ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А66-16312/2019

г. Вологда

16 апреля 2020 года

 

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе судьи Холминова А.А.,

рассмотрев без вызова сторон апелляционные жалобы акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М» и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области на решение Арбитражного суда Тверской области от 19 декабря 2019 года по делу № А66-16312/2019, рассмотренному в порядке упрощённого производства,

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью «Север-Сервис» (ОГРН 1026900580310, ИНН 6902024032; г. Тверь, просп. Победы, д. 74; далее – ООО «Север-Сервис») обратилось в суд с иском к акционерному обществу «Страховая группа «Спасские ворота-М» (ОГРН 1027739449913, ИНН 7717044533; Москва, ул. Болотниковская, д. 53, офис 1; далее – АО «Страховая группа «Спасские ворота-М») о взыскании 325 002 руб. долга по оплате медицинских услуг, 50 216 руб. неустойки за период с 26.01.2017 по 10.10.2019.

В деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, участвует Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тверской области (далее – Фонд).

Решением Арбитражного суда Тверской области от 19.12.2019 иск удовлетворён.

АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» и Фонд с решением суда не согласились и обратились с апелляционными жалобами, в которых просят его изменить. В обоснование жалоб ссылаются на несоответствие выводов суда обстоятельствам дела и неправильное применение норм материального права.

Исследовав материалы дела, апелляционный суд отказывает в удовлетворении апелляционных жалоб.

Как следует из материалов дела, по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 11.01.2013 № 102 (далее – договор № 102) ООО «Север-Сервис» (медицинская организация) обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), а АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» (страховая медицинская организация) – оплатить оказанную медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой ОМС.

Согласно пункту 4.1 договора АО «Страховая группа «Спасские воротаМ» обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение № 1 к договору), с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС в течение трёх рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путём перечисления указанных средств на расчётный счёт медицинской организации на основании предъявленных этой организацией счетов и реестров счетов, до 25-го числа каждого месяца.

Истцом и ответчиком также заключён договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2017 № 22 (далее – договор № 22) на условиях, аналогичным условиям указанного выше договора № 102.

В период с 01.12.2016 по 30.10.2018 истец оказал медицинские услуги застрахованным лицам в рамках программы ОМС, в связи с чем на основании договоров № 102 и 22 истцом были выставлены ответчику к оплате соответствующие реестры и счета на общую сумму 558 283 руб.

Ссылаясь на то, что ответчиком (АО «Страховая группа «Спасские ворота-М») отказано в оплате услуг на общую сумму 325 002 руб., истец (ООО «Север-Сервис») обратился в суд настоящим иском.

Суд первой инстанции правомерно удовлетворил данный иск, руководствуясь статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), статьёй 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон «Об ОМС»).

Основанием для отказа в оплате оказанных истцом медицинских услуг является исключительно предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределённого объёма территориальной программы ОМС.

АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» и Фонд в апелляционных жалобах ссылаются на отсутствие совокупности оснований для возложения на ответчика обязанности по оплате медицинской помощи, оказанной сверх распределения объёма территориальной программы ОМС, на непредставление истцом доказательств, подтверждающих факт оказания услуг в предъявленном к оплате объёме.

Данные доводы являются необоснованными.

Факт оказания истцом услуг, их объём и стоимость, а также задолженность по их оплате в заявленном истцом размере подтверждён материалами дела, доказательств необоснованности объёма средств, взыскиваемых истцом, ответчик не представил.

Согласно статье 3 Закона «Об ОМС» обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счёт средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Согласно статье 9 Закона «Об ОМС» субъектами ОМС являются застрахованные лица, страхователи, Фонд, участники ОМС: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Согласно статьям 37-39 указанного Закона реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи осуществляется на основании договоров, заключённых между субъектами и участниками ОМС, по которым медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация – оплатить данную медицинскую помощь.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и статье 4, части 2 статьи 20 Закона «Об ОМС» застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

По договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счёт целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона «Об ОМС»).

В случае превышения установленного для страховой медицинской организации объёма средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту, территориальный фонд в силу части 6 статьи 38 Закона «Об ОМС» принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно части 5 статьи 15 Закона «Об ОМС» медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи. Возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС не ставится в зависимость от запланированного общего объёма таких услуг и превышения распределённого объёма предоставления медицинской помощи.

