АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

10 декабря 2020 года

Дело №

А44-9587/2019

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Родина Ю.А., судей Журавлевой О.Р., Лущаева С.В.,

рассмотрев 10.12.2020 в открытом судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области на постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 23.07.2020 по делу № А44-9587/2019,

                                               у с т а н о в и л:

Общество с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование», адрес: 115432, Москва, 2-й ФИО1 проезд, д. 27а, стр. 1, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – ООО «ВТБ МС», страховая компания), обратилось в Арбитражный суд Новгородской области с заявлением о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области, адрес: 173015, Великий Новгород, Октябрьская ул., д. 12, корп. 1, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – Фонд), от 02.08.2019.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения «Новгородская областная клиническая больница», адрес: 173008, Великий Новгород, ул. Павла Левита, д. 14, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – Учреждение). 

Решением суда первой инстанции от 28.01.2020 в удовлетворении заявленных требований отказано.

Постановлением апелляционного суда от 23.07.2020 в порядке статьи 48 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) произведена замена ООО «ВТБ МС» на его правопреемника – акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», адрес: 107045, Москва, Уланский пер., д. 26, пом. 3.01, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – Общество); решение от 28.01.2020 отменено, признано недействительным оспариваемое решение Фонда, на Фонд возложена обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов Общества. 

В кассационной жалобе Фонд, ссылаясь на неправильное применение судом апелляционной инстанции норм материального права, несоответствие его выводов фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, просит отменить постановление от 23.07.2020 и оставить в силе решение суда первой инстанции от 28.01.2020. Как указывает податель жалобы, в данном случае страховой компанией фактически были удержаны с Учреждения денежные средства в сумме 765 627 руб. 12 коп. по результатам непроведенной в действительности экспертизы медицинской помощи. При этом Фонд обращает внимание на то, что при наличии полученной от Учреждения медицинской документации, в которой был указан профиль «Ревматология», страховая компания поручила проведение экспертизы качества медицинской помощи  эксперту, имеющему специальность «Травматология и ортопедия». Данный эксперт посчитал, что проведение экспертизы не представляется возможным, поскольку представлены медицинские карты пациентов по нозологии «Ревматология». Проведение экспертизы качества медицинской помощи по нозологии «Ревматология» страховой компанией организовано не было. Также Фонд указывает, что отраженный в актах дефект медицинской помощи (код 4.6) может применяться в случае отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр. Однако страховая компания, потребовав возврата спорной суммы, не установила факт неоказания Учреждением медицинской помощи, т.е. фактически надлежащий контроль не был осуществлен. Кроме того, податель жалобы настаивает на неосновательности позиции апелляционного суда о незаконности выводов, сделанных в оспариваемом решении. В соответствии с положениями пунктов 56, 57 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36), при поступлении претензии медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией, реэкспертиза проводится в целях проверки обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи, а также в  целях контроля деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи. Таким образом, Порядком № 36 не предусмотрено проведение Фондом реэкспертизы в случае, если страховая компания экспертизу качества не проводила. В то же время на основании претензии Учреждения приказом Фонда от 08.07.2019 № 163-АХВ было организовано проведение реэкспертизы. То обстоятельство, что Фонд не составил акт по результатам такой экспертизы, не свидетельствует о нарушении прав страховой компании. На основании изложенного податель жалобы считает, что апелляционный суд неправомерно не принял во внимание, что в рассматриваемом случае страховая компания, не проведя должным образом медико-экономический контроль и экспертизу качества медицинской помощи, необоснованно, при отсутствии выявленных нарушений о качестве оказания медицинской помощи по спорным случаям, наложила на медицинское учреждение санкции, в том числе штраф. 

В отзыве на кассационную жалобу Общество, считая обжалуемое постановление законным и обоснованным, просит оставить его без изменения.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о времени и месте судебного заседания, однако своих представителей в судебное заседание не направили, поэтому кассационная жалоба рассмотрена в их отсутствие.

Законность обжалуемого судебного акта проверена в кассационном порядке. 

Как установлено судами, между Фондом и страховой компанией заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 16.01.2012 № 5, в соответствии с которым страховая компания приняла на себя обязательство оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.  

По результатам работы в апреле 2019 года Учреждение выставило страховой компании счет от 02.05.2019 № 1104, в том числе на оплату оказанной застрахованным лицам высокотехнологической медицинской помощи по 6 случаям на сумму 765 627 руб. 12 коп. В профиле оказанной медицинской помощи указано «Травматология и ортопедия», диагнозы и тариф на оплату соответствуют профилю оказания медицинской помощи «Ревматология» (коды М08.5, М07.2). 

