АРБИТРАЖНЫЙ СУД ПРИМОРСКОГО КРАЯ

690091, 

<

...>

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А51-11184/2023

г. Владивосток

17 апреля 2025 года

Резолютивная часть решения объявлена 03 апреля 2025 года. 

Полный текст решения изготовлен 17 апреля 2025 года.

Арбитражный суд Приморского края в составе судьи Н.В. Колтуновой, при ведении протокола судебного заседания  секретарем Король А.Г., рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Краевого государственного автономного учреждения здравоохранения "Владивостокская клиническая больница №2" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, дата регистрации в качестве юридического лица 29.12.2002) 

к Государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, дата регистрации в качестве юридического лица 11.10.2002) 

о признании недействительным решения Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» по результатам рассмотрения претензии, оформленного письмом от 30.03.2023 исх. №1105/К-Б/463 и заключения о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи от 21.03.2023 № 21, в части касающейся: 

1.      выявленных дефектов по случаям оказания медицинской помощи (медицинские карты стационарного больного №№ 22725, 7749, 13906);

2.      выявленных дефектов по случаям оказания медицинской помощи (медицинские карты стационарного больного №№ 3252, 5614, 9710):

- «дневники перитониального диализа существенно не отличаются друг от друга. Ведутся медицинским работником. Не определен недельный уровень Kt/v» (медицинская карта № 3252);

- «дневники перитониального диализа существенно не отличаются друг от друга. Ведутся медицинским работником» (медицинская карта № 5614);

- «дневники перитониального диализа существенно не отличаются, из истории в историю повторяются. Заполняются Работником. Не определен недельный уровень Kt/v» (медицинская карта № 9710);

3.      выявленных дефектов по случаям оказания медицинской помощи (медицинские карты стационарного больного №№ 3252, 5614, 9710, 11735):

- «в эпикризах не отражается динамика состояния пациентки. В выписном эпикризе в разделе «мочевыделительная система» описываются поликистозные почки?» (медицинская карта № 3252);

- «в плане обследования: исследование диализата; смена переходной трубки. В дневниковых записях нет отметки о выполнении. Осуществлен переход на другой диализирущий раствор, но в дневниковых записях, эпикризе нет отметки о смене переходной трубки. Нет отметки об обучении пациентки (ухаживающего за ней члена семьи) по использованию расходного материала другого производителя» (медицинская карта № 5614);

- «в дневниковых записях не отражается ухудшение состояния пациентки, хотя в анализах за прошедший месяц отмечается низкий уровень гемоглобина, снижение

уровня общего белка и альбумина. Не проведена коррекция лечения. По истории болезни невозможно оценить динамику состояния пациентки и эффективность проводимого лечения» (медицинская карта № 9710);

- «сбор информации (опрос, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, консультации/консилиумы) не в полном объеме. Обследование пациентки, согласно Клиническим рекомендациям по Нефрологии, в части лечения ХБП 5 ст. методом перитониального диализа в режиме ПАПД, проведено не в полном объеме. В историях болезни, представленных на экспертизу, за прошедшие 6 месяцев нет отметки о замене переходной трубки (согласно протоколу меняется 1 раз в 6 месяцев), не проводилось исследование ферритина, трансферина, ператгормона. В дневниковых записях не отражается ухудшение состояния пациентки, хотя в анализах отмечается низкий уровень гемоглобина, снижение уровня общего белка и альбумина» (медицинская карта 11735); и обязании переквалифицировать данные нарушения на код дефекта 3.2.1. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Приложение к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н;

при участии в заседании:

от заявителя - ФИО1 по доверенности от 25.02.2025, паспорт, диплом; ФИО2 по доверенности от 22.10.2024, паспорт, диплом (после перерыва);

от ГУ ТФОМС ПК - ФИО3 по доверенности от 28.01.2025, паспорт; ФИО4 по доверенности от 28.01.2025, паспорт, диплом; ФИО5 по доверенности от 28.01.2025, паспорт;

от СМО "Восточно-страховой альянс" – не явились, извещены.

установил:

краевое государственное автономное учреждение здравоохранения "Владивостокская клиническая больница №2" (далее – общество, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Приморского края с заявлением о признании недействительным решения Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» по результатам рассмотрения претензии, оформленного письмом от 30.03.2023 исх. №1105/К-Б/463 и заключения о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи от 21.03.2023 № 21, в части.

Определением от 24.06.2024 в порядке статьи 51 АПК РФ к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечена Страховая медицинская организация общество с ограниченной ответственностью «Восточно-страховой альянс».

В ходе судебного разбирательства заявителем 13.12.2023 заявлено ходатайство о назначении экспертизы качества оказания медицинской помощи в АНО «Научно-практический центр исследований и экспертиз», расположенной по адресу: 

<

...>. 

В судебном заседании 01.04.2024 заявителем представлено уточненное ходатайство  о назначении экспертизы качества оказания медицинской помощи в АНО «Центр по проведению судебных экспертиз и исследований», расположенной по адресу: 

<

...>. 

В связи с необходимостью установления наличия либо отсутствия обязательных условий наступления экономической ответственности заявителя при оказании медицинской помощи пациенту ФИО6, в порядке статьи ст. 82 АПК РФ, заявитель просил назначить проведение экспертизы качества оказания медицинской помощи, на разрешение которой проставить следующие вопросы: 1. Допущены   ли   медицинской   организацией   нарушения   при   ведении медицинской   документации    ФИО6    по    медицинским    картам стационарного больного: №22725; № 3252; № 5614; № 7749; №9710; №11735; № 13906. Если да, то в чем они выражаются? 2. Допущены ли медицинской организацией нарушения установленных требований Клинических рекомендаций «Хроническая болезнь почек (ХБП)», утв.ассоциацией нефрологов 2021 г., «Стандарта специализированной медицинской помощи при почечной недостаточности. Проведение обмена перитониального диализа», утв. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 20.12.2012 №1271н, при оказании медицинской помощи ФИО6 по медицинским картам стационарного больного: №22725; № 3252; №5614; № 7749; №9710; № 11735; №13906. Если да, то в чем они выражаются? 3.   Возможно ли переквалификация нижепоименованных нарушений на код дефекта 3.2.1. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи (приложением к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв.Приказом Минздрава РФ от 19.03.2021 № 231н):

