Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа

ул. Чкалова, дом 14, Иркутск, 664025, www.fasvso.arbitr.ru

тел./факс (3952) 210-170, 210-172

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А74-342/2023

19 декабря 2023 года

город Иркутск

 

Резолютивная часть постановления объявлена 13 декабря 2023 года.

Полный текст постановления изготовлен 19 декабря 2023 года.

 

Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Левошко А.Н.,

судей: Кореневой Т.И., Шелёминой М.М.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Ивановой И.Г., 

при участии в судебном заседании посредством использования системы веб-конференции представителя Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Хакасия «Абаканская межрайонная клиническая больница» ФИО1 (доверенность № 67 от 22.12.2022, паспорт, диплом), 

рассмотрев в судебном заседании кассационную жалобу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Хакасия «Абаканская межрайонная клиническая больница» на решение Арбитражного суда Республики Хакасия от 21 июня 2023 года по делу № А74-342/2023 и постановление Третьего арбитражного апелляционного суда от 26 сентября 2023 года по тому же делу,

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Хакасия «Абаканская межрайонная клиническая больница» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, далее – больница, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Республики Хакасия с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Хакасия (далее – фонд) о признании незаконным и отмене акта комплексной проверки № 40 от 08.12.2022 в части вывода по нецелевому использованию средств обязательного медицинского страхования в сумме 5 189 251 рубля 64 копеек, о признании незаконным и отмене требования (предписания) № Л-3181 от 20.12.2022 в части возврата средств, использованных не по назначению, в сумме 5 189 251 рубля 64 копеек, а также штрафа в сумме 518 925 рублей 16 копеек. 

Решением Арбитражного суда Республики Хакасия от 21 июня 2023 года, оставленным без изменения постановлением Третьего арбитражного апелляционного суда от 26 сентября 2023 года, в удовлетворении заявленных требований отказано.

Больница, не согласившись с принятыми по делу судебными актами, обратилась в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа с кассационной жалобой, в которой просит решение и постановление отменить.

Заявитель жалобы выражает несогласие с судебными актами в части выводов судов о нецелевом использовании средств обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) на заработную плату провизорам (2 ставки) кабинета дополнительного лекарственного обеспечения врачебной комиссии, а также врачу-терапевту и двум медсестрам отдела экспертизы временной нетрудоспособности, медико-социальной экспертизы и высокотехнологической медицинской помощи (далее – отдел ЭВН, МС и ВМП), указывает на то, что должности провизоров включены в штатное расписание медицинской организации, а лица, замещающие указанные должности, имеют соответствующее образование, осуществляют деятельность, без которой невозможно оказание медицинской помощи, включенной в базовую программу ОМС; являясь членами врачебной комиссии, они участвуют в принятии решений по вопросам профилактики, диагностики, лечения льготной категории граждан в наиболее сложных и конфликтных ситуациях, требующих комиссионного рассмотрения, принятии решений по вопросам назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами, следовательно, провизоры являются специалистами системы здравоохранения и их деятельность направлена на выполнение программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и реализации национального проекта «Здравоохранение» в рамках Указа Президента Российской Федерации от 07.05.2018 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года»; исходя из письма Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 6136/30-4/4039 от 04.06.2020 оплата труда штатных провизоров в доле расходов медицинской организации, приходящейся на медицинскую помощь, включенную в базовую программу ОМС, может осуществляться за счет соответствующих средств; образование обособленного отдела ЭВН, МС и ВМП не противоречит действующему законодательству, функции работников указанного отдела не дублируют деятельность других медицинских работников, связаны с оказанием медицинской помощи, врач-терапевт отдела ЭВН, МС и ВМП при выполнении своих обязанностей оценивает состояние здоровья пациента, качество и эффективность проводимого обследования и лечения лечащим врачом, возможность осуществлять профессиональную деятельность пациентом, определяет степень и сроки временной утраты трудоспособности, нуждаемость пациента в прохождении медико-социальной экспертизы для установления (подтверждения) инвалидности, степени утраты трудоспособности, устанавливает нуждаемость пациента в оказании высокотехнологичной медицинской помощи, также выполняет другие функции, без которых невозможно оказание первичной медицинской помощи; медицинские сестры отдела ЭВН, МС и ВМП также как и медсестры, работающие с лечащими врачами (участковыми терапевтами), осуществляют функции по ведению документации; отдел ЭВН, МС и ВМП действовал в соответствии с ежегодно утверждаемым Министерством здравоохранения Республики Хакасия штатным расписанием, в периоды с 2018 и 2020 годы проверялся фондом ежегодно в ходе комплексных проверок, фактов нецелевого использования средств ОМС в отношении осуществляемой им деятельности не устанавливалось.

