АРБИТРАЖНЫЙ СУД  КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ

248000, г. Калуга, ул. Ленина, 90; тел: (4842) 505-902, 8-800-100-23-53; факс: (4842) 505-957, 599-457; 

http://kaluga.arbitr.ru; е-mail: kaluga.info@arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № А23-2310/2019

29 октября 2019 года

г. Калуга

Резолютивная часть решения объявлена 22 октября 2019 года.

Полный текст решения изготовлен 29 октября 2019 года.

 

Арбитражный суд Калужской области в составе судьи Буракова А.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению Федерального государственного автономного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения российской Федерации, 127486, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ медицинское страхование, 115432, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калужской области, 248010, Калужская область, ул. Чичерина, д.7, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в лице Правительства Калужской области – высшего исполнительного органа государственной власти Калужской области

о взыскании задолженности  в сумме 658 548 руб. 63 коп., неустойки в сумме                    10 428 руб. 11 коп.,

 

при участии в судебном заседании:

от истца – представитель ФИО2 по доверенности от 05.03.2018, представитель ФИО3 по доверенности от 05.03.2018;

от ответчика – представитель ФИО4 по доверенности от 01.01.2019;

от третьего лица Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калужской области – представитель ФИО5 по доверенности от 09.01.2019;

от третьего лица Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в лице Правительства Калужской области – высшего исполнительного органа государственной власти Калужской области – представитель ФИО6 по доверенности от 19.06.20019, представитель  ФИО7 по доверенности от 10.09.2019,

У С Т А Н О В И Л:

Федеральное государственное автономное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее - истец, ФГУ "МНТК "Микрохирургия глаза", медицинская организация) обратилось с исковым заявлением в Арбитражный суд Калужской области к обществу с ограниченной ответственностью "ВТБ медицинское страхование" (далее - ответчик, ООО "ВТБ МС", страховая медицинская организация) о взыскании задолженности  в сумме 658 548 руб. 63 коп., неустойки в сумме 10 428 руб. 11 коп. 

Определением от 25.03.2019 суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калужской области.

  Определением от 06.06.2019 суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора,  Комиссию по разработке территориальной программы ОМС в лице Правительства Калужской области — высшего исполнительного органа государственной власти Калужской области

Представители истца в судебном заседании исковые требования поддержали.

Представитель ответчика в судебном заседании требования не признал по основаниям, изложенным в отзывах на иск.

Представители третьих лиц исковые требования не признали, поддержали позицию ответчика.

В судебном заседании 18.10.2019 судом был объявлен перерыв до 22.10.2019.

Изучив материалы дела, заслушав пояснения представителей сторон в судебном заседании, суд пришел к следующим выводам.

Между ФГУ "МНТК "Микрохирургия глаза" и ОАО СМО "РОСНО-МС" (правопредшественник ООО "ВТБ МС") заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2014года № 2109-98/34 (т. 1, л.д. 13-17).

Согласно п. 1 Договора ФГУ "МНТК "Микрохирургия глаза" обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 2.2. Договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов.

В соответствии с пунктом 4.1 Договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течении трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

В силу пункта 4.3 Договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Условия Договора сторонами не оспорены.

В 2018 году истец оказывал медицинскую помощь застрахованным гражданам, ответчик производил оплату за оказанные услуги.

В рамках исполнения Договора истцом были предъявлены ответчику к оплате счета за декабрь 2018 года за оказанные медицинские услуги.  

Ответчик отказал истцу в оплате оказанных медицинских услуг (медицинской помощи) за декабрь  2018 за  9 случаев оказания высокотехнологичной медицинской помощи на сумму 592 110 руб. и за 9 случаев оказания специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара на сумму 66 438,63руб., всего на сумму 658 548,63руб., что явилось основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

Арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, на основании представленных доказательств (часть 1 статьи 64 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, определяются арбитражным судом на основании требований и возражений лиц, участвующих в деле, в соответствии с подлежащими применению нормами материального права (часть 2 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

В соответствии с требованиями статьи 67 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд принимает только те доказательства, которые имеют отношение к рассматриваемому делу. Обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами (статья 68 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

По правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами.

Оценив представленные сторонами доказательства с позиции статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, руководствуясь статьями 198, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, положениями Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011                   N 158н, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н, суд приходит к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения требований истца в связи со следующим.

Предметом данного спора является взыскание с ответчика (страховщика) на основании заключенного сторонами Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2014года № 2109-98/34 задолженности по оплате медицинских услуг, входящих в число предоставляемых гражданам за счет средств ОМС и оказанных сверх установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов, в декабре 2018 года.

Согласно ст. 1 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Частью 7 статьи 14 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В соответствии со ст. 37 Закон N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Статья 39 Закона N 326-ФЗ устанавливает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона N 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона N 326-ФЗ). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Таким образом, из вышеприведенных норм следует, что оказанные медицинские услуги подлежат оплате в полном объеме при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи.

