Арбитражный суд Рязанской области

ул. Почтовая, 43/44, г. Рязань, 390000; факс (4912) 275-108;

http://ryazan.arbitr.ru  

 

Именем Российской Федерации

 

РЕШЕНИЕ

Дело №А54-4913/2021

г. Рязань

10 февраля 2022 года

Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 08 февраля 2022 года.

Полный текст решения изготовлен 10 февраля 2022 года.

 

Арбитражный суд Рязанской области в составе судьи  Матина А.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску 

общества с ограниченной ответственностью "Медэкспресс" (ОГРН 

<

***>; 

<

...>) 

к открытому акционерному обществу "Страховая компания "Согаз-Мед" (ОГРН 

<

***>; 

<

...>, пом. 3.01) в лице рязанского филиала АО "Страховая компания "Согаз-Мед" (

<

...>) 

третьи лица: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области (ОГРН 

<

***>; 

<

...>), Министерство здравоохранения Рязанской области (390006, 

<

...> ОГРН: 

<

***>) 

о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №73 от 01.01.2018 в сумме 613 728 руб. 49 коп. за декабрь 2020 года, 

 

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО2, представитель по доверенности от 18.06.2021; личность установлена на основании удостоверения адвоката; 

от ответчика: ФИО3, представитель по доверенности от 15.12.2020 №Д-475/2020, личность установлена на основании паспорта; 

от третьих лиц: не явились, извещены надлежащим образом о времени и месте судебного заседания. 

 

установил:

общество с ограниченной ответственностью "Медэкспресс" обратилось в Арбитражный суд Рязанской области с исковым заявлением к открытому акционерному обществу "Страховая компания "Согаз-Мед" в лице рязанского филиала АО "Страховая компания "Согаз-Мед" о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №o73 от 01.01.2018 в сумме 613 728 руб. 49 коп. за декабрь 2020 года. 

Определением суда от 01 июля 2021 года дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ). 

В ходе рассмотрения дела в порядке упрощенного производства суд пришел к выводу о том, что имеется основание для рассмотрения дела по общим правилам искового производства, предусмотренное частью 5 статьи 227 АПК РФ. 

Определением от 24.08.2021 назначено предварительное судебное заседание. 

Определением от 21.09.2021 суд привлек в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Министерство здравоохранения Рязанской области.

04.02.2022 от истца поступило ходатайство о приостановлении производства по делу до вступления в законную силу решения Арбитражного суда Рязанской области по делу №А54-4920/2021.

08.02.2022 от Министерства здравоохранения Рязанской области поступило ходатайство о рассмотрении дела в отсутствии представителя.

Представитель ответчика возражал относительно ходатайства представителя истца о приостановлении производства по делу. 

Судом ходатайство о приостановлении рассмотрено и отклонено в связи с отсутствием правовых оснований, так как указанный и настоящий споры имеют различных субъектный состав, иски основаны на иных фактических обстоятельствах, при том, что основания для приостановления производство по делу в соответствии со статьями 143-144 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации отсутствуют, а действия истца направлены на затягивание сроков рассмотрения настоящего спора.

В судебном заседании представитель истца исковые требования поддержал в полном объеме по основаниям, изложенным в исковом заявлении, указывая, что задолженность по договору у ответчика перед истцом имеется, так как истец оказывал медицинскую помощь населению, отказать, при этом, в оказании медицинской помощи не мог в силу норм права.

В судебном заседании ответчик по требованиям возражал, ссылаясь на отсутствие согласования сверхплановым объемам оказания медицинских услуг; помощь, оказанная истцом, не является экстренной.

Рассмотрев материалы дела, заслушав пояснения представителя ответчика, третьих лиц, оценив и исследовав представленные доказательства, арбитражный суд находит исковые требования не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Материалами дела установлено, 01 января 2018 года между Истцом, ООО "Медэкспресс" (медицинская организация), и Ответчиком, Страховой медицинской организацией АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в лице Рязанского филиала (страховая организация), был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 73 (далее -Договор), а также дополнительные соглашения к нему oт 31 января 2020, от 28 февраля 2020, от 26 марта 2020, от 30 марта 2020, от 29 апреля 2020, от 29 мая 2020, от 30 июня 2020, от 31 июля 2020, от 31 августа 2020, от 30 сентября 2020, от 30 октября 2020, от 30 ноября 2020, от 30 декабря 2020. Дополнительными соглашениями внесились изменения в Приложение № 1 к Договору в связи с принятием решений комиссией Рязанской области по разработке территориальной программы ОМС об установлении объемов оказания услуг по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС).

