Договору;

по п. 11.5 приложения № 3 к Договору - код дефекта 3.1.3 выставлен Ответчиком неправомочно, поскольку заключительный клинический диагноз установлен своевременно, сформулирован в соответствии с действующей классификацией, рубрифицирован верно, заключительный клинический диагноз и патологоанатомический диагноз совпадают. В связи с чем к СМО применена санкция согласно п. 11.5 приложения № 3 к Договору. Наличие фактического применения к медицинской организации санкций по итогам экспертизы, которые указанны в заключении Ответчика, является законным основанием для применения к ней санкции, предусмотренной п. 11.5 приложения № 3 к Договору. ТФОМС КК пояснил, что требования об уплате СМО штрафных санкций по п. 11.5. Приложения № 3 к Договору, объективны и основаны на требованиях Федерального закона № 326-ФЗ, Порядка, утвержденного Приказом № 231н, приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011 года № 1030н.

По итогам заседания Комиссии 19 августа 2022 года возражения Ответчика признаны безосновательными, а Заключение № 16 РЭ-ж правомерным.

По итогам заседания Комиссии 19 августа 2022 года руководствуясь статьями 40, 41 Закона № 326-ФЗ, Порядком, утвержденным приказом № 231н, постановили (протокол заседания Комиссии № 7 от 19 августа 2022 года) в том числе следующее:

оставить без изменения выводы Заключения № 16 РЭ-ж;

подлежит уменьшению финансирование Ответчика в размере 70 117,24 руб.,

Ответчику перечислить в течение 30 рабочих дней с даты получения решения Комиссии за счет собственных средств на счет ТФОМС КК штраф на основании Заключения № 16 РЭ-ж в общей сумме 3 429 169,53 руб.;

подлежит восстановлению ККГВВ им. проф. В.К. Красовитова со стороны СМО отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере 57 115,60 руб., из которой неоплата или неполная оплата затрат ККГВВ им. проф. В.К. Красовитова на оказание медицинской помощи составляет - 56 093,79 руб., штраф составляет - 1 021,81 руб.

Кроме того, согласно Заключению № 16 РЭ-ж ККГВВ им. проф. В.К. Красовитова подлежит вернуть в доход бюджета ТФОМС КК сумму в размере 70 117,24 руб. и перечислить на счет ТФОМС КК штраф в размере 3 499,33 руб.

Решение Комиссии было направлено всем заинтересованным сторонам в соответствии с Порядком, утвержденным приказом № 231 н.

На основании Заключение № 16 РЭ-ж и уведомления о возврате средств, направленного в адрес ККГВВ им. проф. В.К. Красовитова (письмо ТФОМС КК исх. № 3693 от 2 сентября 2022 года), ККГВВ им. проф. В.К. Красовитова вернула в доход бюджета ТФОМС КК сумму в размере 70 117,24 руб., и перечислила на счет ТФОМС КК штраф в размере 3 499,33 руб., что подтверждается платежными поручениями.

Истец направил в адрес Ответчика (письмо ТФОМС КК от 1 сентября 2022 года № 3638) решение Комиссии с соответствующими разъяснениями и принятыми решениями по итогам обсуждения и голосования. Досудебную претензию, содержащую в том числе требования об оплате штрафа в соответствии с Заключением № 16 РЭ-ж и реквизиты для перечисления суммы задолженности Истец направил в адрес Ответчика 2 сентября 2022 года исх. № 3690.

По состоянию на 12 октября 2022 года Ответчик не исполнил требование об оплате штрафа в размере 3 429 169,53 руб., указанное в Заключении № 16 РЭ-ж, решении Комиссии и досудебной претензии 2 сентября 2022 года исх. № 3690.

Несмотря на мероприятия, проведенные Истцом по урегулированию спорной ситуации с Ответчиком по разногласиям на Заключение № 16 РЭ-ж, Ответчик в письменном ответе исх. № 901/К-Б/01 от 3 октября 2022 года на досудебную претензию Истца исх. № 3690 от 2 сентября 2022 года настаивает, что требования Истца об оплате финансовых санкций согласно п.п. 11.1, 11.4, 11.5 приложения № 3 к Договору, являются необоснованными.

Обращаем внимание, что в части применения санкций по п. 11.5 приложения № 3 к Договору, Ответчик не приводит новых доводов, кроме уже озвученных в письме исх. от 15 июля 2022 года № 575/К-Б/01 и на заседании Комиссии 19 августа 2022 года, и по которым ему давались исчерпывающие разъяснения, а именно: требования об уплате Ответчиком штрафных санкций по п. 11.5. Приложения № 3 к Договору, объективны и основаны на требованиях Федерального закона № 326-ФЗ, Порядка, утвержденного Приказом № 231н, приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011 года№1030н.

Ответчик настаивает на буквальном толковании вменяемого ему нарушения по п. 11.5 приложения № 3 к Договору, а именно «п. 11.5 «необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования».

Такая позиция Ответчика является односторонней, субъективной и противоречащей принципам законодательства в сфере ОМС.

Обоснованием вышесказанного является тот факт, что Ответчик использует выгодное для него буквальное толкование одного из столбцов п. 11.5 приложения № 3 к Договору. При том, что согласно буквальному толкованию другого столбца п. 11.5 под названием «Финансовые санкции за счет собственных средств страховой медицинской организации (руб., %)» таблицы «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору» приложения № 3 к Договору следует: «штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи». То есть в указанном столбце, который именно устанавливает порядок расчета размера санкции, речь идет о «применении», а не о «снятии» как сказано в столбце, который перечисляет наименование всех санкций к СМО.

По вопросу несогласия Ответчика с примененными санкциями по п. 11.4 приложения № 3 к Договору разъясняем.

При проведении экспертизы качества медицинской помощи Ответчиком оценка качества медицинской помощи, оказанной врачами анестезиологами-реаниматологами в условиях АРО проведена экспертом ФИО18, входящей в реестр врачей экспертов качества медицинской помощи республики Башкортостан по специальности инфекционные болезни.

Таким образом, нарушен п. 98 Порядка, утвержденного приказом № 231н, согласно которому экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи по своей специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

В рассматриваемом случае пациенту были оказаны медицинские мероприятия    врачами    анестезиологами-реаниматологами в условиях анестезиолого-реанимационного отделения (АРО), пациенту констатировали биологическую смерть.

Дать оценку действий врачей анестезиологов-реаниматологов врач по специальности инфекционные болезни не мог (как в случае экспертизы Ответчика).

