ПЕРВЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД 

Березина ул., д. 4, г. Владимир, 600017

http://1aas.arbitr.ru,  тел/факс: (4922) телефон 44-76-65, факс 44-73-10 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А11-9888/2021

14 декабря 2023 года

г. Владимир

Резолютивная часть постановления объявлена 07 декабря 2023 года.

Полный текст постановления изготовлен 14 декабря 2023 года.

Первый арбитражный апелляционный суд в составе: 

председательствующего судьи Богуновой Е.А., 

судей Новиковой Е.А., Фединской Е.Н., 

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, 

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Областной клинический онкологический диспансер" на решение Арбитражного суда Владимирской  области от 16.03.2023 по делу                 №А11-9888/2021, по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Владимирской области "Областной клинический онкологический диспансер" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о взыскании 143 059 руб. 90 коп.,

при участии представителей: 

от истца – ФИО2, доверенность от 15.08.2022 № 05-2491, сроком действия один год, диплом от 22.12.2005 № 2928;

от ответчика – ФИО3, по доверенности от 09.01.2023 № 2 сроком действия до 31.12.2023, представлен диплом от 29.06.1985 № 3891, свидетельство о заключении брака от 19.06.1987,

установил:

территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области (далее – ТФОМС Владимирской области, Фонд, истец) обратился в Арбитражный суд Владимирской области с исковым заявлением к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Владимирской области "Областной клинический онкологический диспансер" (далее – ГБУЗ ВО "Областной клинический онкологический диспансер", Учреждение, ответчик) о взыскании неосновательного обогащения в размере 356 350 руб. 16 коп., процентов за пользование чужими денежными средствами в размере 21 049 руб. 14 коп. за период с 16.09.2020 по 10.11.2021, с последующим их начислением с 11.11.2021 по день фактического исполнения обязательства исходя из ключевой ставки Банка России, действовавшей в соответствующие периоды (с учетом уточнения иска в порядке статьи 49 АПК РФ).

Определением суда от 02.09.2022 требования Фонда к Учреждению о взыскании неосновательного обогащения в размере 221 269 руб. 31 коп., процентов за пользование чужими денежными средствами в размере 39 953 руб. 85 коп. за период с 25.09.2020 по 25.08.2022, с последующим их начислением с 26.08.2022 по день фактического исполнения обязательства, исходя из ключевой ставки Банка России, выделены в отдельное производство.

Решением от 16.03.2023 Арбитражный суд Владимирской области взыскал с ГБУЗ ВО "Областной клинический онкологический диспансер" в пользу ТФОМС Владимирской области излишне выплаченные денежные средства в размере 107 906 руб. 04 коп., проценты за пользование чужими денежными средствами в размере 6373 руб. 86 коп., с последующим их начислением с 11.11.2021 по 31.03.2022, с 02.10.2022 по день фактического исполнения обязательства, исходя из ключевой ставки Банка России, действовавшей в соответствующие периоды.

Взыскал с ТФОМС Владимирской области в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Областной клинический онкологический диспансер" расходы по оплате судебной экспертизы в размере 38 026 руб. 80 коп.

Взыскал с ТФОМС Владимирской области в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 4 227 руб. 38 коп.

В удовлетворении остальной части исковых требований отказал.

Не согласившись с принятым решением, ответчик обратился с апелляционной жалобой в Первый арбитражный апелляционный суд, в которой просит решение суда первой инстанции отменить в части удовлетворенных исковых требований.   

Оспаривая законность принятого судебного акта, заявитель указал, что согласен с выводами заключений судебных экспертиз; судебные экспертизы по делу являются допустимыми доказательствами, а заключения экспертов содержат ответы на поставленные вопросы. Взыскивая неосновательное обогащение по актам №1730, №1732, №1733, №1777, №1908, №1910 в пользу Фонда, суд первой инстанции не мотивировал по каким основаниям он не принял во внимание противоположные выводы судебных экспертиз по делу. 

По мнению апеллянта, суд безосновательно взыскал неосновательное обогащение в пользу ТФОМС Владимирской области, а не иного территориального фонда по месту страхования пациента.      

Ответчик не согласился с выводами суда о том, что Учреждением в полном объёме не был соблюдён досудебный порядок обжалования актов по результатам экспертизы качества, предусмотренный пунктами 73-76 Порядка организации и проведения контроля объёмов сроков качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС. 

Апеллянт указал на непонимание, каким образом были распределены судом расходы по экспертизе. 