-   «в эпикризах не отражается динамика состояния пациентки. В выписном эпикризе в разделе «мочевыделительная система» описываются поликистозные почки?» (медицинская карта № 3252);

-   «в плане обследования: исследование диализата; смена переходной трубки. В дневниковых записях нет отметки о выполнении. Осуществлен переход на другой диализирущий раствор, но в дневниковых записях, эпикризе нет отметки о смене переходной трубки. Нет отметки об обучении пациентки (ухаживающего за ней члена семьи) по использованию расходного материала другого производителя» (медицинская карта № 5614);

-   «в дневниковых записях не отражается ухудшение состояния пациентки, хотя в анализах за прошедший месяц отмечается низкий уровень гемоглобина, снижение уровня общего белка и альбумина. Не проведена коррекция лечения. По истории болезни невозможно оценить динамику состояния пациентки и эффективность проводимого лечения» (медицинская карта № 9710);

- сбор информации (опрос, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, консультации/консилиумы) не в полном объеме. Обследование пациентки, согласно Клиническим рекомендациям по Нефрологии, в части лечения ХБП 5 ст. методом перитониального диализа в режиме ПАПД, проведено не в полном объеме. В историях болезни, представленных на экспертизу, за прошедшие 6 месяцев нет отметки о замене переходной трубки (согласно протоколу меняется 1 раз в 6 месяцев), не проводилось исследование ферритина, трансферина, ператгормона. В дневниковых записях не отражается ухудшение состояния пациентки, хотя в анализах отмечается низкий уровень гемоглобина, снижение уровня общего белка и альбумина» (медицинская карта 11735).

            Просит возложить на заявителя и фонд расходы по оплате экспертизы в равных долях. 

 Фонд возражает против назначения экспертизы. Полагает, что проведенные экспертизы качества оказания медицинской помощи страховой медицинской организацией и привлеченным ГУ ТФОМС ПК экспертом качества полностью соответствуют действующему законодательству в сфере обязательного медицинского страхования.

Кроме того, фонд и страховая организация полагают проведение еще одной экспертизы по одним и тем же документам излишним и нецелесообразным, затягивающим сроки рассмотрения дела.

Суд, рассмотрев заявленное ходатайство, отказывает в его удовлетворении в силу следующего.

В соответствии с п. 1 ст. 82 АПК РФ для разъяснения возникающих при рассмотрении дела вопросов, требующих специальных знаний, арбитражный суд назначает экспертизу по ходатайству лица, участвующего в деле, или с согласия лиц, участвующих в деле. В случае, если назначение экспертизы предписано законом или предусмотрено договором либо необходимо для проверки заявления о фальсификации представленного доказательства либо если необходимо проведение дополнительной или повторной экспертизы, арбитражный суд может назначить экспертизу по своей инициативе. 

Судебная экспертиза назначается судом в случаях, когда вопросы права нельзя разрешить без оценки фактов, для установления которых требуются специальные познания. 

Согласно правовой позиции, изложенной в постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 09.03.2011 № 13765/10, суд вправе отказать в назначении экспертизы, если установит, что для разрешения спора по существу специальные познания не требуются.

 Предусмотренные ст. 65, 71 АПК РФ полномочия арбитражного суда по определению обстоятельств, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, оценке доказательств, а равно и полномочие по назначению экспертизы, вытекают из принципа самостоятельности судебной власти и являются проявлением дискреционных полномочий суда, необходимых для осуществления правосудия. 

Таким образом, исходя из смысла приведенных правовых норм, назначение экспертизы является правом, а не обязанностью суда. 

Заявителем не представлено доказательств необходимости проведения указанной экспертизы и невозможность рассмотрения заявленных требований без ее назначения. Для разрешения настоящего спора по существу специальные познания не требуются. 

Также суд учитывает правовую позицию фонда в отношении экспертизы, которая состоит в том, что медицинская организация в своем ходатайстве от 01.04.2024 просит суд провести повторную экспертизу качества медицинской помощи, оказанную в рамках программ обязательного медицинского страхования. При проведении экспертизы качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, эксперту необходимо оценить обоснованность применения оснований для уменьшения оплаты медицинской помощи, оказанной по ОМС, для чего необходимо иметь специальные знания о функционировании системы ОМС, объемах и условиях, которые установлены территориальной программой ОМС, территориальным тарифным соглашением, договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, а также руководствоваться нормативно-правовыми актами. Примерная стоимость по проведению судебной медицинской экспертизы необоснованно завышена,  при этом предложенные судебные медицинские эксперты не отвечают требованиям ч.7 ст.40 Закона №326-ФЗ. Кроме того, ответ на поставленный вопрос номер три выходит за пределы полномочий эксперта качества медицинской помощи по специальности «Нефрология», поскольку ответ предполагает дать правовую оценку по переквалификации выявленных нарушений другими экспертами. В случае дачи ответов на поставленные вопросы медицинской организации (в том числе на вопрос № 3) экспертами, не прошедшими подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС, повлечет за собой незаконность экспертного заключения, так как эксперты в такой ситуации выйдут за пределы своей компетенции в связи с тем, что не могут давать ответы на вопросы, которые не входят в их компетенцию (в рассматриваемом случае в силу отсутствия у экспертов познаний по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС).

По мнению суда, материалы дела содержат достаточно доказательств для вынесения решения по настоящему делу. Несогласие заявителя с результатами первичной и повторной ЭКМП не является основанием для назначения судебной экспертизы. 

Учитывая изложенное, суд считает ходатайство заявителя о проведении экспертизы необоснованным и отказывает в удовлетворении заявленного ходатайства.

