Арбитражный суд

 Западно-Сибирского округа

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. ТюменьДело № А46-19724/2022

Резолютивная часть постановления объявлена  16 ноября 2023 года

Постановление изготовлено в полном объеме  16 ноября 2023 года

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Чапаевой Г.В.

судей Буровой А.А.

 ФИО1

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Омская центральная районная больница» на решение от 02.05.2023 Арбитражного суда Омской области (судья Ухова Л.Д.) и постановлениеот 01.08.2023 Восьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Воронов Т.А., Краецкая Е.Б., Сидоренко О.А.) по делу № А46-19724/2022 по иску обществас ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» (115162, г. Москва,ул. Шаболовка, д. 31, стр. 11, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к бюджетному учреждению здравоохранения Омской области «Омская центральная районная больница» (644510, 

<

...>, ИНН 

<

***>,ОГРН 

<

***>) о взыскании задолженности.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, - Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Омской области (644010, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>).

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» (далее – Общество, истец) обратилось в Арбитражный суд Омской области с заявлением к бюджетному учреждению здравоохранения Омской области «Омская центральная районная больница» (далее – Учреждение, ответчик), при участии в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, - Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Омской области (далее – Фонд) о взыскании 3 385 784,2 руб., а также расходов по уплате государственной пошлины.

Решением от 02.05.2023 Арбитражного суда Омской области, оставленным без изменения постановлением от 01.08.2023 Восьмого арбитражного апелляционного, исковые требования удовлетворены; с Учреждения в пользу Общества взыскано3 385 784,2 руб. задолженности, а также 39 929 руб. расходов по уплате государственной пошлины.

В кассационной жалобе Учреждение, ссылаясь на нарушение судами норм материального и процессуального права, просит принятые по делу судебные акты отменить, вынести новое решение.

Общество и Фонд возражают против удовлетворения кассационной жалобы согласно отзывам.

Согласно части 1 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражным судом первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения норм материального и процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта и исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе, если иное не предусмотрено АПК РФ.

Суд кассационной инстанции, в соответствии со статьями 284, 286 АПК РФ изучив доводы кассационной жалобы, отзывов, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, не находит оснований для отмены принятых по делу судебных актов.

Судами установлено и материалами дела подтверждено следующее.

Между Обществом (страховая медицинская организация) и Учреждением (медицинская организация) заключен договор от 30.12.2016 № 25 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС).

По условиям названного договора Учреждение обязуется оказывать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а Общество -

оплатить оказанную медицинскую помощь.

         В соответствии с соглашением от 27.01.2021 договор от 30.12.2016 № 25 прекратил свое действие с 31.12.2020; при этом прекращение действия договора не освобождает стороны от исполнения обязательств, возникших в период его действия (пункт 2 соглашения).

Обращаясь с иском, Общество указало, что у ответчика имеется задолженность по договору: по целевым средствам на оплату медицинской помощи, которые перечислены и не обеспечены ответчиком выставленными счетами на оплату медицинской помощи, в общем размере 3 385 784,2 руб.

Общая сумма целевых средств, направленная истцом ответчику, составила 310 587 741,86 руб.

В период с января 2020 года по январь 2021 года истцу предъявлены счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в 2020 году, на сумму 313 973 696,91 руб. 

Сумма отклоненных от оплаты счетов по результатам проведенных истцом контрольно-экспертных мероприятий за указанный период составила 17 158 943,26 руб.; в рамках межучережденческих расчетов - 2 584 271,34 руб.

Копии реестров актов, акты контрольно-экспертных мероприятий, медико-экономической экспертизы подписаны ответчиком без возражений.

Таким образом, сумма принятых к оплате счетов за 2020 год составила 294 230 482,31руб.

В соответствии с подписанным актом сверки от 22.09.2020 № 551020-432/1166-184-Н Обществом перечислена в адрес ответчика сумма310 587 741,86 руб., а также осуществлена корректировка задолженности Учреждения перед Обществом на сумму 11 871 691,13 руб.