Подробно доводы заявителя изложены в апелляционной жалобе.

Истец направил отзыв, в котором изложил свои возражения на доводы жалобы.

Рассмотрение апелляционной жалобы неоднократно откладывалось.

После отложений рассмотрение дела было продолжено при участии представителей от сторон, которые поддержали ранее изложенные позиции по делу.

Согласно части 5 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в случае, если в порядке апелляционного производства обжалуется только часть решения, арбитражный суд апелляционной инстанции проверяет законность и обоснованность решения только в обжалуемой части, если при этом лица, участвующие в деле, не заявят возражений.

В пункте 27 Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 30.06.2020 N 12 "О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде апелляционной инстанции" разъяснено, что при применении части 5 статьи 268 АПК РФ необходимо иметь в виду следующее: если заявителем подана жалоба на часть судебного акта, арбитражный суд апелляционной инстанции в судебном заседании выясняет мнение присутствующих в заседании лиц относительно того, имеются ли у них возражения по проверке только части судебного акта, о чем делается отметка в протоколе судебного заседания.

При непредставлении лицами, участвующими в деле, указанных возражений до начала судебного разбирательства арбитражный суд апелляционной инстанции начинает проверку судебного акта в оспариваемой части и по собственной инициативе не вправе выходить за пределы апелляционной жалобы, за исключением проверки соблюдения судом норм процессуального права, приведенных в части 4 статьи 270 АПК РФ.

Возражений относительно проверки только части судебного акта от сторон не поступило.

Таким образом, предметом апелляционной проверки является проверка законности и обоснованности решения в части удовлетворенных исковых требований (по актам №1730, №1732, №1733, №1777, №1908, №1910).   

Проверив законность и обоснованность принятого по делу решения в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав доводы апелляционной жалобы и материалы дела, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для отмены данного судебного акта.

Как следует из материалов дела и установлено судом, Учреждением в соответствии с разделом X Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н Фонду представлены счета за оказанную медицинскую помощь лицам, застрахованным за пределами территории Владимирской области.

На основании части 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" Фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.

Фондом были проведены целевые экспертизы качества медицинской помощи и были выявлены нарушения, допущенные Учреждением, на общую сумму 135 080 руб. 85 коп., в подтверждение чего в материалы дела представлены акты экспертизы качества медицинской помощи, которые подписаны ответчиком без каких-либо возражений.

Истцом в адрес ответчика направлены претензии от 13.08.2020 N05-4370, от 13.08.2020 N05-4368 с требованиями о возврате излишне уплаченных денежных средств.

Ответчиком в адрес истца направлены протоколы разногласий по отдельным актам экспертизы качества медицинской помощи. Рассмотрев указанные протоколы разногласий, истец отказал в их удовлетворении.

Ссылаясь на отсутствие возврата излишне уплаченных денежных средств при оказании медицинской помощи, истец обратился в арбитражный суд с исковыми требованиями.

Повторно оценив в совокупности представленные в материалы дела доказательства, суд апелляционной инстанции пришел к следующим выводам.

Федеральный закон от 29 ноября 2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N326-ФЗ) регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования.

Часть 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ относит к участникам обязательного медицинского страхования территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право:

1) получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Законом;

2) обжаловать заключения страховой медицинской организации и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 42 настоящего Закона.

Согласно части 2 статьи 34 вышеназванного Закона фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Согласно части 1 статьи 40 вышеназванного Закона контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Из части 2 данной статьи следует, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу части 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Частью 10 той же статьи установлено, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Статьей 42 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления такой претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом ФФОМС 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок N 36) (действовал в спорный период).

В силу части 6 статьи 40 Закона N 326-ФЗ под экспертизой качества медицинской помощи понимается - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В соответствии с пунктом 29 Порядка N36 экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

Согласно пункту 30 Порядка N36 экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 мая 2017, регистрационный N 46740).

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи (пункт 104 Порядка №6) по поручению Федерального фонда обязательного медицинского страхования, территориального фонда или страховой медицинской организации (пункт 31 Порядка №36).

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные актом экспертизы качества медицинской помощи, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку).

В Приложении 8 к Порядку N 36 приведен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) по каждому коду дефекта.

Из материалов дела следует, что Фондом были проведены целевые экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономические экспертизы и были выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией на общую сумму 135 080 руб. 85 коп.

Результаты экспертиз оформлены актами, представленными в материалы дела.