В обоснование заявленных требований учреждение приводит доводы о том, что принятое Фондом решение от 30.03.2023 №1105/К-Б/463, основанное на заключении о результатах повторной ЭКМП от 21.03.2023 №21, в части оспариваемой заявителем, не соответствует п. 28 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. Приказом Минздрава РФ от 19.03.2021 №231н, поскольку оценка медицинской документации основана на ошибочных представлениях эксперта по применению профильных Клинических рекомендаций, что нарушает права медицинской организации на объективную оплату оказанной пациенту медицинской помощи по допущенным нарушениям.

Фонд представил отзыв на заявление и дополнения к ним, согласно которым доводы учреждения не признает, считает оспариваемое в части решение и заключение законными и обоснованными.

От третьего лица поступил письменный отзыв, согласно которого поддерживают позицию фонда, считая решение законным и обоснованным, просит в удовлетворении заявленных требований учреждения отказать.

Как следует из материалов дела, ООО СМО «Восточно-страховой альянс» в соответствии с условиями заключенного между ГУ ТФОМС ПК, страховой медицинской организацией и КГАУЗ «ВКБ № 2» договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также в соответствии с требованиями Федерального закона № 326, Правил ОМС провело контроль объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Краевом государственном автономном учреждении здравоохранения "Владивостокская клиническая больница № 2". 

По результатам проведенного контроля СМО был выявлен ряд дефектов оказания медицинской помощи, составлены заключения о результатах экспертизы качества медицинской помощи от 28.10.2022 № 153831 (1-8).

Согласно отметке на сопроводительном письме № 92/1 от 12.01.2023 КГАУЗ «ВКБ № 2» 13.01.2023 были получены заключения о результатах экспертизы качества медицинской помощи от 28.10.2022 г. № 153831 (1-8) и экспертные заключения к заключениям с дефектами следующего содержания: отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (код 3.11).

Не согласившись с результатами экспертиз, медицинская организация подготовила протокол разногласий к заключениям от 28.10.2022 экспертизы качества медицинской помощи (исх. № 109 от 26.01.2023), по результатам рассмотрения которого СМО было составлено письмо от 09.02.2023 №462/1 «О рассмотрении протоколов разногласия», в соответствии с которым доводы больницы были отклонены, и КГАУЗ «ВКБ № 2 было» предложено обратиться с соответствующей претензией в ГУ ТФОМС ПК в порядке, установленном законодательством.

ГУ ТФОМС ПК рассмотрена претензия КГАУЗ «Владивостокская клиническая больница №2» от 14.02.2023 о несогласии с заключениями о результатах экспертизы качества медицинской помощи, проведенными ООО СМО «Восточно-страховой альянс» №153831 (1-8) от 28.10.2022, по 8 случаям оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара.

В рамках рассмотрения претензии, в соответствии с п.83 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее - Порядок №231н), ГУ ТФОМС ПК выполнены повторные ЭКМП, по результатам которых оформлено заключение о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи от 21.03.2023 №21.

По 1 случаю нарушение по коду дефекта 3.11, выявленное экспертом СМО, не подтверждено экспертом ГУ ТФОМС ПК, претензия признана обоснованной (заключение о результатах экспертизы качества медицинской помощи СМО от 28.10.2022 № 153831 (2)).

В остальных 7 случаях претензия медицинской организации признана необоснованной.

По результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи фондом принято решение № 1105/К-Б/463 от 30.03.2023.

Не согласившись с решением решения Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» по результатам рассмотрения претензии, оформленного письмом от 30.03.2023 исх. №1105/К-Б/463 и заключения о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи от 21.03.2023 № 21, в части касающейся: 

1.выявленных дефектов по случаям оказания медицинской помощи (медицинские карты стационарного больного №№ 22725, 7749, 13906);

2.                              выявленных дефектов по случаям оказания медицинской помощи (медицинские карты стационарного больного №№ 3252, 5614, 9710):

- «дневники перитониального диализа существенно не отличаются друг от друга. Ведутся медицинским работником. Не определен недельный уровень Kt/v» (медицинская карта № 3252);

- «дневники перитониального диализа существенно не отличаются друг от друга. Ведутся медицинским работником» (медицинская карта № 5614);

- «дневники перитониального диализа существенно не отличаются, из истории в историю повторяются. Заполняются Работником. Не определен недельный уровень Kt/v» (медицинская карта № 9710);

3.                              выявленных дефектов по случаям оказания медицинской помощи (медицинские карты стационарного больного №№3252, 5614, 9710, 11735):

- «в эпикризах не отражается динамика состояния пациентки. В выписном эпикризе в разделе «мочевыделительная система» описываются поликистозные почки?» (медицинская карта № 3252);

- «в плане обследования: исследование диализата; смена переходной трубки. В дневниковых записях нет отметки о выполнении. Осуществлен переход на другой диализирущий раствор, но в дневниковых записях, эпикризе нет отметки о смене переходной трубки. Нет отметки об обучении пациентки (ухаживающего за ней члена семьи) по использованию расходного материала другого производителя» (медицинская карта № 5614);

- «в дневниковых записях не отражается ухудшение состояния пациентки, хотя в анализах за прошедший месяц отмечается низкий уровень гемоглобина, снижение

уровня общего белка и альбумина. Не проведена коррекция лечения. По истории болезни невозможно оценить динамику состояния пациентки и эффективность проводимого лечения» (медицинская карта № 9710);

- «сбор информации (опрос, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, консультации/консилиумы) не в полном объеме. Обследование пациентки, согласно Клиническим рекомендациям по Нефрологии, в части лечения ХБП 5 ст. методом перитониального диализа в режиме ПАПД, проведено не в полном объеме. В историях болезни, представленных на экспертизу, за прошедшие 6 месяцев нет отметки о замене переходной трубки (согласно протоколу меняется 1 раз в 6 месяцев), не проводилось исследование ферритина, трансферина, ператгормона. В дневниковых записях не отражается ухудшение состояния пациентки, хотя в анализах отмечается низкий уровень гемоглобина, снижение уровня общего белка и альбумина» (медицинская карта 11735); и обязании переквалифицировать данные нарушения на код дефекта 3.2.1. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Приложение к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н;  посчитав, что они не соответствуют закону и нарушают его права и законные интересы в сфере внешнеэкономической деятельности, учреждение обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

Рассмотрев заявленные требования, изучив материалы дела, выслушав доводы сторон, суд считает требование заявителя не подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

В силу норм части 1 статьи 198, части 4 статьи 200 АПК РФ, пункта 6 совместного постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации" для удовлетворения требований о признании недействительными ненормативных правовых актов и незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, необходимо одновременное наличие двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение прав и законных интересов заявителя.