Предметом Договора является оказание медицинской организацией застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 Договора).

Пункт 5.2 Договора устанавливает, что медицинская организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС.

В соответствии с п. 3.1 Договора, медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

Пунктом 5.2 договора установлено, что медицинская организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным липам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС.

В соответствии с пунктом 3.1 договора, медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

Истец до 10 числа текущего месяца направляет Ответчику заявку на авансирование в размере не более 50% от среднего объема средств на оплату за последние 3 месяца (пункт п. 5.5 договора).

Истец ежемесячно до 7 числа каждого месяца включительно передаст Ответчику в электронном виде и (или) па бумажном носителе сведения о численности застрахованных лиц и списки застрахованных лиц - пункт 5.14 договора.

Истец представляет ответчику в течение 6 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов на оплату - пункт 5.6Договора.

Ответчик в течение 3 дней после получения средств из ТФОМС перечисляет средства на оплату на счет Истца на основании счетов и реестров счетов до 30 числа каждого месяца включительно - пункт 4.1 договора.

Ежемесячное составление акта сверки расчетов - пункты 4.5. п. 5.12 договора.

Ответчик проверяет полученные от истца счета путем составления актов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи - пункт 4.3 Договора.

Истец в случае необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, представлять в комиссию но разработке территориальной программы ОМС заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи - пункт 5.16.1 договора.

Во   исполнение  указанного  Договора  медицинская  организация  направила следующие документы для оплаты медицинской помощи:

- Счет № 3 от 11.01.2021 г. за услуги, оказанные в период с 01.11.20 г. по 30.11.2020 г. (по услугам) на сумму 301 034,88 руб.

- Счет № 4 от 11.01.2021 г. за услуги, оказанные в период с 01.12.20 г. по 31.12.2020 г. (по услугам) на сумму 421 708,25 руб.

Итого, стоимость оказанных услуг за период ноябрь-декабрь по счетам № 3, № 4 составила 722 743, 13 руб.

В результате проверки были составлены Акты медико-экономического контроля:

-Акт медико-экономического контроля первичный № 200059304 от 13.01.21 по счету № 3 от 11.01.2021 г. за декабрь 2020 принят полностью;

- Акт медико-экономического контроля первичный № 200059820 от 13.01.21 по счету № 4 от 11.01.2021 г. за декабрь 2020 г. - к оплате принято 420 327.96 руб. (1 380,29 руб. исключено из оплаты). 

Итого, но результатам первичного медико-экономического контроля принято к оплате 721 362,84 руб.

21 января 2021 года Ответчик произвел частичное погашение суммы задолженности платежным поручением № 289 от 21.01.21 г. на сумму 107 634,35 руб., в подтверждение чего представлена в материалы дела копия платежного поручения, что не оспаривается сторонами.

Итого, с учетом частичного погашения, сумма задолженности, по мнению истца, составила 613 728, 49 руб. 

01 февраля 2021 года Сторонами был подписан Акт сверки расчетов за январь 2021, в п. 11 которого была отражена указанная выше сумма задолженности по счетам № 3, № 4 за декабрь 2020 года в общем размере 613 728,49 руб.

18 мая 2021 г. по итогам заседания Комиссией по разработке ТП ОМС населения Рязанской области был принят Протокол № 7, в соответствии с которым было рекомендовано Страховым медицинским организациям провести повторный медико-экономический контроль за декабрь 2020 года с целью корректировки сложившейся кредиторской задолженности СМО перед МО, по неоплаченным сверхплановым объемам за 2020 год, бюджетные средства на оплату заявленных объемов оказанных услуг выделены не были.

В соответствии с данным Протоколом № 7 от 18.05.21 г., Рязанским филиалом АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" была проведена повторная проверка выставленных Истцом счетов на оплату, следствием чего явилось составление Вторичных Актов медико-экономического контроля:

- Акт медико-экономического контроля вторичный № 20006921 от 19.05.21 по счету № 3 от 11.01.2021 г. за ноябрь 2020 г. - отказано в оплате 301 034.88 руб., код причины отказа в оплате 5.3.2 на основании ПМЭК по протоколу № 7 от 18.05.21 г.

