АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

17 октября 2023 года

Дело №

А13-13479/2022

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Трощенко Е. И., судей Журавлевой  О.Р., Родина Ю. А.,   

 рассмотрев 17.10.2023 в открытом судебном заседании кассационную жалобу государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области на решение Арбитражного суда Вологодской области от 02.03.2023 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 26.06.2023 по делу № А13-13479/2022,

у с т а н о в и л:

Бюджетное учреждение здравоохранения Вологодской области «Вологодская станция скорой медицинской помощи» имени Н.Л. Турупанова, адрес: 160009, 

<

...>, ОГРН 

<

***>,                    ИНН 

<

***> (далее – учреждение), обратилось в Арбитражный суд Вологодской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), к государственному учреждению Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Вологодской области, адрес: 160017, 

<

...>,  ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – фонд, ТФОМС), о признании недействительным пункта 1 решения от 09.09.2022 № 200 в части применения финансовых санкций по заключению МЭЭ (внеплановая тематическая) от 18.02.2022 № 011809 по пункту 2.16.1 перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи по 8 случаям оказания медицинской помощи в сумме 23 650 руб. 88 коп., а также 2 256 руб. 72 коп. штрафа. 

 К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед», адрес: 162602, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – АО «СК «Согаз-Мед», страховая компания), Департамент здравоохранения Вологодской области, адрес: 160000, 

<

...>,   ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>  (далее – департамент). 

 Решением суда от 02.03.2023 заявленные требования удовлетворены.

Постановлением апелляционного суда от 26.06.2023 решение суда оставлено без изменения.

В кассационной жалобе фонд, ссылаясь на неправильное применение норм материального и процессуального права и несоответствие выводов судов фактическим обстоятельствам дела, просит решение от 02.03.2023 и постановление от 26.06.2023 отменить, принять по делу новый судебный акт – об отказе в удовлетворении требований.

По мнению подателя жалобы, ошибочен вывод  судов  о том, что  учреждением оказана экстренная скорая медицинская помощь,  оплачиваемая  за счет  средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС),  в виде медицинской эвакуации пациентов с диагнозом COVID-19 в целях  спасения  жизни и сохранения  здоровья пациентов; во всех случаях  скорая медицинская помощь оказана в отсутствии заболеваний, представляющих  угрозу жизни пациента, поскольку в картах  вызова скорой помощи указаны поводы – транспортировка, положительный тест на COVID-19; транспортировка  осуществлена  не в целях спасения  жизни и сохранения здоровья, а в целях недопущения распространения новой коронавирусной инфекции; суды не оценили доказательства, представленные департаментом относительно доведения  в 2021 году до учреждения субсидий, в том числе  на расходы на транспортировку пациентов, реализация мер, направленных на предотвращение  распространения коронавирусной инфекции, финансирование реализации таких мер не предусмотрено за счет бюджета фонда.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом уведомленные о времени и месте заседания, своих представителей в суд не направили, в связи с чем дело рассмотрено в их отсутствие в соответствии со статьей 284 АПК РФ.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке. 

Из материалов дела следует, что между ТФОМС, учреждением и страховой компанией 21.01.2021 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 37 с последующими дополнительными соглашениями. 

По результатам рассмотрения претензии учреждения фонд признал обоснованным применение страховой компанией к учреждению финансовых санкций по заключению медико-экономической экспертизы (далее – МЭЭ) (внеплановая тематическая) от 18.02.2022 № 011809 по пункту 2.16.1 перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи по 8 случаям оказания медицинской помощи в сумме 23 650 руб. 88 коп., штрафа в сумме                       2 256 руб. 72 коп. (пункты 1-8 заключения о результатах повторной медико-экономической экспертизы от 23.08.2022 № 14), что нашло свое отражение в пункте 1 решения от 09.09.2022 № 200.

 Учреждение оспорило решение фонда в указанной части в судебном порядке.

Суд первой инстанции требования удовлетворил.

Апелляционный суд поддержал выводы суда первой инстанции.

Кассационная инстанция, рассмотрев материалы дела и проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, считает, что жалоба не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.  

Согласно пункту 12 части 7 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010   № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) и подпункту 8.12 пункта 8 раздела 3 Типового положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития России (далее – Минздрав России) от 21.01.2011 № 15н, ТФОМС осуществляет контроль за использованием средств ОМС медицинскими организациям. 

Осуществление контроля за использованием средств ОМС медицинскими организациями производится фондом в порядке, предусмотренном приказом Минздрава России от 26.03.2021 № 255н «Об утверждении порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями» (далее – Порядок № 255н), действующим в спорный период. 

  В соответствии с пунктом 39 Порядка № 255н проверка использования средств ОМС, полученных медицинскими организациями, включает проверку обоснованности получения средств ОМС медицинской организацией на оплату медицинской помощи по ОМС, в частности, соответствие размера полученных средств ОМС на оплату медицинской помощи стоимости оказанной медицинской помощи в представленных медицинской организацией реестрах счетов и счетах на оплату медицинской помощи (с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС). 