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон №326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно подпункту "а" пункта 1 части 1 статьи 16 Федерального закона №326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 2 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу частей 6, 7 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. 

Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", а также приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, с привлечением эксперта качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи Приморского края. 

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по обязательному медицинскому страхованию, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам оказания медицинской помощи. Экспертиза качества медицинской помощи проводится по предоставленной медицинской организацией медицинской документации.

Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 указанного Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ).

            Из материалов дела, с учетом пояснений фонда, судом установлено, что экспертиза качества медицинской помощи в рассматриваемых случаях проводилось разными экспертами качества оказания медицинской помощи, включенными в единый Реестр экспертов и по одной специальности «нефрология» (ФИО7 и ФИО8), при этом двумя экспертами качества оказания медицинской помощи, привлеченных как СМО так и Территориальным Фондом, в ходе проведения экспертизы исследовалась одна и та же медицинская документация по одному и тому же застрахованному лицу - ФИО6 за один и тот же период оказания медицинской помощи, оказанной в одном и том же медицинском учреждении.

В ходе проведения экспертизы качества медицинской помощи экспертами было установлено, что состояние пациента отражается в дневниках динамического наблюдения за больными, в которых указывается дата и время осмотра, отражаются жалобы, динамика состояния пациента, краткое описание статуса. Дневник подписывается врачом с расшифровкой фамилии врача.

В рассматриваемых случаях, представленные на экспертизу медицинские карты больной Б., проходящей лечение в условиях дневного стационара  прослеживается «зеркальность» дневников, а именно:

-    дневники перитонеального диализа в медицинских картах № 1556, 5614, 7749, 9710, 11735 идентичны абсолютно по всем показателям, отличаются лишь датами, проставленными вручную;

-    медицинские карты № 22725, 3252: дневники перитонеального диализа идентичны абсолютно по всем показателям каждые 5 дней, отличаются лишь датами, проставленными вручную;

-    медицинская карта № 13906: дневники перитонеального диализа идентичны абсолютно по всем показателям каждые 10 дней, отличаются лишь датами, проставленными вручную.

Также во всех представленных медицинских картах в дневниках перитонеального диализа имеется только три показателя разницы введенного и слитого раствора (а также три варианта показателей, отраженных в дневниковых записях), повторяющиеся изо дня в день, из недели в неделю. 

Все три варианта показателей отражены также в медицинской карте больной Б. № 5185 в условиях круглосуточного стационара (период нахождения пациентки в круглосуточном стационаре с 28.03.2022 по 01.04.2022). 

Выявленные факты свидетельствуют о шаблонном (неинформативном) ведении дневников перитонеального диализа, поскольку за основу взяты три варианта показателей, которые на протяжении длительного периода времени (семи месяцев) не меняются, несмотря на имеющуюся отрицательную динамику в лабораторных анализах, а также о полном отсутствии контроля за состоянием пациента и формальном подходе к лечению со стороны лечащего врача.

Учитывая идентичность дневников, эксперт пришла к обоснованному  выводу, что медицинская помощь оказана не в полном объеме, а также невозможности оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица.

Отсутствие реальных данных не позволяет оценить эффективность проводимого диализа, а также может привести к несвоевременной диагностике ухудшения состояния и, как следствие, к несвоевременной смене тактики лечения.

Например, корректные, достоверные цифры артериального давления пациента, отмечаемые в дневниках перитонеального диализа необходимы для контроля состояния пациента, находящегося на перитонеальном диализе. Повышение или снижение значений артериального давления позволяет провести оценку качества диализа, определить снижение остаточной функции почки (ОФП), выявить риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний таких как инсульт, инфаркт миокарда и др. В случае выявления патологических изменений требуется решение вопроса о смене тактики лечения.

Однако, шаблонное, «зеркальное» ведение дневников перитонеального диализа не позволяет оценить адекватность проводимого пациенту лечения и ведет к пропуску ухудшения состояния больного.

Следует отметить, что формы дневниковых записей, обоснований диагноза, этапных эпикризов, выписных эпикризов в рассматриваемых случаях не ставятся в дефект оказания медицинской помощи. Дефектом является информация, не соответствующая действительности в указанных записях.

С учетом изложенного, доводы заявителя о том, что состояние пациента, находящегося на дневном стационаре, являлось стабильным и соответствовало удовлетворительному, а схожесть дневников диализа свидетельствует о стабильно хорошем состоянии пациента, которое позволяло ему находится вне стационарных условий (дома), судом отклоняются как необоснованные.

КГАУЗ «ВКБ №2» приводит доводы о том, что в истории болезни № 5614 нет указания о смене переходной трубки, так как эта смена была проведена в период нахождения пациентки в круглосуточном стационаре с 28.03.2022 по 01.04.2022. В истории болезни нет указания о смене диализного раствора, поскольку эта смена также была проведена в период нахождения пациентки в круглосуточном стационаре. Данная история болезни не была затребована экспертом и проанализирована, хотя в заключении выводы сделаны за весь период лечения пациентки.