За указанный период страховая компания оплатила Учреждению оказанные им медицинские услуги в сумме 765 627 руб. 12 коп.

Впоследствии, в целях проведения целевой и плановой тематической экспертизы качества медицинской помощи страховая компания запросила у Учреждения первичную медицинскую документацию, в том числе по 6 спорным оплаченным случаям. 

На основании договора от 27.05.2019 № 125/19, заключенного со страховой компанией, в период с 22.05.2019 по 05.06.2019 эксперт ФИО2  провела экспертизу качества медицинской помощи. По результатам экспертизы  составлены экспертные заключения от 03.06.2019, акты экспертизы качества медицинской помощи от 05.06.2019                                    № КМР_РТ_19203970_530001/1-1 - КМР_РТ_19203970_530001/1-4, от 19.06.2019 № КМР_CR_19203995_530001/1-1 - КМР_CR_19203995_530001/2. Как указал эксперт, проведение экспертизы качества медицинской помощи по нозологии «Травматология» не представляется возможным, так как представлена медицинская карта стационарного больного по нозологии «Ревматология».

В актах зафиксирован дефект медицинской помощи (несоответствии данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, код дефекта 4.6), вследствие чего согласно составленным страховой компанией реестрам актов от 05.06.2019 № КМР_РТ_19203970_530001/1, от 19.06.2019 КМР_CR_19203995_530001/1 возврату подлежит 765 627 руб. 12 коп., на Учреждение наложен штраф в сумме 71 367 руб. 60 коп.  

Учреждение подписало акты экспертизы качества медицинской помощи и реестры актов с протоколами разногласий. Исходя из позиции Учреждения, при составлении реестра счетов допущена техническая ошибка, которая относится к разделу 5 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение № 8 к приказу Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010            № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»; далее – Порядок № 230) и выявляется на этапе медико-экономического контроля. Также Учреждение указало, что фактически эксперт не проводил экспертизу качества медицинской помощи. 

По причине несогласия с актами экспертизы качества медицинской помощи и экспертными заключениями Учреждение направило в Фонд претензию, по результатам рассмотрения которой Фондом вынесено решение от 02.08.2019. Данным решением Фонд признал недействительными акты экспертизы качества страховой компании ввиду нарушения пункта 81 Порядка № 230, действовавшего до 29.06.2019, и пункта 104 Порядка № 36, указал на неприменение к Учреждению санкции в размере 836 994 руб. 72 коп. 

При этом Фонд сослался на выявленное нарушение проведения страховой компанией экспертизы качества медицинской помощи в части требований к специалистам, ее осуществляющим. Как указал Фонд, экспертиза качества по спорным 6 случаям оказания медицинской помощи фактически не была проведена, кроме того, экспертиза по профилю «Ревматология» поручена эксперту качества медицинской помощи, включенному в Территориальный реестр г. Санкт-Петербурга по специальности «Травматология и ортопедия». 

Решением от 02.08.2019 Фонд за проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, применил к страховой компании предусмотренный договором от 16.01.2012 № 5 штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных Фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения (июнь 2019 года), в сумме 184 781 руб. 50 коп.

Посчитав решение Фонда незаконным, страховая компания обратилась в арбитражный суд с настоящим требованием.

Суд первой инстанции отказал в удовлетворении заявленных требований. 

Апелляционный суд отменил решение суда первой инстанции и удовлетворил заявленные требования, посчитав, что сделанные в оспариваемом решении Фонда выводы, в отсутствие надлежащего проведения предусмотренных законодательством контрольных мероприятий, являются преждевременными. 

Кассационная инстанция, изучив материалы дела и проверив правильность применения апелляционным судом норм материального и процессуального права, считает, что обжалуемое постановление подлежит отмене с оставлением в силе решения суда первой инстанции. 

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»; далее - Закон № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н в спорный период были утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС), в разделе VIII которых установлен порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, предусматривающий обязанность медицинской организации ежемесячно формировать и направлять в страховую медицинскую организацию, в том числе счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов, содержащий установленные пунктом 126 названных Правил сведения, в том числе сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи (вид оказанной медицинской помощи (код); диагноз в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра, профиль оказанной медицинской помощи (код); специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код); тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу; стоимость оказанной медицинской помощи)

На основании пункта 127 Правил ОМС и части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ с учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно частям 3, 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономический контроль представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи, медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Как установлено судом первой инстанции и не оспаривается Обществом, Учреждение за апрель 2019 года представило страховой компании счет на оплату и реестр счетов с указанием по 6 спорным случаям, в частности, следующих сведений: вид высококвалифицированной медицинской помощи 13.00.30.001 «Ревматология», метод высококвалифицированной медицинской помощи 406 «Ревматология», основной диагноз застрахованных лиц М05.8 «Ревматологический артрит» и М07.2 «Псориатический спондилит», профиль медицинской помощи 100 «Травматология и ортопедия» и код специальности врача 79 «Травматология и ортопедия».

