Арбитражный суд Краснодарского края

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

№ А32-33553/2022

г. Краснодар

07 декабря 2022 г.

Резолютивная часть решения суда объявлена 07.12.2022

Полный текст решения суда изготовлен 07.12.2022

Арбитражный суд Краснодарского края в составе судьи Суханова Р.Ю.

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Королевской Е.Ю.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению 

ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к ООО «АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ - ОМС» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 

о взыскании финансовых санкций (штрафа) по результатам контрольно-экспертных мероприятий в размере 14 933 260 рублей 94 копеек

при участии:

от истца: ФИО1 – по доверенности, ФИО2 – по доверенности;

от ответчика: ФИО3 – по доверенности

УСТАНОВИЛ:

Истец обратился в Арбитражный суд Краснодарского края с заявлением к ответчику о взыскании финансовых санкций (штрафа) по результатам контрольно-экспертных мероприятий в размере 14 933 260 рублей 94 копеек (уточненные требования).

В судебном заседании представители сторон изложили свои позиции по делу.

От истца поступили дополнительные пояснения, которые приобщены к материалам дела.

23.11.2022 в судебном заседании был объявлен перерыв до 30.11.2022 до 17 часов 50 минут. После перерыва судебное заседание продолжено с участием представителей сторон.

От истца после перерыва поступили дополнительные пояснения, которые приобщены к материалам дела.

30.11.2022 в судебном заседании был объявлен перерыв до 07.12.2022 до 17 часов 50 минут. После перерыва судебное заседание продолжено с участием представителей сторон.

Исследовав документы и оценив в совокупности все представленные доказательства, суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению в части по следующим основаниям.

Как видно из материалов дела, Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее - Истец, ТФОМС КК) - является некоммерческой организацией, созданной субъектом Российской Федерации – Краснодарским краем для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории края (ст. 13 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», (далее - Закон № 326-ФЗ), Постановление главы администрации Краснодарского края от 29 ноября 2002 года № 134 «Об утверждении Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Краснодарского края» (далее - Положение о ТФОМС КК).

Основными задачами ТФОМС КК являются аккумулирование и управление средствами обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в сфере ОМС, финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в Краснодарском крае, обеспечение финансовой устойчивости ОМС на территории края (ст. 34 Закона № 326-ФЗ).

Участниками ОМС в соответствии с ч. 2 ст. 9 Закона № 326-ФЗ являются:

1)территориальные фонды;

2)страховые медицинские организации;

3)медицинские организации.

В соответствии с Законом № 326-ФЗ ОМС реализуется на основании заключенных между участниками ОМС договоров: договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Типовые формы которых утверждены нормативными подзаконными актами российской Федерации.

В рамках исполнения ст. 38 Закона № 326-ФЗ между ТФОМС КК и ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в лице Краснодарского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» (ответчик) заключен договор о финансовом обеспечении ОМС от 9 января 2014 года № 05-03 (далее -Договор № 05-03). Форма указанного договора утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011 года №1030н.

В целях исполнения условий заключенных договоров в сфере ОМС Ответчиком в 2020-2021 годах проведены контрольно-экспертные мероприятия в отношении доступности и качества медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями Краснодарского края, участвующими в реализации в 2020 году - Закона Краснодарского края от 17 декабря 2019 года № 4191-КЗ «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Краснодарском крае на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов», в 2021 году - Закона Краснодарского края от 23 декабря 2020 года № 43 81-КЗ «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Краснодарском крае на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов». В результате указанных контрольно-экспертных мероприятий Ответчиком оформлены акты (с 25 мая 2021 года - заключения) экспертиз и направлены в проверяемые медицинские организации. 

За нарушения выявленные Ответчиком в ходе контрольно-экспертных мероприятий Ответчиком к медицинским организациям применены финансовые санкции.

Применение санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные в ходе рассматриваемых контрольно-экспертных мероприятий Ответчика, осуществлялось в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) от 28 февраля 2019 года № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» (действовал в период с 29 июня 2019 года по 24 мая 2021 года и устанавливал наименование «санкций») (далее - Порядок, утвержденный приказом № 36), Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 27 декабря 2019 года (устанавливало размер «санкций» в период действия); а также в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 года № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (начало действия документа с 25 мая 2021 года, устанавливает наименование «санкций») (далее - Порядок, утвержденный приказом № 231н), Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 28 декабря 2020 года (устанавливало размер «санкций» в период действия).

На ТФОМС КК в соответствии со ст. 40 Закона №326-Ф3 возложены функции по осуществлению контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, (далее - СМО) путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а именно путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, в том числе повторных.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, на момент проведения рассматриваемых в настоящем исковом заявлении повторных медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза), начиная с 25 мая 2021 года, регламентировался приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 года № 231н.

В случае выявления нарушений в деятельности СМО, по результатам реэкспертизы, территориальный фонд ОМС применяет соответствующие санкции финансовые. Перечень санкций применяемых, территориальным фондом ОМС к СМО, за нарушения договорных обязательств устанавливается приложением № 3 к договору о финансовом обеспечении ОМС, заключаемым между территориальным фондом ОМС и СМО. 

В рассматриваемом случае, как указывалось выше, это Договор № 05-03, заключенный между Истцом и Ответчиком.

Истцом в соответствии с Порядком, утвержденным приказом № 36, приказом директора Кропоткинского межрайонного филиала ТФОМС КК от 12 мая 2021 года № 90-П экспертом качества медицинской помощи ФИО4 20 мая 2021 года была проведена плановая повторная медико-экономическая экспертиза по случаям оказания медицинской помощи в ГБУЗ «Тбилисская центральная районная больница» министерства здравоохранения краснодарского края (далее - Тбилисская ЦРБ) за период с 1 января 2021 года по 31 марта 2021 года, по которым ранее проведены контрольно-экспертные мероприятия Ответчиком.

В результате контрольных мероприятий составлен акт повторной медико-экономической экспертизы № РЭ_1018819008120740006 от 21 мая 2021 года (далее - Акт реэкспертизы №РЭ101881). Согласно Акту реэкспертизы № РЭ101881 за нарушения деятельности по осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, на Ответчика налагаются следующие санкции:

согласно п. 11.1 приложения № 3 к Договору № 05-03 за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, подлежит уменьшению финансирование СМО в размере 100% необоснованно оплаченной суммы (в рассматриваемом случае - 9607,70 руб.) и оплате финансовые санкции - штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы, за счет собственных средств СМО (в рассматриваемом случае - 960,80 руб.).

Кроме того, на основании Акта реэкспертизы № РЭ101881 подлежит возврату Тбилисской ЦРБ в доход бюджета ТФОМС КК сумма в размера 9 607,70 руб. и надлежит Тбилисской ЦРБ перечислить в бюджет ТФОМС KК финансовую санкцию (штраф) в сумме 6 130,80 руб.

ТФОМС КК по итогам вышеуказанной повторной медико-экономической экспертизы направил в адрес Ответчика письмо с Актом реэкспертизы № РЭ101881 для подписания (письмо ТФОМС КК исх. № 5149/К-Б/5153 от 7 сентября 2021 года).

Акт реэкспертизы № РЭ101881 подписан со стороны Тбилисской ЦРБ без возражений, со стороны Ответчика с протоколом разногласий.

На основании Акта реэкспертизы № РЭ 101881 и уведомления о возврате средств, направленного в адрес Тбилисской ЦРБ (письмо ТФОМС КК исх. № 231 от 21 января 2022 года), Тбилисская ЦРБ вернула в доход бюджета ТФОМС КК сумму в размере 9607,70 руб., что подтверждается платежным поручением от 22 июля 2021 года № 210797 и оплатила штраф в сумме 6130,80 руб., что подтверждается платежным поручением от 22 июля 2021 года №210797).

В связи с несогласием Ответчика с выводами ТФОМС КК по результатам повторной медико-экономической экспертизы в адрес направлены возражения (письмо Ответчика исх. № 1260/кб/0/ от 8 сентября 2021 года), в которых Ответчик сообщает, что применение специалистом ТФОМС КК при проведении повторной медико-экономической экспертизы кодов нарушений раздела 5 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), в соответствии с Порядком, утвержденным приказом № 36, является неправомочным и соответственно применение санкций в отношении Ответчика за не выявление дефектов, соответствующих указанному Перечню, согласно п. 11.1 приложения №3 к Договору № 05-03, является необоснованным.

На основании ст. 42 Закона №326-Ф3, согласно п. 75 Порядка, утвержденного приказом №36, п. 68 Порядка утвержденного приказом № 231н, решение спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС между медицинской организацией, осуществляющей деятельность в сфере ОМС (далее - МО) и СМО, осуществляется территориальным фондом ОМС.

ТФОМС КК на основании ст. 42 Закона №326-Ф3, в соответствии с приказом ТФОМС КК от 26 марта 2020 года № 83-П «Об утверждении Порядка рассмотрения в ТФОМС КК претензий медицинских организаций и спорных вопросов по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проведенного страховыми медицинскими организациями» организовано и проведено 20 сентября 2021 года заседание комиссии ТФОМС КК по рассмотрению претензий медицинских и спорных вопросов по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проведенного страховыми медицинскими организациями (далее - Комиссия), с привлечением представителя Ответчика (письмо Истца исх. № 4119 от 17 сентября 2021 года).

На заседании Комиссии 20 сентября 2021 года рассмотрены в том числе Акт реэкспертизы № РЭ101881 и возражения Ответчика (письмо Ответчика исх. № 1260/кб/0/ от 8 сентября 2021 года).

В ходе заседания Комиссии 20 сентября 2021 года ТФОМС КК по возражениям Ответчика на Акт реэкспертизы № РЭ101881 разъяснено следующее.

В ходе проведения повторной медико-экономической экспертизы специалистом ТФОМС КК было проверено 10 случаев медицинской помощи, по всем 10 случаям выявлены нарушения, допущенные специалистами Ответчика при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, а именно не выявлены нарушения  при  оказании  медицинской помощи, допущенные медицинской организацией.

В   результате   контрольных   мероприятий,   проведенных  ТФОМС  составлен Акт реэкспертизы № РЭ101881.

Согласно Акту реэкспертизы № РЭ101881 к Ответчику за допущенные нарушения при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС в соответствии с приложением № 3 к Договору № 05-03 применены следующие санкции: п. 11.1. «невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля», предусматривающий уменьшение финансирования в размере 100% необоснованно оплаченной суммы и штраф за счет собственных средств в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы.

Сумма штрафа, которая подлежит оплате Ответчиком, согласно Акту реэкспертизы №РЭ101881 составила - 960,80 руб.

В ходе заседания комиссии 20 сентября 2021 года Истцом, было разъяснено, что при проведении повторной медико-экономической экспертизы установлено - Тбилисской ЦРБ в счет на оплату подана услуга за «первичный или повторный прием врача терапевта», а согласно данным медицинской карты амбулаторного больного установлено, что медицинская помощь оказывалась фельдшером. К Тбилисской ЦРБ применена санкция по коду 5.1.4. В трех случаях (из десяти) в представленных картах отсутствовали сведения, подтверждающие факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу. К Тбилисской ЦРБ была применена санкция по коду 4.6.2. Данные нарушения Ответчиком при проведении первичной медико-экономической экспертизы не выявлены.

В своих возражениях Ответчик ссылается на Приказ № 231 н и совместное письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 июня 2021 года №11-8/И/2-9185 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 11 июня 2021 года № 00-10-30-4-04-/324 «О направлении разъяснений в целях реализации мероприятий по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», которые на момент проведения повторной медико-экономической экспертизы не вступили в силу, а именно 21 мая 2021 года.

Таким образом, по мнению истца, выводы в Акте реэкспертизы № РЭ101881 являются обоснованными.

В связи с чем объяснения Ответчика, данные в письме исх. № 1260/кб/0/ от 8 сентября 2021 года и на заседании Комиссии 20 сентября 2021 года истцом не были приняты в качестве основания для изменения выводов в Акте реэкспертизы № РЭ101881.

На основании изложенного Комиссией 20 сентября 2021 года возражения Ответчика признаны безосновательными, а Акт реэкспертизы №РЭ_101881 правомерным.

По итогам заседания Комиссии 20 сентября 2021 года члены Комиссии во главе с председателем Комиссии, руководствуясь статьями 40, 41 Закона № 326-ФЗ, Порядком, утвержденным приказом № 231н, Приказом №36 (действовавшим в период проведения повторной медико-экономической экспертизы) постановили (протокол заседания Комиссии № 4 от 20 сентября 2021  года) в том числе следующее:

оставить без изменения выводы Акта реэкспертизы № РЭ101881;

Ответчику перечислить в течение 30 рабочих дней с даты получения решения Комиссии за счет собственных средств на счет ТФОМС КК штраф на основании Акта реэкспертизы № РЭ 101881 в размере 960,80 руб.;

подлежит уменьшению финансирование Ответчика на сумму в размере 9607,70 руб.;

Тбилисской ЦРБ подлежит исполнить обязанность по уплате финансовых санкций, предусмотренных Актом реэкспертизы № РЭ101881.

Решение Комиссии было направлено всем заинтересованным сторонам в соответствии с Порядком, утвержденным приказом № 231н.

Истец направил в адрес Ответчика (письмо ТФОМС КК от 30 сентября 2021 года № 4397) решение Комиссии с соответствующими разъяснениями и принятыми решениями по итогам обсуждения и голосования. Досудебную претензию, содержащую в том числе требования об оплате штрафа в соответствии с Актом реэкспертизы № РЭ101881 и реквизиты для перечисления суммы задолженности Истец направил в адрес Ответчика 21 января 2022 года исх. № 230.

По состоянию на 29 июня 2022 года Ответчик не исполнил требование об оплате штрафа в размере 960,80 руб., указанное в Акте реэкспертизы № РЭ101881, решении Комиссии и досудебной претензии 21 января 2022 года исх. № 230.

Несмотря на мероприятия, проведенные Истцом по урегулированию спорной ситуации с Ответчиком по разногласиям на Акт реэкспертизы № РЭ 101881, Ответчик в письменном ответе исх. № 948/01-03 от 21 февраля 2022 года на досудебную претензию Истца исх. № 230 от 21 января 2022 года настаивает, что позиция, изложенная в возражениях на Акт реэкспертизы № РЭ101881 (письмо Ответчика исх. № 1260/кб/0/ от 8 сентября 2021 года) остается неизменной. Следовательно, по мнению Ответчика, требования Истца об оплате финансовых санкций, примененных к Ответчику, он считает необоснованными.

При этом, следует обратить внимание, что Ответчик не приводит новых доводов, кроме уже озвученных в письме исх. № 1260/кб/0/ от 8 сентября 2021 года и на заседании Комиссии 20 сентября 2021 года, и по которым ему давались исчерпывающие разъяснения, а именно: нарушения при оказании медицинской помощи, выявленные ТФОМС КК в ходе повторной медико-экономической экспертизы, полностью соответствуют перечню законных оснований для применения санкций к медицинским организациям, которые предусмотрены законодательством в сфере ОМС (Порядок, утвержденный приказом № 36), а документация, представленная медицинской организацией для проведения повторной медико-экономической экспертизы, объективно, в полном объеме доказывает факты нарушения со стороны медицинской организации.

По мнению истца, ответчиком нарушен установленный законодательством в сфере ОМС порядок деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а именно не выявлены дефекты при оказании медицинской помощи, соответствующие перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленные в порядке организации контроля, за что законодательством предусмотрены санкции к СМО. Ответчик, используя (совершенно некорректно) совместное письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 июня 2021 года №11-8/И/2-9185 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 11 июня 2021 года № 00-10-30-4-04-/324 «О направлении разъяснений в целях реализации мероприятий по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», как главное основание необоснованного применения к нему санкций, не учел, что разъяснения, данные в письме, на момент проведения повторной медико-экономической экспертизы не вступили в силу.

Таким образом, несмотря на попытки Истца разъяснить и урегулировать сложившуюся спорную ситуацию по Акту реэкспертизы № РЭ101881 Ответчик отказывается до настоящего момента исполнить требование об уплате штрафа в размере 960,80 руб.

В соответствии с Порядком, утвержденным приказом №231н, приказом директора ТФОМС КК от 4 июня 2021 года № 166-П, на основании претензии государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Центр охраны материнства и детства города Сочи» министерства здравоохранения Краснодарского края (далее -ЦОМиД) от 31 мая 2021 года №466 о несогласии с выводами экспертиз качества медицинской помощи, проведенных Ответчиком экспертом качества медицинской помощи ФИО4 в период с 11 июня по 14 июля 2021 года проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи в ЦОМиД за период с 12 февраля по 17 октября 2020 года, по которым ранее проведены контрольно-экспертные мероприятия Ответчиком.

В результате контрольных мероприятий составлено заключение повторной экспертизы качества медицинской помощи от 14 июля 2021 года № 8 РЭ-П (далее - Заключение № 8 РЭ-П).

Согласно Заключению № 8 РЭ-П за нарушения деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, на Ответчика налагаются следующие санкции:

согласно п. 11.5 приложения №3 к Договору №05-03 за необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС подлежат оплате финансовые санкции-штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, за счет собственных средств СМО (в рассматриваемом случае -121 093,84 руб.). Кроме того, на основании Заключения № 8 РЭ-П подлежит восстановлению ЦОМиД отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере 121 093,84 руб.

Таким образом, на основании Заключения № 8 РЭ-П сумма штрафа, подлежащая уплате Ответчиком, составляет 121 093,84 руб.

ТФОМС КК по итогам вышеуказанной повторной экспертизы качества медицинской помощи направил в адрес Ответчика письмо с приложением Заключения № 8 РЭ-П для подписания (письмо ТФОМС КК исх. № 4204/К-Б/4210 от 28 июля 2021 года).

Заключение № 8 РЭ-П подписано со стороны ЦОМиД без возражений, со стороны Ответчика с протоколом разногласий.

В связи с несогласием Ответчика с выводами ТФОМС КК по результатам проведенной повторной экспертизы качества медицинской помощи в адрес ТФОМС КК направлена претензия (письмо Ответчика исх. от 10 августа 2021 года № 1134/к-б/01), в которой Ответчик сообщает, что выводы эксперта ТФОМС КК о необоснованном применении Ответчиком к ЦОМиД кодов дефектов соответствующих Перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленного в порядке организации контроля, являются неправомерными.