Важно понимать, в случае осуществления врачами анестезиологами-реаниматологами определенных манипуляций при оказании медицинской помощи пациенту, не проведение в ходе экспертизы качества медицинской помощи, оценки их действий не позволит объективно установить причину смерти (в случае летального исхода), выявить возможные нарушения в процессе оказания медицинской помощи анестезиологами-реаниматологами и следовательно не позволит провести анализ дефектов с целью дальнейшего недопущения и предотвращения врачебных ошибок.

В своих возражениях Ответчик некорректно использует нормы Порядка, утвержденного приказом № 231. Основания для проведения мультидисциплинарной экспертизы и привлечения эксперта качества по специальности анестезиолог-реаниматолог были.

Применение к Ответчику санкций по п. 11.4 приложения № 3 к Договору является полностью обоснованным и основанным на законодательных нормах.

Таким образом, несмотря на попытки Истца разъяснить и урегулировать сложившуюся спорную ситуацию по Заключению № 16 РЭ-ж Ответчик отказывается до настоящего момента исполнить требование об уплате штрафа в общем размере 3 429 169,53 руб.

7. Истцом в соответствии с Порядком, утвержденным приказом №231н, приказом директора ТФОМС КК от 26 мая 2022 года № 206-П, в связи с несогласием с результатами проведенной Ответчиком экспертизы качества медицинской помощи, оказанной пациенту, экспертами качества медицинской помощи ФИО19, ФИО4, ФИО20, ФИО21 проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи по случаям оказания медицинской помощи за период с 20 января по 3 марта 2017 года, по которым ранее проведены контрольно-экспертные мероприятия Ответчиком, в государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Краевая клиническая больница № 2» министерства здравоохранения Краснодарского края (далее - ККБ № 2).

В результате контрольных мероприятий составлено заключение повторной экспертизы качества медицинской помощи № 19 РЭ-ж от 27 июня 2022 года (далее - Заключение № 19 РЭ-ж).

Согласно Заключению № 19 РЭ-ж по 1 случаю медицинской помощи, оказанной в условиях стационара ККБ № 2 экспертами ТФОМС КК выявлены нарушения, допущенные экспертами Ответчика при проведении экспертизы качества медицинской помощи, а именно:

Ответчиком проведена экспертиза качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим.

За допущенные нарушения при проведении экспертизы в соответствии с приложением № 3 к Договору к Ответчику применены финансовые санкции согласно п. 11.4., который предусматривает штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения (в рассматриваемом случае -2 743 388,08 руб. Нарушения допущены Ответчиком в апреле 2017 года. Перечислено на ведение дела Ответчику за апрель 2017 года - 27 433 880,75 руб. Соответственно штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных Истцом на ведение дела Ответчика за период, в котором допущены нарушения, составляет 2 743 388,08 руб.

Руководствуясь ст.ст. 40, 41 Федерального закона № 326-ФЗ, по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи ТФОМС КК направил в адрес ККБ № 2 и Ответчика письма с приложением Заключения №19 РЭ-ж для подписания (письмо ТФОМС КК в адрес Ответчика исх. от 7 июля 2022 года № 5138/К-Б/5138).

Заключение № 19 РЭ-ж подписано со стороны ККБ № 2 без возражений, со стороны Ответчика с протоколом разногласий.

В связи с несогласием Ответчика с выводами ТФОМС КК по результатам проведенной повторной экспертизы качества медицинской помощи в адрес ТФОМС К1С направлен протокол разногласий (письмо Ответчика исх. № 590/К-Б/01 от 20 июля 2022 года), в котором Ответчик сообщает, что применение к Ответчику санкции, предусмотренной п. 11.4 приложения № 3 к Договору, является необоснованным, в виду отсутствия событий вменяемых Ответчику нарушений.

ТФОМС КК на основании ст. 42 Закона №326-Ф3, в соответствии с Порядком, утвержденным приказом № 231н, приказом ТФОМС КК № 240-П организовано и проведено 19 августа 2022 года заседание Комиссии, с привлечением представителей Ответчика (письма Истца исх. № 3481 от 16 августа 2022 года и № 3503 от 17 августа 2022 года).

На заседании Комиссии 19 августа 2022 года рассмотрены в том числе Заключение № 19 РЭ-ж, возражения Ответчика на выводы Заключения № 19 РЭ-ж (письмо Ответчика исх. № 590/К-Б/01 от 20 июля 2022 года).

Представители Ответчика на заседании Комиссии 19 августа 2022 года поддержали позицию, изложенную в письме о разногласиях по результатам реэкспертизы исх. № 590/К-Б/01 от 20 июля 2022 года, согласно которой Ответчик считает, что мнение экспертов ТФОМС КК о необходимости проведения мультидисциплинарной экспертизы с привлечением специалиста по пульмонологии не обоснованно.

На заседании Комиссии 19 августа 2022 года, Истец пояснил следующее:

при проведении экспертизы качества медицинской помощи Ответчиком оценка качества медицинской помощи, оказанной пациенту, дана экспертами, входящими в реестр врачей экспертов качества медицинской помощи Краснодарского края на 2017 год, следующих специальностей: кардиология, ревматология - ФИО22; хирургия - ФИО23, терапия - ФИО24, анестезиология и реаниматология - ФИО25 Однако медицинская помощь оказывалась в условиях пульмонологического отделения врачами по медицинской специальности - пульмонология, при этом в экспертизе качества медицинской помощи эксперт качества по специальности пульмонология не участвовал. В связи с чем, требования об уплате Ответчиком штрафной санкции по п. 11.4 приложения № 3 к Договору, объективны и обоснованы.

По итогам заседания Комиссии 19 августа 2022 года возражения Ответчика признаны безосновательными, а Заключение № 19 РЭ-ж правомерным.

По итогам заседания Комиссии 19 августа 2022 года руководствуясь статьями 40, 41 Закона № 326-ФЗ, Порядком, утвержденным приказом № 231н, постановили (протокол заседания Комиссии № 7 от 19 августа 2022 года) в том числе следующее:

оставить без изменения выводы Заключения № 19 РЭ-ж;

Ответчику перечислить в течение 30 рабочих дней с даты получения решения Комиссии за счет собственных средств на счет ТФОМС КК штраф на основании Заключения № 19 РЭ-ж в сумме 2 743 388,08 руб.

Решение Комиссии было направлено всем заинтересованным сторонам в соответствии с Порядком, утвержденным приказом № 231н.

Истец направил в адрес Ответчика (письмо ТФОМС КК от 1 сентября 2022 года № 3638) решение Комиссии с соответствующими разъяснениями и принятыми решениями по итогам обсуждения и голосования. Досудебную претензию, содержащую в том числе требования об оплате штрафа в соответствии с Заключением № 19 РЭ-ж и реквизиты для перечисления суммы задолженности Истец направил в адрес Ответчика 2 сентября 2022 года исх. № 3690.