При оценке данного довода, судом установлено, что в медицинских картах стационарного больного №№ 5614, 7749 в плане обследования первичного осмотра имеется запись об исследовании диализата и смене переходной трубки; в медицинских картах стационарного больного №№ 1556, 3252, 9710, 11735, 13906 имеются записи об исследовании диализата, но в дневниковых записях, эпикризах отметки об этом отсутствуют.

В соответствии с п.2.2 пп. Л раздела II приказа Минздрава России от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» одним из критериев качества медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара является коррекция плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения.

На экспертизу качества были представлены истории болезни одного пациента, поэтому экспертами проводился анализ лечения пациентки в динамике за весь период. Однако, в связи с тем, что представленные истории болезни были однотипные, шаблонные, без какой-либо динамики и с отсутствием необходимых достоверных данных, то провести оценку качества медицинской помощи, как по каждой истории болезни отдельно, так и в целом за весь проверяемый период, не представляется возможным.

История болезни за период нахождения пациентки в круглосуточном стационаре на этапе первичной экспертизы, выполненной СМО, не рассматривалась, в связи с чем не была запрошена на этапе повторной экспертизы, т.к. целью проведения повторной экспертизы  в данном конкретном случае была проверка качества оказанной помощи по оспариваемым случаям в дневном стационаре, а не в круглосуточном.

В истории болезни № 5614 отсутствует копия выписного эпикриза за период лечения в круглосуточном стационаре в период с 28.03.2022 по 01.04.2022. В дальнейшем ни в одной из последующих историй болезни нет ни копии выписного эпикриза с указанием проведенных пациентке обследований и лечении, ни указаний в дневниках на данное стационарное лечение. 

В реестрах счетов в отношении случая стационарного лечения (с 28.03.2022 по 01.04.2022) в предоставленных на оплату видах вмешательства отсутствует исследование диализата, услуга В03.025.004 «Комплекс исследований оценки состояния пациента, получающего лечение перитонеальным диализом», предусмотренная Приказом Минздрава России от 13.10.2017 № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», также отсутствует.

Изложенное подтверждается перечнем простых медицинских услуг медицинской карты № 5185, информация по которым выгружена из информационной системы ГУ ТФОМС ПК «БАРС» и приложена к отзыву фонда от 13.12.2023.

КГАУЗ «ВКБ№ 2» ссылается на то, что замена «переходной трубки» - удлинителя катетера для перитонеального диализа (в соответствии с Клиническими рекомендациями) пациентке проводилась в срок, но данная манипуляция не может быть проведена в условиях дневного стационара. Операция по замене удлинителя катетера для перитонеального диализа проводилась в круглосуточном стационаре, тогда же проводились исследование остаточной функции почек (ОФП), недельный Kt/V, тест перитонеального равновесия - т.е. исследования, требующие измерений и исследований в течение нескольких суток.

Оценивая данные доводы, суд исходит из следующего.

В плане обследования первичного осмотра пациентки в медицинских картах стационарного больного № 5614, № 7749 указана смена переходной трубки, в плане обследования в медицинских картах № 1556, № 3252, № 5614, № 7749, № 9710, № 11735, № 13906 отражено исследование диализата.

В медицинской карте стационарного больного № 5614 осуществлен переход на другой диализирующий раствор, но в дневниковых записях, эпикризе нет отметки об этом, причина перехода на другой диализирующий раствор не отражена. Отсутствие обоснования смены диализирующего раствора делает невозможным оценку эффективности и правильности лечения.

Информация о лечении пациентки в круглосуточном стационаре с 28.03.2022 по 01.04.2022, проведенных исследованиях остаточной функции почек (ОФП), недельного Kt/V, теста перитонеального равновесия полностью отсутствует в представленных историях болезни. Более того, в истории болезни № 3252 (госпитализация с 26.02.2022 по 27.03.2022) в заключительном дневнике врача и выписном эпикризе имеется запись о продолжении лечения перитонеальным диализом в условиях дневного стационара КГАУЗ «ВКБ № 2». Информации о планируемой госпитализации в круглосуточный стационар, её причины в истории болезни нет. Эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу по предоставленной медицинской организацией медицинской документации и не должен догадываться о проведенных лечении и исследованиях, если информация о них не отражена в историях болезни.

В медицинской карте стационарного больного № 5185 (за период нахождения пациентки в круглосуточном стационаре с 28.03.2022 по 01.04.2022) отсутствуют данные о проведении теста перитонеального диализа, исследования диализата.

В 2023 году в соответствии с приказом № 390-П от 12.10.2023 для проведения повторных медико-экономических экспертиз руководством КГАУЗ «ВКБ № 2» были представлены медицинские карты стационарного больного Ж. (№№ 16356 за период с 04.09.2022 по 20.09.2022; 17805 за период с 26.09.2022 по 21.10.2022), также находящегося на перитонеальном диализе и проходящего лечение в условиях дневного стационара КГАУЗ «ВКБ № 2». В представленной медицинской документации по дневникам перитонеального диализа можно проанализировать динамику артериального давления, в дневниках врача указана информация о приезде пациента для сдачи анализов, об изменении состояния больного, проведенном лабораторном обследовании (в том числе исследовании диализата), динамике в анализах, указана причина госпитализации в круглосуточный стационар и планируемое там обследование. В последующей истории болезни дневного стационара указаны данные о стационарном лечении, проведенном исследовании (тесте перитонеального равновесия, недельного Kt/V). Отсутствие указанных данных в представленных историях болезни пациентки Б. не позволяет оценить качество и эффективность проводимого ей перитонеального диализа.

Медицинские карты пациентки Б. №№ 22725, 3252, 5614, 7749, 9710, 11735, 13906 и медицинские карты пациента Ж. №№ 16356, 17805 велись одним лечащим врачом ФИО9

Период лечения пациента Ж. следует за проверяемым периодом лечения пациентки Б. и период лечения по представленной медицинской документации датирован до 28.10.2022, то есть до вынесения заключения экспертом страховой медицинской организации.