Суд первой инстанции, приняв во внимание положения пунктов 9, 10  действовавшего в спорный период Порядка № 230, пункта 128 Правил ОМС, обоснованно согласился с утверждением Фонда о том, что страховая компания при проведении медико-экономического контроля должна была установить несоответствие выставленного счета в части кода специальности врача и профиля патологии «Травматология и ортопедия» с видом, методом высококвалифицированной медицинской помощи, отправив счет Учреждению на исправление. Однако страховая компания не проводила медико-экономический контроль в целях проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку, оплатив без возражений и замечаний счет Учреждения.

Исследовав и оценив по правилам статьи 71 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства, суд первой инстанции также посчитал обоснованной позицию Фонда о том, что в данном случае фактически страховая организация не провела надлежащим образом экспертизу качества медицинской помощи по 6 спорным случаям. 

Как установлено судом, получив запрошенную первичную медицинскую документацию, из которой усматривалось оказание медицинской помощи по профилю «Ревматология», страховая компания поручила проведение экспертизы качества медицинской помощи по нозологии «Травматология и ортопедия».

По результатам назначенной страховой компанией экспертизы качества медицинской помощи выявлены нарушения по коду 4.6 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение № 8 к Порядку № 230): несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов. При этом отмечено, что проведение экспертизы качества по нозологии «Травматология и ортопедия» не представляется возможным, так как представлена медицинская карта стационарного больного по нозологии «Ревматология». 

Исходя из обозначенного в письме Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 25.05.2016 № 3539/30/2169 подхода относительно выявления кода дефекта 4.6, как верно указал суд первой инстанции, следует вывод, что данный пункт Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) применяется в случае отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов.

Между тем таких обстоятельств в ходе организованной страховой компанией экспертизы качества установлено не было. 

Доказательства, опровергающие представленную Учреждению первичную медицинскую документацию, в которой отражен факт оказания застрахованным лицам медицинской помощи в отделении ревматологии, по профилю ревматология врачом ревматологом, страховая компания в материалы дела не представила. Об их наличии Общество не заявляло. 

В пункте 81 Порядка № 230 указано, что эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

Согласно пункту 82 Порядка № 230 основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании.

Приняв во внимание указанные положения Порядка № 230, действовавшего на момент организации страховой компании экспертизы качества, суд первой инстанции правомерно отметил, что ввиду оказания медицинским учреждением  по спорным случаям медицинской помощи по профилю «Ревматология» специалистом соответствующей специальности, надлежащим экспертом, имеющим право проводить экспертизу качества медицинской помощи по данному профилю, является врач-специалист, имеющий сертификат по специальности «Ревматология». При этом судом учтено, что Порядком № 230 не предусмотрено, что выбор врача-эксперта осуществляется на основании профиля, указанного в реестре счетов. Имея первичную медицинскую документацию, в которой отсутствует указание на профиль «Травматология и ортопедия», а также располагая иными сведениями, определяющими вид оказанной медицинской помощи, страховая компания фактически выбрала врача-эксперта не соответствующего профиля.

Таким образом, учитывая, что экспертиза качества медицинской помощи страховой компанией не была проведена, какие-либо нарушения при оказании медицинской помощи не выявлены, факт неоказания учреждением здравоохранения медицинской помощи не доказан, доказательства предоставления страховой компанией возможности Учреждению устранения выявленных недостатков, предусмотренной пунктом 128 Правил ОМС, в материалах дела отсутствуют, суд первой инстанции, поддерживая выводы Фонда, изложенные в оспариваемом решении, указал на необоснованное применение к Учреждению финансовых санкции в виде отказа в оплате затрат на оказание медицинской помощи в размере 100% стоимости оказания медицинской помощи.

Также судом учтено, что за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены договором (часть 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 66 Приказа № 230 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты, медицинской помощи в виде:

- исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

- уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

- возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Таким образом, начисление штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

Поскольку характер выявленного нарушения по коду дефекта 4.6 касается ненадлежащего ведения медицинским учреждением учетно-отчетной документации, не связан с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества, соответственно, не может являться основанием для применения к Учреждению санкции в виде штрафа. 