По состоянию на 12 октября 2022 года Ответчик не исполнил требование об оплате штрафа в размере 2 743 388,08 руб., указанное в Заключении № 19 РЭ-ж, решении Комиссии и досудебной претензии 2 сентября 2022 года исх. № 3690.

Несмотря на мероприятия, проведенные Истцом по урегулированию спорной ситуации с Ответчиком по разногласиям на Заключение № 19 РЭ-ж, Ответчик в письменном ответе исх. № 901/К-Б/01 от 3 октября 2022 года на досудебную претензию Истца исх. № 3690 от 2 сентября 2022 года настаивает, что требования Истца об оплате финансовых санкций согласно п. 11.4 приложения № 3 к Договору, являются необоснованными.

По вопросу несогласия Ответчика с примененными санкциями по п. 11.4 приложения № 3 к Договору разъясняем.

В своих возражениях Ответчик некорректно использует нормы Порядка, утвержденного приказом № 231. В рассматриваемом случае Ответчик основания для проведения мультидисциплинарной экспертизы усмотрел, при этом не привлек эксперта качества по основной медицинской специальности пульмонология.

При проведении экспертизы качества медицинской помощи Ответчиком оценка качества медицинской помощи, оказанной пациенту, дана экспертами, входящими в реестр врачей экспертов качества медицинской помощи Краснодарского края на 2017 год, следующих специальностей: кардиология, ревматология - ФИО22; хирургия - ФИО23, терапия - ФИО24, анестезиология и реаниматология - ФИО25

Однако медицинская помощь оказывалась в условиях пульмонологического отделения врачами по медицинской специальности -пульмонология. Согласно с п. 81 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», действующего на момент проведения контрольно-экспертных мероприятий Ответчика, экспертизу качества медицинской помощи осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

Эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

Таким образом, нарушено требование к специалистам, проводившим экспертизу качества медицинской помощи. К оценке (экспертизе) качества оказания медицинской помощи в условиях пульмонологического отделения не привлечен эксперт по основной медицинской специальности пульмонология.

Применение к Ответчику санкций по п. 11.4 приложения № 3 к Договору является полностью обоснованным и основанным на законодательстве в сфере ОМС.

Таким образом, несмотря на попытки Истца разъяснить и урегулировать сложившуюся спорную ситуацию по Заключению № 19 РЭ-ж Ответчик отказывается до настоящего момента исполнить требование об уплате штрафа в общем размере 2 743 388,08 руб.

8. Истцом в соответствии с Порядком, утвержденным приказом №231н, приказом директора ТФОМС КК от 9 июня 2022 года № 222-П, в связи с претензией ГБУЗ «КОД № 1» МЗ КК от 6 июня 2022 года № 836 о несогласии с выводами медико-экономической экспертизы, проведенной Ответчиком, специалистом-экспертом ФИО10, проведена повторная медико-экономическая экспертиза по случаям оказания медицинской помощи в ГБУЗ «КОД № 1» МЗ КК за периоды с 1 по 21 февраля 2022 года, по которым ранее проведены контрольно-экспертные мероприятия Ответчиком.

В результате контрольных мероприятий составлено заключение повторной медико-экономической экспертизы № 14 РЭ-Пр от 7 июля 2022 года (далее - Заключение № 14 РЭ-Пр).

Согласно Заключению № 14 РЭ-Пр в двух рассматриваемых случаях нарушения, допущенные ГБУЗ «КОД № 1» МЗ КК, выявленные ТФОМС КК совпали с нарушениями, выявленными Ответчиком, и соответствуют п. 2.16.1 приложения № 44 к Тарифному соглашению в сфере ОМС на территории Краснодарского края «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов», значение коэффициента определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи - 0,1 размера тарифа и штраф - 0,3 от подушевого норматива. Однако Ответчиком неправильно произведен расчет суммы финансовых санкций за прерванный случай.

За допущенные нарушения при проведении экспертизы к Ответчику в соответствии с приложением № 3 к Договору применены финансовые санкции согласно п. 11.5, который предусматривает штраф за счет собственных средств страховой медицинской организации в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

На основании вышеизложенного, согласно Заключению № 14 РЭ-Пр подлежит перечислению за счет собственных средств Ответчика на счет ТФОМС КК санкции (штраф) в размере 86 563,95 руб., подлежит восстановлению ГБУЗ «КОД № 1» МЗ КК со стороны СМО отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере 98 460,18 руб., из которой неоплата или неполная оплата затрат ГБУЗ «КОД №  1» МЗ КК на оказание медицинской помощи составляет -97 676,10 руб., штраф составляет - 784,08 руб. Кроме того, Ответчик вправе удержать с ГБУЗ «КОД № 1» МЗ КК неоплату затрат ГБУЗ «КОД № 1» МЗ КК на оказание медицинской помощи на сумму 10 995,17 руб. и штраф на сумму 901,06 руб.

ТФОМС КК по итогам вышеуказанной реэкспертизы направил в адрес ГБУЗ «КОД № 1» МЗ КК и Ответчика письма с приложением Заключения № 14 РЭ-Пр для подписания (письмо ТФОМС КК в адрес Ответчика исх. № 5185/К-Б/5185 от 8 июля 2022 года).

Заключение № 14 РЭ-Пр подписано со стороны ГБУЗ «КОД № 1» МЗ КК без возражений, со стороны Ответчика с протоколами разногласий.

Исходя из возражений Ответчика на Заключение № 14 РЭ-Пр (письмо исх. № 2795/01-03 от 25 июля 2022 года, следует, что Ответчик выражает согласие с Заключением № 14 РЭ-Пр в части неправильно произведенного расчета суммы финансовых санкций к ГБУЗ «КОД № 1» МЗ КК, при этом Ответчик считает применение к нему санкций, предусмотренных п. 11.5 приложения № 3 к Договору незаконным, так как фактического удержания средств из финансирования медицинской организации не производилось.

ТФОМС КК на основании ст. 42 Закона №326-Ф3, в соответствии с Порядком, утвержденным приказом № 231н, приказом ТФОМС КК № 240-П организовано и проведено 19 августа 2022 года заседание Комиссии, с привлечением представителей Ответчика (письма Истца исх. № 3481 от 16 августа 2022 года и № 3503 от 17 августа 2022 года).

На заседании Комиссии 19 августа 2022 года рассмотрены в том числе претензия ГБУЗ «КОД № 1» МЗ КК, Заключение № 14 РЭ-Пр, возражения Ответчика на выводы Заключения № 14 РЭ-Пр (письмо Ответчика исх. № 2795/01-03 от 25 июля 2022 года).

