АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ

Октябрьский проспект, дом 14, город Владимир, 600025

тел. (4922) 32-29-10, факс (4922) 42-32-13

http://www.vladimir.arbitr.ru; http://www.my.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации 

РЕШЕНИЕ

Дело №А11-3901/2017

3 октября 2017 года

г. Владимир

 

Резолютивная часть решения объявлена 3 октября 2017 года 

Полный текст решения изготовлен 3 октября 2017 года

 

Арбитражный суд Владимирской области в составе судьи                        Кутузовой С.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, 

<

...>) к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (ОГРН 

<

***>, 

<

...>), обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ИНН 

<

***>, 

<

...>), обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (ОГРН 

<

***>, 

<

...>), при участии третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 

<

...>), Департамента здравоохранения администрации Владимирской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 

<

...>), о взыскании 28 330 967 руб. 16 коп.

 

В судебном заседании участвуют представители:

от истца - ФИО2 по доверенности от 09.01.2017 сроком действия до 31.12.2017, ФИО3 по доверенности от 10.01.2017 сроком действия до 31.12.2017;

от общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» - ФИО4 по доверенности от 09.06.2017 №58/17 сроком действия на один год, ФИО5 по доверенности от 22.05.2017 №51/17 сроком действия до 21.05.2020;

от общества с ограниченной ответственностью «Ингосстрах-М» -             ФИО6 по доверенности от 31.12.2017 №03-21/17 сроком действия до 31.12.2017;

от акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» - ФИО7 по доверенности от 20.12.2016 №31(МЕД) сроком действия один год;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области - ФИО8 по доверенности от 13.03.2017 сроком действия один год; 

от Департамента здравоохранения администрации Владимирской области -  представитель не явился, надлежащим образом извещен о времени и месте проведения судебного разбирательства.

 

Изучив материалы дела, Арбитражный суд Владимирской области установил. 

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер»  (далее - ГБУЗВО «ОКОД», истец) обратилось в Арбитражный суд Владимирской области с исковым заявлением к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (далее - АО «МАКС-М») о взыскании задолженности в размере 2 612 117 руб. 57 коп., обществу с ограниченной ответственностью «Ингосстрах-М» (далее - ООО «Ингосстрах-М») о взыскании задолженности в размере 8 380 772 руб. 30 коп., обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (далее - ООО «РГС-Медицина») о взыскании задолженности в размере 17 338 077 руб. 29 коп.

Исковые требования мотивированы ненадлежащим исполнением ответчиками обязанности по оплате оказанных в декабре 2016 года медицинских услуг по программе обязательного медицинского страхования. 

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области, Департамент здравоохранения администрации Владимирской области.

Представители истца поддержали исковые требования в полном объеме.

Представители ООО «РГС-Медицина» возразили против удовлетворения исковых требований. В отзыве на исковое заявление общество указало на то, что Федеральный закон от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н, а также договор определяют, что оплата медицинской помощи может быть произведена только в пределах установленных объемов медицинской помощи. Также указало, что общество не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную истцом сверх согласованных объемов за счет целевых средств ОМС, предназначенных для медицинских организаций.

Представитель ООО «Ингосстрах-М» указал, что медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам, оплачиваются только в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Услуги, оказанные сверхустановленных объемов, не подлежат оплате, просил в иске отказать.

Представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области возразил против удовлетворения исковых требований. В отзыве на иск и представитель в ходе рассмотрения дела указал на то, что оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит установленный на год объем предоставления медицинской помощи.

Представитель АО «МАКС-М» возразил против удовлетворения исковых требований. В обоснование своих доводов представитель АО «МАКС-М» указал, что требования истца об оплате медицинских услуг сверх объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии, противоречит Федеральному закону от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н, постановлению администрации Владимирской области от 21.12.2015 №1256 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания населению Владимирской области медицинской помощи на 2016 год», решениям Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2015 №4.