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н. 

В приложении к указанному Порядку содержится Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), к которому в пункте 2.16.1 отнесен такой код/дефект как оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании.

По мнению подателя жалобы, ошибочен вывод судов о том, что  учреждением оказана экстренная скорая медицинская помощь,  оплачиваемая  за счет  средств ОМС,  в виде медицинской эвакуации пациентов  с диагнозом COVID-19 в целях  спасения  жизни и сохранения  здоровья пациентов; во всех случаях  скорая медицинская помощь оказана в отсутствии заболеваний, представляющих  угрозу жизни пациента, поскольку в картах  вызова скорой помощи указаны поводы – транспортировка, положительный тест на COVID-19; транспортировка  осуществлена  не в целях спасения  жизни и сохранения здоровья, а в целях не допущения распространения  новой коронавирусной инфекции; суды не оценили доказательства, представленные департаментом  относительно доведения  в 2021 году  до учреждения  субсидий, в том числе  на расходы на транспортировку пациентов, реализация мер, направленных на предотвращение распространения коронавирусной инфекции, финансирование реализации таких мер не предусмотрено  за счет бюджета фонда.

Данные доводы подлежат отклонению по следующим основаниям.

В силу подпункта 1 пункта 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных названным Федеральным законом. 

Оплата медицинской помощи по ОМС осуществляется согласно статье 30 Закона № 326-ФЗ по тарифам, установленным тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, и профессиональными союзами медицинских работников. 

Структура тарифа на оплату медицинской помощи установлена частью 7 статьи 35 Закона № 326-ФЗ.

В соответствии с пунктом 4 статьи 3 этого Закона страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию. 

Перечень случаев, при наступлении которых в рамках базовой программы ОМС оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением, санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, установлен частью 6 статьи 35 Закона № 326-ФЗ. 

В данный перечень, в частности, включены инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита (подпункт 1); беременность, роды, послеродовой период и аборты (подпункт 19). 

На основании разделов IV-V Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Вологодской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной постановлением Правительства Вологодской области от 28.12.2020 № 1588 (далее – Программа), финансовое обеспечение за счет средств ОМС в рамках территориальной программы ОМС осуществляется застрахованным лицам, в том числе находящимся в стационарных организациях социального обслуживания, оказываются первичная медикосанитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в раздел I перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе III Программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения. 

Пунктами 1-3 статьи 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон № 323-ФЗ) предусмотрено, что медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.

К видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь. 

Медицинская помощь может оказываться вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации). 

Формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента; 2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента; 3) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

В соответствии с пунктами 1 и 2 статьи 35 Закона № 323-ФЗ скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения оказывается гражданам бесплатно. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях.

В пункте 4 статьи 35 Закона № 323-ФЗ предусмотрено, что при оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, представляющая собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий). 

Медицинская эвакуация включает в себя: 1) санитарно-авиационную эвакуацию, осуществляемую воздушными судами; 2) санитарную эвакуацию, осуществляемую наземным, водным и другими видами транспорта (пункт 5 статьи 35 Закона № 323-ФЗ).

Пунктом 6 статьи 35 Закона № 323-ФЗ определено, что медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами скорой медицинской помощи с проведением во время транспортировки мероприятий по оказанию медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования. 

Выездными экстренными консультативными бригадами скорой медицинской помощи оказывается медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи), в том числе по вызову медицинской организации, в штате которой не состоят медицинские работники выездной экстренной консультативной бригады скорой медицинской помощи, в случае невозможности оказания в указанной медицинской организации необходимой медицинской помощи (пункт 8 статьи 35 Закона № 323-ФЗ).

Порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи утвержден Приказом Минздрава России от 20.06.2013      № 388н (далее – Порядок № 388н).

В соответствии с пунктом 4 Правил осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи (приложение № 1 к Порядку № 388н, далее - Правила) медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами скорой медицинской помощи. 

Медицинская эвакуация может осуществляться с места происшествия или места нахождения пациента (вне медицинской организации), а также из медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий (далее - медицинская организация, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи) (пункт 5 Правил).

Решение о необходимости медицинской эвакуации принимает: а) с места происшествия или места нахождения пациента (вне медицинской организации) - медицинский работник выездной бригады скорой медицинской помощи, назначенный старшим указанной бригады; б) из медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи - руководитель (заместитель руководителя по лечебной работе) или дежурный врач (за исключением часов работы руководителя (заместителя руководителя по лечебной работе)) медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи, по представлению лечащего врача и заведующего отделением или ответственного медицинского работника смены (за исключением часов работы лечащего врача и заведующего отделением) (пункт 7 Правил).

Подготовка пациента, находящегося на лечении в медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи, к медицинской эвакуации проводится медицинскими работниками указанной медицинской организации и включает все необходимые мероприятия для обеспечения стабильного состояния пациента во время медицинской эвакуации в соответствии с профилем и тяжестью заболевания (состояния), предполагаемой длительности медицинской эвакуации (абзац первый пункта 8 Правил). 