Представитель Ответчика на заседании Комиссии 19 августа 2022 года поддержал позицию, изложенную в письме о разногласиях по результатам реэкспертизы исх. № 2795/01-03 от 25 июля 2022 года.

На заседании Комиссии 19 августа 2022 года, ТФОМС КК пояснил, что требования об уплате Ответчиком штрафных санкций по п. 11.5. приложения № 3 к Договору, объективны и основаны на требованиях Федерального закона № 326-ФЗ, Порядка, утвержденного Приказом № 231н, приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011 года№1030н.

По итогам заседания Комиссии 19 августа 2022 года возражения Ответчика признаны безосновательными, а Заключение № 14 РЭ-Пр правомерным.

По итогам заседания Комиссии 19 августа 2022 года руководствуясь статьями 40, 41 Закона № 326-ФЗ, Порядком, утвержденным приказом № 231н, постановили (протокол заседания Комиссии № 7 от 19 августа 2022 года) в том числе следующее:

Заключение № 14 РЭ-Пр оставить в силе;

Ответчику перечислить в течение 30 рабочих дней с даты получения решения Комиссии за счет собственных средств на счет ТФОМС КК штраф на основании Заключения № 14 РЭ-Пр в сумме 86 563,95 руб.;

подлежит восстановлению ГБУЗ «КОД № 1» МЗ КК со стороны Ответчика отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере 98 460,18 руб., из которой неоплата или неполная оплата затрат ГБУЗ «КОД № 1» МЗ КК на оказание медицинской помощи составляет -97 676,10 руб., штраф составляет - 784,08 руб.

Кроме того, Ответчик вправе удержать с ГБУЗ «КОД № 1» МЗ КК неоплату затрат ГБУЗ «КОД № 1» МЗ КК на оказание медицинской помощи на сумму 10 995,17 руб. и штраф на сумму 901,06 руб.

Решение Комиссии было направлено всем заинтересованным сторонам в соответствии с Порядком, утвержденным приказом № 231н.

Истец направил в адрес Ответчика (письмо ТФОМС КК от 1 сентября 2022 года № 3638) решение Комиссии с соответствующими разъяснениями и принятыми решениями по итогам обсуждения и голосования. Досудебную претензию, содержащую в том числе требования об оплате штрафа в соответствии с Заключением № 14 РЭ-Пр и реквизиты для перечисления суммы задолженности Истец направил в адрес Ответчика 2 сентября 2022 года исх. № 3690.

По состоянию на 12 октября 2022 года Ответчик не исполнил требование об оплате штрафа в размере 86 563,95 руб., указанное в Заключении № 14 РЭ-Пр, решении Комиссии и досудебной претензии 2 сентября 2022 года исх. № 3690.

Несмотря на мероприятия, проведенные Истцом по урегулированию спорной ситуации с Ответчиком по разногласиям на Заключение № 14 РЭ-Пр, Ответчик в письменном ответе исх. № 901/К-Б/01 от 3 октября 2022 года на досудебную претензию Истца исх. № 3690 от 2 сентября 2022 года настаивает, что требования Истца об оплате финансовых санкций согласно п. 11.5 приложения № 3 к Договору, являются необоснованными.

Требования об уплате Ответчиком штрафных санкций по п. 11.5. Приложения № 3 к Договору, объективны и основаны на требованиях Федерального закона № 326-ФЗ, Порядка, утвержденного Приказом № 231н, приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011 года№1030н.

Ответчик настаивает на буквальном толковании вменяемого ему нарушения по п. 11.5 приложения № 3 к Договору, а именно «п. 11.5 «необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования».

Такая позиция Ответчика является односторонней, субъективной и противоречащей принципам законодательства в сфере ОМС.

Обоснованием вышесказанного является тот факт, что Ответчик использует выгодное для него буквальное толкование одного из столбцов п. 11.5 приложения № 3 к Договору. При том, что согласно буквальному толкованию другого столбца п. 11.5 под названием «Финансовые санкции за счет собственных средств страховой медицинской организации (руб., %)» таблицы «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору» приложения № 3 к Договору следует: «штраф в размере 100 организациям % от суммы средств необоснованного применения к медицинским штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи». То есть в указанном столбце, который именно устанавливает порядок расчета размера санкции, речь идет о «применении», а не о «снятии» как сказано в столбце, который перечисляет наименование всех санкций к СМО.

Таким образом, несмотря на попытки Истца разъяснить и урегулировать сложившуюся спорную ситуацию по Заключению № 14 РЭ-Пр Ответчик отказывается до настоящего момента исполнить требование об уплате штрафа в размере 86 563,95 руб.

Позиция Истца о том, что штраф налагается за сам факт необоснованного применения штрафных санкций подтверждается судебной практикой (Решение Девятого арбитражного апелляционного суда от 11.10.2021 № 09АП-56829/2021-ГК по делу № А40-104452/21). 

Истец настаивает, что исходя из формулировки финансовых санкций, указанных в Приложении № 3 к Договору, за нарушения, установленные в п. 11.5 указанного приложения, СМО уплачивает за счет собственных средств штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного ПРИМЕНЕНИЯ к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Факт ПРИМЕНЕНИЯ Ответчиком штрафных санкций к медицинской организации закреплен и подтверждается оформленным в соответствии с требованиями законодательства в сфере ОМС, актом экспертизы, подписанным всеми сторонами.

В соответствии с п. 86 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата МО штрафов в зависимости от вида выявленных нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно с учетом результатов рассмотрения СМО протокола разногласий, предусмотренного п. 78 указанного Порядка (при наличии), и рассмотрения территориальным фондом претензии МО, предусмотренной п. 91 указанного Порядка (при наличии).

Требования Истца об уплате Ответчиком штрафных санкций по п. 11.5 Приложения № 3 к Договору, объективны и основаны на требованиях Закона № 326-ФЗ, утвержденного Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011 года№ 1030н.

Истец обращает внимание, что в соответствии со ст. 40 Закона № 326-ФЗ, п. 51 Порядка, утвержденного приказом № 231н, результаты экспертизы, оформленные актом экспертизы, являются основанием для применения к МО финансовых санкций.

СМО в ТФОМС КК на реэкспертизу предоставляется оформленный акт СМО (не проект акта, а итоговый документ), содержащий обоснованную позицию СМО и вполне однозначный вывод о применении санкции к МО.

Диспозиция п. 11.5. Приложения 3 к Договору не содержит требований о фактическом удержании денежных средств с МО и наличии платежного документа подтверждающего факт снятия денежных средств, как условие применения санкций к СМО.