Фонд отзыв на кассационную жалобу не представил. 

Участвующий в судебном заседании представитель учреждения поддержала доводы кассационной жалобы, просила обжалуемые судебные акты отменить.

Фонд о времени и месте судебного заседания извещен по правилам статей 123, 186 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), однако своего представителя в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа не направил.

Проверив в порядке, предусмотренном главой 35 АПК РФ, правильность применения судами первой и апелляционной инстанций норм материального права и норм процессуального права, соответствие выводов судов о применении норм права установленным ими по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, а также с учетом доводов, содержащихся в кассационной жалобе, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа приходит к следующим выводам. 

Как установлено в ходе судебного разбирательства и следует из материалов дела, на основании приказов № 465-п от 01.11.2022, № 470-п от 07.11.2022 фондом в отношении больницы проведена комплексная выездная проверка за период деятельности с 01.01.2021 по 31.12.2021.

В ходе проверки установлено, что учреждением произведены расходы, не связанные с реализацией территориальной программы ОМС, на выплату заработной платы провизорам кабинета дополнительного лекарственного обеспечения, а также врачу-терапевту и медицинским сестрам отдела ЭВН, МС и ВМП, что является нарушением требований статей 38, 147, 306.4 Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее – БК РФ), постановления Правительства Российской Федерации от 28.12.2020 № 2299 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов», постановления Правительства Республики Хакасия от 30.12.2020 № 792 «О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Хакасия на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов», части 7 статьи 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), пункта 192 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила № 108н), Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования Республики Хакасия на 2021 год.

Выявленные нарушения зафиксированы в акте комплексной проверки № 40 от 08.12.2022.

Возражения учреждения № 9411/02-2 от 13.12.2022 на акт комплексной проверки фондом отклонены, данный акт оставлен без изменения.

20.12.2022 фондом в адрес учреждения выставлено требование (предписание) № Л-3181, в соответствии с которым последнему следует: в срок до 31.12.2022 направить в адрес фонда план мероприятий по устранению выявленных в ходе проверки нарушений (пункт 1); в течение 10 рабочих дней со дня предъявления требования возвратить на лицевой счет фонда средства, использованные не по назначению (нецелевое использование средств) в размере 5 189 251 рубля 64 копеек (пункт 2); перечислить на лицевой счет фонда штраф за нецелевое использование средств в размере 518 925 рублей 16 копеек (пункт 3). 

Не согласившись с актом комплексной выездной проверки в части вывода о нецелевом использовании средств ОМС в сумме 5 189 251 рубля 64 копеек и с требованием (предписанием) № Л-3181 от 20.12.2022 в части пунктов 2, 3, учреждение обратилось в арбитражный суд с соответствующим заявлением.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суды первой и апелляционной инстанций, исходили из того, что больницей допущено нецелевое расходование средств ОМС, в связи с чем названные акт и требование в оспариваемой части соответствуют действующему законодательству и не нарушают права и законные интересы больницы. 

Средства ОМС согласно положениям статей 2, 6, 10, 11, 13 БК РФ приравнены по правовому режиму к бюджетным средствам, являются средствами бюджетной системы Российской Федерации. 

Согласно пункта 1 статьи 147 БК РФ расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации. 

Принцип адресности и целевого характера бюджетных средств закреплен в статье 38 БК РФ, согласно которой бюджетные ассигнования и лимиты бюджетных обязательств доводятся до конкретных получателей бюджетных средств с указанием цели их использования. 

В соответствии с пунктом 1 статьи 306.4 БК РФ нецелевым использованием бюджетных средств признаются направление средств бюджета бюджетной системы Российской Федерации и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо иным документом, являющимся правовым основанием предоставления указанных средств. 

Согласно части 6 статьи 14 Закона № 326-ФЗ средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования. 

Как следует из статьи 20 Закона № 326-ФЗ, медицинские организации имеют, в том числе право на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом (пункт 1 части 1); обязаны, в том числе использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (пункт 5 части 2). 

В силу части 1 статьи 30 Закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

На основании части 7 статьи 35 данного закона структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу. 

В соответствии с пунктом 192 Правил № 108н в расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги). 