Следовательно, применение финансовых санкций к Ответчику согласно п. 11.5 приложения №3 к Договору № 05-03 на основании Заключения № 8 РЭ-П является необоснованным.

ТФОМС КК организовано и проведено 20 сентября 2021 года заседание Комиссии с привлечением представителя Ответчика (письмо Истца исх. №4119 от 17 сентября 2021 года).

На заседании Комиссии 20 сентября 2021 года рассмотрены в том числе Заключение № 8 РЭ-П и возражения Ответчика на выводы повторных экспертиз качества медицинской помощи, проведенных Истцом (письмо Ответчика исх. от 10 августа 2021 года № 1134/к-б/01).

В ходе заседания Комиссии 20 сентября 2021 года ТФОМС КК по возражениям Ответчика на Заключение № 8 РЭ-П разъяснено.

В соответствии с Законом № 326-ФЗ, Порядком, утвержденным приказом № 231н, приказом директора ТФОМС КК от 4 июня 2021 года № 166-П, на основании претензии ЦОМиД экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по Краснодарскому краю, проведены повторные экспертизы качества медицинской помощи в ЦОМиД.

В результате контрольно-экспертных мероприятий составлено в том числе Заключение №8 РЭ-П, согласно которому проведена реэкспертиза 4 случаев медицинской помощи с выявленными Ответчиком нарушениями.

На заседании Комиссии 20 сентября 2021 года, с учетом экспертного заключения, являющегося неотъемлемой частью Заключения № 8 РЭ-П, Ответчику были предоставлены следующие разъяснения.

1) Ответчиком к ЦОМИД применена санкция по коду 5.6 «включение в реестр счетов страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана медицинскими работниками, не имеющими сертификата или свидетельства об аккредитации по профилям оказания медицинской помощи».

ЦОМИД реестр заполнен по профилю «педиатрия», лечение проведено в отделении педиатрии. Следовательно, применение Ответчиком санкции по коду 5.6 необоснованно.

2) При формировании счетов ЦОМИД использовались КСГ отнесенные к профилю «Ревматология», «Эндокринология», «Урология», «Аллергология и иммунология», «Гематология», «Детская кардиология». Согласно «Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования» (одобрено решением рабочей группы Министерства здравоохранения Российской Федерации по подготовке методических рекомендаций по реализации способов оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи): «...все KСГ распределены по профилям медицинской помощи, при этом часть диагнозов, устанавливаемых при различных заболеваниях, хирургических операций и других медицинских технологий могут использоваться в смежных профилях, а часть являются универсальными для применения их в нескольких профилях.

При оплате медицинской помощи в подобных случаях отнесение КСГ к конкретной КПГ не учитывается». Например: при оказании медицинской помощи на терапевтических койках ЦРБ пациенту с диагнозом «Бронхиальная астма», который относится к КСГ «Астма», оплата производится по соответствующей КСГ, вне зависимости от того, что данная КСГ входит в КПГ «Пульмонология».

Следовательно, Ответчиком к ЦОМИД необоснованно применена санкция по коду 3.6 «Нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица».

3) Эксперт Ответчика ссылается на приказы Министерства здравоохранения Российской Федерации об утверждении порядка оказания медицинской помощи по различным профилям, так например: согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации № 908н от 12 ноября 2012 года «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «детская эндокринология» п. 13 «Оказание специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется в  федеральных государственных медицинских организациях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации, при необходимости установления окончательного диагноза в связи с не типичностью течения заболевания, отсутствии эффекта от проводимой терапии и (или) повторных курсов лечения при вероятной эффективности других методов лечения, в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием сопутствующих заболеваний, необходимости дообследования в диагностически сложных случаях, при необходимости повторной госпитализации по рекомендации указанных федеральных государственных медицинских организаций в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации в федеральные государственные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

При проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи установлено, что лечение пациентов с различной патологией в педиатрическом отделении проводилось с учетом рекомендаций врачей - специалистов. В представленных медицинских картах стационарного больного имелись заключения врачей - специалистов (эндокринолога, кардиолога-ревматолога), в ряде случаев пациенты были переведены на лечение в педиатрическое отделение ЦОМИД из специализированных отделений г. Краснодара или клиник Федерального значения (г. Москва, Санкт- Петербург).

Следовательно, применение Ответчиком санкции по коду 3.6 необоснованно.

На основании изложенного Комиссией 20 сентября 2021 года возражения Ответчика признаны безосновательными, а Заключение № 8 РЭ-П правомерным.

По итогам заседания Комиссии 20 сентября 2021 года члены Комиссии во главе с председателем Комиссии, руководствуясь статьями 40, 41 Закона № 326-ФЗ, Порядком, утвержденным приказом № 231н, постановили (протокол заседания Комиссии № 4 от 20 сентября 2021 года) в том числе следующее:

оставить без изменения выводы Заключения № 8 РЭ-П;

Ответчику перечислить в течение 30 рабочих дней с даты получения решения Комиссии за счет собственных средств на счет ТФОМС КК штраф на основании Заключения № 8 РЭ-П в размере 121 093,84 руб.;

подлежит восстановлению ЦОМиД отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере 121 093,84 руб.

Решение Комиссии было направлено всем заинтересованным сторонам в соответствии с Порядком, утвержденным приказом № 231н.

Истец направил в адрес Ответчика (письмо ТФОМС КК от 30 сентября 2021 года № 4397) решение Комиссии с соответствующими разъяснениями и принятыми решениями по итогам обсуждения и голосования. Досудебную претензию, содержащую в том числе требования об оплате штрафа в соответствии с Заключением № 8 РЭ-П и реквизиты для перечисления суммы задолженности Истец направил в адрес Ответчика 21 января 2022 года исх. № 230.

По состоянию на 29 июня 2022 года Ответчик не исполнил требование об оплате штрафа в размере 121 093,84 руб., указанное в Заключении № 8 РЭ-П, решении Комиссии и досудебной претензии 21 января 2022 года исх. № 230.

Несмотря на мероприятия, проведенные Истцом по урегулированию спорной ситуации с Ответчиком по разногласиям на Заключение № 8 РЭ-П, Ответчик в письменном ответе исх. № 948/01-03 от 21 февраля 2022 года на досудебную претензию Истца исх. № 230 от 21 января 2022 года настаивает, что позиция, изложенная в возражениях на Заключение № 8 РЭ-П (письмо Ответчика исх. от 10 августа 2021 года № 1134/к-б/01) остается неизменной. Следовательно, по мнению Ответчика, требования Истца об оплате финансовых санкций, примененных к Ответчику, он считает необоснованными.

Следует обратить внимание, что Ответчик не приводит новых доводов, кроме уже озвученных в письме исх. от 10 августа 2021 года № 1134/к-б/01 и на заседании Комиссии 20 сентября 2021 года, и по которым ему давались исчерпывающие разъяснения, а именно: в соответствии с подзаконными нормативными правовыми актами в сфере ОМС, применять к ЦОМиД коды, дефектов, описанные в Заключении № 8 РЭ-П было необоснованно со стороны Ответчика, это подтверждается после оценки документации, предоставленной ЦОМиД для проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи и описанной в экспертном заключении.

Таким образом, несмотря на попытки Истца разъяснить и урегулировать сложившуюся спорную ситуацию по Заключению № 8 РЭ-П Ответчик отказывается до настоящего момента исполнить требование об уплате штрафа в размере 121 093,84 руб.

В соответствии с Порядком, утвержденным приказом №231н, приказом директора ТФОМС КК от 4 июня 2021 года № 166-П, на основании претензии ЦОМиД от 31 мая 2021 года № 466 о несогласии с выводами эксперта качества медицинской помощи, проведенных Ответчиком, экспертом качества медицинской помощи ФИО4 в период с 11 июня по 14 июля 2021 года проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи в ЦОМиД за период с 3 апреля по 30 декабря 2020 года, по которым ранее проведены контрольно-экспертные мероприятия Ответчиком.

В результате контрольных мероприятий составлено заключение повторной экспертизы качества медицинской помощи от 14 июля 2021 года № 9 РЭ-П (далее - Заключение № 9 РЭ-П).

Согласно Заключению № 9 РЭ-П за нарушения деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, на Ответчика налагаются следующие санкции:

согласно п. 11.5 приложения №3 к Договору №05-03 за необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС подлежат оплате финансовые санкции - штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, за счет собственных средств СМО (в рассматриваемом случае - 4 889 120,71 руб.). Кроме того, на основании Заключения № 9 РЭ-П подлежит восстановлению ЦОМиД отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере 4 889 120,71 руб.

Таким образом, на основании Заключения № 9 РЭ-П сумма штрафа, подлежащая уплате Ответчиком, по мнению истца, составляет 4 889 120,71 руб.

ТФОМС КК по итогам вышеуказанной повторной экспертизы качества медицинское помощи направил в адрес Ответчика письмо с приложением Заключения № 9 РЭ-П для подписания (письмо ТФОМС КК исх. № 4204/К-Б/4210 от 28 июля 2021 года).

Заключение № 9 РЭ-П подписано со стороны ЦОМиД без возражений, со стороны Ответчика с протоколом разногласий.

В связи с несогласием Ответчика с выводами ТФОМС КК по результатам проведенной повторной экспертизы качества медицинской помощи в адрес ТФОМС КК направлена претензия (письмо Ответчика исх. от 10 августа 2021 года № 1134/к-б/01), в которой Ответчик сообщает, что выводы эксперта ТФОМС КК о необоснованном применении Ответчиком к ЦОМиД кодов дефектов соответствующих Перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленного в порядке организации контроля, являются неправомерными.

Следовательно, применение финансовых санкций к Ответчику согласно п. 11.5 приложения №3 к Договору № 05-03 на основании Заключения № 9 РЭ-П является необоснованным.

ТФОМС КК организовано и проведено 20 сентября 2021 года заседание Комиссии, с привлечением представителя Ответчика (письмо Истца исх. № 4119 от 17 сентября 2021 года).

На заседании Комиссии 20 сентября 2021 года рассмотрены в том числе Заключение № 9 РЭ-П и возражения Ответчика на выводы повторных экспертиз качества медицинской помощи, проведенных Истцом (письмо Ответчика исх. от 10 августа 2021 года № 1134/к-б/01).

В ходе заседания Комиссии 20 сентября 2021 года ТФОМС КК по возражениям Ответчика на Заключение № 9 РЭ-П разъяснено.

В соответствии с Законом № 326-ФЗ, Порядком, утвержденным приказом № 231н, приказом директора ТФОМС КК от 4 июня 2021 года № 166-П, на основании претензии ЦОМиД экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по Краснодарскому краю, проведены повторные экспертизы качества медицинской помощи в ЦОМиД.

В результате контрольно-экспертных мероприятий составлено в том числе Заключение №9 РЭ-П, согласно которому проведена реэкспертиза 59 случаев медицинской помощи с выявленными Ответчиком нарушениями.

На заседании Комиссии 20 сентября 2021 года, с учетом экспертного заключения, являющегося неотъемлемой частью Заключения № 9 РЭ-П, Ответчику были предоставлены следующие разъяснения.

1) Ответчиком к ЦОМИД применена санкция по коду 5.6 «включение в реестр счетов страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана медицинскими работниками, не имеющими сертификата или свидетельства об аккредитации по профилям оказания медицинской помощи».

ЦОМИД реестр заполнен по профилю «педиатрия», лечение проведено в отделении педиатрии. Следовательно, применение Ответчиком санкции по коду 5.6 необоснованно.

2) При формировании счетов ЦОМИД использовались КСГ, отнесенные к профилю «Ревматология», «Эндокринология», «Урология», «Аллергология и иммунология», «Гематология», «Детская кардиология». Согласно «Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования» (одобрено решением рабочей группы Министерства здравоохранения Российской Федерации по подготовке методических рекомендаций по реализации способов оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи): «...все КСГ распределены по профилям медицинской помощи, при этом часть диагнозов, устанавливаемых при различных заболеваниях, хирургических операций и других медицинских технологий могут использоваться в смежных профилях, а часть являются универсальными для применения их в нескольких профилях. При оплате медицинской помощи в подобных случаях отнесение КСГ к конкретной КПГ не учитывается». Например: при оказании медицинской помощи на терапевтических койках ЦРБ пациенту с диагнозом «Бронхиальная астма», который относится к КСГ «Астма», оплата производится по соответствующей КСГ, вне зависимости от того, что данная КСГ входит в КПГ «Пульмонология».

Истец указывает, что ответчиком к ЦОМИД необоснованно применена санкция по коду 3.6 «Нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица».

3) Эксперт Ответчика ссылается на приказы Министерства здравоохранения Российской Федерации об утверждении порядка оказания медицинской помощи по различным профилям, так например: согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации № 908н от 12 ноября 2012 года «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «детская эндокринология» п. 13 «Оказание специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется в федеральных государственных медицинских организациях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации, при необходимости установления окончательного диагноза в связи с не типичностью течения заболевания, отсутствии эффекта от проводимой терапии и (или) повторных курсов лечения при вероятной эффективности других методов лечения, в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием сопутствующих заболеваний, необходимости дообследования в диагностически сложных случаях, при необходимости повторной госпитализации по рекомендации указанных федеральных государственных медицинских организаций в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации в федеральные государственные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

При проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи установлено, что лечение пациентов с различной патологией в педиатрическом отделении проводилось с учетом рекомендаций врачей - специалистов. В представленных медицинских картах стационарного больного имелись заключения врачей - специалистов (эндокринолога, кардиолога-ревматолога), в ряде случаев пациенты были переведены на лечение в педиатрическое отделение ДОМИД из специализированных отделений г. Краснодара или клиник Федерального значения (г. Москва, Санкт- Петербург).

Следовательно, применение Ответчиком санкции по коду 3.6 необоснованно.

4) Ответчик к ЦОМИД за отсутствие дневника врача по окончании введения препарата «иммуновенин» применяет санкцию по коду 3.2.3 

Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических в (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинский помощи на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендациями по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/ консилиумов с применением телемедицинских технологий: приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях). Отсутствие в медицинской документации дневника врачебного наблюдения по окончанию введения например препарата «Привиджен» (иммуновенин) не означает, что пациент находящийся на лечении в круглосуточном отделении не находился под наблюдением медицинских работников. Следовательно, отсутствие дневника (записи) врачебного наблюдения по окончанию введения препарата («Привиджен»), не могло привести к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создать риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создать риск возникновения нового заболевания. Применение Ответчиком кодов дефектов 3.2.3 не обоснованно.

На основании изложенного Комиссией 20 сентября 2021 года возражения Ответчика признаны безосновательными, а Заключение № 9 РЭ-П правомерным.

По итогам заседания Комиссии 20 сентября 2021 года члены Комиссии во главе с председателем Комиссии, руководствуясь статьями 40, 41 Закона № 326-ФЗ, Порядком, утвержденным приказом № 231н, постановили (протокол заседания Комиссии № 4 от 20 сентября 2021 года) в том числе следующее:

оставить без изменения выводы Заключения № 9 РЭ-П;

Ответчику перечислить в течение 30 рабочих дней с даты получения решения Комиссии за счет собственных средств на счет ТФОМС КК штраф на основании Заключения № 9 РЭ-П в размере 4 889 120,71 руб.;

подлежит восстановлению ЦОМиД отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере 4 889 120,71 руб.

Решение Комиссии было направлено всем заинтересованным сторонам в соответствии с Порядком, утвержденным приказом № 231н.

Истец направил в адрес Ответчика (письмо ТФОМС КК от 30 сентября 2021 года № 4397) решение Комиссии с соответствующими разъяснениями и принятыми решениями по итогам обсуждения и голосования. Досудебную претензию, содержащую в том числе требования об оплате штрафа в соответствии с Заключением № 8 РЭ-П и реквизиты для перечисления суммы задолженности Истец направил в адрес Ответчика 21 января 2022 года исх. № 230.

По состоянию на 29 июня 2022 года Ответчик не исполнил требование об оплате штрафа в размере 4 889 120,71 руб., указанное в Заключении № 9 РЭ-П, решении Комиссии и досудебной претензии 21 января 2022 года исх. № 230.

Несмотря на мероприятия, проведенные Истцом по урегулированию спорной ситуации с Ответчиком по разногласиям на Заключение № 9 РЭ-П, Ответчик в письменном ответе исх. № 948/01-03 от 21 февраля 2022 года на досудебную претензию Истца исх. № 230 от 21 января 2022 года настаивает, что позиция, изложенная в возражениях на Заключение № 9 РЭ-П (письмо Ответчика исх. от 10 августа 2021 года № 1134/к-б/01) остается неизменной. Следовательно, по мнению Ответчика, требования Истца об оплате финансовых санкций, примененных к Ответчику, он считает необоснованными.

При этом, Ответчик не приводит новых доводов, кроме уже озвученных в письме исх. от 10 августа 2021 года № 1134/к-б/01 и на заседании Комиссии 20 сентября 2021 года, и по которым ему давались исчерпывающие разъяснения, а именно: в соответствии с подзаконными нормативными правовыми актами в сфере ОМС, применять к ЦОМиД коды дефектов, описанные в Заключении № 9 РЭ-П было необоснованно со стороны Ответчика, эго подтверждается после оценки документации, предоставленной ЦОМиД для проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи и описанной в экспертном заключении.

Таким образом, несмотря на попытки Истца разъяснить и урегулировать сложившуюся спорную ситуацию по Заключению № 9 РЭ-П Ответчик отказывается до настоящего момента исполнить требование об уплате штрафа в размере 4 889 120,71 руб.

В соответствии с Порядком, утвержденным приказом №231н, приказом директора ТФОМС КК от 4 июня 2021 года № 166-П, на основании претензии 31 мая 2021 года № 466 о несогласии с выводами экспертиз качества медицинской помощи, проведенных Ответчиком, экспертом качества медицинской помощи ФИО4 в период с 11 июня по 14 июля года проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи в ЦОМиД за период с 14 февраля по 29 декабря 2020 года, по которым ранее проведены контрольно-экспертные мероприятия Ответчиком.

В результате контрольных мероприятий составлено заключение повторной экспертизы качества медицинской помощи от 14 июля 2021 года № 10 РЭ-П (далее - Заключение № 10 РЭ-П).