- Акт медико-экономического контроля вторичный № 200069224 от 19.05.21 по счету № 4 от 11.01.2021 г. за декабрь 2020 г. - отказано в оплате счета, код причины отказа в оплате 5.3.2 на основании ПМЭК по протоколу № 7 от 18.05.21 г., к оплате принято 107 634,35 руб. {оплачено п/п№ 289 от 21.01.2021 г.), отказано в оплате 312 693.61 руб.

Истец подписал указанные выше Вторичные акты медико-экономического контроля с протоколом разногласий от 01.06.2021.

Итого, по результатам вторичного медико-экономического контроля Ответчик отказал Истцу в оплате стоимости услуг, оказанных застрахованным лицам в рамках программы ОМС, в размере 613 728 рублей 49 копеек.

30 марта 2021 года Истец передал в адрес Ответчика письменную претензию с требованием произвести погашение сумм задолженности, которая была получена ответчиком.

Данная претензия оставлена без ответа и без удовлетворения.

Указанные обстоятельства явились причиной обращения в Арбитражный суд Рязанской области с настоящим иском.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд исходит из следующего.

Согласно статье 8 Гражданского кодекса Российской Федерации гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности.

В силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как – то: передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности (пункт 1 статьи 307 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Согласно пункту 2 статьи 307 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства возникают из договора, вследствие причинения вреда и из иных оснований, указанных в настоящем Кодексе.

В рассматриваемом случае обязательства сторон возникли из договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 73 от 01 января 2018 года, который по своей правовой природе является договором оказания услуг и регулируется нормами главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации.

В силу части 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (часть 1 статьи 781 ГК РФ).

Правила главы 42 ГК РФ применяются к договорам оказания медицинских услуг и иных, за исключением услуг, оказываемых по договорам, предусмотренным главами 37, 38, 40, 41, 44, 45, 46, 47, 49, 51, 53 настоящего Кодекса (часть 2 статьи 779 ГК РФ).

Между сторонами заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС).

Отношения сторон, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования, гарантии их реализации регламентированы Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации (далее - "Закон № 326-ФЗ"). 

Согласно пункту 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

 

 

Частью 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ  предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС). 

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ  для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования. 

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона № 326-ФЗ  базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ ). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона № 326-ФЗ). 

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ). 

Истец указывает на то, распределение объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями должно быть произведено комиссией до 1 января года, на который осуществляется распределение (пункт 4 Положения о деятельности Комиссии, Приложение № 1 к приказу Минздрава России от 28.02.2019 № 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2019 № 54643), то есть такое распределение осуществляется на будущий период и носит планируемый характер.

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом в соответствии с частью 6.4 статьи 26 Федерального закона. 

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона № 326-ФЗ).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи. 

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

Истец полагает что, законных оснований для отказа от оплаты оказанной помощи у Ответчика не имеется.

Фактически, предметом спора является оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за ноябрь-декабрь 2020 года, оказанная сверх объемов, установленных для медицинской организации.

Согласно пп. 1 п. 1 ст. 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом. 

Предметом данного договора являются обязательства Истца по оказанию медицинской помощи застрахованным гражданам в соответствии с условиями, установленными Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и объемами гарантированной медицинской помощи, определенными для учреждения в установленном порядке распоряжением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (Комиссия), а также обязательства страховщика по оплате медицинской помощи, оказанной Истцом, контроль объема и качества медицинской помощи, порядка расходования средств ОМС учреждением, механизм реализации результатов контроля.

В соответствии с пунктом 5.6 договора Истец представляет СМО в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. 

Ответчиком факт и объем медицинской помощи, оказанной истцом, не оспаривается.

На основании статей 40, 41 Закона № 326-ФЗ СМО осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинской организацией в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, по результатам которого отказывает медицинской организации в оплате медицинской помощи, оказанной с нарушениями положений действующего законодательства РФ. 

18 мая 2021 по итогам заседания Комиссия по разработке ТП ОМС населения Рязанской области был принят Протокол №7, в соответствии с которым было рекомендовано Страховым медицинским организациям провести повторный медико-экономический контроль за декабрь 2020 года с целью корректировки сложившейся кредиторской задолженности СМО перед МО, по неоплаченным сверхплановым объемам за 2020 год, бюджетные средства на оплату заявленных объемов оказанных услуг выделены не были.