Из приведенного анализа ведения медицинской документации пациентов Б. и Ж. следует, что лечащий врач ФИО9, ведя одновременно несколько пациентов, находящихся на перитонеальном диализе (по имеющейся в распоряжении ГУ ТФОМС ПК медицинской документации это пациенты Б. и Ж.) и получающих лечение в условиях дневного стационара (на дому) по разному осуществляет заполнение медицинской документации.

Так, в случае с пациентом Ж. медицинская документации заполняется должным образом, несмотря на санкции и некорректную работу информационной системы «БАРС», по которой можно определить динамику состояния здоровья пациента, а в случае с пациенткой Б. осуществляется формальный подход, и по данным отраженным в медицинской документации пациентки Б., не представляется возможным определить динамику состояния здоровья последней.

Не соглашаясь с утверждением КГАУЗ «ВКБ№ 2» о том, что недельный Kt/V определяется в течении 24 часов, которые пациент должен находиться в условиях круглосуточного стационара, суд исходит из того, что определение уровня Kt/V при лечении пациентов методом перитонеального диализа в условиях дневного стационара является распространенной общепринятой практикой в здравоохранении РФ. У пациента берется 4 (в данном случае) порции по 20 мл из каждого пакета и доставляется в медицинскую организацию. Забор образцов диализного раствора осуществляет сам пациент и привозит в лечебное учреждение при контрольном осмотре, где в лаборатории определяется состояние раствора (цвет, примеси и т.д.), а также рассчитывается уровень Kt/V. Учитывая утверждения лечащего врача, что дневники врача оформляются только при личном посещении пациентом отделения, то определение уровня Kt/V не представляет никаких трудностей. Однако, за весь экспортируемый период лечения пациентки Б. данный уровень ни разу не был определен.

КГАУЗ «ВКБ № 2» утверждает, что обследование пациентки, согласно Клиническим рекомендациям по Нефрологии, в части лечения ХБП 5 ст. методом перитонального диализа в режиме ПАПД, проведено в полном объеме (в т.ч. исследование ферритина, трансферина, паратгормона). Указанные действия проводились в рамках оказания пациенту стационарной круглосуточной медицинской помощи, а не дневного стационара, что нашло свое подтверждение в медицинской карте стационарного больного № 5185 от 28.03.2022, которая не являлась предметом экспертного изучения.

Данное утверждение медицинской организации не соответствует действительности, т.к. в услугах, оказанных пациентке в период стационарного лечения с 28.03.2022 по 01.04.2022, и поданных медицинской организацией в автоматизированную информационную систему ТФОМС «БАРС» отсутствуют исследования уровня ферритина в крови (услуга А09.05.076), исследование уровня трансферрина сыворотки крови (услуга А09.05.008), исследование уровня паратиреоидного гормона в крови (услуга А09.05.058). Также отсутствует услуга ВОЗ.025.004 «Комплекс исследований оценки состояния пациента, получающего лечение перитонеальным диализом», предусмотренные Приказом Минздрава России от 13.10.2017 № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».

Изложенное подтверждается перечнем простых медицинских услуг медицинской карты № 5185, информация по которым выгружена из информационной системы ГУ ТФОМС ПК «БАРС».

Ссылки КГАУЗ «ВКБ № 2» на то, что колебания в анализах на протяжении различных историй болезни у данной пациентки находились в допустимых интервалах для пациентов с таким диагнозом, а коррекция состояния, лабораторных показателей проводится всеми имеющимися лекарственными средствами, отклоняются судом как не соответствующие фактическим обстоятельствам дела, поскольку во всех представленных историях болезни в дневниках врача описательная часть идентична из истории в историю. Ни в одной истории болезни в дневниковых записях не имеется отметок о посещении пациентом лечебного учреждения, об изменении состояния пациентки при отрицательной динамике в лабораторных анализах, также не отражены изменения в лабораторных анализах и проводимая коррекция лечения в связи с выявленными изменениями.

КГАУЗ «ВКБ № 2» приводит доводы о том, что в историях болезни имеются определенные недочеты, связанные с началом работы информационной системы «Барс», которая нуждалась в отработке и до настоящего времени полностью на территории Приморского края не отлажена по независящим от больницы обстоятельствам. Каждое обновление системы влечет появление различных врезок, или частей предыдущих историй болезни, зачастую на любом этапе работы. Также данный период выпал на дефицит бумаги, связанного с санкциями западных стран, что привело к экономии бумаги и печати мелким шрифтом, затрудняющим проверку окончательного печатного варианта.

Отклоняя данные доводы, суд исходит из того, что с помощью  информационной системы «Барс», с которой работают сотрудники КГАУЗ «ВКБ № 2», вносятся данные о пациенте в систему. 

В свою очередь, представленная на экспертизу качества медицинская документация, является юридическим документом, утвержденным приказом Министерством здравоохранения СССР от 04.10.1980 № 1030. Имеющаяся в медицинской документации информация подтверждена личными подписями заведующего отделением и лечащего врача, следовательно, удостоверяет соответствие, корректность и подлинность предоставляемой информации о состоянии пациента и проводимом ему лечении вне зависимости от размера шрифта, качества и количества бумаги.

Приказом Минтруда России от 20.11.2018 № 712н утвержден профессиональный стандарт «Врача-нефролога» (далее - Профессиональный стандарт), согласно которому в п. 3.1.7 в трудовую функцию врача-нефролога включено проведения анализа медико-статистической информации, ведение медицинской документации, организация деятельности медицинского персонала, при этом в качестве необходимых умений указано «заполнение медицинской документации, в том числе в форме электронного документа, и контроль качества ее ведения». Из чего следует, что врач-нефролог несет ответственность за качество заполнения медицинской документации.

Вступая в правоотношения в области здравоохранения, юридическое лицо должно не только знать о существовании обязанностей, отдельно установленных для каждого вида правоотношений, но и обеспечить их выполнение, то есть соблюсти ту степень заботливости и осмотрительности, которая необходима для строгого соблюдения требований закона.