Согласно Заключению № 10 РЭ-П за нарушения деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, на Ответчика налагаются следующие санкции:

согласно п. 11.1 приложения № 3 к Договору № 05-03 за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения^ оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, подлежит уменьшению финансирование СМО в размере 100% необоснованно оплаченной суммы (в рассматриваемом случае -1 479 885,28 руб.) и оплате финансовые санкции - штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы, за счет собственных средств СМО (в рассматриваемом случае - 147 988,53 руб.);

согласно п. 11.5 приложения №3 к Договору №05-03 за необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС подлежат оплате финансовые санкции - штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставление медицинской помощи, за счет собственных средств СМО (в рассматриваемое случае - 2 004 786,96 руб.).

Кроме того, на основании Заключения № 10 РЭ-П подлежит восстановлению ЦОМиД отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере 2 004 786,96 руб.

Таким образом, на основании Заключения № 10 РЭ-П общая сумма штрафа, подлежащая уплате Ответчиком, составляет 2 152 775,49 руб.

ТФОМС КК по итогам вышеуказанной повторной экспертизы качества медицинской помощи направил в адрес Ответчика письмо с приложением Заключения № 10 РЭ-П для подписания (письмо ТФОМС КК исх. № 4204/К-Б/4210 от 28 июля 2021 года).

Заключение № 10 РЭ-П подписано со стороны ЦОМиД без возражений, со стороны Ответчика с протоколом разногласий.

В связи с несогласием Ответчика с выводами ТФОМС КК по результатам проведенной повторной экспертизы качества медицинской помощи в адрес ТФОМС КК направлена претензия (письмо Ответчика исх. от 10 августа 2021 года № 1134/к-б/01), в которой Ответчик сообщает, что выводы эксперта ТФОМС КК о необоснованном применении Ответчиком к ЦОМиД кодов дефектов соответствующих Перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленного в порядке организации контроля, являются неправомерными. Также экспертом ТФОМС КК, по мнению Ответчика, неправомочно выставлены к ЦОМиД дополнительные коды нарушений соответствующие п.п. 2.16.2., З.2.1., 3.4., 3.8., 3.13. приложения № 45 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 28 декабря 2020 года (далее - Приложение №45 к Тарифному соглашению от 28 декабря 2020 года), которые не были выявлены Ответчиком.

Следовательно, применение финансовых санкций к Ответчику согласно п.п. 11.1, 11.5 приложения №3 к Договору № 05-03 на основании Заключения № 10 РЭ-П является необоснованным.

ТФОМС КК организовано и проведено 20 сентября 2021 года заседание Комиссии, о привлечением представителя Ответчика (письмо Истца исх. № 4119 от 17 сентября 2021 года).

На заседании Комиссии 20 сентября 2021 года рассмотрены в том числе Заключение № 10 РЭ-П и возражения Ответчика на выводы повторных экспертиз качества медицинской помощи, проведенных Истцом (письмо Ответчика иск. от 10 августа 2021 года № 1134/к-б/01).

В ходе заседания Комиссии 20 сентября 2021 года ТФОМС КК по возражениям Ответчика на Заключение № 10 РЭ-П разъяснено.

В соответствии с Законом № 326-ФЗ, Порядком, утвержденным приказом № 231н, приказом директора ТФОМС КК от 4 июня 2021 года № 166-П, на основании претензии ЦОМиД экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по Краснодарскому краю, проведены повторные экспертизы качества медицинской помощи в ЦОМиД.

В результате контрольно-экспертных мероприятий составлено в том числе Заключение №10 РЭ-П, согласно которому проведена реэкспертиза 35 случаев медицинской помощи с выявленными Ответчиком нарушениями.

На заседании Комиссии 20 сентября 2021 года, с учетом экспертного заключения, являющегося неотъемлемой частью Заключения № 10 РЭ-П, Ответчику были предоставлены следующие разъяснения.

1) Ответчиком к ЦОМИД применена санкция по коду 5.6 «включение в реестр счетов страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана медицинскими работниками, не имеющими сертификата или свидетельства об аккредитации по профилям оказания медицинской помощи».

ЦОМИН реестр заполнен по профилю «педиатрия», лечение проведено в отделении педиатрии. Следовательно, применение Ответчиком санкции по коду 5.6 необоснованно.

2) При формировании счетов ЦОМИД использовались КСГ отнесенные к профилю «Ревматология», «Эндокринология», «Урология», «Аллергология и иммунология», «Гематология», «Детская кардиология». Согласно «Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования» (одобрено решением рабочей группы Министерства здравоохранения Российской Федерации по подготовке методических рекомендаций по реализации способов оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи): «...все КСГ распределены по профилям медицинской помощи, при этом часть диагнозов, устанавливаемых при различных заболеваниях, хирургических операций и других медицинских технологий могут использоваться в смежных профилях, а часть являются универсальными для применения их в нескольких профилях. При оплате медицинской помощи в подобных случаях отнесение КСГ к конкретной КПГ не учитывается». Например: при оказании медицинской помощи на терапевтических койках ЦРБ пациенту с диагнозом «Бронхиальная астма», который относится к КСГ «Астма», оплата производится по соответствующей КСГ, вне зависимости от того, что данная КСГ входит в КПГ «Пульмонология».

Следовательно Ответчиком к ЦОМИД необоснованно применена санкция по коду 3.6 «Нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица».

3) Эксперт Ответчика ссылается на приказы Министерства здравоохранения Российской Федерации об утверждении порядка оказания медицинской помощи по различным профилям, так например: согласно приказ^ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 908н от 12 ноября 2012 года «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «детская эндокринология» п. 13 «Оказание специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется в федеральных государственных медицинских организациях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации, при необходимости установления окончательного диагноза в связи с не типичностью течения заболевания, отсутствии эффекта от проводимой терапии и (или) повторных курсов лечения при вероятной эффективности других методов лечения, в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием сопутствующих заболеваний, необходимости дообследования в диагностически сложных случаях, при необходимосттч повторной госпитализации по рекомендации указанных федеральные государственных медицинских организаций в соответствии с Порядков направления граждан Российской Федерации в федеральные государственные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

При проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи установлено, что лечение пациентов с различной патологией в педиатрическом отделении проводилось с учетом рекомендаций врачей - специалистов. В представленных медицинских картах стационарного больного имелись заключения врачей - специалистов (эндокринолога, кардиолога-ревматолога), в ряде случаев пациенты были переведены на лечение в педиатрическое отделение ЦОМИД из специализированных отделений г. Краснодара или клиник Федерального значения (г. Москва, Санкт- Петербург).

Следовательно, применение Ответчиком санкции по коду 3 необоснованно.

4) Ответчик к ЦОМИД за отсутствие дневника врача по окончании введения препарата «иммуновенин» применяет санкцию по коду 3.2.3 Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических в (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинский помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендациями по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/ консилиумов с применением телемедицинских технологий: приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях). Отсутствие в медицинской документации дневника врачебного наблюдения по окончанию введения например препарата «Привиджен» (иммуновенин) не означает, что пациент находящийся на лечении в круглосуточном отделении не находился под наблюдением медицинских работников. Следовательно, отсутствие дневника (записи) врачебного наблюдения по окончанию введения препарата («Привиджен»), не могло привести к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создать риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создать риск возникновения нового заболевания. Применение Ответчиком кодов дефектов 3.2.3 не обоснованно.

Кроме того, Ответчик в своих возражениях (письмо Ответчика исх. от 10 августа 2021 года № 1134/к-б/01) указал, что эксперт ТФОМС КК в заключениях от 14 июля 2021 года ссылается на порядок контроля неактуальный на дату оказания медицинской помощи. Ответчику было разъяснено, что в заключениях повторной экспертизы-качества медицинской помощи от 14 июля 2021 года эксперт ТФОМС КК указывал на соответствие кодов действовавших в период экспертизы Ответчика и повторной экспертизы, проведенной Истцом.

На основании изложенного, Комиссией 20 сентября 2021 года возражения Ответчика признаны безосновательными, а Заключение № 10 РЭ-П правомерным.

По итогам заседания Комиссии 20 сентября 2021 года члены Комиссии во главе с председателем Комиссии, руководствуясь статьями 40, 41 Закона № 326-ФЗ, Порядком, утвержденным приказом № 231н, постановили (протокол заседания Комиссии № 4 от 20 сентября 2021 года) в том числе следующее:

оставить без изменения выводы Заключения № 10 РЭ-П;

подлежит уменьшению финансирование Ответчика в размере 1 479 885,28 руб.;

Ответчику перечислить в течение 30 рабочих дней с даты получения решения Комиссии за счет собственных средств на счет ТФОМС КК штраф на основании Заключения № 10 РЭ-П в размере 2 152 775,49 руб.;

подлежит восстановлению ЦОМиД со стороны Ответчика отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере 2 004 786,96 руб.;

ЦОМиД подлежит исполнить обязанность по уплате финансовых санкций, предусмотренных Заключения № 10 РЭ-П.

Решение Комиссии было направлено всем заинтересованным сторонам в соответствии с Порядком, утвержденным приказом № 231н.

Истец направил в адрес Ответчика (письмо ТФОМС КК от 30 сентября 2021 года № 4397) решение Комиссии с соответствующими разъяснениями и принятыми решениями по итогам обсуждения и голосования. Досудебную претензию, содержащую в том числе требования об оплате штрафа в соответствии с Заключением № 10 РЭ-П и реквизиты для перечисления суммы задолженности Истец направил в адрес Ответчика 21 января 2022 года исх. № 230.

По состоянию на 29 июня 2022 года Ответчик не исполнил требование об оплате штрафа в размере 2 152 775,49 руб., указанное в Заключении № 10 РЭ-П, решении Комиссии и досудебной претензии 21 января 2022 года исх. № 230.

Несмотря на мероприятия, проведенные Истцом по урегулированию спорной ситуации с Ответчиком по разногласиям на Заключение № 10 РЭ-П, Ответчик в письменном ответе исх. №948/01-03 от 21 февраля 2022 года на досудебную претензию Истца исх. № 230 от 21 января 2022 года настаивает, что позиция, изложенная в возражениях на Заключение № 10 РЭ-П (письмо Ответчика исх. от 10 августа 2021 года № 1134/к-б/01) остается неизменной. Следовательно, по мнению Ответчика, требования Истца об оплате финансовых санкций, примененных к Ответчику, он считает необоснованными.

При этом, Ответчик не приводит новых доводов кроме уже озвученных в письме исх. от 10 августа 2021 года № 1134/к-б/01 и на заседании Комиссии 20 сентября 2021 года, и по которым ему давались исчерпывающие разъяснения, а именно: в соответствии с подзаконными нормативными правовыми актами в сфере ОМС, применять к ЦОМиД коды дефектов, описанные в Заключении № 10 РЭ-П было необоснованно со стороны Ответчика, это подтверждается после оценки документации, предоставленной ЦОМиД для проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи и описанной в экспертном заключении.

Таким образом, несмотря на попытки Истца разъяснить и урегулировать сложившуюся спорную ситуацию по Заключению № 10 РЭ-П Ответчик отказывается до настоящего момента исполнить требование об уплате штрафа в размере 2 152 775,49 руб.

Истцом в соответствии с Порядком, утвержденным приказом № 231н, приказом директора ТФОМС КК от 30 июля 2021 года № 220-П, на основании государственного бюджетного учреждения здравоохранения больница №1 города Новороссийска» министерства  здравоохранения Краснодарского края (далее - ГБ № 1 г. Новороссийска) исх. от 23 июля 2021 года № 5693 экспертом качества медицинской помощи ФИО5 с 6 по 20 августа 2021 года была проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи по случаям оказания медицинской помощи в ГБ № 1 г. Новороссийска за период с 13 по 29 марта 2021 года, по которым ранее проведены контрольно-экспертные мероприятия Ответчиком.

В результате контрольно-экспертных мероприятий составлено Заключение повторной экспертизы качества медицинской помощи № 13 РЭ-Пр от 20 августа 2021 года (далее - Заключение №13 РЭ-Пр).

Согласно Заключению №13 РЭ-Пр за нарушения деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, на Ответчика налагаются следующие санкции:

согласно п. 11.5 приложения №3 к Договору №05-03 за необоснованное снятие медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС подлежат оплате финансовые санкции - штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, за счет собственных средств СМО (в рассматриваемом случае - 65 130,00 руб.).

Кроме того, на основании Заключения № 13 РЭ-П подлежит восстановлению ГБ № 1 Новороссийска отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере 65 130,00 руб.

Таким образом, на основании Заключения № 13 РЭ-П сумма штрафа, подлежащая уплате Ответчиком, составляет 65 130,00 руб. 

ТФОМС КК по итогам вышеуказанной повторной экспертизы качества медицинской помощи направил в адрес Ответчика письмо с приложением Заключения № 13 РЭ-П для подписания (письмо ТФОМС КК исх. № 4883/К-Б/4888 от 26 августа 2021 года).

Заключение № 13 РЭ-П подписано со стороны ГБ № 1 Новороссийска без возражений, со стороны Ответчика с протоколом разногласий.

В связи с несогласием Ответчика с выводами ТФОМС КК по результатам проведенной повторной экспертизы качества медицинской помощи в адрес ТФОМС КК направлены возражения по результатам реэкспертизы (письмо Ответчика исх. от 3 сентября 2021 года № 1188/01-03), в которых Ответчик сообщает, что согласно ст. 18 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый пациент имеет право на безопасные лекарственные препараты, в рассматриваемом случае до выяснения причин изменения уровня трансаминаз требовалась отмена назначения препарата аторвастатина - согласно инструкции по применению ГРЛС метаболизм данного препарата проходит в основном с участием изофермента печени CYP3A4, именно поэтому и определены противопоказания «активные заболевания печени или повышение активности «печеночных» ферментов неясного генеза (более чем в 3 раз по сравнению с верхней границы нормы) - имелось два повода для отмены препарата - активное заболевание печени, неясный генез активности «печеночных» (АЛТ) ферментов.

На основании вышеизложенного экспертом ТФОМС КК необоснованно снят выявленный экспертом Ответчика код дефекта 3.10 «Необоснованное, назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение аналогичных лекарственных препаратов, связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию оказания медицинской помощи». Соответственно применение финансовых санкций к Ответчику согласно п. 11.5 приложения №3 к Договору № 05-03 является также необоснованным.

ТФОМС КК организовано и проведено 14 октября 2021 года заседание Комиссии, с привлечением представителя Ответчика (письмо Истца исх. № 4635 от 12 октября 2021 года).

На заседании Комиссии 14 октября 2021 года рассмотрены претензия ГБ № 1 г. Новороссийска исх. от 23 июля 2021 года № 5693, Заключение № 13 РЭ-П и возражения Ответчика по результатам реэкспертизы, проведенной Истцом (письмо Ответчика исх. от 3 сентября 2021 года № 1188/01-03).

В ходе заседания Комиссии 14 октября 2021 года ТФОМС КК по возражениям Ответчика на Заключение № 13 РЭ-П разъяснено следующее. 

В соответствии с Законом № 326-ФЗ, Порядком, утвержденным приказом № 231н, приказом директора ТФОМС КК от 30 июля 2021 года № 220-П, на основании претензии ГБ №1 Новороссийска экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по Краснодарскому краю, проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи в ГБ № 1 Новороссийска.

В результате контрольно-экспертных мероприятий составлено Заключение № 13 РЭ-П, согласно которому проведена реэкспертиза 1 случая медицинской помощи с выявленными Ответчиком нарушениями.

На заседании Комиссии 14 октября 2021 года, с учетом экспертного заключения, являющегося неотъемлемой частью Заключения № 13 РЭ-П, Ответчику были предоставлены следующие разъяснения.

Пациент поступил в кардиологическое отделение РСЦ с диагнозом ИБС Острый инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка с подъемом сегмента ST.

На основании жалоб, анамнеза, объективных данных и результатов клинико-лабораторных методов исследования установлен диагноз: ИБС. Острый инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка с подъемом сегмента ST. Атеросклероз коронарных артерий. Гипертоническая болезнь III стадия, риск ССО очень высокий.

Пациенту 13 марта 2021 года проведена КАГ, выявлена окклюзия в проксимальном сегменте ОА, ВТК стеноз от устья 90%.

Проведена высокотехнологичная операция: коронарная реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики в сочетании со стентированием: Стентирование ОА с имплантацией стента М Sure-Cr3.5X28 мм в проксимальном сегменте, М Sure-Cr3.0X24 мм в среднем сегменте и М Sure-Cr 3.0X20 мм в дистальном сегменте.

При поступлении 13 марта 2021 года в БАК показатели ACT 62.4 ЕД/л и АЛТ 34.9ЕД/л (референсные значения норма ACT и АЛТ составляет 1.6-50.0), пациенту была назначена липидснижающая терапия в соответствии с Клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации, утвержденными в 2020 году «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» п. 3.2.7 (для снижения суммарного риска ишемических событий у пациентов с HMnST рекомендуется в период госпитализации начать лечение ингибитором ГМГ-КоА-редуктазы в высокой дозе (вне зависимости от исходного уровня холестерина).

В ежедневном режиме проводился контроль биохимических показателей крови и, в частности, трансаминаз. При повышении трансаминаз АЛТ: 164ЕД/л(15.03.2021)-119 ЕД/л( 16.03.2021); ACT 1058 ЕД/л (15.03.2021)-727 ЕД/л (16.03.2021), доза назначенного препарата аторвастатин была снижена с 80 мг до 40 мг.

В соответствии с Клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации, утвержденными в 2020 году «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» п. 3.2.7, Экспертом сделаны следующие заключения:

- для снижения суммарного риска ишемических событий у пациентов с инфарктом миокарда рекомендуется в период госпитализации начать лечение ингибитором ГМГ-КоА-редуктазы в высокой дозе (вне зависимости от исходного уровня холестерина);

-у пациентов с инфарктом миокарда, подвергнутых первичному ЧKB (в данном случае баллонной ангиопластики в сочетании со стентированием), имеются многочисленные доказательства дополнительного снижения риска ишемических событий и даже смерти при использовании высоких доз ингибиторовГМГ-КоА-редуктазы применение которых начато до ЧKB; 

- возможно бессимптомное повышение уровня трансаминаз в 3 и более раза, что требует снижения дозы или отмены препарата с дальнейшим наблюдением за активностью печеночных трансаминаз. Следует помнить, что в острую фазу ИМ повышение уровня трансаминаз обусловлено некрозом кардиомиоцитов и не является причиной для отказа от назначения ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы. Основные противопоказания для назначения ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы: повышенная чувствительность, активное заболевание печени или повышение активности печеночных трансаминаз в плазме крови неясного генеза более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы;

- рекомендуется применение ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы с наиболее выраженным гиполипидемическим действием, в частности аторвастатина в суточной дозе 40 - 80 мг.