Разногласия сторон возникли по актам экспертизы качества медицинской помощи от 15.11.2019 N1725, N1726, N1728, N1730, N1732, N1733, N1734, N1777, от 09.12.2019 N1908, N1910.

Предметом апелляционной проверки является проверка законности и обоснованности решения в части удовлетворенных исковых требований (по актам №1730, №1732, №1733, №1777, №1908, №1910). 

Указанные акты составлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказываемой одному и тому же пациенту в разные периоды нахождения в стационаре Учреждения.   

Из материалов дела следует, что по результатам экспертизы качества медицинской помощи по вышеуказанным актам (№1730, №1732, №1733, №1777, №1908, №1910) выявлены нарушения по коду 4.2 Раздела 4 Приложения 8 к Порядку N36, а именно в медицинских картах стационарных больных отсутствуют копии протоколов консилиума врачей при определении тактики лечения (а именно назначение конкретно медицинского препарата (комбинации медицинских препаратов) с соответствующей схемой).

С целью разрешения возникших между сторонами разногласий судом первой инстанции определениями от 23.03.2021, от 02.09.2022 назначалась по делу судебная и дополнительная судебная экспертизы, проведение которых поручено ООО "МЮЦ "Специалист".

На разрешение экспертной организации поставлены были поставлены следующие вопросы:

- имеют ли место нарушения, отраженные экспертом качества медицинской помощи в актах экспертизы качества медицинской помощи от 15.11.2019 №1725, №1726, №1728, №1730, №1732, №1733, №1734, №1777, от 09.12.2019 №1908, №1910?

- соответствуют ли выявленные при проведении экспертизы качества медицинской помощи нарушения для каждого из десяти страховых случаев указанным в актах основаниям для неоплаты медицинской помощи (уменьшения в оплате медицинской помощи) согласно приложению № 8 к Порядку №36?

- имеется ли причинно-следственная связь влияния выявленных нарушений с удлинением сроков лечения, а также с формированием неблагоприятного исхода/создания риска формирования неблагоприятного исхода: ухудшением состояния здоровья застрахованного лица, прогрессированием имеющегося заболевания, возникновением нового заболевания, невозможности оценить динамику состояния здоровья и провести оценку качества оказанной медицинской помощи в каждом из страховых случаев?

Согласно заключению эксперта N9899-СМЭ/22 из анализа представленных материалов достоверно установить наличие/отсутствие обозначенных в вопросе нарушений путем сопоставления со сведениями, отраженными в объективной медицинской документации, возможно только в отношении актов экспертизы качества медицинской помощи N1725 от 15.11.2019, N1726 от 15.11.2019 и N1728 от 15.11.2019. 

Согласно заключению эксперта N9899-ДСМЭ/22, проведя сопоставление данных, указанных в заверенной копии истории болезни NД19/1620 от 16.07.2019, с данными акта экспертизы качества медицинской помощи N 1730 от 15.11.2019, можно заключить, что выставленный дефект "В нарушение требований п. 18 Приказа МЗ РФ от 15.11.2012 N 915н "Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология" в МСКБ отсутствует протокол консилиума врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов при определении тактики лечения" является необоснованным. В протоколе консилиума врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов при определении тактики лечения в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях N04100/17: пациенту с прогрессированием заболевания, в РОНЦ им. Н.Н. Блохина 16.11.2017 рекомендовано проведение химиотерапии по схеме Дакарбазин+Ломустин. Протоколом ВК от 04.12.2017 тактика изменена на Пембролизумаб. Выводы: Выявленное нарушение не является дефектом качества медицинской помощи в соответствии с пп. 4.2. Раздела 4. Приложения 8 Приказа ФФ ОМС от 28.02.2019 г. N 36 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" - отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Поскольку акты №1730, №1732, №1733, №1777, №1908, №1910 составлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказываемой одному и тому же пациенту в разные периоды нахождения в стационаре Учреждения (истории болезни NД19/1620, NД19/1327, NД19/1853, NД19/1420, NД19/1128, NД19/2304) выводы судебного эксперта в заключении N9899-ДСМЭ/22 по вышеуказанным актам и историям болезни идентичны.

Эксперт указал, что выявленные при проведении экспертизы качества медицинской помощи нарушения для каждого из десяти страховых случаев соответствуют "Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)" согласно приложению N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденных Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36. 