Поскольку все действия юридического лица опосредованы и выражаются в действиях тех физических лиц, которые в силу закона, трудового договора представляют то лицо и в отношениях с третьими лицами выступают от его имени, принимают решения и осуществляют управление, поэтому все действия работника (подчиненного) юридического лица рассматриваются как действия самого юридического лица. Правильный подбор и расстановка кадров, допуск к полномочиям, контроль за деятельностью работников (подчиненных) - все это является проявлением разумной заботливости и осмотрительности юридического лица направленной на обеспечение его деятельности.

Учитывая, что медицинская документация является юридическим документом, то лечащий врач несет ответственность, в том числе уголовную, как за правильное лечение пациента, так и за достоверность данных, отраженных в медицинской документации.

КГАУЗ «ВКБ № 2» утверждает, что наличие в истории болезни № 3252 в разделе «мочевыделительная система» данных о поликистозных почках является технической ошибкой информационной системы «БАРС».

Из материалов дела следует, что на экспертизу качества медицинской организацией были представлены истории болезни одной пациентки. Однако, при анализе были выявлены недостоверные данные не только о поликистозе почек.

Так, в медицинских картах стационарного больного №№ 22725, 1556, 5614, 7749 указаны данные о пациентке: Простудные заболевания: редко. Вирусный гепатит отрицает. Туберкулез отрицает. Эпид. анамнез: COVID -19 не болела. От COVID -19 не вакцинирована. Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии не проводились. Гинекологический анамнез: беременностей нет. Наследственность: не отягощена. Перенесенные заболевания, операции: нет. Трудовой анамнез: не работает.

В истории болезни № 3252 в первичном осмотре от 26.02.2022 указаны данные: Простудные заболевания: редко. Вирусный гепатит отрицает. Туберкулез отрицает. Эпид. анамнез: COVID -19 не болела. От COVID -19 не вакцинирована. Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии не проводились. Гинекологический анамнез: беременностей нет. Наследственность: не отягощена. Перенесенные заболевания, операции: нет. Трудовой анамнез: не работает.

Однако, в обосновании диагноза от 27.02.2022 указано: Эпид. анамнез: Вакцинирована от COVID -19 06.2021г. Наследственность: поликистоз у мамы, бабушки.

Перенесенные заболевания, операции: паховые грыжи с обеих сторон (прооперирован в 3 и 7 лет).

Трудовой анамнез: работает в АО «УПТС», механик.

В этапном эпикризе от 17.03.2022, выписном эпикризе в разделе «мочевыделительная система» описаны данные о поликистозных почках.

В истории болезни № 7749 в первичном осмотре от 02.05.2022 в разделе «мочевыделительная система» указан диурез-сохранен; в дальнейшем диурез -олигурия.

В истории болезни № 9710 в первичном осмотре от 01.06.2022 указаны данные: Простудные заболевания: редко. Вирусный гепатит С с 2021 г, на учете не состоит. Эпид. анамнез: в Иркутске перенес COVID -19 в 10.2021г. Трансфузионный анамнез: переливание эрит. масса без особенностей. Наследственность: отягощена - мама ГБ. Перенесенные заболевания, операции: имплантация диализного катетера, в разделе «мочевыделительная система» указан диурез-сохранен;  в дальнейшем в этапном эпикризе от 10.06.2022 диурез - олигурия.

В истории болезни № 11735 в первичном осмотре от 01.07.2022 указаны данные: Простудные заболевания: редко. Вирусный гепатит отрицает. Туберкулез отрицает. Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии не проводились. Гинекологический анамнез: беременностей нет. Наследственность: не отягощена. Перенесенные заболевания, операции: нет. Трудовой анамнез: не работает. Однако, в обосновании диагноза от 02.07.2022 указано: Гинекологический анамнез: беременностей 2, родов 2, осложнений при беременности нет. Перенесенные заболевания, операции: 1991г. - пиелотомия двусторонняя (пациентка родилась в ДД.ММ.ГГГГ).

В разделе «мочевыделительная система» в первичном осмотре указан диурез-олигурия; в этапном эпикризе от 02.07.2022 диурез - сохранен, в дальнейшем - вновь олигурия.

В истории болезни № 13906 в первичном осмотре от 31.07.2022, в обосновании диагноза от 01.08.2022 в разделе «мочевыделительная система» указан диурез-олигурия; в дальнейшем диурез - сохранен.

Выявленные противоречия данных подтверждены личными подписями заведующего отделением и лечащего врача, и ставят под сомнение корректность указанной в историях болезни информации как о пациенте в частности, так и о лечении в целом. Отсутствие реальных данных не позволяет оценить качество медицинской помощи, оказанной пациентке.

По мнению КГАУЗ «ВКБ № 2» - запись в выписном эпикризе о контроле анализов мочи носит рекомендательный характер для самого пациента. Пациент находится в дневном стационаре вне лечебного учреждения, при явке пациента в стационар с анализами мочи эти анализы выполняются. В свою очередь, отсутствие анализа мочи не может повлечь угрозу жизни пациента.

Судом установлено, что в выписном эпикризе всех медицинских карт стационарного больного рекомендовано проведение контрольных анализов (общего анализа мочи, пробы ФИО10) не менее 1 раза в месяц. Однако, анализы мочи за весь период лечения в дневном стационаре пациентке ни разу не были проведены. Отсутствие данных исследований говорит о полном отсутствии должного контроля со стороны медицинского персонала за выполнением рекомендаций, формальному подходу к лечению данной пациентки. В анализах мочи (история болезни № 1556, госпитализация с 27.01.2022 по 25.02.2022) выявлены изменения: глюкоза - 28 ммоль/л., эритроциты -10., бактерии - 749,5. Однако, в динамике анализы мочи не проводились, коррекция лечения не проводилась, в связи с чем невозможно провести оценку динамики состояния пациента и качество проводимого лечения.