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2015 года № 404ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда (с подъемом сегмента ST электрокардиограммы)» п.3 средняя суточная доза аторвастатина составляет 80 мг.

При дальнейшем приеме аторвастатина в дозе 40 мг у пациента отмечается снижение уровня трансаминаз в динамике:

17.03.2021 АЛТ 109,8ЕД/л; ACT 520,8 ЕД/л;

18.03.2021 АЛТ 114,3ЕД/л; ACT 421,4 ЕД/л;

19.03.2021 АЛТ 101,0ЕД/л; ACT 314,7 ЕД/л;

20.03.2021 АЛТ 96,7 ЕД/л; ACT 245,9 ЕД/л;

21.03.2021 АЛТ 72,0ЕД/л; ACT 192,0 ЕД/л;

22.03.2021 АЛТ 58,5ЕД/л; ACT 166,9 ЕД/л;

Пациент был выписан из стационара 29 марта 2021 года. Состояние пациента на фоне проводимого лечения улучшилось, приступов стенокардии нет. Уровень трансаминаз снизился. Выписан с рекомендациями по диете, образу жизни и медикаментозному лечению под наблюдение врача-кардиолога в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, Ответчику было разъяснено, что можно сделать вывод, что снижение уровня трансаминаз у пациента в динамике происходили при приеме аторвастатина в дозе 40 мг, подтверждая при этом отсутствие повреждения функции печени и соответствовало степени тяжести и течению основного заболевания. Следовательно, применение Ответчиком санкции по коду дефекта 3.10 необоснованно.

На основании изложенного, Комиссией 14 октября 2021 года возражения Ответчика признаны безосновательными, а Заключение № 13 РЭ-П правомерным.

По итогам заседания Комиссии 14 октября 2021 года члены Комиссии во главе с председателем Комиссии, руководствуясь статьями 40, 41 Закона № 326-ФЗ, Порядком, утвержденным приказом № 231н, постановили (протокол заседания Комиссии № 5 от 14 октября 2021 года) следующее:

оставить без изменения выводы Заключения № 13 РЭ-Пр;

Ответчику перечислить в течение 30 рабочих дней с даты получения решения Комиссии за счет собственных средств на счет ТФОМС КК штраф в размере 65130,00 руб. Кроме того, подлежит восстановлению ГБ № 1 Новороссийска со сторону Ответчика отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере 65130,00 руб.

Решение Комиссии было направлено всем заинтересованным сторонам в соответствии с Порядком, утвержденным приказом № 231н.

Истец направил в адрес Ответчика (письмо ТФОМС КК от 27 октября 2021 года № 4923) решение Комиссии с соответствующими разъяснениями и принятыми решениями по итогам обсуждения и голосования. Досудебную претензию, содержащую требования об оплате штрафа в соответствии с Заключением № 13 РЭ-П и реквизиты для перечисления суммы задолженности Истец направил в адрес Ответчика 27 октября 2021 года исх. № 4924.

По состоянию на 29 июня 2022 года Ответчик не исполнил требование об оплате штрафа в размере 65 130,00 руб., указанное в Заключении № 13 РЭ-П, решении Комиссии и досудебной претензии 27 октября 2021 года исх. № 4924.

Несмотря на мероприятия, проведенные Истцом по урегулированию спорной ситуации с Ответчиком по разногласиям на Заключение № 13 РЭ-П, Ответчик в письменном ответе исх. № 1252/01-03 от 17 ноября 2021 года на досудебную претензию Истца исх. № 4924 27 октября 2021 года настаивает, что позиция, изложенная в возражениях на Заключение № 13 РЭ-П (письмо Ответчика исх. от 3 сентября 2021 года № 1188/01-03) остается неизменной. Также Ответчик считает, что так как со стороны Ответчика финансовые санкции к ГБ № 1 г. Новороссийска фактически не применялись, основания для применения санкций к Ответчику согласно п. 11.5 Приложения № 3 к Договору № 05-03 отсутствуют.

Истец обращает внимание, что согласно формулировке финансовых санкций, указанных в Приложении № 3 к Договору № 05-03, за нарушения, установленные в п. 11.5 указанного приложения СМО уплачивает за счет собственных средств штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного ПРИМЕНЕНИЯ к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Фактическое применения Ответчиком штрафных санкций к ГБ № 1 Новороссийска подтверждается оформленным в соответствии с требованиями Порядка, утвержденного приказом № 231н, актом экспертизы Ответчика и подписанным всеми сторонами проверки.

Требования Истца об уплате Ответчиком штрафных санкций по п. 11.5 Приложения № 3 к Договору № 05-03, объективны и основаны на требованиях Закона № 326-ФЗ, Порядка, утвержденного приказом № 231н, приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011 года № 1030н. Необоснованность применения Ответчиком кода дефекта 3.10. к ГБ № 1 г. Новороссийска подтверждается медицинской документацией, предоставленной ГБ № 1 г. Новороссийска для проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи и описанной в экспертном заключении.

Таким образом, несмотря на попытки Истца разъяснить и урегулировать сложившуюся спорную ситуацию по Заключению № 13 РЭ-П Ответчик отказывается до настоящего момента исполнить требование об уплате штрафа в размере 65 130,00 руб.

Истцом в соответствии с Порядком, утвержденным приказом № 231н, на основании приказа директора ТФОМС КК от 25 августа 2021 года № 259-П, в связи с поручением прокуратуры Северского района Краснодарского края (письмо исх. от 9 июля 2021 года № ОГР-131941-2021), экспертами качества медицинской помощи, включенными в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по Краснодарскому краю: ФИО6, ФИО5, ФИО7, ФИО8 ФИО9 проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи, оказанной ФИО10 в следующих медицинских организациях:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница №1 имени профессора СВ. Очаповского» министерства здравоохранения Краснодарского края (далее - ГБУЗ «НИИ - ККБ №1» МЗ КК);

государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Краевая клиническая больница №2» министерства здравоохранения Краснодарского края;

государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Клинический кожно-венерологический диспансер» министерства здравоохранения Краснодарского края;

государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Северская центральная районная больница» министерства здравоохранения Краснодарского края (далее - Северская ЦРБ).

В результате контрольно-экспертных мероприятий составлено Заключение повторной экспертизы качества медицинской помощи № РЭ-ж 5 от 24 сентября 2021 года (далее - Заключение № РЭ-ж 5).

Согласно Заключению № РЭ-ж 5 за нарушения деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, на Ответчика налагаются следующие санкции:

согласно п. 11.4 приложения №3 к Договору №05-03 за проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, проведение экспертизы качества

специалистом-экспертом, экспертом качества, не включенным в Реестр экспертов, подлежат оплате финансовые санкции - штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения.

Нарушения допущены СМО в феврале 2021 года, исходя из суммы средств, перечисленных на ведение дела СМО на февраль 2021 года, сумма штрафа составляет -3 988 827,33 руб.

ТФОМС КК по итогам вышеуказанной повторной экспертизы качества медицинской помощи направил в адрес Ответчика письмо с приложением Заключения № РЭ-ж 5 для подписания (письмо ТФОМС КК исх. № 5631/К-Б/5634 от 28 сентября 2021 года).

Кроме того, выявлены нарушения в деятельности Северской НРБ по коду дефекта 2.12 Приложения № 45 к Тарифному соглашению от 28 декабря 2020 года «Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин в течение 5 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда обязательного медицинского страхования, или территориального фонда обязательного медицинского страхования, или страховой медицинской организации», значение коэффициента для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи составляет 1.

Заключение № РЭ-ж 5 подписано со стороны медицинских организаций без возражений, со стороны Ответчика с протоколом разногласий.

В связи с несогласием Ответчика с выводами ТФОМС КК по результатам проведенной повторной экспертизы качества медицинской помощи в адрес ТФОМС КК направлены возражения по результатам реэкспертизы (письмо Ответчика иск. от 11 октября 2021 года № 1380/К-Б/01), согласно которым следует, что в рассматриваемом случае оказания медицинской помощи ФИО10 по результатам экспертизы Ответчика было составлено два акта, один из которых отражает факт проведения экспертизы экспертом качества медицинской помощи по специальности «неврология», а второй факт проведения экспертизы экспертом качества медицинской специальности «нейрохирургия». Таким образом, исходя из возражений Ответчика, требования к специалистам, осуществляющим экспертизу качества медицинской помощи, не были нарушены. К указанным абзаце возражениям на Заключение № РЭ-ж 5 Ответчик прилагал акт экспертизы качества медицинской помощи, проведенной экспертом по соответствующей специальности. На основании изложенного как считает Ответчик санкции для него, предусмотренные п. 11.4 приложения № 3 к Договору, являются необоснованными.

ТФОМС КК организовано и проведено 11 ноября 2021 года заседание Комиссии, с привлечением представителя Ответчика (письмо Истца исх. № 5058 от 8 ноября 2021 года) и медицинской организации ГБУЗ «НИИ - ККБ № 1 »МЗ КК.

На заседании Комиссии 11 ноября 2021 года рассмотрено поручение прокуратуры Северского района Краснодарского края (письмо исх. № ОГР - 131041-2021от 9 июля 2021 года), Заключение № РЭ-ж 5, возражения СМО (письмо исх. № 1380/К-Б/01 от 11 октября 2021 года).

Представитель СМО на заседании Комиссии 11 ноября 2021 года настаивал на позиции, изложенной в письме исх. № 1380/К-Б/01 от 11 октября 2021 года.

В ходе заседания Комиссии 11 ноября 2021 года ТФОМС КК по возражениям Ответчика на Заключение № РЭ-ж 5 разъяснено.

В соответствии с Законом № 326-ФЗ, Порядком, утвержденным приказом № 231н, приказом директора ТФОМС КК от 25 августа 2021 года № 259-П, в связи с поручением прокуратуры Северского района Краснодарского края, экспертами качества медицинской помощи, включенными в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по Краснодарскому краю проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи, оказанной ФИО10 в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Краснодарского края.

В результате контрольно-экспертных мероприятий составлено Заключение № РЭ-ж 5, согласно которому проведена реэкспертиза 10 случаев медицинской помощи, признанных Ответчиком удовлетворительными, экспертное заключение ТФОМС КК совпало с экспертным заключением Ответчика во всех 10 случаях. При этом выявлены нарушения со стороны Ответчика за проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, с которыми Ответчик не согласился.

В ходе заседания Комиссии 11 ноября 2021 года ТФОМС КК на возражения Ответчика даны следующие разъяснения. Акт экспертизу качества медицинской помощи № ЦЖ-591389211207 от 21 апреля 2021 года, направленный Ответчиком совместно с письмом исх. №1380/К-Б/01 от 11 октября 2021 года, не был предоставлен во время проведения реэкспертизы, ссылка на указанный акт отсутствует в переписке Ответчика с ТФОМС КК и прокуратурой Краснодарского края.

Таким образом, внесение изменений в Заключение № РЭ-ж 5 на основании указанного акта от 21 апреля 2021 года, который без объективных причин не был предоставлен ранее, и впервые направлен в ТФОМС КК 12 октября 2021 года (письмо Ответчика исх. № 1380/К-Б/01 от 11 октября 2021 года), является необоснованным.

На основании изложенного, Комиссией 11 ноября 2021 года возражения Ответчика признаны безосновательными, а Заключение № РЭ-ж 5 правомерным.

По итогам заседания Комиссии 11 ноября 2021 года члены Комиссии во главе с председателем Комиссии, руководствуясь статьями 40, 41 Закона № 326-ФЗ, Порядком, утвержденным приказом № 231н, постановили (протокол заседания Комиссии № 6 от 11 ноября 2021 года) следующее: оставить без изменения выводы Заключения № РЭ-ж 5; Ответчику перечислить в течение 30 рабочих дней с даты получения решения Комиссии за счет собственных средств на счет ТФОМС КК штраф в размере 3 988 827,33 руб.; Северской ЦРБ исполнить обязанность по уплате финансовых санкций, предусмотренных Заключением № РЭ-ж 5 (Северская ЦРБ исполнила обязанность по возврату средств в доход бюджета ТФОМС КК, что подтверждается платежным поручением).

Решение Комиссии было направлено всем заинтересованным сторонам в соответствии с Порядком, утвержденным приказом № 231н. Истец направил в адрес Ответчика (письмо ТФОМС КК от 24 ноября 2021 года № 5375) решение Комиссии с соответствующими разъяснениями и принятыми решениями по итогам обсуждения и голосования. Досудебную претензию, содержащую требования об оплате штрафа в соответствии с Заключением № РЭ-ж 5 и реквизиты для перечисления суммы задолженности Истец направил в адрес Ответчика 25 ноября 2021 года исх. № 5385.

По состоянию на 29 июня 2022 года Ответчик не исполнил требование об оплате штрафа в размере 3 988 827,33 руб., указанное в Заключении № РЭ-ж 5, решении Комиссии и досудебной претензии 25 ноября 2021 года исх. № 5385.

Несмотря на мероприятия, проведенные Истцом по урегулированию спорной ситуации с Ответчиком по разногласиям на Заключение № РЭ-ж 5, Ответчик в письменном ответе исх. № 1717/к-б/01 от 27 декабря 2021 года на досудебную претензию Истца исх. 25 ноября 2021 года № 5385 настаивает, что позиция, изложенная в возражениях на Заключение № РЭ-ж 5 (письмо исх. от 11 октября 2021 года №1380/К-Б/01) остается неизменной.

Следует обратить внимание, что Ответчик не приводит новых доводов, кроме уже озвученных в письме исх. от 11 октября 2021 года № 1380/К-Б/01 и на заседании Комиссии 11 ноября 2021 года, и по которым ему давались исчерпывающие разъяснения, а именно: ТФОМС КК не имеет законных оснований для изменения выводов реэкспертизы (Заключения № РЭ-ж 5) на основании акта экспертизы Ответчика, который предоставлен без объективных причин намного позже проведенной повторной экспертизы качества медицинской помощи, и без предъявления Ответчиком достаточных доказательств в части проведения рассматриваемой экспертизы надлежащими экспертами качества.

Таким образом, несмотря на попытки Истца урегулировать спорную ситуацию по Заключению № РЭ-ж 5 Ответчик отказывается до настоящего момента исполнить требование об уплате штрафа в размере 3 988 827,33 руб.

Истцом в соответствии с Порядком, утвержденным приказом № 231н, на основании приказа директора ТФОМС КК от 17 августа 2021 года № 244-f в связи с претензией государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Родильный дом города Краснодара» министерства здравоохранения Краснодарского края (далее - РД г. Краснодара) от 10 августа 2021 года № 259-02ю, экспертами качества медицинской помощи, включенными в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по Краснодарскому краю: ФИО11, ФИО12, ФИО13, ФИО14, ФИО15 в период с 23 августа по 22 сентября 2021 года проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи по случаям оказания медицинской помощи в РД г. Краснодара за период с 1 мая 2020 года по 1 марта 2021 года, по которым ранее проведены контрольно-экспертные мероприятия Ответчиком.

В результате контрольно-экспертных мероприятий составлено Заключение повторной экспертизы качества медицинской помощи № 15 РЭ-Пр от 22 сентября 2021 года (далее - Заключение № 15 РЭ-Пр).

Согласно Заключению № 15 РЭ-Пр за нарушения деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, на Ответчика налагаются следующие санкции:

согласно п. 11.5 приложения №3 к Договору №05-03 за необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС подлежат оплате финансовые санкции-штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, за счет собственных средств СМО (в рассматриваемом случае -55 419,98 руб.).

Кроме того, на основании Заключения № 15 РЭ-Пр подлежит восстановлению РД г. Краснодара отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере 55 419,98 руб.

Таким образом, на основании Заключения № 15 РЭ-Пр сумма штрафа, подлежащая уплате Ответчиком, составляет 55 419,98 руб.

ТФОМС КК по итогам вышеуказанной повторной экспертизы качества медицинской помощи направил в адрес Ответчика письмо с приложением Заключения № 15 РЭ-Пр для подписания (письмо ТФОМС КК исх. № 5759/К-Б/5762 от 5 октября 2021 года).

Заключение № 15 РЭ-Пр подписано со стороны РД г. Краснодара без возражений, со стороны Ответчика с протоколом разногласий.

В связи с несогласием Ответчика с выводами ТФОМС КК по результатам проведенной повторной экспертизы качества медицинской помощи в адрес ТФОМС КК направлены возражения по результатам реэкспертизы (письмо Ответчика исх. от 18 октября 2021 года № 1557/01-03), согласно которым следует, что в рассматриваемых случаях экспертами ТФОМС КК необоснованно сняты выявленные Ответчиком коды дефектов 3.2.1. «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендациями по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций / консилиумов с применением теле медицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица», 4.2. «Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи». Соответственно, Ответчик считает, что применение финансовых санкций к нему согласно п. 11.5 приложения №3 к Договору № 05-03 является необоснованным.

Также Ответчик считает, что так как со стороны Ответчика финансовые санкции к РД г. Краснодара фактически не применялись, основания для применения санкций к Ответчику согласно п. 11.5 Приложения № 3 к Договору № 05-03 отсутствуют.

ТФОМС КК организовано и проведено 11 ноября 2021 года заседание Комиссии, с привлечением представителя Ответчика (письмо Истца исх. № 5058 от 8 ноября 2021 года), медицинской организации РД г. Краснодара, экспертов качества медицинской помощи, включенных в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по Краснодарскому краю и участвовавших в проведении вышеуказанной повторной экспертизы качества медицинской помощи ФИО11 и ФИО12 (письмо Истца исх. № 5056 от 8 ноября 2021 года).

На заседании Комиссии 11 ноября 2021 года рассмотрены претензия РД г. Краснодара (письмо исх. от 10 августа 2021 года № 259-02ю), Заключение № 15 РЭ-Пр, возражения Ответчика (письмо исх. № 1557/01-03 от 18 октября 2021 года).

Представитель СМО на заседании Комиссии 11 ноября 2021 года дополнительных обоснований в поддержку доводов возражений СМО не представил, настаивал на позиции, ранее изложенной в письме СМО исх. № 1557/01-03 от 18 октября 2021 года.