В данном случае штраф является пресекательной мерой и обязателен к исполнению в размере, предусмотренном законодательством. Не реализуя финансовые санкции по итогам экспертиз Ответчик самоустраняется от ответственности за результаты экспертных мероприятий, проведенных экспертами Ответчика, что, несомненно, противоречит духу закона. Фактически, санкция (п. 11.5. Приложения 3 к Договору), предусмотренная законодателем (приказ Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н) не применима и Ответчик занимает выжидательную позицию. Перекладывая ответственность за принятие решения на территориальный фонд, как на организатора повторных экспертных мероприятий. Данная позиция Ответчика не приемлема, поскольку проведение повторных экспертиз подразумевает дополнительные расходы бюджета, отвлечение экспертов и сотрудников Фонда, вместе с тем результат такой реэкспертизы не влияет на возникновение ответственности у Ответчика, даже в случае некачественно проведенных экспертных мероприятий или необоснованно примененной к МО санкции.

Таким образом, штраф на Ответчика налагается за сам факт необоснованного применения штрафных санкций к МО, и не связан с фактическим снятием денежных средств.

Истец указывает, что полномочия по разъяснению норм действующего законодательства в сфере ОМС предоставлены Министерству здравоохранения Российской Федерации и ФФОМС, расширенное (вольное) толкование не допустимо.

Предыдущий абзац также согласуется с позицией Истца на возражения Ответчика о применении к нему санкций по п. 11.4 приложения № 3 к Договору. 

Истец считает, что ответчик вольно трактует требования, предъявляемые к экспертам качества медицинской помощи и установленные в Законе № 326-ФЗ и Порядке проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС. 

Всего по итогам повторных контрольно-экспертных мероприятий, оформленных заключениями (актами) и которые рассмотрены в настоящем исковом заявлении, Ответчиком не исполнены обязательства по уплате штрафных санкций в сумме 22 509 853 рубля 48 копеек.

ОМС - один из видов социального страхования (ст. 7 Федерального закона от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», ст. 3 Закона №326-Ф3) и является частью государственной системы социальной защиты населения.

В соответствии с п. 4. ст. 26 Закона № 326-ФЗ доходы бюджетов территориальных фондов ОМС формируются в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. К доходам бюджетов территориальных фондов ОМС относятся, в том числе начисленные пени и штрафы, подлежащие зачислению в бюджеты территориальных фондов ОМС и иные источники, предусмотренные законодательством Российской Федерации.

В соответствии с п. 5. ст. 26 Закона № 326-ФЗ средства, поступившие в бюджет территориальных фондов ОМС, от применяемых штрафных санкций направляются на реализацию территориальных программ ОМС.

Согласно ст. 144 Бюджетного кодекса Российской Федерации в состав бюджетов государственных внебюджетных фондов входят бюджеты государственных внебюджетных фондов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов. Бюджетами территориальных государственных внебюджетных фондов являются бюджеты территориальных фондов ОМС.

Штраф в размере 30 879,32 рублей по пункту 11.6 Приложения №3 к договору подлежит взысканию с ответчика ввиду следующего.

Согласно Заключению № 2 РЭ-ж в 2 случаях оказания медицинской помощи Ответчик не применил к Детской ККБ санкции по выявленным нарушениям в результате проведенной экспертизы, которые соответствуют пунктам 3.2.1, 3.2.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утвержденного приказом № 231н.

В нарушение установленного Порядка, утвержденного приказом № 231н, Ответчик по итогам контрольно-экспертных мероприятий не произвел вообще никаких расчетов по санкциям к Детской ККБ.

Ответчик выставил код дефекта для МО, который предусматривает удержание со стороны Ответчика, при этом не произвел расчет для удержания денежных средств по выявленным санкциям в нарушение Порядка, утвержденного приказом № 231н.

Таким образом, в связи с отсутствием в акте экспертизы Ответчика суммы подлежащей удержанию (неполной оплате медицинской помощи), отсутствует факт применения к Детской ККБ санкций, которые должны были быть применены к медицинской организации по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, что и привело к применению санкции к Ответчику по п. 11.6 приложения № 3 к Договору.

Штрафы в размере 58 647,27 рублей, 43 817,85 рублей, 99 267,22 рублей, 571 954,10 рублей, 86 563,95 рублей, 25 000,47 рублей, 57 115,60 рублей по пункту 11.5 Приложения №3 к договору не подлежит взысканию с ответчика ввиду следующего.

По мнению Истца, Ответчик допустил нарушения, выявленные Истцом при проведении повторных контрольных мероприятий, заключающиеся в необоснованном применении кодов дефектов к медицинским организациям.

При этом, пункт 11.5 приложения 3 Договора устанавливает штраф к страховой медицинской организации не за необоснованное применение дефектов, а за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля страховой медицинской организацией.

Ответчик в ходе проведения экспертизы выявил дефекты оказания медицинской помощи, оформил их Актами экспертизы и произвел расчет средств, подлежащих удержанию с медицинской организации, но не произвел удержание этих средств, поскольку располагал информацией об обжаловании медицинской организацией результатов экспертизы Ответчика и проведении реэкспертизы Истцом - то есть отложил удержание этих средств до получения результатов реэкспертизы.

Поскольку фактического удержания средств из финансирования медицинских организаций произведено не было, то у Истца отсутствуют основания для применения к Ответчику штрафных санкций, так как пункт 11.5 типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования сформулирован таким образом, что санкция может быть применена только за свершившееся (законченное) деяние.

Аналогичная правовая позиция изложена в Постановлении Арбитражного суда Северо-Кавказского округа 14.07.2022 по делу А32-23415/2021.

Штраф в размере 15 421 165,69 рублей по пункту 11.4 Приложения №3 к договору не подлежит взысканию с ответчика ввиду следующего.

Все три рассматриваемых в ходе реэкспертизы случая оказания медицинской помощи и описанные в Заключении № 13 РЭ-Пр имеют схожие черты, а именно: всем трем пациентам констатирована биологическая смерть и всем трем пациентам были оказаны медицинские мероприятия врачами анестезиологами-реаниматологами в условиях анестезиолого-реанимационного отделения (АРО).

Истец считает, что 

- дать оценку действий врачей анестезиологов-реаниматологов (например как в рассматриваемых случаях: интенсивная инфузионная медикаментозная терапия, трансфузии компонентов крови, нижняя трахеостомия, интубация трахеи, подключение к аппарату ИВЛ, катетеризация правой яремной вены) врач по специальности нейрохирургия не мог (как в случае экспертизы Ответчика).

- в случае осуществления врачами анестезиологами-реаниматологами определенных манипуляций при оказании медицинской помощи пациенту, не проведение в ходе экспертизы качества медицинской помощи, оценки их действий не позволит объективно установить причину смерти (в случае летального исхода), выявить возможные нарушения в процессе оказания медицинской помощи анестезиологами-реаниматологами и следовательно не позволит провести анализ дефектов с целью дальнейшего недопущения и предотвращения врачебных ошибок.