Согласно пункту 193 данных Правил в составе затрат, непосредственно связанных с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги), учитываются затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников, принимающих непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги), затраты на приобретение материальных запасов, потребляемых в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), затраты на амортизацию основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь), используемых при оказании медицинской помощи (медицинской услуги), иные затраты, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги). Группы затрат могут быть дополнительно детализированы. 

Пунктом 194 Правил № 108н предусмотрено, что к затратам, необходимым для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемым непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), относятся затраты, которые невозможно отнести напрямую к затратам, непосредственно связанным с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги). 

На основании подпункта 6 пункта 195 данных Правил в составе затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, выделяются затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников медицинских организаций, которые не принимают непосредственного участия в оказании медицинской помощи (медицинской услуги) (административно-управленческого, административно-хозяйственного, вспомогательного и иного персонала, не принимающего непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги). 

В силу пункта 196 Правил № 108н затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда определяются исходя из потребности в количестве персонала, принимающего непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги), в соответствии с действующей системой оплаты труда, включая денежные выплаты стимулирующего характера, в том числе денежные выплаты врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам участковым врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях; медицинским работникам фельдшерско-акушерских пунктов (заведующим фельдшерско-акушерскими пунктами, фельдшерам, акушерам (акушеркам), медицинским сестрам, в том числе медицинским сестрам патронажным) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях; врачам, фельдшерам и медицинским сестрам медицинских организаций и подразделений скорой медицинской помощи за оказанную скорую медицинскую помощь вне медицинской организации; врачам-специалистам за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях, а также достижения целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленных «дорожными картами» развития здравоохранения в субъекте Российской Федерации

Исследовав и оценив по правилам статьи 71 АПК РФ представленные участвующими в деле лицами в материалы дела доказательства, суды первой и апелляционной инстанций обоснованно установили, что учреждением в проверяемом периоде за счет средств ОМС произведена оплата труда работникам кабинета дополнительного лекарственного обеспечения, находящимся на должностях старшего провизора и провизора, при этом данные лица трудовых функций непосредственно в лечебно-диагностическом процессе не выполняли, первичную медико-санитарную помощь не оказывали и к лицам, оказывающим такую помощь в соответствии с Положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н, не относятся; при этом в соответствии с приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1183н «Об утверждении номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников» должности «провизор», «старший провизор» относятся к должностям фармацевтических работников, а в соответствии с положениями Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Хакасия на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной постановлением Правительства Республики Хакасия от 30.12.2020 № 792, выполнение функций, возложенных на провизора, старшего провизора, осуществляется за счет средств республиканского бюджета, в связи с чем оплата труда указанных работников подлежала финансированию за счет средств республиканского бюджета, а не за счет средств ОМС. Относительно деятельности отдела ЭВН, МС и ВМП суды установили, что он является структурным подразделением учреждения, включающим в себя два кабинета: кабинет проведения подкомиссий экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизы и кабинет проведения подкомиссии врачебной комиссии по отбору на высокотехнологичную медицинскую помощь, деятельность данного отдела осуществляется в соответствии с положениями соответствующих комиссий и подкомиссий, их функциями и задачами, в связи с чем целью его функционирования является организация деятельности соответствующих подкомиссий, при этом из положений Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н, не следует, что деятельность комиссий осуществляется посредством создания отдельного структурного подразделения, а нормативного и экономического обоснования необходимости создания отдела ЭВН, МС и ВМП, источником оплаты труда работников которого выступают средства ОМС, учреждением не приведено; исходя из положений Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих (Раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения»), утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 № 541н, пункта 11 Положения об организации оказания первичной медикосанитарной помощи взрослому населению, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н, пункта 5 Порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособности, утвержденного приказом Минздрава России от 23.08.2016 № 625н, экспертиза временной нетрудоспособности осуществляется лечащим врачом (фельдшером, зубным врачом в установленных случаях) или врачебной комиссией медицинской организации при необходимости продления листка нетрудоспособности свыше срока, установленного действующим законодательством; учли, что в перечень страховых случаев, финансируемых за счет средств ОМС, в том числе предусмотренных Территориальной программой ОМС, экспертиза временной нетрудоспособности не входит, ее проведение не требует создания обособленного структурного подразделения; приняли во внимание, что в должностные обязанности начальника отдела ЭВН, МС и ВМП входит обеспечение проведения экспертизы временной нетрудоспособности пациентов врачами учреждения и систематический контроль над ее качеством, организация работы по ведению документации, а в обязанности медицинской сестры данного отдела – в том числе ведение документации соответствующих комиссий и подкомиссий, документации по экспертизе временной нетрудоспособности, в связи с чем пришли к выводам о том, что, указанные лица (врач-терапевт и медсестры отдела ЭВН, МС и ВМП) функции по непосредственному оказанию медицинской помощи не осуществляют, а их функциональные обязанности не относятся ни к видам услуг, непосредственно связанным с оказанием медицинской помощи и потребляемым в процессе ее предоставления, ни к видам услуг, необходимым для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемым непосредственно в процессе оказания медицинской помощи, в связи с чем выплата заработной платы указанным работникам за счет средств ОМС произведена больницей с нарушением изложенного выше правового регулирования.