На заседании Комиссии 11 ноября 2021 года Ответчику разъяснено следующее. В соответствии с Законом № 326-ФЗ, Порядком, утвержденным приказом № 231н, приказом директора ТФОМС КК от 17 августа 2021 го № 244-П, в связи с претензией РД г. Краснодара от 10 августа 2021 года № 259-02ю, экспертами качества медицинской помощи, включенными в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по Краснодарскому краю проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи в РД г. Краснодара.

В результате контрольно-экспертных мероприятий составлено Заключение № 15 РЭ-Пр, согласно которому проведена реэкспертиза 45 случаев медицинской помощи с выявленными Ответчиком нарушениями. По 36 случаям экспертные заключения Ответчика, являющиеся неотъемлемой частью актов, совпали с экспертными заключениями экспертов ТФОМС КК.

По 9 случаям экспертами ТФОМС КК установлены нарушения со стороны Ответчика за необоснованное применение к РД г. Краснодара финансовых санкций.

В ходе заседания Комиссии 11 ноября 2021 года экспертами качеств медицинской помощи, проводившими реэкспертизу и приглашенными для участия в работе Комиссии, даны следующие пояснения на возражения Ответчика.

Официально утверждённых протоколов описания УЗИ рубца на матке в раннем послеоперационном периоде (в том числе после проведённой метропластики) нет. В приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 8 июня 2020 года № 557н «Об утверждении правил проведения ультразвуковых исследований» сказано, что протокол, составленный по результатам проведения ультразвукового исследования, содержит в том числе: «значимую для интерпретации результатов УЗИ информацию» и «описание выявленных патологических изменений и вариантов развития». Оценка изменений в стенке матки, а также кровотока проводится не ранее чем через 2 месяца после операции (после рассасывания лигатур и формирования рубца). Результат проведённой операции оцениваете. клиническими данными, УЗИ является вспомогательным методом диагностики. При плановом исследовании на 3 - 4 сутки послеоперационного периода в протоколе указаны размеры матки, состояние эндометрия, М-эхо, свидетельствующие о ширине полости матки. Описание послеоперационного рубца «без особенностей» подразумевает отсутствие гематом и нормальную визуализацию лигатур в миометрии.

В «Клинических рекомендациях «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения» указано, что следует избегать внутримышечного введения НПВС (предпочтительно внутривенное введение). Внутримышечное введение препарата не запрещено. Кроме того, не указаны преимущества внутривенного введения перед внутримышечным с учетом болевого порога чувствительности у разных людей, что позволяет применять препарат с учете «взвешенного риска и пользы». Кратность и длительность приема препарата соблюдены.

По данным анамнеза, клинической симптоматики, а также на основании лабораторных исследований данных за урологическую патологию не выявлено. Проведено обследование уролога на амбулаторном этапе. В медицинской карте стационарного больного есть осмотр терапевта, по заключению которого не требуется консультация уролога. Согласно Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 ноября 2012 года № 595н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при опущении и выпадении внутренних половых органов» консультация уролога предусмотрена с частотой предоставления 0,05.

Таким образом, Комиссия пришла к выводу, что рассматриваемые случаи лечения в РД г. Краснодара соответствовали нормативным правовым актам в сфере здравоохранения, утвержденным для применения при оказании медицинской помощи.

Следовательно, применение Ответчиком санкций по кодам 3.2.1, 4.2 необоснованно.

По итогам заседания Комиссии 11 ноября 2021 года, руководствуясь статьями 40, 41 Закона № 326-ФЗ, Порядком, утвержденным приказом № 231н, постановили (протокол заседания Комиссии № 6 от 11 ноября 2021 года) следующее:

оставить без изменения выводы Заключения № 15 РЭ-Пр;

Ответчику перечислить в течение 30 рабочих дней с даты получения решения Комиссии за счет собственных средств на счет ТФОМС КК штраф в размере 55 419,98 руб.;

подлежит восстановлению РД г. Краснодара со стороны СМО отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере 55 419,98 руб.

Решение Комиссии было направлено всем заинтересованным сторонам в соответствии с Порядком, утвержденным приказом № 231н.

Истец направил в адрес Ответчика (письмо ТФОМС КК от 24 ноября 2021 года № 5375) решение Комиссии с соответствующими разъяснениями и принятыми решениями по итогам обсуждения и голосования. Досудебную претензию, содержащую требования об оплате штрафа в соответствии с Заключением № 15 РЭ-Пр и реквизиты для перечисления суммы задолженности Истец направил в адрес Ответчика 25 ноября 2021 года исх. № 5385.

По состоянию на 29 июня 2022 года Ответчик не исполнил требование об оплате штрафа в размере 55 419,98 руб., указанное в Заключении № 15 РЭ-Пр, решении Комиссии и досудебной претензии 25 ноября 2021 года исх. № 5385.

Несмотря на мероприятия, проведенные Истцом по урегулированию спорной ситуации с Ответчиком по разногласиям на Заключение № 15 РЭ-Пр,

Ответчик в письменном ответе исх. № 1717/к-б/01 от 27 декабря 2021 года на досудебную претензию Истца исх. 25 ноября 2021 года № 5385 настаивает, что позиция, изложенная в возражениях на Заключение № 15 РЭ-Пр (письмо Ответчика исх. от 18 октября 2021 года № 1557/01-03) остается неизменной.

При этом, Ответчик не приводит новых доводов, кроме уже озвученных в письме исх. от 18 октября 2021 года № 1557/01-03 и на заседании Комиссии 11 ноября 2021 года, и по которым ему давались исчерпывающие разъяснения, а именно: рассматриваемые 9 случаев лечения в РД г. Краснодара соответствовали нормативным правовым актам в сфере здравоохранения, утвержденным для применения при оказании медицинской помощи. Следовательно, применение Ответчиком санкций по кодам 3.2.1, 4.2 необоснованно.

Истец обращает внимание, что согласно формулировке финансовых санкций, указанных в Приложении № 3 к Договору № 05-03, за нарушения, установленные в п. 11.5 указанного приложения СМО уплачивает за счет собственных средств штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного ПРИМЕНЕНИЯ к медицинской организации штрафных санкц^. по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Фактическое применение Ответчиком штрафных санкций к РД г. Краснодара подтверждается оформленным в соответствии с требованиями Порядка, утвержденного приказом № 231н, актом экспертизы Ответчика и подписанным всеми сторонами проверки.

Требования Истца об уплате Ответчиком штрафных санкций по п. 11.5 Приложения № 3 к Договору № 05-03, объективны и основаны на требованиях Закона № 326-ФЗ, Порядка, утвержденного приказом № 231н, приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011 года№ 1030н.

Таким образом, несмотря на попытки Истца разъяснить и урегулировать сложившуюся спорную ситуацию по Заключению № 15 РЭ-Пр Ответчик отказывается до настоящего момента исполнить требование об уплате штрафа в размере 55 419,98 руб.

Истцом в соответствии с Порядком, утвержденным приказом № 231н, на основании приказа директора ТФОМС КК от 28 октября 2021 года № 319-П, на основании претензии исх. от 22 октября 2021 года № 1940 государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Клинический онкологический диспансер № 1» министерства здравоохранения Краснодарского края (далее - КОД № 1) экспертом качества медицинской помощи ФИО16 в период с 12 ноября по 10 декабря 2021 года проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи по случаям оказания медицинской помощи в КОД № 1 за период с 1 по 30 июля 2021 года, по которым ранее проведены контрольно-экспертные мероприятия Ответчиком.

В результате контрольно-экспертных мероприятий составлено Заключение повторной экспертизы качества медицинской помощи № 16 РЭ-Пр от 3 декабря 2021 года (далее - Заключение № 16 РЭ-Пр).

Согласно Заключению № 16 РЭ-Пр за нарушения деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, на Ответчика налагаются следующие санкции:

согласно п. 11.5 приложения №3 к Договору №05-03 за необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС подлежат оплате финансовые санкции-штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, за счет собственных средств СМО (в рассматриваемом случае -2 942 507,80 руб.).

Кроме того, на основании Заключения № 16 РЭ-Пр подлежит восстановлению КОД № 1 отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере 2 942 507,80 руб.

Таким образом, на основании Заключения № 16 РЭ-Пр сумма штрафа, подлежащая уплате Ответчиком, составляет 2 942 507,80 руб.

ТФОМС КК по итогам вышеуказанной повторной экспертизы качества медицинской помощи направил в адрес Ответчика письмо с приложением Заключения № 16 РЭ-Пр для подписания (письмо ТФОМС КК исх. № 7279/К-Б/7289 от 7 декабря 2021 года).

Заключение № 16 РЭ-Пр подписано со стороны медицинской организации без возражений, со стороны Ответчика с протоколом разногласий.

В связи с несогласием Ответчика с выводами ТФОМС КК по результатам проведенной повторной экспертизы качества медицинской помощи в адрес ТФОМС КК направлены возражения по результатам реэкспертизы (письма Ответчика исх. от 21 декабря 2021 года №1685/к-б/01 и от 29 декабря 2021 года №3491/01-03), согласно которым следует, что по 20 рассматриваемым случаям оказания медицинской помощи, отраженным в Заключении № 16 РЭ-Пр, экспертом ТФОМС КК необоснованно снят код нарушения 3.12. При этом по 5 рассматриваемым случаям Ответчик согласился с мнением эксперта ТФОМС КК. Также Ответчик считает, что так как со стороны Ответчика финансовые санкции к КОД № 1 фактически не применялись, применение санкций к Ответчику согласно п. 11.5 Приложения № 3 к Договору № 05-03 является необоснованным.

ТФОМС КК организовано и проведено 2 февраля 2022 года заседание Комиссии, с привлечением представителя Ответчика (письмо Истца исх. № 343 от 26 января 2022 года), медицинской организации КОД № 1, эксперта качества медицинской помощи, включенного в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помо1 по Краснодарскому краю и участвовавшего в проведении вышеуказанной повторной экспертизы качества медицинской помощи ФИО16 (письма Истца исх. № 342 от 26 января 2022 года и № 340 от 26 января 2022 года)

На заседании Комиссии 2 февраля 2022 года рассмотрены претензия КОД № 1 (исх. от 22 октября 2021 года № 1940), Заключение № 16 РЭ-Пр и возражения Ответчика (письма Ответчика исх. от 21 декабря 2021 года № 1685/к-б/01 и от 29 декабря 2021 года № 3491/01-03.

Представители Ответчика на заседании Комиссии 2 февраля 2022 года подержали позицию, изложенную в письмах от 21 декабря 2021 года №1685/К-Б/01, от 29 декабря 2021 года № 3491/01-03 о несогласии с решением ТФОМС КК по результатам реэкспертизы.

На заседании Комиссии 2 февраля 2022 года Ответчику разъяснено следующее. В соответствии с Законом № 326-ФЗ, Порядком, утвержденные приказом № 231н, приказом директора ТФОМС КК от 28 октября 2021 года № 319-П, на основании претензии исх. от 22 октября 2021 года № 1940 КОД № 1 экспертом качества медицинской помощи ФИО16 проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи по случаям оказания медицинской помощи в КОД № 1 за период с 1 по 30 июля 2021 года, по которым ранее проведены контрольно-экспертные мероприятия Ответчиком

В результате контрольно-экспертных мероприятий составлено Заключение № 16 РЭ-Пр, согласно которому проведена реэкспертиза 25 случаев медицинской помощи с выявленными Ответчиком нарушениями. По всем 25 случаям экспертом ТФОМС КК выявлены нарушения, допущенные экспертами Ответчика при экспертизе качества медицинской помощи, а именно Ответчик необоснованно применил к КОД № 1 финансовые санкции.

В ходе заседания Комиссии 2 февраля 2022 года ФИО16 - главный врач ГБУЗ «Онкологический диспансер № 3» министерства здравоохранение Краснодарского края, эксперт качества медицинской помощи, проводивший рассматриваемую повторную экспертизу качества медицинской помощи, обосновал позицию, изложенную в экспертных заключениях, являющихся неотъемлемой частью Заключения № 16 РЭ-Пр, и предоставил устные разъяснения по вопросу отсутствия объективных оснований для применения к КОД № 1 спорных кодов дефектов.

В ходе заседания Комиссии 2 февраля 2022 года ФИО17 - главный внештатный специалист по паллиативной помощи министерства здравоохранения Краснодарского края, поддержала позицию эксперта ТФОМС КК, проводившего рассматриваемую повторную экспертизу качества медицинской помощи.

В связи с отсутствием на заседании Комиссии 2 февраля 2022 года эксперта Ответчика, проводившего экспертизу качества медицинской помощи в КОД № 1, выслушав мнение эксперта ТФОМС КК, Комиссией по согласованию с представителями Ответчика, присутствующими на заседании Комиссии, было принято решение (протокол № 2 от 2 февраля 2022 года) о предоставлении Ответчику времени для оценки доводов, изложенных экспертом ТФОМС КК.

По итогам заседания Комиссии Ответчик направил в адрес ТФОМС КК письмо исх. от 4 февраля 2022 года № 640/01-03 о согласии с результатами повторной экспертизы качества медицинской помощи, отраженными в Заключении № 16 РЭ-Пр. Кроме того, в письме Ответчик отметил о необоснованности применения к нему санкции по п. 11.5 приложения № 3 к Договору № 05-03 в связи с отсутствием фактического применения к КОД № 1 санкций.

По итогам заседания Комиссии 2 февраля 2022 года, руководствуясь статьями 40, 41 Закона № 326-ФЗ, Порядком, утвержденным приказом № 231н, Комиссия решила (письмо ТФОМС КК исх. № 860 от 15 февраля 2022 года) следующее: оставить без изменения выводы Заключения № 16 РЭ-Пр; Ответчику перечислить в течение 30 рабочих дней с даты получения решения Комиссии за счет собственных средств на счет ТФОМС КК штраф в размере 2 942 507,80 руб.; подлежит восстановлению КОД № 1 со стороны СМО отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере 2 942 507,80 руб.

Решение Комиссии было направлено всем заинтересованным сторонам в соответствии с Порядком, утвержденным приказом № 231н.

Истец направил в адрес Ответчика (письмо ТФОМС КК исх. № 860 от 15 февраля 2022 года) решение Комиссии с соответствующими разъяснениями и принятыми решениями по итогам обсуждения и голосования. Досудебную претензию, содержащую требования об оплате штрафа в том числе в соответствии с Заключением № 16 РЭ-Пр и реквизиты для перечисления суммы задолженности Истец направил в адрес Ответчика 2 марта 2022 года исх. № 1215.

По состоянию на 29 июня 2022 года Ответчик не исполнил требование об оплате штрафа в размере 2 942 507,80 руб., указанное в Заключении № 16 РЭ-Пр, решении Комиссии и досудебной претензии 2 марта 2022 года исх. № 1215.

Несмотря на мероприятия, проведенные Истцом по урегулированию спорной ситуации с Ответчиком по разногласиям на Заключение № 16 РЭ-Пр, Ответчик в письменном ответе исх. № 1334/01-03 от 4 апреля 2022 года на досудебную претензию Истца исх. от 2 марта 2022 года исх. № 1215 возражает   против требований ТФОМС КК в части применения санкций, предусмотренных п.  11.5 Приложения № 3 к Договору № 05-03. По мнению Ответчика, поскольку с его стороны фактического применения санкций к КОД № 1 не было, соответственно применение к Ответчику санкций по п. 11.5 Приложения № 3 к Договору № 05-03 является необоснованным.

При этом, Ответчику неоднократно давались исчерпывающие разъяснения со стороны Истца по вопросу применения санкции, предусмотренной п. 11.5 приложения № 3 к Договору № 05-03, а именно: Истец обращал внимание Ответчика, что согласно формулировке финансовых санкций, указанных в Приложении № 3 к Договору № 05-03, за нарушения, установленные в п. 11.5 указанного приложения, СМО уплачивает за счет собственных средств штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного ПРИМЕНЕНИЯ к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Фактическое применение Ответчиком штрафных санкций к КОД № 1 подтверждается оформленным в соответствии с требованиями Порядка, утвержденного приказом № 231н, актом экспертизы Ответчика и подписанным всеми сторонами проверки.

Требования Истца об уплате Ответчиком штрафных санкций по п. 11.5 Приложения № 3 к Договору № 05-03, объективны и основаны на требованиях Закона № 326-ФЗ, Порядка, утвержденного приказом № 231н, приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011 года№ 1030н.

Таким образом, несмотря на попытки Истца разъяснить и урегулировать сложившуюся спорную ситуацию по Заключению № 16 РЭ-Пр Ответчик отказывается до настоящего момента исполнить требование об уплате штрафа в размере 2 942 507,80 руб.

Истцом в соответствии с Порядком, утвержденным приказом № 36 на основании приказа директора ТФОМС КК от 15 января 2021 года № 10-П на основании претензии исх. от 13 января 2021 года № 01-07-69 государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская краевая клиническая больница» министерства здравоохранения Краснодарского края (далее - ДККБ) экспертом качества медицинской помощи ФИО18, ФИО19 в период с 26 января по 24 февраля 2021 года проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи по случаям оказания медицинской помощи в ДККБ за период с 24 февраля по 28 мая 2020 года, по которым ранее проведены контрольно-экспертные мероприятия Ответчиком.

В результате контрольно-экспертных мероприятий составлен Акт повторной экспертизы качества медицинской помощи № 2 РЭ-П от 24 февраля 2021 года (далее - Акт № 2 РЭ-П).

Согласно Заключению № 2 РЭ-П за нарушения деятельности по осуществлению контроля     объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, на Ответчика налагаются следующие санкции:

согласно п. 11.1 приложения № 3 к Договору № 05-03 за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, подлежит уменьшению финансирование СМО в размере 100% необоснованно оплаченной суммы (в рассматриваемом случае - 30 879,68 руб.) и оплате финансовые санкции - штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы, за счет собственных средств СМО (в рассматриваемом случае - 3 087,97 руб.);

согласно п. 11.5 приложения №3 к Договору №05-03 за необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС подлежат оплате финансовые санкции-штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, за счет собственных средств СМО (в рассматриваемом случае -478 726,42 руб.).

Кроме того, на основании Акт № 2 РЭ-П подлежит возврату ДККБ в доход бюджета ТФОМС КК сумма в размере 30 879,68 руб., а также подлежит восстановлению ДККБ со стороны Ответчика отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере 478 726,42 руб.

Таким образом, на основании Акт № 2 РЭ-П общая сумма штрафа, подлежащая уплате Ответчиком, составляет 481 814,39 руб.