Общая сумма задолженности по договору за 2020 год составила 4 485 568,42 руб. из расчета 294 230 482,31 руб. (принятые к оплате счета за январь-декабрь 2020 года) +11 871 691,13 руб. (сумма корректировки) – 310 587 741,86 руб. (сумма финансирования за 2020 год в соответствии с пунктом 4.1 и пунктом 4.2 договора: аванс 205 192 391,13 руб. + окончательный расчет 105 395 350,73 руб.).

         25.02.2022 ответчиком частично возвращена задолженность на сумму 1 099 784,22 руб. (платежное поручение № 1117). 

Таким образом, задолженность ответчика перед истцом по обязательствам 2020 года составила 3 385 784,2 руб., которая подлежала погашению в полном объеме до 31.03.2021.

В адрес ответчика Обществом направлена досудебная претензия от 14.06.2022№ 946/01-01 о необходимости погашения задолженности в добровольном порядке, которая получена 21.06.2022 и оставлена без исполнения, что явилось основаниемдля обращения истца в арбитражный суд.

Удовлетворяя исковые требования, суды первой и апелляционной инстанций, руководствуясь положениями статьи 1102 Гражданского кодекса Российской Федерации, статей 9, 20, 28, 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), постановлением от 03.04.2020 № 432 Правительства Российской Федерации «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией» (далее - Постановление № 432), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС), оценив представленные доказательства, пришли к выводу о том, что в рассматриваемом случае у ответчика возникли обязательства по возврату соответствующей суммы денежных средств, а представленный Обществом расчет соответствует указанным нормативным положениям, а также формуле, приведенной в совместном письме Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 04.09.2020 № 11-7/и/2-12704 и 12460/30-2/и «О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 03.04.2020 № 432».

При этом суды отметили, что отказ истца в оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением соответствующей комиссии, был основан на положениях пункта 5.3.2 приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом от 28.02.2019 № 36 Федерального фонда обязательного медицинского страхования. 

Кассационная инстанция поддерживает выводы судов, что действующее законодательство Российской Федерации в сфере ОМС, договоры об оказании и оплате медицинской помощи по ОМС, заключенные между страховыми и медицинскими организациями, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением соответствующей комиссии по разработке территориальной программы ОМС, а медицинской организации - требовать производства такой оплатыот страховой медицинской организации. 

Суды отметили, что ответчик, заявляя об обоснованности удержания денежных средств, об оплате медицинской помощи, оказанной им за пределами установленных объемов помощи и финансового обеспечения, по существу требует распределения объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, в том числе в судебном порядке, без учета фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы ОМС, которое не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы ОМС.

Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, установленных Законом № 326-Ф3, Правилами ОМС. Однако в рассматриваемом случае ответчиком не представлено доказательств, подтверждающих наличие таких оснований.

Ссылки кассатора на подписание акта сверки, в котором сторонами подтвержден факт наличия потребности Учреждения в дополнительном финансировании в размере фактически осуществленных расходов, не могут быть приняты, учитывая,что корректировка задолженности Учреждения перед Обществом в соответствии с Постановлением № 432 уже была произведена истцом.

Суд апелляционной инстанции также обоснованно принял во внимание, что акт медико-экономической экспертизы, составленный Обществом, ответчикомне оспаривался, не заявлялись возражения относительно акта по результатам проверки реестра счетов на оплату оказанной медицинской помощи и выявления фактов превышения объемов оказанной медицинской помощи.

Произведенный истцом расчет ответчиком не оспорен.

Доводы Учреждения, приведенные в кассационной жалобе, были предметом рассмотрения судов, получили надлежащую правовую оценку, не опровергают сделанные судами выводы и не могут служить основанием для отмены судебных актов.

Нарушений при рассмотрении дела судами норм материального и процессуального права, которые в соответствии со статьей 288 АПК РФ являются основанием к отменеили изменению судебных актов, не установлено.

Кассационная жалоба удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

решение от 02.05.2023 Арбитражного суда Омской области и постановление от 01.08.2023 Восьмого арбитражного апелляционного суда по делу № А46-19724/2022 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

ПредседательствующийГ.В. Чапаева

СудьиА.А. Бурова

О.Ю. Черноусова