Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-4362/2018

г. Хабаровск

11 июня 2019 года

Резолютивная часть решения объявлена 03 июня 2019 года.         

 

         Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи Стёпиной  С.Д.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1  

рассмотрел в заседании суда дело по  иску краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 10» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 680033, 

<

...>)

к обществу с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» (ОГРН 

<

***>, ИНН

<

***>, 115432, 

<

...>) в лице Хабаровского  филиала

3-е лицо: Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования

о взыскании 257 608 руб.12коп.

 

   в судебном заседании приняли участие:

    от истца:  ФИО2, представитель по доверенности № 01 от 01.01.2019, ФИО3, представитель по доверенности № 49 от 29.12.2018,

    от  ответчика: ФИО4, представитель по доверенности № 091/19 от 01.01.2019,

    от  3-го лица: ФИО5, представитель по доверенности от 01.09.2019,             

         

установил:

муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница № 10, министерства здравоохранения Хабаровского края обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к ООО «ВТБ «Медицинское страхование» в лице Хабаровского филиала о взыскании долга в сумме 526 207 руб. 59коп., неустойки в сумме 8 990руб.15коп. по тем основаниям,  что ответчик в декабре 2017 по результатам контроля качества медицинской помощи уменьшил оплату оказанной истцом медицинской помощи, неправомерно применив финансовые санкции в сумме 526 207 руб. 59коп.

 

Решением Арбитражного суда Хабаровского края от 10.07.2018 в удовлетворении требований отказано. Постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 25.09.2018 решение первой инстанции оставлено без изменения. Постановлением Арбитражного суда Дальневосточного округа от 26.02.2019 судебные акты первой и апелляционной инстанций отменены, дело направлено на новое рассмотрение.

         В соответствии со ст. 49  АПК РФ истец уточнил требования,  просит суд  взыскать  долг  в  сумме 229 431 руб. 05 коп.,  неустойку  в  сумме  28 177 руб.07 коп.

 

         Уточнения приняты судом.

 

         В судебном заседании представители истца исковые требования полностью поддержали и просили их удовлетворить по основаниям, указанным в иске, дополнительных пояснениях.

         В отзыве на иск и в судебном заседании представитель ответчика иск не признал и просил в удовлетворении требований отказать, в связи с допущенными истцом ошибками при заполнении обязательных полей реестра счетов, выразившихся в неверном кодировании диагнозов заболеваний. 

Представитель третьего лица в отзыве и в судебном заседании поддержал доводы ответчика.

         Исследовав материалы дела, заслушав объяснения представителей сторон, арбитражный суд находит установленным следующее.

Между ООО ВТБ Медицинское страхование в лице Хабаровского филиала (до переименования - филиал «Хабаровск-РОСНО-МС» ОАО «РОСНО-МС») и  городской клинической больницей № 10 был заключён договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №153115 от 01.12.2015, по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

Пунктом 4.1.договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь, оказанную организацией, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

 В соответствии с п. 2 ч. 3 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»  и пунктами 4.1, 4.3 договора в обязанности страховой медицинской организации входит проведение контроля объемов предоставления медицинской помощи в медицинских организациях и оплата оказанной медицинской помощи с учетом проведенного контроля.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утв. Приказом Федерального фонда ОМС от  01.12.2010 №230.

Пунктом 2.2  договора установлено право страховой медицинской организации при  выявлении нарушений обязательств не оплачивать или не полностью оплачивать затраты  медицинского учреждения на оказание медицинской помощи.

 Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) определяется  в соответствии с Приказом №230.  

Пунктом 5.1.4 вышеуказанного перечня в качестве основания для отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи предусмотрено нарушение, связанное с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе, некорректное заполнение полей реестра счетов.

Размеры штрафных санкций, а также формула их расчёта установлены Приложением № 30 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края от 28.12.2016.

В соответствие с пунктом 5.1.4. приложения №30 к Соглашению о тарифах в случае выявления нарушений, связанных с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов в виде некорректного заполнения полей реестра счетов за  оказанную медицинскую помощь, такая медицинская помощь не подлежит оплате в размере 100% от ее стоимости.

Страховой медицинской организацией проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой МБУЗ «Городская клиническая больница № 10»,  по результатам которой оформлены акт ЭКМП № 56392 от 10.08.2017, а также экспертные заключения к нему, в которых зафиксированы допущенные истцом нарушения.

На основании вышеуказанных актов контроля  ответчиком в отношении истца применены финансовые санкции в виде неоплаты затрат на оказание медицинской помощи в размере 100% стоимости случая оказания медицинской помощи, что составило 526 207руб.  59 коп.