ТФОМС КК по итогам вышеуказанной повторной экспертизы качества медицинской помощи направил в адрес Ответчика письмо с приложением Акта № 2 РЭ-П для подписания (письмо ТФОМС КК исх. № 1339/К-Б/1345 от 10 марта 2021 года).

Акт № 2 РЭ-П подписан со стороны медицинской организации без возражений, со стороны Ответчика с протоколом разногласий.

На основании Акта № 2 РЭ-П ДККБ вернула в доход бюджета ТФОМС КК сумму в размере 30 879,68 руб., что подтверждается платежным поручением.

В связи с несогласием Ответчика с выводами ТФОМС КК по результатам проведенной повторной экспертизы качества медицинской помощи в адрес ТФОМС КК направлены возражения по результатам реэкспертизы (письмо Ответчика исх. от 18 марта 2021 года № 332/0-03), согласно которым на основании толкования Ответчика нормативных актов в сфере здравоохранения экспертом ТФОМС КК необоснованно были сняты выявленные в ходе первичной экспертизы коды дефектов, а вот выводы эксперта Ответчика, проводившего первичную экспертизу являются объективными и правомерными.

ТФОМС КК организовано и проведено 15 апреля 2021 года заседание Комиссии, с привлечением представителя Ответчика (письмо Истца исх. № 1771 от 13 апреля 2021 года), медицинской организации ДККБ (письмо Истца исх. № 1770 от 13 апреля 2021 года).

На заседании Комиссии 15 апреля 2021 года рассмотрены в том числе претензия ДККБ исх. от 13 января 2021 года № 01-07-69, Акт № 2 РЭ-П и возражения Ответчика (от 18 марта 2021 года № 332/0-03).

Представители Ответчика на заседании Комиссии 15 апреля 2021 года поддержали позицию, изложенную в письме от 18 марта 2021 года № 332/0-03 о несогласии с решением ТФОМС КК по результатам реэкспертизы.

На заседании Комиссии 15 апреля 2021 года Ответчику разъяснено следующее. В соответствии с Законом № 326-ФЗ, Порядком, утвержденным приказом № 36, приказом директора ТФОМС КК от 15 января 2021 года № 10-П, на основании претензии ДККБ исх. от 13 января 2021 года № 01-07-69 экспертами качества медицинской помощи, включенными в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по Краснодарскому краю проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи по случае оказания медицинской помощи в ДККБ за период с 24 февраля по 28 мая 2020 года, по которым ранее проведены контрольно-экспертные мероприятия Ответчиком

В результате контрольно-экспертных мероприятий составлен Акт № 2 РЭ-П, согласно которому проведена реэкспертиза 16 случаев медицинской помощи с выявленными Ответчиком нарушениями. По всем 25 случаям экспертом ТФОМС КК выявлены нарушения, допущенные экспертами Ответчика при экспертизе качества медицинской помощи.

В ходе заседания Комиссии 15 апреля 2021 года Ответчику были даны пояснения, что выводы эксперта ТФОМС КК из Акта № 2 РЭ-П основаны на нормативных документах в сфере здравоохранения по соответствующим профилям медицинской помощи и первичной медицинской документации предоставленной ДККБ для проведения повторной экспертизы качеств медицинской помощи.

По позиции проведения аудиологического скрининга (п.3.2, п. 3.3, п. 3.4, п.3.6, п. 3.7, п. 3.8, п.3.9, п. 3.12, п. 3.15 Акта № 2 РЭ-П) эксперты, ТФОМС КК, поясняют следующее.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 13 марта 2006 г. № 147 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным при расстройствах, связанных с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении, замедленном росте и недостаточности питания плода» (далее - Приказ № 147) проведение отоакустической эмиссии рекомендовано руководителям федеральных специализированных медицинских учреждений при выполнении стандарта оказания медицинской помощи больным при расстройствах, связанных с укорочением срока беременности малой массой тела при рождении замедленном росте и недостаточности питания плода при оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи.

ДККБ не является учреждением федерального уровня и не выполняет ВМП по данному стандарту. Кроме того, Приказ № 147 в соответствии с п. 12 Указа Президента Российской Федерации от 23 мая 1996 года № 763 «О порядке опубликования и вступления в силу актов Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти» официально не был опубликован, в связи с чем не имеет юридической силы.

В соответствии с п.2. Приказа министерства здравоохранения Краснодарского края от 21 марта 2013 года № 1214 «О проведении аудиологического скрининга новорожденных детей и детей первого года жизни в Краснодарском крае» главному врачу ДККБ необходимо обеспечить организацию и проведение 1 этапа (в перинатальном центре) и 2 этапа универсального аудиологического скрининга новорожденных и детей первого года жизни в сурдологическом кабинете в соответствии с рекомендациями по проведению универсального аудиологического скрининга новорожденных и детей первого года жизни.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи проводилась по медицинским картам стационарных больных, получавших лечение и выписанных из отделения недоношенных и патологии новорожденных №1 Детского стационара, который не входит в состав Краевого перинатального центра, а является отдельным структурным подразделением ДККБ (структура медицинской организации утверждена приказом главного врача от 20 ноября 2019 года).

В выписном эпикризе имеется рекомендация о необходимости проведения аудиологического скрининга в поликлинике по месту жительства и наблюдение в отделении катамнеза Детского консультативно-диагностического центра ДККБ.

Выставленный Ответчиком код нарушения по п.3.2.1. неправомочен.

По п.3.1. Акта № 2 РЭ-П эксперты ТФОМС КК поясняют следующее.

В соответствии с п. 19 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 апреля 2013 г. № 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов» лечащий или дежурный врач контролирует температуру тела реципиента после трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов, артериальное давление, пульс, диурез, цвет мочи и фиксирует эти показатели в медицинской карте реципиента, при этом, где конкретно, не уточняется.

В медицинской карте стационарного больного в листе мониторинга и назначений от 16 мая 2020 отражен почасовой контроль диуреза.

Выставленный Ответчиком код нарушения по п.3.2.1. неправомочен.

По п.3.2. Акта № 2 РЭ-П эксперты ТФОМС КК, поясняют следующее.

В соответствии с п. 19 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 апреля 2013г. № 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов» лечащий или дежурный врач контролирует температуру тела реципиента после трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов, артериальное давление, пульс, диурез, цвет мочи и фиксирует эти показатели в медицинской карте реципиента, при этом, где конкретно, не уточняется.

В медицинской карте стационарного больного в листе мониторинга и назначений от 3 мая 2020 года отражен почасовой контроль диуреза.

По позиции консультации врача офтальмолога (п.3.5, п. 3.9 Акта № 2 РЭ-П) эксперты ТФОМС КК поясняют следующее.

В соответствии с п. 1.7 Федеральных клинических рекомендаций «Ретинопатии недоношенных, активная фаза» 2017 год, г. Москва:

- дети из группы риска должны проходить первое скрининговое обследование до выписки из медицинского учреждения.

- выделение новорожденных недоношенных детей в группы риска развития ретинопатии новорожденных осуществляется врачами (анестезиологами - реаниматологами) отделений реанимации и интенсивной терапии для новорожденных и врачами-неонатологами отделений патологии новорожденных и недоношенных детей медицинских организаций.

Следовательно, ребенок, не относящийся к группе риска по развитию ретинопатии недоношенных, может быть осмотрен в условиях подразделения ДККБ - Детском консультативно-диагностическом центреили офтальмологом по месту жительства, что и было рекомендовано в выписке из истории болезни.

Выставленный Ответчиком код нарушения по п.3.2.1. неправомочен.

По п. 3.10. Акта № 2 РЭ-П эксперты ТФОМС КК поясняют следующее.

Согласно данным медицинской карты стационарного больного, предоставленной на реэкспертизу, 29 апреля 2020 года отоакустическая эмиссия была проведена при аудиологическом скрининге в ГБУЗ Тбилисская ЦРБ МЗ КК.

Выставленный Ответчиком код нарушения по п.3.2.1. неправомочен.

По п. 3.11 Акта № 2 РЭ-П эксперты ТФОМС КК поясняют следующее.

09 апреля 2020 года ребенок осматривался врачом-реаниматологом 4 раза, что соответствует п. 14 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 года № 909н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «Анестезиология и реаниматология», о чем имеются соответствующие записи в медицинской карте стационарного больного, предоставленной на реэкспертизу.

Переливание эритроцитарной взвеси 21 апреля 2020 года начато в 16:00 и завершено 22 апреля 2020 года в 02:00, в связи с чем клинический анализ крови после проведенной гемотрансфузии датирован 23 апреля 2020г, то есть «на следующий день после трансфузии донорской крови», что соответствует рекомендациям приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 апреля 2013г. №183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов». Контроль диуреза после переливания отражен в листе мониторинга и назначений.

Выставленный Ответчиком код нарушения по п. 3.2.1 неправомочен.

По п. 3.12. Акта № 2 РЭ-П эксперты ТФОМС КК поясняют следующее.

ОАМ после проведения гемотрансфузии 30 марта 2020 года под номером заказа 723293 от 31 марта 2020 года в медицинской карте присутствует.

В соответствии с п. 19 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 апреля 2013 года № 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов» лечащий или дежурный врач контролирует температуру тела реципиента после трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов, артериальное давление, пульс, диурез, цвет мочи и фиксирует эти показатели в медицинской карте реципиента, при этом, где конкретно, не уточняется.

Контроль диуреза после переливания отражен в листе мониторинга и назначений 21 апреля 2020 года.

Выставленный Ответчиком код нарушения по п.3.2.1 неправомочен

По п. 3.13. Акта № 2 РЭ-П эксперты ТФОМС КК поясняют следующее.

Согласно данным медицинской карты стационарного больного, предоставленной на реэкспертизу, 7 марта 2020 года проведена врачебная комиссия (далее - ВК) по обоснованию проведения лечения препаратом «паглюферал-1». Согласно п. 4.1, п. 4.7 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 года № 502н «Об утверждении порядка и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» ВК принимает решение по вопросам лечения в наиболее сложных и конфликтных ситуациях, о назначении лекарственных препаратов при наличии медицинских показаний (по жизненным показаниям), не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи.

Выставленный Ответчиком код нарушения по п.3.2.1. неправомочен.

По п. 3.14. Акта № 2 РЭ-П эксперты ТФОМС КК, поясняют следующее.

В соответствии с п. 19 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 апреля 2013 года № 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов» лечащий или дежурный врач контролирует температуру тела реципиента после трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов, артериальное давление, пульс, диурез, цвет мочи и фиксирует эти показатели в медицинской карте реципиента, при этом, где конкретно, не уточняется.

Согласно данным истории болезни 14 февраля 2020 года выполнена гемотрансфузия.   Контроль диуреза после переливания отражен в листе мониторинга и назначений от 14 февраля 2020 года.

Выставленный Ответчиком код нарушения по п.3.2.1 неправомочен.

По п. 3.16. Акта № 2 РЭ-П эксперты ТФОМС КК поясняют следующее.

Препарат БуденитСтери-Неб назначен по жизненным показаниям (протокол ВК по лекарственному обеспечению от 12 апреля 2020 года), согласно п. 4.7 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 года № 502н «Об утверждении порядка и деятельности врачебной комиссии медицинской организации», согласно инструкции по медицинскому применению препарата БуденитСтери-Неб ЛСР-0042/10-130510, размещенной на сайте http://grls.rosminzdrav.ru, препарат назначается в дозе 250-500 мкг два раза в сутки. Суточная доза 500-1000 мкг.

14 апреля 2020 года препарат назначен в дозе 250мкг х 3 р/сут. Суточная доза 750мкг.

Выставленный Ответчиком код нарушения по п.3.10 неправомочен.

На основании изложенного Комиссия пришла к выводу о необоснованности разногласий Ответчика, считает решение ТФОМС КК от 10 марта 2021 года № 1339/К-Б/1345 правомерным.

По итогам заседания Комиссии 15 апреля 2021 года, руководствуясь статьями 40, 41 Закона № 326-ФЗ, Порядком, утвержденным приказом № 36, решили (решение Комиссии № 1861 от 22 апреля 2021 года) следующее:

оставить без изменения выводы Акта № 2 РЭ-П;

Ответчику надлежит за счет собственных средств перечислить штрафные санкции в размере 481 814, 39 руб.

Решение Комиссии было направлено всем заинтересованным сторонам в соответствии с Порядком, утвержденным приказом № 36.

Истец направил в адрес Ответчика решение Комиссии с соответствующими разъяснениями и принятыми решениями по итогам обсуждения и голосования. Досудебную претензию, содержащую требования об оплате штрафа в том числе в соответствии с Актом № 2 РЭ-П и реквизит« для перечисления суммы задолженности Истец направил в адрес Ответчг t 2 марта 2022 года исх. № 1215.

По состоянию на 29 июня 2022 года Ответчик не исполнил требование об оплате штрафа в размере 481 814, 39 руб., указанное в Акте № 2 РЭ-П, решении Комиссии и досудебной претензии 2 марта 2022 года исх. № 1215.

Несмотря на мероприятия, проведенные Истцом по урегулированию спорной ситуации с Ответчиком по разногласиям на Акт № 2 РЭ-П, Ответчик в письменном ответе исх. № 1334/01-03 от 4 апреля 2022 года на досудебную претензию Истца исх. от 2 марта 2022 года исх. № 1215 возражает против требований ТФОМС КК в части применения финансовых санкций, предусмотренных п. 11.5 Приложения № 3 к Договору № 05-03. По мнению Ответчика, поскольку с его стороны фактического применения санкций к ДККБ не было, соответственно применение к Ответчику санкции по п. 11.5 Приложения № 3 к Договору № 05-03 является необоснованным.

При этом, Ответчику неоднократно давались исчерпывающие разъяснения со стороны Истца по вопросу применения санкции, предусмотренной п. 11.5 приложения № 3 к Договору № 05-03, а именно: Истец обращал внимание Ответчика, что согласно формулировке финансовых санкций, указанных в Приложении № 3 к Договору № 05-03, за нарушения, установленные в п. 11.5 указанного приложения, СМО уплачивает за счет собственных средств штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного ПРИМЕНЕНИЯ к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Фактическое применение Ответчиком штрафных санкций к ДККБ подтверждается оформленным в соответствии с требованиями Порядка, утвержденного приказом № 36, актом экспертизы Ответчика и подписанным всеми сторонами проверки.

Требования Истца об уплате Ответчиком штрафных санкций по п. 11.5 Приложения № 3 к Договору № 05-03, объективны и основаны на требованиях Закона № 326-ФЗ, Порядка, утвержденного приказом № 231н, приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011 года№ 1030н.

Таким образом, несмотря на попытки Истца разъяснить и урегулировать сложившуюся спорную ситуацию по Акту № 2 РЭ-П Ответчик отказывается до настоящего момента исполнить требование об уплате штрафа в размере 481 814,39 руб.

Истцом в соответствии с Порядком, утвержденным приказом № 36, на основании приказа директора ТФОМС КК от 15 января 2021 года № 10-П, в связи с претензией исх. от 13 января 2021 года № 01-07-69 ДККБ специалистом-экспертом ФИО20 в период с 26 января по 24 февраля 2021 года проведена повторная медико-экономическая экспертиза по случаям оказания медицинской помощи в ДККБ за период с 30 декабря 2019 года по 13 мая 2020 года, по которым ранее проведены контрольно-экспертные мероприятия Ответчиком.

В результате контрольно-экспертных мероприятий составлен Акт повторной медико-экономической экспертизы № 3 РЭ-П от 24 февраля 2021 года (далее - Акт № 3 РЭ-П).

Согласно Заключению № 3 РЭ-П за нарушения деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, на Ответчика налагаются следующие санкции:

согласно п. 11.5 приложения №3 к Договору №05-03 за необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС подлежат оплате финансовые санкции-штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применен к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи,  за счет собственных средств СМО (в рассматриваемом случае - 152 641,61руб.).

Кроме того, на основании Акт № 3 РЭ-П подлежит восстановлению ДККБ со стороны Ответчика отдельным  платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере 152 641,61 руб.

Таким образом, на основании Акт № 3 РЭ-П сумма штрафа, подлежащая уплате Ответчиком, составляет 152 641,61 руб.

ТФОМС КК по итогам вышеуказанной повторной медико-экономической экспертизы направил в адрес Ответчика письмо с приложением Акта № 3 РЭ-П для подписания (письмо ТФОМС КК исх. № 1339/К-Б/1345 от 10 марта 2021 года).

Акт №3 РЭ-П подписан со стороны медицинской организации без возражений, со стороны Ответчика с протоколом разногласий.

В связи с несогласием Ответчика с выводами ТФОМС КК по результатам проведенной повторной медико-экономической экспертизы в адрес ТФОМС КК направлены возражения по результатам реэкспертизы (письмо Ответчика исх. от 18 марта 2021 года № 332/0-03), согласно которым на основании толкования Ответчиком нормативных актов в сфере здравоохранения экспертом ТФОМС КК необоснованно были сняты выявленные в ходе первичной экспертизы коды дефектов, а вот выводы эксперта Ответчика, проводившего первичную экспертизу являются объективными и правомерными.

Также, по мнению Ответчика, поскольку с его стороны финансовые санкции к ДККБ фактически не применялись, основания для применения к Ответчику штрафных санкций, предусмотренных п. 11.5 Приложения №5 к Договору № 05-03 отсутствуют.

ТФОМС КК организовано и проведено 15 апреля 2021 года заседание Комиссии, с привлечением представителя Ответчика (письмо Истца исх. № 1771 от 13 апреля 2021 года), медицинской организации ДККБ (письмо Истца исх. № 1770 от 13 апреля 2021 года)

На заседании Комиссии 15 апреля 2021 года рассмотрены в том числе претензия ДККБ исх. от 13 января 2021 года № 01-07-69, Акт № 3 РЭ-П и возражения Ответчика (исх. от 18 марта 2021 года № 332/0-03).

Представители Ответчика на заседании Комиссии 15 апреля 2021 года поддержали позицию, изложенную в письме от 18 марта 2021 года № 332/0-03 о несогласии с решением ТФОМС КК по результатам реэкспертизы.