По результатам проверки составлены вторичные Акты медико-экономического контроля:

- Акт медико-экономического контроля вторичный № 20006921 от 19.05.21 по счету № 3 от 11.01.2021 г. за ноябрь 2020 г. - отказано в оплате 301 034.88 руб., код причины отказа в оплате 5.3.2 на основании ПМЭК по протоколу № 7 от 18.05.21 г.

- Акт медико-экономического контроля вторичный № 200069224 от 19.05.21 по счету № 4 от 11.01.2021 г. за декабрь 2020 г. - отказано в оплате счета, код причины отказа в оплате 5.3.2 на основании ПМЭК по протоколу № 7 от 18.05.21 г., к оплате принято 107 634,35 руб. {оплачено п/п№ 289 от 21.01.2021 г.), отказано в оплате 312 693.61 руб.

Истец подписал указанные выше Вторичные акты медико-экономического контроля с протоколом разногласий от 01.06.2021.

В соответствии с п. 5 ст. 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС. По условиям Договора (пункт 1) медицинская организация (Истец) взяла на себя обязательство оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Согласно п. 4 Договора страховая медицинская организация (Ответчик) обязуется: оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее -Тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования (в данном случае МГФОМС) путем перечисления указанных средств на расчетный счет МО на основании предъявленных МО счетов и реестров счетов. 

Следовательно, СМО должна оплачивать оказанную медицинскую помощь только в пределах объемов медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС. 

Согласно ч. 11 ст. 39 Закона № 326-ФЗ договоры между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями на оказание и оплату медицинской помощи заключается по типовой форме, утвержденной федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности. То есть, действующее законодательство об ОМС прямо устанавливает, что подлежит оплате медицинская помощь, оказанная медицинской организацией в пределах выделенных ей объемов.

В соответствии с Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (действовал в спорный период) при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по ОМС в целях установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, подлежащих оплате за счет средств ОМС. 

В то же время, п. 2.2 Договора предусматривает право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств, установленных Договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации (Истца) на оказание и оплату медицинской помощи.

Законом № 326-ФЗ (ч. 6 ст. 38) и Правилами обязательного медицинского 9 страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, (п. 151) предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи является обоснованным (повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту) и территориальный фонд принимает решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. 

В рамках данного дела таких факторов истцом не представлено, следовательно, медицинская помощь, оказанная медицинской организацией сверх установленного объема средств и сверх объема медицинской помощи, оплате не подлежит.

Истец является коммерческой организацией, основной целью деятельности которой является извлечение прибыли.

Однако ООО ""Медэкспресс", достоверно зная об установленных объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, оказывало медицинскую помощь в объемах, не предусмотренных Договором, а именно медицинскую помощь.

В соответствии с п. 1 ст. 50 ГК РФ коммерческая организация, каковой является ООО "Медэкспресс", создается ее учредителями для извлечения прибыли в качестве основной цели своей деятельности.

На рынке медицинских услуг функционируют как некоммерческие, так и коммерческие организации. Если медицинская организация создана в организационно-правовой форме коммерческой организации, то ее деятельность относится к предпринимательской деятельности. Такой вывод следует из положений действующего законодательства.

Согласно ст. 2 ГК РФ предпринимательской является самостоятельная, осуществляемая на свой риск деятельность, направленная на систематическое получение прибыли от пользования имуществом, продажи товаров, выполнения работ или оказания услуг. Лица, осуществляющие предпринимательскую деятельность, должны быть зарегистрированы в этом качестве в установленном законом порядке, если иное не предусмотрено ГК РФ. 

Предпринимательская деятельность коммерческих медицинских организаций представляет собой самостоятельную деятельность лиц, имеющих статус медицинской организации и зарегистрированных в установленном законом порядке, осуществляемую ими на свой риск и направленную на систематическое получение прибыли, т.е. такие медицинские организации преследуют цель в виде получения прибыли постоянно, а не разово. 

В силу п. 1 ст. 10 ГК РФ не допускаются осуществление гражданских прав исключительно с намерением причинить вред другому лицу, действия в обход закона с противоправной целью, а также иное заведомо недобросовестное осуществление гражданских прав (злоупотребление правом). 