Эксперт также указал, что по выставленному в актах №1730, №1732, №1733, №1777, №1908, №1910 дефекту качества медицинской помощи отсутствует причинно-следственная связь влияния выявленного нарушения с удлинением сроков лечения и с формированием какого-либо значимого для жизни и (или) здоровья застрахованного лица неблагоприятного исхода (в том числе ухудшения состояния здоровья застрахованного лица, прогрессирования имеющегося заболевания, возникновения нового заболевания, невозможности оценить динамику состояния здоровья и провести оценку качества оказанной медицинской помощи). В связи с изложенным, отсутствуют основания для решения о неоплате (неполной оплате).

Суд первой инстанции, оценив по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные в материалы дела экспертные заключения судебной экспертизы, счел их надлежащими доказательствами по делу. При этом, несмотря на выводы экспертизы удовлетворил требования Фонда, взыскав неосновательное обогащение по актам №1730, №1732, №1733, №1777, №1908, №1910, №1734 и отказал по актам от 15.11.2019 N1726, N1725, N1728. При этом мотивированно не отклонил, почему не принял во внимание выводы эксперта.    

Первый арбитражный апелляционный суд, оставляя в силе решение суда первой инстанции в обжалуемой части (по актам №1730, №1732, №1733, №1777, №1908, №1910), повторно оценив представленные в материалы дела экспертные заключения по правилам статьи 71 АПК РФ, приходит к выводу о невозможности руководствоваться выводами судебных экспертиз при рассмотрении настоящего спора в силу следующего. 

Правовой статус заключения эксперта определен законом в качестве доказательства, которое не имеет заранее установленной силы, не носит обязательного характера, и подлежит оценке судом наравне с другими представленными доказательствами (часть 3 статья 86 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Суд может отвергнуть заключение экспертизы в том случае, если это заключение явно находится в противоречии с остальными доказательствами по делу, которые бы каждое в отдельности и все они в своей совокупности бесспорно опровергали бы выводы, изложенные в заключении экспертизы, а также назначить повторную либо дополнительную экспертизу (в случае каких-либо неясностей в составленном заключении), что предусматривает глава 7 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В силу частей 1 - 5 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Доказательство признается арбитражным судом достоверным, если в результате его проверки и исследования выясняется, что содержащиеся в нем сведения соответствуют действительности. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами. Никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

Заключение судебной и дополнительной судебной экспертизы, выполненные экспертами ООО "МЮЦ "Специалист", оценены судом  второй инстанции по правилам названных норм и разъяснений, как в отдельности, так и в совокупности с другими доказательствами.

Судебная коллегия признает заключения ненадлежащими доказательствами по настоящему делу, поскольку выводы эксперта по поставленным вопросам относительно необходимости наличия в медицинской карте стационарного больного протокола консилиума врачей противоречат существу законодательного регулирования данного вопроса.  

В соответствии с частью 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями.

Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология" утвержден Приказом Минздрава России от 15.11.2012 N 915н (далее - Порядок N 915н) (действовал в спорный период).

Порядком N 915н предусмотрено, что медицинская помощь населению по профилю "онкология" оказывается в виде первичной медико-санитарной помощи; скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи; паллиативной медицинской помощи.

Медицинская помощь оказывается в следующих условиях: амбулаторно; в дневном стационаре; стационарно.

Согласно пункту 22 Порядка N 915н больные с онкологическими заболеваниями подлежат пожизненному диспансерному наблюдению в центре амбулаторной онкологической помощи, а в случае его отсутствия - в первичном онкологическом кабинете или первичном онкологическом отделении медицинской организации, онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями.

Из приложения 7 к Порядку N 915н следует, что онкологический диспансер создается как самостоятельная медицинская организация для обеспечения оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказания методической помощи медицинским организациям, оказывающим первичную специализированную медико-санитарную помощь, в проведении профилактики онкологических заболеваний, организации онкологического скрининга. В структуре диспансера рекомендуется предусмотреть диагностические отделения, лечебные отделения, поликлиническое отделение, дневной стационар.

Согласно пункту 18 названного Порядка в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию больного.

В силу части 3 статьи 48 Закона N 323-ФЗ консилиум врачей - совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных вопросов в случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Из части 4 статьи 48 упомянутого Закона следует, что решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента.

Требования к оформлению медицинских карт стационарного больного (форма N 003/у) содержатся в приказе Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" и в приказе Минздрава СССР от 20.06.1983 N 27-14/70-83 "Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий).

Согласно письму Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30.11.2009 N 14-6/242888 указанные документы продолжают применяться до издания нового альбома образцов учетных форм.

В силу Типовой инструкции N 1030 медицинская карта стационарного больного формы N 003/у является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.

Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

Приказом Минздрава России от 05.08.2022 N530н утверждены унифицированные формы медицинской документации, используемые в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения". 

В соответствии с пунктом 12.12 Порядка ведения учетной формы N003/У «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» Приказа N530н в строке "План лечения" указываются запланированные медицинские вмешательства с целью лечения заболеваний, медицинской реабилитации.

В силу пункта 12.13 Порядка ведения учетной формы N003/У «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» Приказа N530н в строке "Назначения" указываются лекарственные препараты, медицинские вмешательства, назначенные врачом приемного отделения, дежурным врачом или лечащим врачом и направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию.

Согласно пункту 5 статьи 2 Закона N 323-ФЗ под медицинским вмешательством понимается выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

В соответствии с подпунктом "а" пункта 2.2 раздела II Критериев качества по условиям оказания медицинской помощи, утвержденных Приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н, к критериям качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара относятся ведение медицинской документации - медицинской карты стационарного больного, истории родов, истории развития новорожденного (стационарная карта), заполнение всех разделов, предусмотренных стационарной картой формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента, лабораторных и инструментальных методов исследования (при наличии).

Таким образом, в медицинской карте стационарного больного подлежит отражению информация, которая позволяет контролировать правильность организации лечебного процесса. Результаты всех проведенных в период стационарного лечения исследований подлежат внесению в медицинские карты стационарных больных.

Медицинская документация должна обладать полнотой и достоверностью изложенных в ней сведений, а также отражать всю необходимую информацию для аргументированного обоснования действий (диагностики, лечения) лечащего врача и позволять эксперту при проведении контрольных мероприятий оценивать качество оказанной помощи. 

Таким образом, протокол консилиума врачей полежит включению в медицинскую карту стационарного больного. 

В представленных на проверку эксперту Фонда медицинских картах стационарного больного (истории болезни NД19/1620, NД19/1327, NД19/1853, NД19/1420, NД19/1128, NД19/2304) отсутствовал протокол консилиума врачей с определением тактики лечения (а именно назначение конкретно медицинского препарата (комбинации медицинских препаратов) с соответствующей схемой). Данное обстоятельство Учреждением не оспаривается и подтверждается представленными в материалы дела вышеуказанными медицинскими картами стационарного больного. 

Учреждение, также как и судебный эксперт, ссылается на то, что протокол консилиума врачей имелся в амбулаторной карте данного больного (№04100/2017).

Вместе с тем, медицинская карта стационарного больного является самостоятельным видом медицинской документации, требования к оформлению и ведению которой, изложенные выше, предусматривают наличие в ней документального обоснования применяемого медицинского вмешательства – в данном случае протокола консилиума врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов (пункт 18 Порядка N 915н).

Суд апелляционной инстанции обращает внимание, что предметом проверки Учреждения со стороны Фонда являлась проверка в виде проведения экспертизы качества медицинской помощи, оказываемой Учреждением, исключительно с проверкой медицинских карт стационарных больных (т.5 л.д. 19-20). В предмет проверки эксперта не входила проверка медицинских карт пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях.  

В соответствии с пунктом 72 Порядка №36 при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение пяти рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую документацию, в том числе в форме электронного документа (при наличии), учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Дополнительный запрос документов не предусмотрен, в том числе, проверка иных документов (иной медицинской документации), не включенной в предмет проверки.  

Кроме того, как следует из представленных копий отдельных страниц медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (№04100/2017) (т.5), запись о подлежащем применению медицинском препарате оформлена не в виде отдельного протокола, а в виде рукописных записей в графе «жалобы больного, объективные данные, течение и диагноз болезни, подписи врачей и консультантов» амбулаторной карты, содержащей в том числе исправления.       

Отсутствие протокола консилиума врачей в медицинской карте стационарного больного препятствует эксперту проверить и сделать выводы относительно того, соответствует ли применяемый медицинской организацией препарат при лечении пациента тому препарату, который был назначен ему при определении тактики его лечения и ведения с учетом конкретно его состояния здоровья и течения болезни; не был ли он произвольно заменен медицинской организацией (на аналог, малоэффективный препарат, с побочными явлениями и др.). Сам факт того, что медицинской организацией применялся для лечения больного в стационаре медицинский препарат, соответствующий Клиническим рекомендациям Минздрава России для лечения онкологического больного по соответствующему профилю заболевания, не свидетельствует о качестве оказания медицинской помощи, поскольку выбор и назначение соответствующе медицинского препарата осуществляется консилиумом врачей с учетом состояния здоровья больного и течения болезни.       