Утверждения апелляционного суда о том, что при проверке оспариваемого решения Фонда подлежали применению положения Порядка            № 36, предметом спора по настоящему делу является правомерность выводов Фонда относительно оценки качества медицинской помощи по 6 спорным случаям оказания застрахованным лицам медицинской помощи, требования Порядка № 36 при рассмотрении претензии Учреждения Фондом не были соблюдены, реэкспертиза качества медицинской помощи по спорным случаям врачом соответствующего профиля не проведена, соответствующие акты повторной экспертизы качества не оформлены и страховой компании не направлены, кассационная инстанция считает неосновательными. 

В части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено право территориального фонда обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

С 29.06.2019 действует новый Порядок № 36, согласно пункту 57 которого реэкспертиза проводится территориальным фондом обязательного медицинского страхования в случае поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 95 раздела XI названного Порядка). 

В соответствии с пунктом 93 Порядка № 36 территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением в соответствии с пунктом 61 настоящего Порядка акта реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение десяти рабочих дней после оформления акта повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих актов и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

Решение территориального фонда, признающее правоту медицинской организации, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 61 Порядка № 36, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

В рассматриваемом случае Фонд по претензии Учреждения приказом от 08.07.2019 № 163-АХВ назначил проведение реэкспертизы, в связи с чем вывод суда апелляционной инстанции о несоблюдении Фондом требований Порядка            № 36 при рассмотрении претензии Учреждения противоречит материалам дела. 

То обстоятельство, что реэкспертиза фактически не состоялась, акт по ее результатам не был оформлен и направлен страховой компании, не свидетельствуют о незаконности оспариваемого решения Фонда. 

На основании пункта 55 Порядка № 36 повторная экспертиза качества медицинской помощи проводится параллельно или последовательно с экспертизой качества медицинской помощи, осуществляемой страховой медицинской организацией, с привлечением другого эксперта качества медицинской помощи.

Исходя из пункта 56 Порядка № 36, задачами реэкспертизы являются:

1) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;

2) контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Таким образом, повторную экспертизу качества медицинской помощи проводит другой эксперт качества медицинской помощи по той же специальности, что и эксперт, проводивший первичную экспертизу, при условии, что первичная экспертиза качества медицинской помощи была проведена экспертом качества медицинской помощи по специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

Эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

Как усматривается из материалов дела, Фондом были выявлены нарушения, допущенные страховой компанией при проведении экспертизы качества медицинской помощи, заключающиеся в привлечении эксперта качества медицинской помощи по специальности «Травматология и ортопедия» к экспертизе случаев оказания медицинской помощи, оказанной врачами другой специальности – ревматологи. Другими (узкими) специальностями привлеченный эксперт качества медицинской помощи не обладал, что подтверждается сведениями об экспертах качества медицинской помощи, отраженными в территориальном реестре экспертов качества медицинской помощи.

Ни Закон № 326-ФЗ, ни Порядок № 36 не возлагают на Фонд обязанности при поступлении претензии медицинской организации организовать проведение экспертизы качества медицинской помощи, которая ранее страховой организацией фактически не была проведена ввиду привлечения ненадлежащего эксперта. 

Исходя из изложенного, следует признать, что решение суда первой инстанции вынесено в соответствии с правильно установленными обстоятельствами дела, подтвержденными имеющимися в деле доказательствами, и с учетом подлежащих применению норм материального и процессуального права, поэтому у суда апелляционной инстанции не имелось оснований, предусмотренных статьей 270 АПК РФ, для отмены законного решения суда первой инстанции.

Поскольку выводы суда апелляционной инстанции не соответствуют фактическим обстоятельствам дела и основаны на неправильном применении норм материального права, суд кассационной инстанции в соответствии с пунктом 5 части 1 статьи 287 АПК РФ считает, что постановление апелляционной инстанции, за исключением произведенного процессуального правопреемства,  подлежит отмене, а решение суда первой инстанции - оставлению в силе.

Руководствуясь статьей 286, пунктом 5 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

п о с т а н о в и л :

постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 23.07.2020 по делу № А44-9587/2019, за исключением произведенного процессуального правопреемства, отменить.

Оставить в силе решение Арбитражного суда Новгородской области от 28.01.2020 по делу № А44-9587/2019.

Председательствующий

Ю.А. Родин

Судьи

О.Р. Журавлева

 С.В. Лущаев