Не допускается использование гражданских прав в целях ограничения конкуренции, а также злоупотребление доминирующим положением на рынке.

Учитывая, что действующим законодательством Российской Федерации и условиями Договора предусмотрено право за счет средств обязательного медицинского страхования оказывать медицинскую помощь в пределах объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения, страховая медицинская организация, в свою очередь, обязана оплачивать оказанную медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования только в пределах установленных решением Комиссии объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения. 12 

Истец обязан исполнять принятые на себя обязательства по соблюдению объемов оказания медицинской помощи, установленных Комиссией.

Правоотношения между сторонами носят договорный характер, в связи с чем должны оцениваться с учетом совокупности норм ГК РФ и специального законодательства об обязательном медицинском страховании. 

Согласно ч. 5 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

В соответствии со ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н (действовал в период спорных отношений) (далее - типовой договор). 

Договор, заключенный сторонами, согласован сторонами. В Договоре установлены предмет договора, права и обязанности сторон, а также объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2020 год (приложение № 1 к Договору). 

Доказательств того, что истец направлял в адрес ответчика возражения или предложения относительно условий заключения Договора, в материалы дела не представлено. Таким образом, указанный Договор считается заключенным и действительным, материалы дела не содержат доказательств того, что названный Договор оспорен, либо признан в установленном порядке недействительным.

Согласно пункту 4.1 Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно. 

Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием Договора и не может быть изменен в одностороннем порядке. 

В силу ч. 1 ст. 12 Федерального закона № 326-ФЗ страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд ОМС в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования

В соответствии с ч. 2 ст. 6, ст. 7 Федерального закона № 326-ФЗ финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ осуществляется территориальным фондом ОМС.

В соответствии с ч. 1 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи по ОМС производится за счет средств обязательного медицинского страхования, предоставляемых страховой медицинской организации территориальным фондом ОМС. 

Согласно ч. 1 ст. 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации исполняют отдельные функции страховщика в соответствии с полномочиями, предоставленными действующим законодательством в сфере ОМС. При этом правом производить оплату медицинской помощи сверх объемов, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС страховые медицинские организации не наделены

Финансирование оплаты медицинской помощи по ОМС осуществляется на основании Соглашения о тарифах на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на 2020 год.

Пункт 2.2 соглашения установлено, что соглашение заключено в целях обеспечения единых принципов оплаты отдельных видов и условий оказания медицинской помощи в системе ОМС в Рязанской области устанавливаются единые принципы и порядок оплаты медицинской помощи, который регламентирует применение способов оплаты первичной медикосанитарной, специализированной медицинской помощи, особенности оплаты прерванных случаев лечения при переводах пациентов из одного структурного подразделения в другое в рамках одной медицинской организации, либо между медицинскими организациями, а также скорой медицинской помощи.

В силу ч. 6 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ, пункта 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы. 

В соответствии с Приложением № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее — Порядок контроля № 36), "предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы" отнесено к нарушениям с кодом дефекта 5.3.2., включенным в Раздел 5. "Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов", за которые п. 148 Правил ОМС 108н предусмотрена санкция в виде полной неоплаты. 

При этом пунктом 122 Правил ОМС на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией. 

Решением Верховного Суда РФ от 24.09.2019 № АКПИ19-568, оставленным без изменения определением Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 24.12.2019 № АПЛ19-477, пункт 122 признан не противоречащим действующему законодательству в части указания на представление счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы ОМС. 

Апелляционная коллегия Верховного Суда РФ в определении от 24.12.2019 № АПЛ19-477 указала следующее: "Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и  которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном этим законом порядке (ч. 1 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ). 

Объем предоставления медицинской помощи является условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке. Законодательством об обязательном медицинском страховании установлен порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи.

В силу части 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Исполняя обязанность по оказанию медицинской помощи, корреспондирующую праву застрахованного лица на бесплатное получение медицинской помощи по ОМС, медицинская организация должна своевременно принять меры по приведению условий заключенного договора в части объемов медицинской помощи в соответствие с фактическими потребностями. 

Согласно пункту 5.16.1 формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н, медицинская организация обязуется при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направлять в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.

При несогласии медицинской организации с решением Комиссии о распределении (перераспределении) объемов, в том числе полным или частичным отказом в распределении объемов по заявке медицинской организации, такое решение может быть обжаловано медицинской организацией в арбитражный суд.