Во время осуществления медицинской эвакуации медицинские работники выездной бригады скорой медицинской помощи осуществляют мониторинг состояния функций организма пациента и оказывают ему необходимую медицинскую помощь (абзац второй пункта 8 Правил). 

По завершении медицинской эвакуации медицинский работник выездной бригады скорой медицинской помощи, назначенный старшим указанной бригады, передает пациента и соответствующую медицинскую документацию под подпись о приеме уполномоченному медицинскому работнику приемного отделения или стационарного отделения скорой медицинской помощи или травматологического пункта медицинской организации и информирует фельдшера по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи или медицинскую сестру по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи о завершении медицинской эвакуации пациента. 

Как правильно отметили суды первой и апелляционной  инстанции, исходя из указанных норм, в момент осуществления медицинской организацией медицинской эвакуации пациентов непосредственно осуществляются мониторинг организма пациента и мероприятия по оказанию необходимой медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования.

Как установлено  судами, из спорных карт вызовов следует, что бригадами скорой медицинской помощи заявителя осуществлена медицинская эвакуация   ФИО1, ФИО2, ФИО3, ФИО4,        ФИО5 и ФИО6 из медицинских учреждений в моногоспиталь, ФИО7 из квартиры в бюджетное учреждение здравоохранения Вологодской области «Вологодская городская больница № 1», ФИО8 из медицинского учреждения в бюджетное учреждение здравоохранения Вологодской области «Вологодский городской родильный дом», что соответствует приказам департамента от 25.03.2020 № 158 «О маршрутизации пациентов с заболеваниями, вызванными новой коронавирусной инфекцией COVID-19», от 10.06.2020 № 293 «О маршрутизации пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, нуждающимся в стационарном лечении» и от 04.10.2021 № 612 «О развертывании коек в БУЗ ВО «Вологодский городской родильный дом» для оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам, родильницам с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 или подтвержденным диагнозов COVID-19».

 При осуществлении медицинской эвакуации ФИО1 проведен физикальный осмотр, перкуссия, аускультация, термомертия, пульсоксиметрия, измерено артериальное давление, снята электрокардиограмма; остальным пациентам проводились динамические наблюдения их состояния, результаты которых отражены в картах вызовов. 

  Согласно пункту 1 раздела V Программы за счет средств ОМС в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в частности, застрахованным лицам, в том числе находящимся в стационарных организациях социального обслуживания, оказываются первичная медикосанитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в раздел I перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе III Программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения. 

Инфекционные болезни и беременность включены в перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи, при которых осуществляется бесплатно, и категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно (раздел III Программы).

Как следует из материалов дела, в рассматриваемом случае бригадами скорой медицинской помощи осуществлена медицинская эвакуация пациентов в специализированные медицинские учреждения в 7-ми случаях из медицинских учреждений, в которых невозможно оказание медицинской помощи пациентам с подтвержденным диагнозом COVID-19, в 1 случае – из квартиры.

 Коронавирусная инфекция (COVID-19) постановлением Правительства Российской Федерации от 31.01.2020 № 66 «О внесении изменения в Перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих» включена в Перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2004 № 715 (пункт 16, код В 34.2). 

Согласно пункту 1.2 Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.3597-20 «Профилактика новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», утвержденных постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22.05.2020 № 15, новая коронавирусная инфекция (COVID-19) является острым респираторным заболеванием, вызванным новым коронавирусом (SARS-CoV-2). 

Вирус SARS-CoV-2 в соответствии с санитарным законодательством Российской Федерации отнесен к II группе патогенности.

С учетом изложенного суды первой и апелляционной инстанций сделали обоснованный вывод, что медицинская эвакуация пациентов с диагнозом COVID-19 в рассматриваемых случаях осуществлена именно в целях спасения жизни и сохранения здоровья пациентов, в связи с чем имело место оказание заявителем экстренной скорой медицинской помощи, которая оплачивается за счет средств ОМС.  

Оценив материалы дела, доводы сторон и представленные ими доказательства в совокупности и взаимосвязи, суды первой и апелляционной инстанций правомерно удовлетворили заявленные учреждением требования.

При таких обстоятельствах суды правильно применили нормы материального и процессуального права, их выводы соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам.

        Доводы жалобы не опровергают правомерности выводов судов, а лишь выражают несогласие с ними, в связи с чем не могут служить основанием для отмены состоявшихся судебных актов.

В связи с этим кассационная инстанция не находит оснований для иной оценки представленных сторонами доказательств и обстоятельств, установленных судами, а также сделанных ими выводов. 

Таким образом, кассационная жалоба удовлетворению не подлежит.

Учитывая изложенное и руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа 

п о с т а н о в и л:

решение Арбитражного суда Вологодской области от 02.03.2023 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 26.06.2023 по делу № А13-13479/2022 оставить без изменения, а кассационную жалобу государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области – без удовлетворения.

Председательствующий

Е.И. Трощенко

Судьи

О.Р. Журавлева

 Ю.А. Родин