По мнению истца, не привлечение в рассматриваемых случаях Ответчиком для проведения экспертизы качества медицинской помощи экспертов качества медицинской помощи по специальности анестезиолог-реаниматолог и проведение оценки качества медицинской помощи только одним экспертом по специальности нейрохирургия явилось нарушением требований к специалистам, осуществляющим экспертизу качества, а именно нарушены: п.98 Порядка, утвержденного приказом № 231н, согласно которому экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи по своей специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста; и пп.6 п.37 Порядка, утвержденного приказом № 231н, согласно которому мультидисциплинарная внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях отбора по результатам МЭЭ, ЭКМП, если указанные результаты не позволяют сделать заключение о соответствии оказанной застрахованным лицам медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи, в том числе при переводе пациента в другие отделения стационара, включая отделение реанимации и интенсивной терапии, в период одной госпитализации в одной медицинской организации.

Вместе с тем, судом принимается во внимание Письмо Федерального фонда ОМС от 05.06.2023 №00-10-30-4-06/8300, согласно которому порядок определения надлежащих врачебных специальностей экспертов качества медицинской помощи законом в настоящее время не установлен.

Кроме того, в данном письме было разъяснено следующее:

«В целях определения территориальными фондами обязательного медицинского страхования (далее - территориальные фонды) и страховыми медицинскими организациями требований к надлежащим врачебным специальностям экспертов качества медицинской помощи, а также в целях проверки соблюдения таких требований при осуществлении территориальными фондами контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, целесообразно руководствоваться следующим.

Специальность единственного эксперта качества медицинской помощи, специальность руководителя экспертной группы (в случае проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи), за исключением ситуаций, описанных настоящим письмом особо, должна соответствовать одному из следующих признаков счета, поданного медицинской организацией на оплату медицинской помощи:

- специальности одного из лечащих врачей, оказавших медицинскую помощь застрахованному лицу (поле, соответствующее коду специальности медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь). При этом понятие «лечащий врач» здесь и далее используется в значении, определенном подпунктом 15 части 1 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в соответствии с которым лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения. При оказании медицинской помощи стационарно, в дневном стационаре лечащим врачом не является врач-консультант, врач, проводивший какое-либо инструментальное или лабораторное исследование, оперативное вмешательство, сердечно-лёгочную реанимацию;

- одному из профилей оказания медицинской помощи (поле, соответствующее коду профиля оказания медицинской помощи, или в соответствии с профилем поданной на оплату клинико-статистической группы»)».

Кроме того, согласно Письму Федерального фонда ОМС РФ № 00-10-30-4-06/8300 от 05.06.2023 года привлечение эксперта по специальности «анестезиология и реаниматология» в качестве члена экспертной группы необходимо в строго определенных случаях.

Согласно разъяснениям Федерального фонда ОМС привлечение эксперта качества медицинской помощи по специальности «анестезиология и реаниматология» в качестве члена экспертной группы необходимо в следующих случаях:

- получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на действия/бездействия врача анестезиолога-реаниматолога;

- в случаях требований органов дознания и следствия, прокурора о проведении внеплановой проверки по поступившим в органы дознания и следствия, прокуратуры материалам и обращениям, с указанием специальности «анестезиология - реаниматология»;

- летального исхода при расхождении заключительного клинического (посмертного) и патологоанатомического (судебно-медицинского) диагноза 3 категории при условии оказания медицинской помощи по профилю «анестезиология - реаниматология»;

- при указании в счете, поданном на оплату медицинской помощи, информации об оказанных медицинских услугах «постановка временной трахеостомы» (код услуги А 16.08.003), «постановка постоянной трахеостомы» (код услуги А16.08.004), «деканюляция (удаление трахеотомической трубки)» (код услуги А16.08.020.001), «неинвазивная искусственная вентиляция легких» (код услуги А16.09.011.002), «высокочастотная искусственная вентиляция легких» (код услуги А16.09.011.003), «синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция легких» (код услуги А16.09.011.004), «экстракорпоральная мембранная оксигенация» (код услуги А16.10.021.001).

Таким образом, в счете, поданном на оплату, должен быть указан определенный код оказанной медицинской услуги.

Однако в счетах по заключениям ЭКМП, по которым была проведена реэкспертиза № 13 РЭ-Пр от 20.06.2022 года, соответствующих услуг указано не было.

В этой связи суд, принимая во внимание Письмо Федерального фонда ОМС от 05.06.2023 №00-10-30-4-06/8300, отсутствие законодательного урегулирования порядка определения надлежащих врачебных специальностей экспертов качества медицинской помощи, в удовлетворении требований о взыскании штрафа в размере 15 421 165,69 рублей по пункту 11.4 Приложения №3 к договору отказывает. 

Штраф в размере 7 011,72 рублей по пункту 11.4 Приложения №3 к договору подлежит взысканию с ответчика ввиду следующего.

Экспертами ТФОМС КК выявлено нарушение соответствующее коду дефекта 3.13 (при поступлении пациента в ККГВВ им. проф. В.К. Красовитова лекарственная терапия была нерациональной, не назначена упреждающая (таргетная) терапия при наличии показаний), который не был выставлен экспертом Ответчика, в связи с этим к Ответчику применена указанная санкция;

Выводы экспертов качества медицинской помощи основываются на оценке первичной медицинской документации, проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

Выводы, изложенные в Заключении № 16 РЭ-ж, обоснованы с точки зрения законодательства, регламентирующего деятельность в сфере ОМС, и объективных критериев, связанных с медицинскими показаниями пациентов, которым оказывалась медицинская помощь.

Нарушения в деятельности медицинской организации были выявлены обоснованно, при этом Ответчик данные нарушения не выявил при первичной экспертизе качества медицинской помощи.

На основании вышеизложенного, применение к Ответчику санкции, предусмотренной п. 11.1 приложения № 3 к Договору на основании Заключении № 16 РЭ-ж законны и обоснованны.

Штраф в размере 3 365 042,21 рублей по пункту 11.4 Приложения №3 к договору не подлежит взысканию с ответчика ввиду следующего.

При проведении экспертизы качества медицинской помощи Ответчиком оценка качества медицинской помощи, оказанной врачами анестезиологами-реаниматологами в условиях АРО проведена экспертом ФИО18, входящей в реестр врачей экспертов качества медицинской помощи республики Башкортостан по специальности «инфекционные болезни». 

В связи с чем, по мнению истца, нарушены требования к специалистам, осуществляющим экспертизу, соответственно к Ответчику применена санкция согласно п. 11.4 приложения № 3 к Договору.