Таким образом, ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни Договор об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по делу не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Федеральным законом № 326-ФЗ предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи является обоснованным.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, установленных Федеральным законом № 326-ФЗ. 

По настоящему спору истцом не представлено в материалы дела доказательств, подтверждающих основания, предусмотренные ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ и п. 151 Правил ОМС. 

На основании изложенного, медицинская помощь, оказанная медицинской организацией сверх установленного объема средств и сверх объема медицинской помощи, оплате не подлежит, является предпринимательским риском медицинской организации, и в удовлетворении исковых требований следует отказать.

Судом отклоняется как несущественный довод истца о том, что оказанные услуги первоначального были приняты  ответчиком, что подтверждается первичными актами медико-экономического контроля и произведена частичная оплата, тогда как  в последующем 18 мая 2021 по итогам заседания Комиссия по разработке ТП ОМС населения Рязанской области был принят Протокол №7, в соответствии с которым было рекомендовано Страховым медицинским организациям провести повторный медико-экономический контроль за декабрь 2020 года с целью корректировки сложившейся кредиторской задолженности СМО перед МО, по неоплаченным сверхплановым объемам за 2020 год, бюджетные средства на оплату заявленных объемов оказанных услуг выделены не были. В то время как актами вторичного контроля отказано истцу в оплате выставленных счетов.

Так, медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации согласно ч. 1 ст. 42 Федерального закона № 326- ФЗ вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. 

В силу п. 78 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36, руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения. 

При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд. 

При несогласии медицинской организации с актом подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий в течение пятнадцати рабочих дней после получения актов экспертиз. 

Каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений (ч. 1 ст. 65 АПК РФ).

Истцом не представлено доказательств того, что он воспользовался своим правом в обязательном досудебном порядке обжаловать результаты медико-экономического контроля в течение установленного 15- дневного пресекательного срока.

Таким образом, ООО "Медэкспресс" при подаче настоящего искового заявления не соблюдена административная процедура оспаривания акта медико-экономического контроля, составленного Ответчиком по результатам проверки реестра счетов на оплату оказанной медицинской помощи и выявления фактов превышения объемов оказанной медицинской помощи. 

Комиссия не отказывала истцу в рассмотрении обращений об увеличении объемов медицинской помощи и финансового обеспечения.

По доводу истца относительно того, что медицинская организация не имеет возможности отказать в предоставлении медицинской помощи, суд считает необходимым указать следующее.

В соответствии с ч. 1 ст. 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой медицинской помощи. 

Согласно п. 3 ч. 4 ст. 32 Федерального закона № 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: экстренная, неотложная и плановая. При этом под плановой медицинской помощью понимается помощь, отсрочка оказания которой на определённое время не повлечёт за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью. 

Особенностью такой формы оказания медицинской помощи является возможность её отсрочки без каких-либо негативных последствий для состояния здоровья пациента. 

В соответствии с ч. 1 ст. 11 Федерального закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. 

При этом медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается (ч. 2 ст. 11 Федерального закона № 323-ФЗ). 

Таким образом, бесплатная медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очерёдности. Оказание медицинской помощи в порядке установленной очерёдности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи.

Согласно п. 1 ч. 2 ст. 79 Федерального закона № 323-ФЗ, медицинская организация, участвующая в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, обязана предоставлять пациентам информацию о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. 

При отсутствии объемов медицинской помощи, Истец должен быть информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС.

В этой связи перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды. Обязанность доказывания данных обстоятельств лежит на медицинской организации. 

Вместе с тем, доказательств того, что истцом медицинская помощь оказана в экстренном порядке, в материалы дела не представлены.

Иные доводы и аргументы лиц, участвующих в деле, проверены судом и не принимаются во внимание, поскольку не опровергают выводы суда по делу и основаны на неверном толковании норм действующего законодательства, обстоятельств дела. 

Согласно части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны, в связи с чем расходы на оплату государственной пошлины по настоящему делу относятся на истца.

Руководствуясь статьями 110, 167, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

 

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленных требований отказать. 

 

Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его принятия в Двадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Рязанской области.

На решение, вступившее в законную силу, через Арбитражный суд Рязанской области может быть подана кассационная жалоба в случаях, порядке и сроки, установленные Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации. 

Судья                                                                             А.В. Матин