Данная правовая позиция изложена в п. 24 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018)", утвержденного Президиумом ВС РФ 26.12.2018.    

Между тем, из представленных в материалы дела доказательств следует, что в рассматриваемом случае истцом нарушены требования, предъявляемые к предоставлению медицинской помощи

Как указано выше, в силу п. 2.2. спорного Договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

Как следует из п. 4.1. Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

Решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Комиссия) медицинским организациям было установлено и доведено до сведения государственное задание по обеспечению населению Калужской области государственных гарантий бесплатной медицинской помощи за счет средств ОМС на 2018 год. 

Решения Комиссии обязательны для исполнения всеми участниками системы ОМС (п. 15 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н).

На ответчика, в соответствии со ст. 40 Закона N 326-ФЗ, п. 127 Правил обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», возложена обязанность по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом ФФОМС № 230 от 01.12.2010 (далее по тексту – Порядок контроля). 

Согласно п.п. 7, 9 Порядка контроля в целях установления соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, проводится медико-экономический контроль, включающий в себя, в том числе, проверку реестра счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере ОМС.

В соответствии с п. 4.3 Договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, в соответствии с п.2 ч.3 ст.39 Закона N 326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля.

Частью 10 ст. 40 Закона N 326-ФЗ регламентируется, что по результатам контроля объемов, сроков, качества, и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Часть 1 ст. 41 Закона N 326-ФЗ предусматривает, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи.

Согласно п. 2.2. Договора ответчик вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных Договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты истца на оказание медицинской помощи в соответствии с ч. 2 ст. 41 Закона               N 326-ФЗ.

Таким образом, ООО "ВТБ МС" обязано проводить контроль объемов и, на основании результатов, принимать меры по удержанию не подлежащей оплате суммы. 

В соответствии с п. 127 Правил ОМС с учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС в соответствии с Порядком контроля. 

В соответствии с пп. 5 п. 5 Порядка контроля при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по ОМС в целях установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии.

Согласно коду дефекта 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение №8 к Порядку контроля) основанием неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи является: предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии.

Согласно Протоколу заседания Комиссии № 2 от 01.02.2019, в связи с обращениями медицинских организаций об оплате объемов медицинской помощи, выполненных сверх утвержденных на 2018 год плановых показателей, учитывая завершение корректировки и полную реализацию территориальной программы ОМС на 2018 год и возможность, в связи с этим, учета данных объемов только в рамках объемов, запланированных на 2019 год, Комиссией принято решение:

 - предоставить медицинским организациям право представить такие объемы к оплате в реестре счетов за январь-февраль 2019 года;

- страховым медицинским организациям (далее - СМО) принять к оплате в реестре счетов за январь-февраль 2019 года объемы медицинской помощи, выполненные медицинскими организациями сверх утвержденных на 2018 год плановых показателей, в рамках объемов, запланированных на 2019 год;

- поручить СМО провести сплошным методом медико-экономическую экспертизу медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями сверх утвержденных на 2018 год плановых показателей, на предмет обоснованности (т. 2, л.д. 25-29).

В соответствии с п. 15 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение    № 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н) решения Комиссии доводятся до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций; являются обязательными для всех участников ОМС на территории субъекта РФ.

Решение по Протоколу заседания Комиссии № 2 от 01.02.2019 доведено до сведения всех медицинских организаций (далее - МО), осуществляющих медицинскую деятельность по ОМС в Калужской области, включая истца, 14.02.2019; решение направлено руководителям МО по защищенному каналу связи VIPNet, в рамках которого в установленном порядке осуществляется информационный обмен между участниками ОМС (т. 2, л.д. 16-17).

Кроме того, все решения Комиссии доводятся до сведения МО и иных субъектов посредством размещения на официальном сайте Фонда, то есть находятся в свободном доступе.

 Аналогичным образом вопрос оплаты «сверх плановых объемов» решался Комиссией в 2018 году, в том числе по вопросам оказания медицинской помощи НМИЦ «МНТК», что отражено в Решении по протоколу № 1 от 25.01.2018 (т. 1, л.д. 18). 

Таким образом истец  не был лишен права представить такие объемы к оплате в реестре счетов за январь-февраль 2019 года с целью получения средств обязательного медицинского страхования за оказанную помощь.

В соответствии с решением Комиссии № 2 от 01.02.2019 истцу гарантировалась оплата спорных медицинских услуг, оказанных за рамками установленного объема, после осуществления ответчиком в отношении спорных услуг медико-экономической экспертизы медицинской помощи, являющейся одним из видов контроля, осуществляемого СМО в соответствии с п. 10 ч. 2 ст. 38, п. 1, п. 2 ч. 3 ст. 39, ч. 4 ст. 40 Закона N 326-ФЗ, п. 127 Правил ОМС, разделом IV Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230, п. 4.3., спорного Договора между истцом и ответчиком, соответствующего форме типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н, п. 2.23 договора между Фондом и СМО, соответствующего форме типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н.  