Истец, не согласившись с актом экспертизы качества медицинской помощи № 56392 от 10.08.2017 страховой медицинской организации и применением финансовых санкций, обратилось 06.09.2017 в Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования для проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы).

Согласно части 1 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Аналогичная норма содержится в пункте 73 Порядка обязательного медицинского страхования № 230.

Хабаровским краевым фондом обязательного медицинского страхования организована реэкспертиза по результатам ЭКМП № 56392 от 10.08.2017 по 17 случаям оказания медицинской помощи КГБУЗ «Городская клиническая больница № 10».

Фондом установлено, что медицинской организацией при оказании медицинской помощи, допущены нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе некорректное заполнение полей реестра счетов - неверная кодировка заболевания по МКБ-10. 

Применение финансовых санкций страховой медицинской организацией  послужило основанием для обращения истца с настоящим исковым заявлением в арбитражный суд.

К правоотношениям сторон подлежат применению нормы главы 39 ГК РФ, а также положения Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об  обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В силу пункта 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии с  пунктом 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии с положениями статьи 3 Федерального закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

         Контроль объемов,  сроков, качества и условий предоставления медицинской  помощи медицинскими организациями в соответствии со статьей 40 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской  помощи, утв. Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

 

         В рассматриваемом случае страховой медицинской организацией проведены два этапа контроля (медико-экономический контроль и медико-экономическая экспертиза).

 

         В силу статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании, пп.7,9 приказа № 230 на этапе медико-экономического контроля проводится проверка реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования.

 

         В соответствии с п.10 Порядка при выявлении в реестрах счетов нарушений, они отражаются  в акте медико-экономического контроля, с отражением сведений о нарушениях и дефектах.

         На этапе медико-экономического контроля страховой  медицинской организацией дефекты  не выявлены. Оказанная истцом медицинская помощь оплачена в полном объеме.

         В последствии по спорным случаям страховой медицинской организацией проведена экспертизы качества медицинской помощи, по результатам которой нарушений  у истца при оказании медицинской помощи не установлено.

         Страховой медицинской организацией на этапе экспертизы качества медицинской помощи был выявлен дефект - некорректное заполнение реестра счетов (дефект выявляется при проведении медико-экономического контроля).  

 

         В соответствии с пунктом 128 Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздравсоцразвития России 28.02.2011 № 158н установлено право лечебного учреждения, в случае некорректного заполнения поля реестра счета в течение 25 рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации доработать отклоненный от оплаты счет и повторно предъявить к оплате.

 

         Вышеуказанное право предусмотрено на этапе медико-экономического контроля.     

 

       Дефекты страховой медицинской организацией были выявлены на этапе медико-экономического контроля. Реализовать свое право на предъявление скорректированного счета в течение 25 дней истцу не представилось возможным.

Поскольку, представителем ФОМС указывалось на  необходимость проведения трехуровневого контроля для оплаты медицинской помощи за счет государственных внебюджетных средств ОМС, определением суда сторонам было поручено провести совместную сверку расчетов суммы долга в заявленном размере 533 372 руб.79 коп. путем осуществления истцом в АИС «БАРС. Здравоохранение  загрузки спорных случаев с кодами диагнозов  А04.8, J03.8, J03/8, J06/8 J06.9, а ответчику, ХКФОМС проведение контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи по спорным случаям.

Во исполнение определения суда истец осуществил загрузку реестров в АИС БАРС, ответчик провел проверку страховых случаев. 

На основании результатов проведенной сторонами сверки расчета задолженности,  суд  полагает, что оплате подлежат оказанные медицинские услуги, с учетом уточнения истца в порядке ст.49 АПК РФ на сумму   229 431руб. 05коп.

 

         В соответствии с п.7.1 договора истцом начислена неустойка в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка РФ за каждый день нарушенного обязательства за период с 29.01.2018 по 27.05.2019.  в сумме 28 177руб. 97коп. Оснований для снижения неустойки судом не установлено.

         На основании статьи 110 АПК РФ судебные расходы подлежат возложению на ответчика.

         Руководствуясь  статьями 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

 

                                           Р Е Ш И Л:

 

        Взыскать с общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование  (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: 115432, 

<

...>) в пользу краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 10» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: 680033, 

<

...>) задолженность в сумме 229 431 руб. 05коп., неустойку в сумме 28 177 руб. 07 коп., госпошлину в сумме 8 152 руб.

         Возвратить краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская клиническая больница № 10» из федерального бюджета госпошлину в сумме 5 546 руб.

      Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.           

 

Судья                                                                                          С.Д. Стёпина