На основании изложенного суды первой и апелляционной инстанций пришли к мотивированному выводу об исполнении фондом установленной положениями части 1 статьи 65, части 5 статьи 200 АПК РФ обязанности по доказыванию нецелевого использования учреждением средств ОМС на выплату заработной платы провизорам кабинета дополнительного лекарственного обеспечения и врачу-терапевту и медицинским сестрам отдела ЭВН, МС и ВМП и, как следствие законности акта проверки № 40 от 08.12.2022 и требования (предписания) № Л-3181 от 20.12.2022 в соответствующей части, в связи с чем, руководствуясь положениями части 3 статьи 201 АПК РФ, правомерно отказали в удовлетворении заявленных требований. 

Довод заявителя кассационной жалобы о том, что спорные подкомиссии отдела ЭВН, МС и ВМП действовали в соответствии с ежегодно утверждаемым Министерством здравоохранения Республики Хакасия штатным расписанием, их деятельность в являлась предметом проводимых ранее фондом комплексных проверок, по результатам которых фактов нецелевого использования средств ОМС не устанавливалось, подлежит отклонению, поскольку не опровергает установленных по результатам судебного разбирательства по делу фактов нецелевого использования учреждением средств ОМС в период с 01.01.2021 по 31.12.2021.

Ссылка заявителя жалобы на письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 6136/30-4/4039 от 04.06.2020 подлежит отклонению, поскольку, как обоснованно установлено судами, больницей нормативно не обоснована необходимость введения должностей «провизор», «старший провизор» в штатное расписание и полная оплата их труда за счет средств ОМС.

Иные доводы заявителя жалобы по существу основаны на неверном толковании вышеизложенных норм права, сводятся к несогласию с выводами судов по существу спора и направлены на переоценку представленных участвующими в деле лицами доказательств и установление обстоятельств, отличных от установленных судами первой и апелляционной инстанций, что в силу требований статьи 286 АПК РФ и разъяснений, содержащихся в пункте 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 30.06.2020 № 13 «О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде кассационной инстанции», не входит в полномочия суда округа.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 АПК РФ безусловным основанием для отмены обжалуемого судебного акта, судом кассационной инстанции не установлено.

По результатам рассмотрения кассационной жалобы Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа приходит к выводу о том, что обжалуемые решение и постановление на основании пункта 1 части 1 статьи 287 АПК РФ подлежит оставлению без изменения.

При подаче кассационной жалобы больницей уплачено 3 000 рублей государственной пошлины, тогда как по рассматриваемой категории дел следовало уплатить 1 500 рублей (подпункты 3, 12 пункта 1 статьи 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации, пункт 34 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 11.07.2014 № 46 «О применении законодательства о государственной пошлины при рассмотрении дел в арбитражных судах»), в связи с чем 1 500 рублей являются излишне уплаченными и подлежат возврату из федерального бюджета.

Настоящее постановление выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленными квалифицированными электронными подписями судей, в связи с чем направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения в установленном порядке в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа.

По ходатайству лиц, участвующих в деле, копия постановления на бумажном носителе может быть направлена им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручена им под расписку.

Руководствуясь статьями 104, 274, 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Республики Хакасия от 21 июня 2023 года по делу               № А74-342/2023 и постановление Третьего арбитражного апелляционного суда от 26 сентября 2023 года по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Возвратить Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Хакасия «Абаканская межрайонная клиническая больница» 1 500 рублей государственной пошлины, излишне уплаченной по платежному поручению № 734177 от 19 октября 2023 года.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий

Судьи

 

А.Н. Левошко

Т.И. Коренева

М.М. Шелёмина