На заседании Комиссии 15 апреля 2021 года Ответчику разъяснено следующее. В соответствии с Законом № 326-ФЗ, Порядком, утвержденным приказом № 36, приказом директора ТФОМС КК от 15 января 2021 года № 10-П, на основании претензии ДККБ исх. от 13 января 2021 года № 01-07-69 специалистом-экспертом проведена повторная медико-экономическая экспертиза по случаям оказания медицинской помощи в ДККБ, по которым ранее проведены контрольно-экспертные мероприятия Ответчиком

В результате контрольно-экспертных мероприятий составлен Акт № 3 РЭ-П, согласно которому проведена реэкспертиза 3 случаев медицинской помощи с выявленными Ответчиком нарушениями. По всем 3 случаям экспертом ТФОМС КК выявлены нарушения, допущенные экспертами Ответчика при медико-экономической экспертизе.

В ходе заседания Комиссии 15 апреля 2021 года Ответчику были даны пояснения, что выводы эксперта ТФОМС КК из Акта № 3 РЭ-П основаны на нормативных документах в сфере здравоохранения и первичной медицинской документации, предоставленной ДККБ для проведения повторной медико-экономической экспертизы.

По п. 3.1. Акта № 3 РЭ-П эксперт ТФОМС КК поясняет следующее.

Новорожденный ребенок поступил 24 апреля 2020 года, запись первичного осмотра оформлена 24 апреля 2020 года в 12:40. Дневниковая запись осмотра лечащего врача от 25 апреля 2020 оформлена в 08:00, 12:00, 16:00 и 24:00.

Нормативными документами в сфере ОМС при ведении первичной медицинской документации в оформлении дневниковой записи не предусмотрено указание времени осмотра врача неонатолога (реаниматолога). Ссылка эксперта Ответчика на документ «Ведение первичной медицинской документации в отделениях неонатального профиля» 2015 года не правомочна, так как данный документ является учебным пособием по неонатологии для врачей-неонатологов, анестезиологов-реаниматологов, педиатров неонатальных отделений государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ярославский государственный медицинский университет» министерства здравоохранения Российской Федерации.

Выставленный Ответчиком код нарушения по п.4.2. неправомочен.

По п. 3.2. Акта № 3 РЭ-П эксперт ТФОМС КК поясняет следующее.

Время окончания гемотрансфузии, проведенной 5 января 2020 года, отображено в Протоколе гемотрансфузии. Время начала и окончания гемотрансфузии, проведенной 14 февраля, 5 и 28 января 2020 года отображены в листе назначений и мониторинга истории болезни.

Незаполнение п.п. №3, №4 (время начала и окончания гемотрансфузии) Протокола гемотрансфузии от 14 февраля 2020 года; пункта №4 (время окончания гемотрансфузии) Протокола гемотрансфузии от 28 января 2020 года не повлияло на оценку динамики состояния здоровья застрахованного лица, объема, характера, условий предоставления медицинской помощи и не препятствовало проведению экспертизы качества оказанной медицинской помощи.

Выставленный Ответчиком код нарушения по п.4.2. неправомочен.

По п. 3.3. Акта № 3 РЭ-П эксперт ТФОМС КК поясняет следующее.

В медицинской карте стационарного больного в листе мониторинга и назначений от 27 января 2020 года, 17 февраля 2020 года отражен почасовой контроль состояния здоровья новорожденного в соответствии с п. 19 Приказа министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 апреля 2013 года № 183н, согласно которому: лечащий или дежурный врач контролирует температуру тела реципиента, артериальное давление, пульс, диурез, цвет мочи и фиксирует эти показатели в медицинской карте.

Незаполнение п.п. №3,4 Протокола гемотрансфузии не повлияло на оценку динамики состояния здоровья застрахованного лица, объема, характера, условий предоставления медицинской помощи и не препятствовало проведению экспертизы качества оказанной медицинской помощи.

Выставленный Ответчиком код нарушения по п.4.2. неправомочен.

На основании изложенного Комиссия пришла к вывода о необоснованности разногласий Ответчика, считает решение ТФОМС КК от 10 марта 2021 года № 1340/к-б/13469 правомерным.

По итогам заседания Комиссии 15 апреля 2021 года, руководствуясь статьями 40, 41 Закона № 326-ФЗ, Порядком, утвержденным приказом № 36, решили (решение Комиссии № 1861 от 22 апреля 2021 года) следующее:

оставить без изменения выводы Акта № 3 РЭ-П;

Ответчику надлежит за счет собственных средств перечислить штрафные санкции в размере 152 641,61 руб.

Решение Комиссии было направлено всем заинтересованным сторонам в соответствии с Порядком, утвержденным приказом № 36.

Истец направил в адрес Ответчика решение Комиссии с соответствующими разъяснениями и принятыми решениями по итога" обсуждения и голосования. Досудебную претензию, содержащую требование об оплате штрафа в том числе в соответствии с Актом № 3 РЭ-П и реквизиты для перечисления суммы задолженности Истец направил в адрес Ответчика 2 марта 2022 года исх. № 1215.

По состоянию на 29 июня 2022 года Ответчик не исполнил требование об оплате штрафа в размере 152 641,61 руб., указанное в Акте № 3 РЭ-П, решении Комиссии и досудебной претензии 2 марта 2022 года исх. № 1215.

Несмотря на мероприятия, проведенные Истцом по урегулированию спорной ситуации с Ответчиком по разногласиям на Акт № 3 РЭ-П, Ответчик в письменном ответе исх. № 1334/01-03 от 4 апреля 2022 года на досудебную претензию Истца исх. от 2 марта 2022 года исх. № 1215 возражает против требований ТФОМС КК в части применения финансовых санкций, предусмотренных п. 11.5 Приложения № 3 к Договору № 05-03. По мнению Ответчика, поскольку с его стороны фактического применения санкций к ДККБ не было, соответственно применение к Ответчику санкции по п. 11.5 Приложения № 3 к Договору № 05-03 является необоснованным.

При этом, что Ответчику неоднократно давались исчерпывающие разъяснения со стороны Истца по вопросу применения санкции, предусмотренной п. 11.5 приложения № 3 к Договору № 05-03, а именно: Истец обращал внимание Ответчика, что согласно формулировке финансовых санкций, указанных в Приложении № 3 к Договору № 05-03, за нарушения, установленные в п. 11.5 указанного приложения, СМО уплачивает за счет собственных средств штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного ПРИМЕНЕНИЯ к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Фактическое применение Ответчиком штрафных санкций к ДККБ подтверждается оформленным в соответствии с требованиями Порядка, утвержденного приказом № 36, актом экспертизы Ответчика и подписанным всеми сторонами проверки.

Требования Истца об уплате Ответчиком штрафных санкций по п. 11.5 Приложения № 3 к Договору № 05-03, объективны и основаны на требованиях Закона № 326-ФЗ, Порядка, утвержденного приказом № 231н, приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011 года№ 1030н.

Таким образом, несмотря на попытки Истца разъяснить и урегулировать сложившуюся спорную ситуацию по Акту №3 РЭ-П Ответчик отказывается до настоящего момента исполнить требование об уплате штрафа в размере 152 641,61 руб.

В соответствии с Порядком, утвержденным приказом №231н, приказом директора ТФОМС КК от 17 ноября 2021 года № 337-П, на основании претензии ЦОМиД от 12 ноября 2021 года № 1011 о несогласии с выводами экспертиз качества медицинской помощи, проведенных Ответчиком экспертами качества медицинской помощи ФИО21, ФИО22, ФИО23 в период с 25 ноября по 24 декабря 2021 года проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи в ЦОМиД за период с 30 июня по 30 июля 2021 года, по которым ранее проведены контрольно-экспертные мероприятия Ответчиком.

В результате контрольных мероприятий составлено заключение повторной экспертизы качества медицинской помощи от 20 декабря 2021 года № 19 РЭ-Пр (далее - Заключение № 19 РЭ-Пр).

Согласно Заключению № 19 РЭ-Пр за нарушения деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, на Ответчика налагаются следующие санкции:

согласно п. 11.1 приложения № 3 к Договору № 05-03 за невыявлен дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, подлежит уменьшению финансирование СМО в размере 100% необоснованно оплаченной суммы (в рассматриваемом случае -143 428,26 руб.) и оплате финансовые санкции - штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы, за счет собственных средств СМО (в рассматриваемом случае - 14 342,82 руб.);

согласно п. 11.5 приложения №3 к Договору №05-03 за необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС подлежат оплате финансовые санкции-штраф в размере 100%) от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, за счет собственных средств СМО (в рассматриваемом случае -86 056,96 руб.).

Кроме того, на основании Заключения № 19 РЭ-Пр подлежит возврату ЦОМиД в доход бюджета ТФОМС КК сумма в размере 146 834,28 руб., из которых неполная оплата затрат ЦОМиД составляет 143 428,26 руб. и штраф составляет 3 406,02 руб.; а также подлежит восстановлению ЦОМиД со стороны Ответчика отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере 86 056,96 руб.

Таким образом, на основании Заключения № 19 РЭ-Пр общая сумма штрафа, подлежащая уплате Ответчиком, составляет 100 399,78 руб.

ТФОМС КК по итогам вышеуказанной повторной экспертизы качества медицинской помощи направил в адрес Ответчика письмо с приложением Заключения № 19 РЭ-Пр для подписания (письмо ТФОМС КК исх. № 7971/К-Б/7973 от 27 декабря 2021 года).

Заключение № 19 РЭ-Пр подписано со стороны медицинской организации без возражений, со стороны Ответчика с протоколом разногласий.

На основании Заключения № 19 РЭ-Пр ЦОМиД вернула в доход бюджета ТФОМС КК сумму в размере 146 834,28 руб., что подтверждается платежными поручениями.

В связи с несогласием Ответчика с выводами ТФОМС КК по результатам проведенной повторной экспертизы качества медицинской помощи в адрес ТФОМС КК направлены разногласия (письмо Ответчика исх. от 21 января 2022 года № 268/01-03), в которых Ответчик сообщает, что согласен с применением к нему санкций по п. 11.1 Приложения № 3 к Договору № 05-03, при этом выводы эксперта ТФОМС КК о необоснованном применении Ответчиком к ЦОМиД кодов дефектов соответствующих Перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленного в порядке организации контроля, считает необоснованными.

Следовательно применение финансовых санкций к Ответчику согласно п. 11.5 приложения №3 к Договору № 05-03 на основании Заключения № 19 РЭ-Пр является также необоснованным.

В соответствии с п. 54 Порядка, утвержденного приказом № 231н страховая медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляет в территориальный фонд подписанное заключение с протоколом разногласий не позднее десяти рабочих дней с даты получения заключения.

Истец 27 декабря 2021 года направил в адрес Ответчика решение по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи с приложением Заключения № 19 РЭ-Пр (письмо исх. от 27 декабря 2021 года № 7971/К-Б/7973). Указанное решение получено Ответчиком нарочно 27 декабря 2022 года, что подтверждается реестром передачи пакетов с грифом «Конфиденциально».

Ответчик направил Протокол разногласий в адрес Истца 21 января 2022 года, с нарушением требований к сроку, предусмотренному приказом №231н.

На основании вышеизложенного, протокол разногласий Ответчика (письмо Ответчика исх. от 21 января 2022 года № 268/01-03) остался без рассмотрения, а выводы Заключения № 19 РЭ-Пр остались без изменений, о нарушенных сроках Ответчику было сообщено письменно (письмо Истца исх. № 676 от 9 февраля 2022 года).

Досудебную претензию, содержащую требования об оплате штрафа в соответствии с Заключением № 19 РЭ-Пр и реквизиты для перечисления суммы задолженности Истец направил в адрес Ответчика 9 февраля 2022 года исх. № 693.

Ответчик в письменном ответе исх. № 1083/01-03 от 5 марта 2022 года на досудебную претензию Истца исх. № 693 от 9 февраля 2022 года сообщает, что сумму штрафа, предусмотренную п. 11.1 приложения № 3 к Договору № 05-03, он оплатил и прикладывает платежное поручение. При этом, по мнению Ответчика применение к нему санкции по п. 11.5 приложения № 3 к Договору № 05-03 является необоснованным, поскольку со стороны Ответчика финансовые санкции к ЦОМиД фактически не применялись.

По состоянию на 29 июня 2022 года Ответчик не исполнил требование об оплате штрафа в размере 100 399,78 руб., указанное в Заключении № 19 РЭ-Пр и досудебной претензии от 9 февраля 2022 года исх. № 693.

Истец настаивает, что исходя из формулировки финансовых санкций, указанных в Приложении №3 к Договору № 05-03, за нарушения, установленные в п. 11.5 указанного приложения, СМО уплачивает за счет собственных средств штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного ПРИМЕНЕНИЯ к медицинской организации штрафных санки по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Фактическое применение Ответчиком штрафных санкций к медицинской организации подтверждается оформленным в соответствии с требованиями законодательства в сфере ОМС, актом экспертизы Ответчика и подписанным всеми сторонами проверки.

Требования Истца об уплате Ответчиком штрафных санкций по п. 11.5 Приложения № 3 к Договору № 05-03, объективны и основаны на требованиях Закона № 326-ФЗ, утвержденного Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011 года№1030н.

Истец обращает внимание, что в соответствии со ст. 40 Закона № 326-ФЗ,  п. 51 Порядка, утвержденного приказом № 231н, результаты экспертизы, оформленные актом экспертизы, являются основанием для применения к МО финансовых санкций.

Из положений Порядку, утвержденного приказом № 231н, следует, что акт оформлен соответствующим образом при наличии в нем подписи эксперта, подписей и печатей руководителей СМО и МО.

Истцом рассматривается не проект акта контрольно-экспертных мероприятий, а итоговый документ, содержащий обоснованную позицию Ответчика, в том числе, по применяемым санкциям к медицинским организациям. В выводах актов экспертизы содержатся решения Ответчика, основанные на заключении эксперта.

Из содержания применяемого в отношении Ответчика п. 11.5 приложения № 3 к договору № 05-03 следует, что финансовая санкция в виде штрафа применяется к Ответчику в случае необоснованного применения к медицинским организациям штрафа по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Требования о фактическом удержании денежных средств с медицинских организаций как условия применения санкции к Ответчику со стороны Истца диспозиция п. 11.5. не содержит.

К тому же, в соответствии с п. 86 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата МО штрафов в зависимости от вида выявленных нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно с учетом результатов рассмотрения СМО протокола разногласий, предусмотренного п. 78 Порядка (при наличии), и рассмотрения территориальным фондом претензии МО, предусмотренной п. 91 Порядка (при наличии).

Всего по итогам повторных контрольно-экспертных мероприятий, оформленных заключениями (актами) Ответчиком не были исполнены обязательства по уплате штрафных санкций в сумме 14 933 260 рублей 94 копеек, из них:

- по пункту 11.1 Приложения 3 к договору – 148 949 рублей 33 копейки (уточненные требования);

- по пункту 11.4 Приложения 3 к договору – 3 988 827 рублей 33 копейки;

- по пункту 11.5 Приложения 3 к договору – 10 795 484 рубля 28 копеек.

Судом относительно штрафа по пункту 11.1 Приложения 3 к договору установлено следующее.

Пунктом 11.1 предусмотрена санкция за «невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля»

Штраф по данному пункту основан на:

- Акте повторной медико-экономической экспертизы №РЭ_101881_9008 _1207_40006 от 21 мая 2021 года (уменьшение финансирования - 9607,70 руб., штраф - 960,80 руб.),

- Заключении повторной экспертизы качества медицинской помощи от 14 июля 2021 года №10РЭ-П (уменьшение финансирования - 1 479 885,28 руб.; штраф - 147 988,53 руб.).

По Акту повторной медико-экономической экспертизы №РЭ_101881_9008 _1207_40006 от 21 мая 2021 года судом установлено, что при проведении реэкспертизы истцом было определено - Тбилисской ЦРБ в счет на оплату подана услуга за «первичный или повторный прием врача терапевта», а согласно данным медицинской карты амбулаторного больного установлено, что медицинская помощь оказывалась фельдшером, который не является врачом, соответственно средства ОМС перечислены за неправильно указанную медицинскую услугу в нарушение установленного тарифа. К Тбилисской ЦРБ в семи случаях применена санкция по коду 5.1.4 «Некорректное заполнение реестра счетов».

В трех случаях в представленных картах пациентов отсутствовали сведения, подтверждающие факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу. К Тбилисской ЦРБ применена санкция по коду 4.6.2 «Включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу».

Указанные выше нарушения в деятельности медицинской организации подтверждаются первичной медицинской документацией и персонифицированными счетами.

Эксперт ТФОМС КК при выставлении кодов дефектов к медицинской организации руководствовался действующим на момент проведения реэкспертизы приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36. Согласно п. 14 указанного приказа медико-экономическая экспертиза в соответствии с ч. 4 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. 

Ограничения для ТФОМС КК по применению кодов дефектов из разделов 4 и 5 приложения №8 к порядку, утвержденному приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36, в законодательстве на момент проведения реэкспертизы отсутствовали. 

ТФОМС КК на момент проведения реэкспертизы, выставления кодов дефектов к медицинской организации и применения санкций к Ответчику действовал в рамках действующего законодательства в сфере ОМС.

Таким образом, истцом правомерно применена к ответчику санкция по п. 11.1 приложения №3 к Договору.

По Заключению повторной экспертизы качества медицинской помощи от 14 июля 2021 года №10РЭ-П судом установлено, что в результате проведенной реэкспертизы экспертом качества медицинской помощи в 17 случаях выявлены нарушения в деятельности медицинской организации, соответствующие коду дефекта 3.8, которые не выявил Ответчик, из них в 16 случаях ТФОМС КК применил к медицинской организации код дефекта 3.8, в 1 случае не применил в связи с выявлением более значимого нарушения соответствующего коду дефекта 2.16.2. 

Так в ходе реэкспертизы выявлено, что госпитализация детей в педиатрическое отделение ГБУЗ «Центр охраны материнства и детства города Сочи» МЗ КК была не обоснована, так как в период лечения на круглосуточных койках лечение проводилось либо лекарственными препаратами для внутреннего применения, либо ребенок по тяжести состояния не нуждался в круглосуточном динамическом наблюдении врача.

Выводы экспертов качества медицинской помощи основываются на оценке первичной медицинской документации, проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

Выводы, изложенные в Заключении № 10 РЭ-П, обоснованы с деятельность в сфере ОМС, и объективных критериев, связанных с медицинскими показаниями пациентов, которым оказывалась медицинская помощь.

Таким образом, выявленные нарушения соответствуют приложению № 45 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)» к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 28 декабря 2020 года п. 3.8. «Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре, отсутствие пациента в медицинской организации на дату проверки».