Указанное является нарушением качества оказания медицинской помощи застрахованным лицам (часть 6 статьи 40 Закона N 326-ФЗ), и, соответственно, имеется причинно-следственная связь между выявленным нарушением и соответствующим ему последствиям.

На основании изложенного коллегия судей приходит к выводу о наличии  нарушений, допущенных Учреждением, при оказании медицинской помощи по коду 4.2 Раздела 4 Приложения №8 Порядка №36 в отношении спорных случаев, что является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

В соответствии с пунктами 27, 51 Порядка №36 результаты медико-экономической экспертизы, оформленные актом медико-экономической экспертизы, результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные актом экспертизы качества медицинской помощи, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона N 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

В связи с тем, что при оказании медицинской помощи, медицинской организацией были допущены нарушения, денежные средства должны быть возмещены на счет Фонда для дальнейшего перечисления территориальному фонду по месту по месту страхования.

Из представленных в материалы дела спорных актов экспертизы качества медицинской помощи следует, что сумма переплаты по данным актам составляет 106 588 руб. 96 коп., в том числе по актам №1730 – 20 818 руб. 40 коп., №1732 - 20 818 руб. 40 коп., №1733 - 20 818 руб. 40 коп., №1777 – 2 496 руб. 96 коп., №1908 - 20 818 руб. 40 коп., №1910 - 20 818 руб. 40 коп. 

Пунктом 1 статьи 1102 ГК РФ предусмотрено, что лицо, которое без установленных законом, иными правовыми актами или сделкой оснований приобрело или сберегло имущество (приобретатель) за счет другого лица (потерпевшего), обязано возвратить последнему неосновательно приобретенное или сбереженное имущество (неосновательное обогащение), за исключением случаев, предусмотренных статьей 1109 настоящего Кодекса.

В силу пункта 3 статьи 1103 ГК РФ, поскольку иное не установлено настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами и не вытекает из существа соответствующих отношений, правила, предусмотренные настоящей главой, подлежат применению также к требованиям одной стороны в обязательстве к другой о возврате исполненного в связи с этим обязательством.

Учитывая вышеизложенное, суд приходит к выводу о возникновении на стороне ответчика неосновательного обогащения в размере необоснованно полученных денежных средств.

При таких обстоятельствах требования истца о взыскании с ответчика излишне уплаченных денежных средств за некачественно оказанные услуги обоснованно удовлетворено в обжалуемой части – в сумме 106 588 руб. 96 коп. по актам №173, №1732, №1733, №1777, №1908, №1910. 

Кроме того, истцом было заявлено требование о взыскании с ответчика процентов за пользование чужими денежными средствами в размере 7979 руб. 05 коп. за период с 16.09.2020 по 10.11.2021, с последующим их начислением с 11.11.2021 по день фактического исполнения обязательства, исходя из ключевой ставки Банка России, действовавшей в соответствующие периоды.

С учетом проверки законности и обоснованности решения суда первой инстанции только в обжалуемой части, а также с учетом вышеизложенных выводов суда апелляционной инстанции относительно наличия на стороне Учреждения неосновательного обогащения в части в сумме 106 588 руб. 96 коп., требования Фонда о взыскании с ответчика процентов за пользование чужими денежными средствами, начисленными на данную сумму, является правомерным и соответствует положениям статьи 395 ГК РФ. 

В части требования о взыскании процентов за пользование чужими денежными средствами с 11.11.2021 по день фактического исполнения обязательства подлежит исключению период действия моратория (с 01.04.2022 по 01.10.2022) на основании Постановления Правительства Российской Федерации от 28.03.2022 N497.  

Расходы на проведение судебной экспертизы распределены между сторонами пропорционально удовлетворенным требованиям на основании положений статьи 110 АПК РФ.    

Учитывая вышеизложенное, оснований для удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

Доводы заявителя апелляционной жалобы проверены в полном объеме и отклонены по вышеуказанным основаниям.  

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

На основании статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 176, 258, 268, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Владимирской области от 16.03.2023 по делу №А11-9899/2021 в обжалуемой части оставить без изменения, апелляционную жалобу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер» - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в двухмесячный срок со дня его принятия в Арбитражный суд Волго-Вятского округа через суд первой инстанции, принявший решение.

Председательствующий судьяЕ.А. Богунова

СудьиЕ.А. Новикова

Е.Н. Фединская