АО «МАКС-М» заявило ходатайство о проведении экспертизы на предмет качества оказанных услуг, поскольку ответчиком проводился лишь медико-экономический контроль, выявивший превышение выделенных объемов. Контроль сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи ответчиком не проводился. 

Истец возразил против проведения экспертизы, считает, что у ответчика была возможность своевременно провести экспертизу качества оказанных медицинских услуг, на момент рассмотрения дела проведение экспертизы качества противоречит предусмотренному законом порядку проведения такой экспертизы и отсутствуют основания для ее проведения.

Представители ООО «РГС-Медицина», Территориального фонда поддержали ходатайство о назначении экспертизы.

Представитель ООО «Ингосстрах-М» возразил против удовлетворения ходатайства о назначении экспертизы.

В соответствии с частью 1 статьи 82 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации для разъяснения возникающих при рассмотрении дела вопросов, требующих специальных знаний, арбитражный суд назначает экспертизу по ходатайству лица, участвующего в деле, или с согласия лиц, участвующих в деле.

Ходатайство ответчика о проведении экспертизы судом рассмотрено и отклонено ввиду отсутствия процессуальных оснований. При этом суд исходил из того, что сомнения ответчика в качестве оказанных истцом медицинских услуг носит предположительный характер. Замечания к объему, качеству оказанной в спорный период медицинской помощи ответчик при отказе от принятия к оплате счетов не заявлял.

Департамент здравоохранения администрации Владимирской области явку своего представителя в судебное заседание не обеспечил, оставил разрешение спора на усмотрение суда, ходатайствовал о рассмотрении дела в его отсутствие.

В судебном заседании 03.10.2017 в порядке части 1 статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации объявлен перерыв в течение дня до 17 час. 00 мин., о чем в установленном порядке сделано публичное объявление путем размещения соответствующей информации на официальном сайте Арбитражного суда Владимирской области в сети Интернет.

Изучив материалы дела, заслушав доводы истца, ответчиков, третьих лиц, оценив представленные сторонами доказательства, суд считает, что исковые требования подлежат удовлетворению по следующим основаниям. 

Как следует из материалов дела, ГБУЗВО «ОКОД» заключены договоры со страховыми медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) на 2016 год, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а именно: с АО «МАКС-М» договор от 30.12.2015 №4, с ООО «СК «Ингосстрах-М» договор от 01.01.2013 №04/13-ИГС-М, с ЗАО «Капитал Медицинское страхование» (реорганизованного путем присоединения к ООО «Росгосстрах-Медицина») договор от 01.01.2013 №5/4.

В соответствии с пунктами 1 предметом договоров является обязанность медицинской организации оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора (пункт 5.2 договора). Страховые медицинские организации, в свою очередь, приняли на себя обязательство оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к договору) с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных счетов и реестров счетов до 20 числа каждого месяца включительно (пункт 4.1 договора).

Во исполнение условий договоров в декабре 2016 года истцом оказана медицинская помощь застрахованным лицам в рамках программы ОМС на сумму 53 983 015 руб. 02 коп., на основании чего ГБУЗВО «ОКОД» выставило к оплате страховым компаниям соответствующие счета (АО «МАКС-М» на сумму 7 160 576 руб. 58 коп.; ООО «СК «Ингосстрах-М» на сумму 15 517 673 руб.42 коп., ООО «РГС-Медицина» на сумму 31 304 765 руб.02 коп.).

В соответствии с проведенным страховыми организациями медико-экономическим контролем за декабрь 2016 года с оплаты сняты медицинские услуги на общую сумму 28 330 967 руб. 16 коп. (АО «МАКС-М» - 2 612 117 руб. 57 коп. согласно актов медико-экономического контроля (реестр за период с 01.12.2016 по 31.12.2016); ООО «СК «Ингосстрах-М» -          8 380 772 руб. 30 коп. согласно сводного акта объема и качества медицинской помощи за декабрь 2016 года; ООО «РГС-Медицина» -                   17 338 077 руб. 29 коп. согласно актов медико-экономического контроля). Отказы мотивированы предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи, сверх распределенного (установленного) решением комиссии по разработке территориальной программы объема.