Истец указал, что лечение в рассматриваемых случаях, которое проводилось пациентам после госпитализации, не соответствовало требованиям и показаниям для лечения на круглосуточных койках, что подтверждается записями в первичной медицинской документации и их оценке по отношению к порядкам оказания медицинской помощи. 

Следовательно, нарушения со стороны медицинской организации были выявлены обоснованно, при этом Ответчик данные нарушения не выявил при первичной экспертизе качества медицинской помощи.

На основании вышеизложенного, применение к Ответчику санкции, предусмотренной п. 11.1 приложения № 3 к Договору на основании Заключении № 10 РЭ-П отвечает принципу законности и объективности.

При этом, лицами, участвующими в деле, заявление о проведении по делу судебной экспертизы заявлено не было.

Судом относительно штрафа по пункту 11.4 Приложения 3 к договору установлено следующее.

Пунктом 11.4 предусмотрена санкция за «проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, проведение экспертизы качества специалистом-экспертом, экспертом качества, не включенным в Реестр экспертов».

Штраф по данному пункту основан на:

- Заключении повторной экспертизы качества медицинской помощи № РЭ-ж 5 от 24 сентября 2021 года (штраф - 3 988 827,33 руб.).

По данному заключению судом установлено, что для проведения реэкспертизы ответчик предоставил Истцу акт экспертизы качества медицинской помощи проведенной экспертами качества медицинской помощи по разным специальностям, в том числе по специальности неврология. 

В указанном акте Ответчика были включены случаи оказания медицинской помощи по специальности нейрохирургия, что подтверждается указанными в акте периодом лечения и счетами для оплаты по медицинской помощи нейрохирургия, при этом эксперт качества по специальности нейрохирургия отсутствовал. 

В связи с чем, по итогам рекэспертизы в Заключении № РЭ-ж 5 и была применена санкция к Ответчику по п. 11.4 приложения № 3 к Договору за проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим. 

Таким образом, даже при наличии второго акта, на который ссылается Ответчик в обоснование своей «правоты», первый акт, предоставленный для реэкспертизы, содержит нарушения, а именно: в нем рассматривались случаи лечения по специальности нейрорхирургия при том, что экспертизу качества проводил эксперт качества по специальности неврология.

Второй акт экспертизы Ответчика, на который он ссылается ответчик  и который согласно его разъяснениям был составлен соответствующим экспертом качества по специальности нейрохирургия, датируется 21 апреля 2021 года. 

Таким образом, Ответчик по одному и тому же периоду лечения провел две экспертизы качества медицинской помощи и составил два акта экспертизы от одной и той же даты - 21 апреля 2021 года. 

При этом второй акт не был предоставлен ранее в ТФОМС КК и впервые направлен в ТФОМС КК 12 октября 2021 года.

Суд критически относится к доводам Ответчика в отношении возражений по Заключению № РЭ-ж 5 по следующим основаниям.

Законодательством в сфере ОМС не предусмотрено проведение экспертиз качества СМО дважды по одному и тому же случаю лечения (а в обоих актах есть случаи лечения по нейрохирургии одного периода и по одному и тому же пациенту, в одной и той же медицинской организации).

Ответчик во время рассмотрения жалобы застрахованного лица, проведения реэкспертизы Истцом не сообщил о второй экспертизе качества, проведенной экспертом по специальности нейрохирургия.

Ответчик не привел обоснований и доказательств проведения двух экспертиз качества медицинской помощи по одной жалобе застрахованного лица, составил два акта экспертизы от одной даты (в то время как Порядком, утвержденным приказом № 36, предусмотрено проведение экспертизы экспертами качества медицинской помощи по нескольким специальностям с приложением экспертных заключений по каждой из специальностей). 

Таким образом, Истец составил Заключение № РЭ-ж 5 на основании акта экспертизы качества медицинской помощи, предоставленного самостоятельно Ответчиком, указанный акт Ответчика был составлен с нарушениями, а именно в нем рассматривались случаи лечения по специальности нейрохирургия при том, что экспертизу качества проводил эксперт качества по специальности неврология.

В связи с чем, к Ответчику была применена санкция по п. 11.4 приложения № 3 к Договору за проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим.

Не привлечение в рассматриваемом случае Ответчиком для проведения экспертизы качества медицинской помощи экспертов качества медицинской помощи по специальности нейрохирургия (исходя из акта Ответчика, предоставленного для реэкспертизы) и проведение повторной экспертизы по уже рассмотренным случаям оказания медицинской помощи только уже надлежащим экспертом явилось нарушением требований к специалистам, осуществляющим экспертизу качества, а именно нарушены: п. 104 Порядка, утвержденного приказом № 36, согласно которому экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи по своей специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста; и п. 35 Порядка, утвержденного приказом № 36, согласно которому мультидисциплинарная целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в том числе в случаях получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи, оказанной специалистами разных профилей и/или на разных уровнях оказания медицинской помощи.

Исходя из акта экспертизы Ответчика, который предоставлен им для проведения реэкспертизы, Ответчиком были привлечены сразу несколько экспертов качества медицинской помощи по разным специальностям, исходя из случаев лечения пациента.

Исходя из перечня экспертов только для эксперта по специальности нейрохирургия был составлен отдельный акт экспертизы. После выставления санкций в его адрес, ответчик сообщил, что есть отдельный акт с экспертом качества медицинской помощи по специальности нейрохиругия.

Ответчиком было также заявлено о снижении размера штрафа по смыслу ст. 333 ГК РФ.

В порядке статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку Согласно правовой позиции, изложенной в Постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 №7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» (далее - Постановление Пленума ВС РФ №7) если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме (пункт 71 Постановления). 

Пени и штрафы, начисленные в результате контрольных мероприятий ТФОМС КК, направляются на формирование средств ОМС (пп. в п. 1 ст. 21 Федерального закона № 326-ФЗ).

Требования Истца об уплате Ответчиком штрафных санкций по п. 11.4 Приложения № 3 к Договору, объективны и основаны на требованиях Федерального закона № 326-ФЗ, утвержденного Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011 года№1030н.

Заключение реэкспертизы является результатом контрольно-экспертных мероприятий, целью которых является проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи. Результаты контрольно-экспертных мероприятий позволяют повысить эффективность расходования средств обязательного медицинского страхования путем выявления дефектов в деятельности СМО и МО. Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи предусмотрен возврат примененных санкций в бюджет территориальных фондов обязательного медицинского страхования и их использования в дальнейшем для финансирования Территориальной программы ОМС, в том числе для оплаты медицинской помощи застрахованным лицам при наступлении страхового случая.

Вместе с тем, второй акт от 21.04.2021 был составлен соответствующим экспертом качества по специальности нейрохирургия.

Данный Акт истцом не оспорен, ходатайств о назначении по делу судебной экспертизы истцом не заявлено.

Направление в адрес ТФОМС КК второго акта только 12.10.2021 не может свидетельствовать о том, что по состоянию на 21.04.2021 он у ответчика отсутствовал.

Более того, действующим законодательством не установлен запрет на проведение экспертиз экспертами различных специализаций.

В рассматриваемом случае к основном правилу определения должной (надлежащей) специальности относится профиль, в первую очередь, основного заболевания, по поводу которого оказывалась медицинская помощь, а во вторую – конкурирующего/сочетанного заболевания.

В этой связи, ходатайство ответчика о снижении размера неустойки признается судом обоснованным.

Как следует из пункта 75 Постановления Пленума Верховного суда РФ от 24.03.2016 №7 при оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (пункты 3, 4 статьи 1 ГК РФ).

Снижение размера договорной неустойки, подлежащей уплате коммерческой организацией, индивидуальным предпринимателем, а равно некоммерческой организацией, нарушившей обязательство при осуществлении ею приносящей доход деятельности, допускается в исключительных случаях, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства и может повлечь получение кредитором необоснованной выгоды (пункты 1 и 2 статьи 333 ГК РФ).

Вместе с тем, неустойка носит компенсационный характер в гражданско-правовых отношениях и не может являться средством извлечения прибыли и обогащения со стороны кредитора (ст. 333 ГК РФ).

Учитывая компенсационный характер гражданско-правовой ответственности, под соразмерностью суммы неустойки последствиям нарушения обязательства Кодекс предполагает выплату кредитору такой компенсации его потерь, которая будет адекватна и соизмерима с нарушенным интересом.

Как указано в Определении Конституционного Суда Российской Федерации от 21.12.2000 N 263-О, гражданское законодательство предусматривает неустойку в качестве способа обеспечения исполнения обязательств и меры имущественной ответственности за их неисполнение или ненадлежащее исполнение, а право снижения неустойки предоставлено суду в целях устранения явной ее несоразмерности последствиям нарушения обязательств.

Предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, т.е., по существу, - на реализацию требования статьи 17 (часть 3) Конституции, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц.

Поэтому в части первой статьи 333 ГК РФ речь идет не о праве суда, а, по существу, о его обязанности установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения, что не может рассматриваться как нарушение статьи 35 Конституции.

Согласно разъяснениям Президиума ВАС РФ, изложенным в пункте 2 Информационного письма от 14.07.1997 №17, а также, исходя из сложившейся судебной практики, критериями для установления несоразмерности в каждом конкретном случае могут быть: чрезмерно высокий процент неустойки; значительное превышение суммы неустойки над суммой возможных убытков, вызванных нарушением обязательств; длительность неисполнения обязательств и другие.

Таким образом, учитывая конкретные обстоятельства настоящего дела, значительный размер неустойки, исчисленной истцом, а также, исходя из компенсационного характера неустойки в гражданско-правовых отношениях, принципа соразмерности начисленной неустойки последствиям неисполнения обязательства и длительности периода начисления неустойки, которая по своему существу является способом обеспечения исполнения обязательств должником и не должна служить средством обогащения кредитора, суд приходит к выводу об обоснованности вывода суда о необходимости применения положений статьи 333 ГК РФ и снижения предъявленной ко взысканию неустойки.

При таких обстоятельствах, с учетом необходимости соблюдения баланса между применяемой к ответчику мерой ответственности и последствиями ненадлежащего исполнения обязательства, сумму неустойки, суд считает возможным снизить размер неустойки до 1 994 413 рублей 66 копеек.

Аналогичная правовая позиция изложена в постановлении Девятого арбитражного апелляционного суда от 10.06.2021 №09АП-27712/2021-ГК по делу №А40-204260/2020, постановлении Девятого арбитражного апелляционного суда от 16.02.2022 №09АП-2543/2022 по делу №А40-189589/2021, постановлении Девятого арбитражного апелляционного суда от 28.01.2021 №09АП-53828/2020 по делу №А40-40864/2020, постановлении Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 26.10.2022 №Ф01-3647/2022 по делу №А11-13660/2021, постановлении Арбитражного суда Поволжского округа от 21.05.2020 №Ф06-61341/2020 по делу №А57-15708/2019, Постановлении Десятого арбитражного апелляционного суда от 28.10.2022 №10АП-16072/2022 по делу №41-41863/2022.

Судом относительно штрафа по пункту 11.5 Приложения 3 к договору установлено следующее.

Пунктом 11.5 предусмотрена санкция за «необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования».

Штраф по данному пункту основан на:

- Заключении повторной экспертизы качества медицинской помощи от 14 июля 2021 года № 8 РЭ-П (штраф – 121 093,84 руб.),

- Заключении повторной экспертизы качества медицинской помощи от 14 июля 2021 года № 9 РЭ-П (штраф – 4 889 120,71 руб.),

- Заключении повторной экспертизы качества медицинской помощи от 20 августа 2021 года № 13 РЭ-Пр (штраф – 65 130 руб.),

- Заключении повторной экспертизы качества медицинской помощи от 22 сентября 2021 года № 15 РЭ-Пр (штраф – 55 419,98 руб.),

- Заключении повторной экспертизы качества медицинской помощи от 03 декабря 2021 года № 16 РЭ-Пр (штраф – 2 942 507,80 руб.),

- Акте повторной экспертизы качества медицинской помощи от 24 февраля 2021 года № 3 РЭ-П (штраф – 152 641,61 руб.),

- Акте повторной экспертизы качества медицинской помощи от 24 февраля 2021 года № 2 РЭ-П (штраф – 478 726,42 руб.),

- Заключении повторной экспертизы качества медицинской помощи от 14 июля 2021 года № 10 РЭ-П (штраф – 2 004 786,96 руб.),

- Заключении повторной экспертизы качества медицинской помощи от 20 декабря 2021 года № 19 РЭ-Пр (штраф – 86 056,96 руб.),

Всего на 10 795 484 рубля 28 копеек.

Судом установлено, что требования Истца об уплате штрафных санкций по п. 11.5. Приложения № 3 к Договору основаны на требованиях Федерального закона № 326-ФЗ, приказа ФФОМС от 28.02.2019 №36 (действовал в период с 29 июня 2019 года по 24 мая 2021 года), приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 №231н (начало действия документа с 25 мая 2021 года), приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011 года№1030н.

Вместе с тем, Ответчик настаивает на буквальном толковании вменяемого ему нарушения по п. 11.5 приложения № 3 к Договору, а именно «п. 11.5 «необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования».

Истцом установлено, что за допущенные обществом нарушения, в соответствии с пунктом 11.5 договора ответчику надлежало восстановить медицинской организации необоснованно примененную финансовую санкцию.

Однако, с учетом отсутствия обжалования медицинскими организациями действий СМО о фактическом удержании суммы примененных финансовых санкций, кроме того, в ходе рассмотрения претензий МО установлено, что на дату вынесения решения ТФОМС КК уменьшение финансирования по примененным санкциям СМО не осуществлено, Фонд пришел к выводу об отсутствии необходимости восстановления СМО в МО необоснованно удержанной суммы, однако, СМО, допустив нарушения при проведении контрольно-экспертных мероприятий, обязана перечислить на счет ТФОМС КК средства в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий, предоставления медицинской помощи.

Вследствие чего Фонд указал на допущенные обществом нарушения при проведении контрольно-экспертных мероприятий, в связи с чем, ответчик обязан перечислить в бюджет Фонда денежные средства в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а именно в общей сумме 18 779 374,48 рубля.

На основании приказа ТФОМС №36 ответчику направлены претензии об уплате финансовой санкции, предусмотренной пунктом 11.5 приложения 3 к договору.

Правовое положение, полномочия и органы управления территориального фонда определены в статье 34 Закона №326-ФЗ, согласно которой он осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Частями 7, 8 статьи 14 Закона №326-ФЗ предусмотрено, что страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС и отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В соответствии с частями 8, 12 статьи 34 Закона №326-ФЗ территориальный фонд наделен такими полномочиями страховщика, как обеспечение прав граждан в сфере ОМС, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и осуществления контроля за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с частью 1 статьи 38 Закона №326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Из системного анализа приведенных правовых положений Закона №326-ФЗ следует, что, как Страховая компания, так и ТФОМС, наделены полномочиями по осуществлению самостоятельного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Таким образом, при выявлении Страховой компанией нарушений объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями по результатам соответствующего контроля Страховая компания выносит заключения и применяет к последним меры, в том числе штрафные санкции, предусмотренные договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенным между Страховой компанией и медицинской организацией, и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС.

Заключения Страховой компании могут быть обжалованы медицинскими организациями посредством направления претензии в территориальный фонд (статья 42 Закона №326-ФЗ).

За деятельностью страховых медицинских организаций Фонд осуществляет самостоятельный контроль также путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, организуя повторно проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, в том числе по поступившим претензиями медицинских организаций на заключения Страховой компании.

Во исполнение положений части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ издан Приказ №36.

В соответствии с положениями статьи 42 Закона №326-ФЗ, пункта 93 Приказа №36 территориальный фонд при поступлении претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертиза), которые оформляются решением территориального фонда и направляются в форме соответствующих актов и решения, в СМО и МО (пункт 61 Приказа №36, приказ ТФОМС КК от 26.03.2020 №83-П «Об утверждении Порядка рассмотрения в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Краснодарского края претензий медицинских организаций и спорных вопросов по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проведенного страховыми медицинскими организациями»).

В случае выявления нарушений в деятельности СМО, по результатам реэкспертизы, территориальный фонд применяет соответствующие финансовые санкции. Перечень санкций, применяемых территориальным фондом к СМО, за нарушения договорных обязательств устанавливается приложением 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 09.01.2014 №05-03.

В силу пункта 11.5 приложения 3 к заключенному договору предусмотрено, что за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования подлежит взысканию штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Из материалов дела (в том числе актов реэкспертизы) следует, что страховой организацией в ходе проведения экспертиз выявлены факты ненадлежащего оказания медицинской помощи.

Вместе с тем, фактическое удержание указанных средств, страховой организацией не произведено. Данное обстоятельство фондом не опровергнуто.

Судом отклоняется довод заявителя о том, что финансовая санкция, установленная пунктом 11.5 Приложения 3 к договору от 09.01.2014 №05-03 предусматривает наложение на общество штрафа за необоснованное применение к МО штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, ввиду того, что в силу названного пункта предусмотрена ответственность именно в случае необоснованного снятия с МО денежных средств по результатам проведения СМО контроля.

В данном случае неверное заключение экспертизы общества само по себе в отсутствие факта реального снятия денежных средств лечебных учреждений, не может служить основанием для применения в отношении страховой организации мер ответственности. Злоупотребление ответчиком права не установлено.

В силу вышеуказанного, требования Фонда в части применения к организации штрафных санкций, предусмотренных пунктом 11.5 Приложения 3 к договору от 09.01.2014 №05-03 судом отклоняются. 

Аналогичная правовая позиция изложена в Постановлении Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 14.07.2022 №Ф08-6143/2022 по делу №А32-23415/2021.

При указанных обстоятельствах, исковые требования являются законными, обоснованными и подлежат удовлетворению в части.

Руководствуясь статьями 110, 167–170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Ходатайство ответчика о снижении неустойки в соответствии со ст. 333 ГК РФ – удовлетворить.

Взыскать с ООО «АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ - ОМС» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) финансовую санкцию (штраф) по результатам контрольно-экспертных мероприятий в размере 2 143 362 рублей 99 копеек.

В остальной части заявленных требований – отказать.

Взыскать с ООО «АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ - ОМС» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в доход Федерального бюджета государственную пошлину в размере 27 062 рублей.

Решение суда может быть обжаловано в Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд в месячный срок от даты его принятия через Арбитражный суд Краснодарского края.

Судья Р.Ю. Суханов