В соответствии с п. 15 ч. 2, ч. 19 ст. 38, п. 2.11. договора между Фондом и СМО, ч. 3, ч. 6, ч. 11 ст. 39 Закона 326-ФЗ, п.п. 127.1., 127.2. раздела VIII. (Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию) Правил ОМС, пункта 4.1. спорного Договора, ответчик обязан оплачивать медицинскую помощь с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Как указано выше, согласно правовой позиции, изложенной в «Обзоре судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018)», медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, признаются попадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС страховой медицинской организацией при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу ОМС, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи.

Следовательно, в системе действующего правового регулирования один лишь факт отнесения оказанной помощи к превышенным объемам сам по себе ещё не свидетельствует о возникновении у медицинской организации права на получение оплаты в безусловном порядке.

Предъявляя настоящие требования, истец не представил доказательств осуществления соответствующего контроля со стороны ООО ВТБ МС (проведения медико-экономической экспертизы) в отношении спорных медицинских услуг в подтверждение своего права на получение целевых средств ОМС в требуемом размере.

Бремя доказывания соответствия оказанных медицинских услуг предъявляемым в сфере ОМС требованиям с учетом ст. 65 Арбитражного процессуального кодекса РФ возлагается в данном случае на истца.

Довод истца о возможности оплаты спорных медицинских за счет средств нормированного страхового запаса судом не принимается в связи со следующим. 

В случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (ч. 3. ст. 38 Закона  № 326-ФЗ).

Аналогичное положение содержится в пункте 7 Порядка использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования, являющегося Приложением к Приказу Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 года № 227, и в Договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, который заключается между страховой медицинской организацией и территориальным фондом ОМС.

В соответствии с условиями  Договора о финансовом обеспечении (типовая форма утверждена  Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N 1030н) территориальный фонд принимает  на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации, а также принимает решение о предоставлении или отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленных для страховой компании объемов средств на оплату медицинской помощи в связи с  повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов, увеличением числа застрахованных и/или изменения их половозрастной структуры  (пункт 4.8).

В свою очередь ООО "ВТБ МС" согласно пункту 2.11 Договора о финансовом обеспечении обязуется направлять полученные целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальных программ ОМС, созданной в Калужской области, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Кроме того, ответчик как страховая медицинская организация в рамках заключенного договора несет ответственность перед территориальным фондом ОМС в виде штрафов и пени, и осуществляет восстановление средств ОМС, использованных не по целевому назначению, за счет собственных средств (пункт 7 Раздела III Договора о финансовом обеспечении).

Единственным источником оплаты медицинских услуг, оказанных медицинскими организациями в рамках обязательного медицинского страхования, являются целевые средства, поступающие от территориального фонда обязательного медицинского страхования в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС, при этом срок исполнения обязательства по оплате медицинской помощи возникает у страховой медицинской организации только после получения целевых средств от территориального фонда.

Наряду с этим истец не представил ответчику, а также в материалы дела доказательств того, что превышение установленных объемов медицинской помощи вызвано повышенной заболеваемостью населения, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Кроме того, суд считает необходимым отметить следующее.

В соответствии с частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд в течение                         30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы.

Между тем, истцом не обжалован акт медико-экономического контроля, составленный ответчиком, из чего следует, что истец фактически подтвердил свое согласие с результатами медико-экономического контроля, проведенного ответчиком в соответствии с условиями Договора и положениями законодательства в сфере обязательного медицинского страхования.

Таким образом, суд приходит к выводу, что право истца на получение оплаты спорных медицинских услуг ответчиком нарушено не было, возможность реализации этого права с учетом установленного Комиссией порядка предъявления к оплате объемов медицинской помощи сверх утвержденных плановых показателей, имелась, но право на получение оплаты в требуемом размере истцом не доказано в силу вышеизложенного, в связи с допущенными истцом нарушениями.

Суд отмечает. что истец не лишен права на получение оплаты спорных медицинских услуг после устранения указанных нарушений.  

На основании изложенного суд отказывает в удовлетворении заявленных требований о взыскании задолженности в сумме задолженности  в сумме 658 548 руб. 63 коп.

В связи с отказом в удовлетворении требования о взыскании задолженности, требование о взыскании неустойки в сумме 10 428 руб. 11 коп. также не подлежит удовлетворению.

Расходы по государственной пошлине в соответствии со ст. 110 арбитражного процессуального кодекса российской федерации подлежат отнесению на истца.

Руководствуясь статьями 110, 167, 170, 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение может быть обжаловано в Двадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия путем подачи жалобы через Арбитражный суд Калужской области.

 

Судья                                                                                                                       А.В. Бураков