Однако, принимая во внимание Письмо Федерального фонда ОМС от 05.06.2023 №00-10-30-4-06/8300, отсутствие законодательного урегулирования порядка определения надлежащих врачебных специальностей экспертов качества медицинской помощи, в удовлетворении требований о взыскании штрафа в размере 3 365 042,21 рублей по пункту 11.4 Приложения №3 к договору отказывает.

Более того, судом отмечается, что согласно доводам искового заявления штрафные санкции по указанному пункту были применены к СМО по причине того, что при проведении экспертизы качества медицинской помощи оценка качества медицинской помощи, оказанной врачами анестезилогоами-реаниматологами, была проведена экспертом качества ФИО18 имеющим специальность инфекционные болезни.

При этом, не представляется возможным понять по какой причине эксперт Фонда пришел к выводу, что ФИО18 проводилась оценка качества помощи, оказанной врачами анестезиологами-реаниматологами. 

Как следует из Заключения ЭКМП № ВЖЦЛ-280 от 28.04.2022 года местом оказания медицинской помощи являлось инфекционное отделение, где установлен основной диагноз «Короновирусная инфекция», и оценка экспертом ФИО18 давалась только по помощи, оказанной по специальности «Инфекционные болезни».

Таким образом, привлечение эксперта качества по специальности «Инфекционные болезни» является обоснованным. Эксперт ФИО18 провела оценку качества оказанной медицинской помощи по своей специальности.

В данном случае нарушение п. 98 Порядка контроля отсутствовало. Все указанные требования п. 98 Порядка контроля соблюдены, эксперт ФИО18 соответствует всем пунктам, что ТФОМС не оспаривается.

Штраф в размере 2 743 388,08 рублей по пункту 11.4 Приложения №3 к договору не подлежит взысканию с ответчика ввиду следующего.

Истец указывает, что при проведении экспертизы качества медицинской помощи Ответчиком оценка качества медицинской помощи, оказанной пациенту, дана экспертами, входящими в реестр врачей экспертов качества медицинской помощи Краснодарского края на 2017 год, следующих специальностей: кардиология, ревматология - ФИО22; хирургия - ФИО23, терапия - ФИО24, анестезиология и реаниматология - ФИО25

Однако медицинская помощь оказывалась в условиях пульмонологического отделения врачами по медицинской специальности - пульмонология, при этом в экспертизе качества медицинской помощи эксперт качества по специальности пульмонология не участвовал. 

Согласно Письму Федерального фонда ОМС от 05.06.2023 №00-10-30-4-06/8300 специальность члена (членов) экспертной группы может определяться одним из указанных ниже способов:

- по специальности одного из лечащих врачей, оказавших медицинскую помощь застрахованному лицу (поле счета, поданного медицинской организацией на оплату медицинской помощи, соответствующее коду специальности медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь), отличной от специальности руководителя экспертной группы (при любых поводах для проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи);

- по одному из профилей оказания медицинской помощи (поле счета, поданного медицинской организацией на оплату медицинской помощи, соответствующе профилю оказания медицинской помощи, или в соответствии с профилем поданной на оплату КСГ), отличному от специальности руководителя экспертной группы (при любых поводах для проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи);

- по специальности, определенной руководителем экспертной группы в случае подозрения на наличие нарушений в оказании медицинской помощи (при любых поводах для проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи);

- по специальности врача, действия/бездействия которого обжалуются (при получении жалобы от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи, оказанной специалистами разных профилей и/или на разных уровнях оказания медицинской помощи);

- по специальности «кардиология» или «терапия» (в случаях с оказанием медицинской помощи при новой коронавирусной инфекции COVID-19 (U07.1, U07.2) с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, сочетанная с сахарным диабетом, онкологическими или онкогематологическими заболеваниями, хронической обструктивной болезнью легких, острым нарушением мозгового кровообращения, острым коронарным синдромом, а также сопровождающаяся фибрилляцией предсердий, хроническими болезнями почек, ожирением, венозной недостаточностью, после сложных хирургических вмешательств);

- по специальности врача, указанной в поручении Федерального фонда/территориального фонда;

- по иному критерию (при любых поводах для проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи).

Из текста Приложения к заключению повторной экспертизы качества медицинской помощи от 27.06.2022 №19 РЭ-ж следует, что пациент был госпитализирован в пульмонологическое отделение, осмотрен совместно с заведующим пульмонологическим отделением, консультирован кардиологом (неоднократно), неврологом (неоднократно), ангиохирургом, гастроэнтерологом, отоларингологом.

Согласно Приказу Минтруда России от 19.03.2019 №154н был утвержден профессиональный стандарт «Врач-пульмонолог».

Таким образом, в случае привлечения эксперта качества по специальности пульмонология к участию в экспертизе качества медицинской помощи такой эксперт не отвечал бы требованиям пункта 98 Порядка: 

- имеющий стаж работы по соответствующей врачебной специализации не менее 10 лет.

Судом также принимаются во внимание данные, указанные ответчиком в Протоколе разногласий с результатами повторных ЭКМП, оформленных заключением повторной ЭКМП №19 РЭ-ж от 27.06.2022.

Так, медицинская помощь, в соответствии с ч.1 ст.37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ (ред. от 03.07.2016, действующая на дату оказания медицинской помощи и проведения ЭКМП) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия» (утв. Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 923н) и порядок оказания медицинской помощи населению по профилю пульмонология (утв. Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 916н) не делают различий в том, в каких случаях специализированная медицинская помощь по поводу пневмонии и хронической обструктивной болезни легких.

При этом стандарты медицинской помощи, являющиеся нормативными правовыми актами Минздрава России, не содержат исключительных указаний на конкретную (должную, надлежащую) врачебную специальность лечащего врача, хотя содержат перечень диагностических и лечебных мероприятий, в частности, исключительных указаний на. конкретную (должную, надлежащую) врачебную специальность лечащего врача не содержат и стандарты медицинской помощи, регламентирующие оказание медицинской помощи по поводу имеющихся у пациента заболеваний респираторного тракта (дыхательной системы) - пневмонии и хронической обструктивной болезни легких:

- Приказ Минздрава России от 29.12.2012 № 1658н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести» (например, прием врача-пульмонолога и врача-терапевта имеют равный усредненный показатель частоты предоставления медицинской услуги - по 0,4 (в 40% случаев));

- Приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1214н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной  помощи  при  обострении хронической обструктивной болезни легких» (например, прием врача общей практики имеет усредненный показатель частоты предоставления медицинской услуги 0,01 (в 1% случаев), прием врача-пульмонолога - 0,3 (в 30% случаев), прием врача-терапевта -0,7 (в 70% случаев)).