Следовательно, законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объёма таких услуг и гарантирует оказание медицинской помощи застрахованным гражданам.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объёмов медицинской помощи.

В условиях, когда планируемый по программе ОМС объём медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение истцом такого объёма не может быть отнесено на его финансовые результаты.

В силу правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу ОМС, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объёма, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежащими оплате в полном объёме в соответствии с установленными тарифами ОМС страховой медицинской организацией.

В силу части 1 статьи 40 Закона «Об ОМС» контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2), результаты которых оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9).

В рассматриваемом случае истцу (ООО «Север-Сервис») отказано в оплате медицинских услуг в заявленной сумме по причине их оказания с превышением объёма средств на оплату медицинской помощи по определённому виду медицинской помощи. Иные причины отказа от оплаты медицинской помощи в актах медико-экономического контроля не указаны.

Заявление АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» и Фонда в настоящем деле о возможном допущении ООО «Север-Сервис» иных нарушений (не обозначенных в актах медико-экономического контроля) фактически является попыткой подменить установленный законом порядок проведения контрольных мероприятий в сфере ОМС, правила и процедура организации которого урегулированы Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, действовавшим до 29.06.2019.

Поскольку оказанные ООО «Север-Сервис» медицинские услуги не оплачены ответчиком по причине превышения установленных территориальной комиссией объёмов ОМС, тогда как доказательств того, что данные услуги не входят в программу ОМС либо оказаны не в результате причин, названных в части 6 статьи 38 Закона «Об ОМС», либо оказаны не в полном объёме или некачественно, в суд ответчиком (АО «Страховая группа «Спасские ворота-М») вопреки требованиям статьи 65 АПК РФ не представлено, то судом первой инстанции сделан верный вывод об отсутствии в данном случае оснований для освобождения ответчика (АО «Страховая группа «Спасские ворота-М») от оплаты фактически оказанных истцом услуг.

Ответчик (АО «Страховая группа «Спасские ворота-М») и Фонд в апелляционных жалобах ссылаются на то, что за оказанную медицинскую помощь в декабре 2016 года ответчик (АО «Страховая группа «Спасские ворота-М») снял с оплаты по коду дефекта 5.3.2 (предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределённого объёма предоставления медицинской помощи по ОМС) 14 279,64 руб., а не 31 008 руб., как указано истцом в иске, всего за указанный период снято 308 275,04 руб., а не 325 002 руб., как установлено судом первой инстанции.

Данные доводы являются необоснованными.

Руководствуясь пунктом 128 Правил обязательного медицинского страхования, утверждённых приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, истец в счёт-фактуру, выставленную за март 2017 года, включил ранее неоплаченную ответчиком стоимость оказанных медицинских услуг в сумме 73 236 руб., в том числе за декабрь 2016 года – на сумму 31 008 руб. и за февраль 2017 года – на сумму 42 228 руб. В акте медико-санитарного контроля от 14.04.2017 ответчиком повторно отказано в оплате указанных сумм. Итого ответчиком отказано в оплате услуг, оказанных за период с 01.12.2016 по 30.10.2018 на сумму 325 002 руб. (398 238 – 73 236).

Истец в своём расчёте взыскиваемой суммы учёл указанные выше суммы (за декабрь 2016 года – 31 008 руб. и за февраль 2017 года –42 228 руб.; всего  73 236 руб.) и вычел их из иска, получив в итоге суму иска в размере 325 002 руб. (398 238 – 73 236) (том 1, лист 6).

Все остальные суммы за рассматриваемый период, указанные истцом в иске (том 1, лист 6), полностью совпадают с суммами, указанными ответчиком и Фондом в их апелляционных жалобах (том 3, листы 6-7, 26-27).

С учётом изложенного суд первой инстанции обоснованно удовлетворил иск. Выводы суда соответствуют материалам дела, нормы права применены судом правильно, оснований для удовлетворения апелляционных жалоб и отмены решения суда нет.

Руководствуясь статьями 269, 271, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Тверской области от 19 декабря 2019 года по делу № А66-16312/2019 оставить без изменения, апелляционные жалобы акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М» и территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия по основаниям, предусмотренным частью 3 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судья

А.А. Холминов