Ссылаясь на неисполнение ответчиками обязательств по оплате оказанных услуг в полном объеме, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации установлено, что по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. 

Согласно пункту 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг. 

Вместе с тем положения главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации необходимо применять с учетом специального законодательства, регулирующего вопросы обязательного медицинского страхования.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 9 Закона №326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В соответствии со статьями 12 - 14 Закона №326-ФЗ страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования, территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования, а страховые медицинские организации осуществляют отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Статьями 3, 4, 16, 20 Закона №326-ФЗ установлено, что ОМС - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС.

В силу части 5 статьи 15, статьей 1 и 6, части 10 статьи 39 Закона №326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенному между ею и страховой медицинской организацией, и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Оплата оказанной медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату в пределах объемов предоставления медицинской помощи (исходя из количества, пола и возраста, количества прикрепленных застрахованных лиц и их потребностям в медицинской помощи), установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленными правилами ОМС.

В случае превышения установленного в соответствии с Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из своего нормированного страхового запаса.

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Закона №326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Законом №326-ФЗ.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон №323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 81 Закон №323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

В соответствии с пунктом 7 статьи 38 Закона №326-ФЗ страховая организация обращается в территориальный фонд, за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда, отказ которого в выделении необходимых денежных средств должен быть обоснованным.

В соответствии с пунктом 9 статьи 38 Закона №326-ФЗ основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Согласно пункту 112 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н (далее - Правила обязательного медицинского страхования), в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

Пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, допускают осуществление корректировки.

Согласно пункту 7 статьи 35 Закона №326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария и т.д.

Утвержденные тарифы использованы истцом при определении стоимости конкретных медицинских услуг, проверены ответчиками при проведении медико-экономического контроля.

Так как программа ОМС является гарантией обеспечения граждан предусмотренной программой ОМС бесплатной медицинской помощью и законодательство не ставит возможность и необходимость оказания такой помощи застрахованным лицам в зависимость от запланированного объема соответствующей помощи.

Напротив, в силу части 1 статьи 11 Закона №323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются, а часть 7 статьи 38 Закона №326-ФЗ и Правила обязательного медицинского страхования (в частности, пункты 112 и 123) при этом предусматривают возможность корректировки объемов.

Принимая во внимание изложенное, оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного в 2016 году объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере в соответствии с утвержденными тарифами.

Таким образом, суд приходит к выводу, что отказы страховых компаний от оплаты фактически оказанных медицинских услуг являются необоснованными.

Вместе с тем ответчики не представили в соответствии со статьей 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации доказательств включения истцом в счета на оплату услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, и применения ГБУЗВО «ОКОД» ненадлежащих тарифов.

При указанных обстоятельствах арбитражный суд счел требования истца подлежащими удовлетворению.

В силу статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине относятся на ответчиков и взыскиваются в пользу истца. 

Руководствуясь статьями 110, 167 - 171, 176, 180, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

 

Р Е Ш И Л :

исковые требования государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер» удовлетворить.

Взыскать с акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер» задолженность в размере 2 612 117 руб. 57 коп., а также расходы по уплате государственной пошлины в сумме 36 061 руб. 

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер» задолженность в размере 8 380 772 руб. 30 коп., а также расходы по уплате государственной пошлины в сумме 64 904 руб. 

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер» задолженность в размере 17 338 077 руб. 29 коп., а также расходы по уплате государственной пошлины в сумме 109 690 руб. 

Исполнительные листы выдать после вступления решения суда в законную силу.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Владимирской области в срок, не превышающий месяца с момента его вынесения.  

В таком же порядке решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу обжалуемого судебного акта, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

 

Судья                                                                           С.В. Кутузова