Частота назначения иных медицинских услуг, составляющих медицинскую помощь, то есть, по смыслу п.3 ст.2 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ (ред. от 03.07.2016, действующая на дату оказания медицинской помощи и проведения ЭКМП) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», комплекса мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг, не зависит и не может зависеть от того, по какому профилю оказывалась медицинская помощь. Это положение следует также из ст. 10 поименованного закона, в соответствии с которой доступность и качество медицинской помощи обеспечивается, в том числе путем применения стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи (без указания изъятий назначения конкретных медицинских услуг). Следовательно, профиль оказываемой медицинской помощи не может влиять на качество медицинской помощи, если порядками оказания медицинской помощи предусмотрена возможность оказания медицинской помощи по нескольким специальностям, а в стандартах медицинской помощи нет указаний на изъятие каких-либо медицинских услуг, назначение которых вправе осуществлять только врач конкретной специальности.

В настоящее время клиническими рекомендациями «Внебольничная пневмония у взрослых» (утв. Минздравом России) и клиническими рекомендациями «Хроническая обструктивная болезнь легких» (утв. Минздравом России), ставшими с 01.01.2022 обязательными к исполнению всеми медицинскими организациями (кроме случаев клинической апробации), в соответствии со ст. 2 Федерального закона от 25.12.2018 №489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций», также не предусмотрено деление медицинской помощи при пневмонии и хронической обструктивной болезни легких на конкретные врачебные специальности.

При этом из клинических рекомендаций «Хроническая обструктивная болезнь легких» (прил. А2) следует, что «целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. врач общей практики (семейный врач);

2. врач-пульмонолог;

3. врач-терапевт;

4. врач-терапевт участковый».

К критериям оценки качества медицинской помощи (п.6 тех же клинических рекомендаций) отнесено: «выполнение осмотра врача-пульмонолога или врача-терапевта»; «диагностику и ведение пациентов с ХОБЛ осуществляют: врач-терапевт или врач общей практики (семейный врач), врач-пульмонолог, при необходимости осуществляется консультация/проводится лечение врачами других специальностей».

Из клинических рекомендаций «Внебольничная пневмония у взрослых» (прил. А2) следует, что «целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. врач общей практики (семейный врач);

2. врач-пульмонолог;

3. врач-терапевт;

4. врач-терапевт подростковый;

5. врач-терапевт участковый;

6. врач-анестезиолог-реаниматолог;

7. врач-клинический фармаколог.»

Если проводить аналогию с паспортом специальности Высшей аттестационной комиссии Минобрнауки  России,  то  областью исследования  специальности 14.01.04 «внутренние болезни» («терапия») [http://arhvak.minobrnauki.gov.ru/316] является, в том числе:

1. Изучение этиологии и патогенеза, заболеваний внутренних органов: сердечно- сосудистых заболеваний, патологии респираторного (в том числе легкие, плевра, бронхи, трахея), желудочно-кишечного тракта, болезни почек, соединительной ткани и суставов во всем многообразии их проявлений и сочетаний.

2. Изучение клинических и патофизиологических проявлений патологии внутренних органов с использованием клинических лабораторных, лучевых, иммунологических, генетических, патоморфологических, биохимических и других методов исследований.

3. Совершенствование лабораторных, инструментальных и других методов обследования терапевтических больных, совершенствование диагностической и дифференциальной диагностики болезней внутренних органов.

4. Изучение механизмов действия, эффективности и безопасности лекарственных препаратов и немедикаментозных способов воздействия.

5. Совершенствование и оптимизация лечебных мероприятий и профилактики возникновения или обострения заболеваний внутренних органов.

Кроме того, даже с учетом привлечения ТФОМС вместо эксперта качества медицинской помощи по специальности «терапия» эксперта качества медицинской помощи по специальности «пульмонология» повторная ЭКМП не позволила выявить нарушения при оказании медицинской помощи, которые бы не выявил эксперт качества медицинской помощи по специальности «терапия», а значит цель ЭКМП, по смыслу ч.1 ст.64 Федерального, закона от 21.11.2011 №323-ФЗ (ред. от 03.07.2016, действующая в период проведения ЭКМП) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» состоящая в выявлении нарушений при оказании медицинской помощи, в обоих случаях достигнута одинаково. Результаты первичной ЭКМП в части отсутствия нарушений при оказании медицинской помощи подтверждены на повторной ЭКМП.

Сам факт проведения реэкспертизы при привлечении ТФОМС эксперта качества медицинской помощи по специальности «пульмонология» вместо эксперта качества медицинской помощи по специальности «терапия» (при отсутствии в заключении по результатам повторной ЭКМП выводов о несопоставимости результатов первичной и повторной ЭКМП) свидетельствует о сопоставимости экспертных мнений СМО и ТФОМС.

Таким образом:

- СМО не нарушила никакой нормы права, прямо предписывающей привлекать к ЭКМП по случаям оказания медицинской помощи с болезнью внутренних органов (лёгких) эксперта качества медицинской помощи по специальности «пульмонология» вместо «терапии» («внутренних болезней»);

- специальности «терапия» и «пульмонология» при ЭКМП по случаям оказания специализированной медицинской помощи по поводу заболеваний внутренних органов (лёгких) являются взаимозаменяемыми, так как «эталонные требования» к оказанию (технология оказания) медицинской помощи в пульмонологом и терапевтом единые (ч.1 ст.37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ (ред. от 03.07.2016, действующая в период проведения ЭКМП) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»);

- «нарушение деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи» в виде «проведения экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, проведение экспертизы качества специалистом экспертом, экспертом качества, не включенным в Реестр экспертов», вмененное ТФОМС по п.11.4 Приложения №3 к Договору, СМО в спорном случае не допустило. 

В этой связи, привлечение эксперта качества медицинской помощи, соответствующего установленным законом требованиям, по специальности «терапия» («внутренние болезни») было допустимо наравне с экспертом специальности «пульмонология». 

Оснований для снижения размера взыскиваемых с ответчика штрафов судом не установлено, ввиду чего в удовлетворении ходатайства ответчику о снижении размера неустойки отказано.

Руководствуясь статьями 110, 167–170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении ходатайства ответчика о снижении неустойки – отказать.

Взыскать с ООО «АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ - ОМС» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) финансовую санкцию (штраф) по результатам контрольно-экспертных мероприятий в размере 37 891 рубля 04 копеек.

В остальной части заявленных требований – отказать.

Взыскать с ООО «АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ - ОМС» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в доход Федерального бюджета государственную пошлину в размере 228 рублей.

Решение суда может быть обжаловано в Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд в месячный срок от даты его принятия через Арбитражный суд Краснодарского края.

 

Судья                                                                                                              Р.Ю. Суханов