В автоматизированную информационную систему ТФОМС «БАРС» медицинской организацией подана недостоверная информация, что в периоды лечения пациентки с 23.12.2021 по 21.01.2022 и с 01.06.2022 по 30.06.2022 ей проводилось лабораторное исследование мочи (общий анализ мочи). При этом, в плане обследования в первичном осмотре данный анализ не значится, результатов исследования в историях болезни нет.

Контроль анализов мочи у пациентов с патологией почек необходим, так как позволяет оценить остаточную функцию почек, адекватность проводимого лечения, своевременно диагностировать осложнения, в том числе те, которые могут привести к летальному исходу (например, бактериурия, как проявление сепсиса и т.п.).

Необходимо отметить, что в соответствии с Профессиональным стандартом при проведении заместительной почечной терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ) у пациентов с заболеваниями и (или) нарушениями функции почек, врач-нефролог должен уметь в том числе:

-           выполнять комплекс исследований оценки состояния пациентов с заболеваниями и (или) нарушениями функции почек, получающих заместительную почечную терапию, в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи;

организовывать динамическое наблюдение пациентов с заболеваниями и (или) нарушениями функции почек, получающих заместительную почечную терапию: мониторинг антропометрии; измерение артериального давления, пульса, температуры тела; контроль функции доступа для диализа, состояния гидратации или верификация величины «сухого веса», дозы диализа, эффективного времени диализа, невосполняемой ультрафильтрации - в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи;

-обосновывать и планировать объем лабораторных и инструментальных исследований для обеспечения контроля качества проводимой заместительной почечной терапии в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи;

оценивать результаты лабораторных и инструментальных исследований у пациентов с заболеваниями и (или) нарушениями функции почек при проведении заместительной почечной терапии;

- оценивать эффективность и безопасность диализа у пациентов с заболеваниями и (или) нарушениями функции почек при проведении заместительной почечной терапии.

При проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи выявлено отсутствие оценки эффективности диализа, что напрямую влияет на оценку качества оказанной медицинской помощи.

В судебном заседании 11.10.2023 медицинский работник КГАУЗ «ВКБ№ 2» лечащий врач пояснила, что дневники врача оформляются ею только при личном посещении пациентом отделения и производится забор крови для лабораторного исследования.

Данное утверждение медицинской организации не соответствует действительности, так как проанализировав даты взятия биоматериалов и даты дневников врача, выявлено их полное несоответствие:

-   медицинская карта № 22725: даты дневников врача 12.01.2022, 17.01.2022, даты взятия материала - 14.01.2022, 16.01.2022;

-   медицинская карта № 1556: даты дневников врача 21.02.2022, 25.02.2022, дата анализа - 22.02.2022;

-             медицинская карта № 3252: результаты анализов отсутствуют;

-   медицинская карта № 7749: даты дневников врача 21.05.2022, 26.05.2022, дата взятия материала - 24.05.2022;

-   медицинская карта № 9710: даты дневников врача 16.06.2022, 30.06.2022, дата взятия материала - 27.06.2022;

-   медицинская карта № 11735: даты дневников врача 22.07.2022,30.07.2022, дата взятия материала - 27.07.2022;

-   медицинская карта № 13906: вклеены результаты из предыдущей истории болезни.

Учитывая, что пациентка проживает в г. Лесозаводске (расстояние между г. Владивостоком и г. Лесозаводском по трассе составляет 362 км) и проводит диализ 4 раза в день (8.00, 13.00, 18.00, 23.00), у фонда правомерно возникли сомнения в достоверности сведений, указанных в историях болезни.

КГАУЗ «ВКБ № 2» считает спор неурегулированным в части установленных нарушений по кодам дефекта 3.2.2 и 3.11, полагая необходимым переквалификацию данных нарушений на код дефекта 3.2.1.

Вместе с тем, эксперт качества медицинской помощи при проведении экспертизы качества не смог применить код дефекта 3.2.1 (Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица) или 3.2.2 (Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевании, либо создавшее риск возникновения нового заболевания), поскольку по представленным историям болезни невозможно было оценить качество проводимого перитонеального диализа, и соответственно, состояние здоровья пациентки.

Таким образом, проведя повторную экспертизу качества медицинской помощи, выявлено: наличие в медицинских картах стационарного больного данных, не соответствующих действительности (исследование диализа, замена переходной трубки, поликистозные почки); отсутствие данных об ухудшении состояния пациентки в дневниковых записях; не проведение коррекции лечения; отсутствие лабораторного исследования мочи, отсутствие определения недельного уровня Kt/V; наличие противоречивой информации о лабораторных исследованиях в обосновании диагноза у одного пациента, несоответствие данных в первичном осмотре и листе назначений.

Вышеописанные дефекты оказания медицинской помощи не позволяют провести оценку качества оказанной медицинской помощи застрахованному лицу, качество проводимого перитонеального диализа и соответствуют коду 3.11 приложения № 17 к Территориальному тарифному соглашению на 2023 год - отсутствие в медицинской документации дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

В соответствии с п. 3 ст. 201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

В связи с этим, поскольку оспариваемое решение в части и заключение по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи от 21.03.2023 №21  в части  не нарушают права и законные интересы КГАУЗ «ВКБ №2», требования заявителя удовлетворению не подлежат.

Согласно  подпункту 1.1 пункту 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации  истец  освобожден от уплаты государственной пошлины, в связи с чем государственная пошлина по делу судом не распределяется. 

Руководствуясь статьями  167-170, 176, 201  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

р е ш и л:

В удовлетворении требований Краевого государственного автономного учреждения здравоохранения "Владивостокская клиническая больница № 2" отказать.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Приморского края в течение месяца со дня его принятия в Пятый арбитражный апелляционный суд и в Арбитражный суд Дальневосточного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу, при условии, что оно было предметом рассмотрения в суде апелляционной инстанции.

Судья                                                                              Н.В. Колтунова