АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

295000, Симферополь, ул. Александра Невского, 29/11

http://www.crimea.arbitr.ru         E-mail: info@crimea.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А83-11636/2020

11 января 2021 года

город  Симферополь

 

Резолютивная часть решения составлено 07 декабря 2020 года.

Мотивированное решение изготовлено 11 января 2021 года.

 

Арбитражный суд Республики Крым в составе судьи Лагутиной Натальи Михайловны, рассмотрев материалы искового заявления Общества с ограниченной ответственностью «Реамед-Здоровье» (ОГРН: 

<

***>) к Обществу с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» (ОГРН: 

<

***>) при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне истца – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым (ИНН: 

<

***>) о взыскании,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Реамед-Здоровье» обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с иском к Обществу с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» с требованием о взыскании задолженности по оплате медицинской помощи на сумму 432497 рубля 73 копейки (сумма снятий по актам МЭЭ), 22767 рублей 10 копеек сумма штрафных санкций, всего 455264 рубля 83 копейки. Так же истец просил суд взыскать с ответчика расходы истца по уплате государственной пошлины в размере 12105 рублей 00 копеек.

Определением от 05.10.2020 исковое заявление принято к производству в порядке упрощенного производства по правилам статьи 227 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ). Сторонам, участвующим в деле, были установлены сроки для предоставления отзыва на исковое заявление и дополнительных документов соответственно до 26.10.2020 и 17.11.2020. Также указанным определением суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора на стороне истца Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым» (далее – третье лицо).

Ответчик возражал относительно исковых требований, в установленные судом сроки представил соответствующий отзыв. Третье лицо так же представило соответствующие возражения относительно требований заявления, считает их необоснованными.

07.12.2020 судом, в соответствии с положениями статьи 229 АПК РФ, принята резолютивная часть решения по данному делу об отказе в удовлетворении исковых требований в полном объеме.

09.12.2020 в материалы дела от представителя истца и ответчика поступили заявления о составлении мотивированного решения по данному делу.

Исследовав и оценив все представленные в материалы дела доказательства, суд установил следующее.

Согласно статье 1 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-ФЗ) настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Закона №326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

Статьей 37 Закона №326-ФЗ установлено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии со статьей 38 Закона №326-ФЗ договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования заключается между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией. По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно статье 39 Закона №326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности (утверждена Приказом Минздрава России от 24.12.2012 №1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»).

Как следует из материалов дела, 01.08.2016 между Обществом с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинской страхование» (далее – страховая медицинская организация, ответчик) и Обществом с ограниченной ответственностью «РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ» (далее – организация, истец) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №85-2016 (далее - Договор) в соответствии со статьей 39 Закона №326-ФЗ.

По условиям договора, ответчик обязуется: оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 16 числа каждого месяца включительно, проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля; проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с Организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования и направлять подписанный (в том числе и с разногласиями) акт в Организации в течение 5 рабочих дней после получения данных актов от Организации (п. 4.1, 4.2, 4.5 договора).

Согласно условиям договора, к числу обязанностей истца отнесено направление в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в размере до 50 процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев); представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам; проведение ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверка расчетов со страховой медицинской организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета между Сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования и направлять подписанный (в том числе и с разногласиями) акт в страховую медицинскую организации в течение 5 рабочих дней после получения данного акта от страховой медицинской организации (пункт 5.5, 5.6, 5.12 договора).

Помимо Закона №326-ФЗ, договоров в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) правоотношения участников ОМС регулируются, в том числе, Правилами обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС), утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

Согласно пункта 126 Правил ОМС медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию: заявку на авансирование медицинской помощи, с указанием периода авансирования и суммы, счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов.

Согласно пункта 132 Правил ОМС медицинская организация и страховая медицинская организация в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи ежемесячно проводят сверку расчетов и составляют акт.

Из содержания вышеуказанных норм Правил ОМС следует, что целевые средства ОМС для оплаты медицинской помощи авансируются медицинской организации на конкретный отчетный период, а именно на календарный месяц, перенос неиспользованной в прошедшем месяце суммы авансирования на следующий отчетный месяц осуществляется на основании заявки на авансирование.

Как указано в заявлении, в апреле и мае 2019 года истцом оказана медицинская помощь застрахованным в системе ОМС лицам. В соответствии с Договором, счета на оплату и реестры счетов были направлены истцом в адрес ответчика в установленные сроки.

При этом, в соответствии с п. 4.3 Договора ООО «Арсенал МС» в отношении медицинской помощи, оказанной ООО «РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ» застрахованным лицам, была проведена медикоэкономическая экспертиза, результаты которой были оформлены следующими актами: Акт от 10.06.2019 г. № 850154-МЭЭ-1-007 - снята с оплаты медицинская помощь на сумму 203 086,38 руб., наложен штраф в размере 22 767,1 руб., Акт от 10.06.2019 г. № 850154-МЭЭ-1-009 - снята с оплаты медицинская помощь на сумму 98 896,03 руб., Акт от 10.06.2019 г. № 850154-МЭЭ-1-010 - снята с оплаты медицинская помощь на сумму 130 513,32 руб. (номера индивидуальных актов: 1-007/138,1-007/90, 1-007/137, 1-007/136, 1-007/143, 1-007/83, 1-007/81, 1-007/92, 1- 007/77, 1-007/109, 1-007/123, 1-007/88, 1-007/102, 1-007/84, 1-007/117, 1-007/97, 1-007/35, 1- 07/114, 1-007/116, 1-007/127, 1-007/78, 1-007/118, 1-007/134, 1-007/139, 1-007/145,1-007/86, 1- 007/93, 1-007/106, 1-007/103, 1-007/85,1-007/100, 1-007/131, 1-007/75,1-007/119,1-007/115, 1- 007/9, 1-007/12,6 1-007/10,7 1-007/82, 1-007/99, 1-007/111, 1-007/108, 1-007/142, 1-007/121, 1- 007/128, 1-007/140, 1-007/105, 1-007/89, 1-007/124, 1-007/79, 1-007/122, 1-007/87, 1-007/94, 1- 007/98, 1-007/76, 1-007/112, 1-007/80,1-007/129, 1-007/113, 1-007/141,1-007/120, 1-007/132, 1- 007/104, 1-007/130, 1-007/95, 1-007/136, 1-009/69, 1-009/70, 1-009/71, 1-009/72, 1-009/73, 1- 009/74, 1-009/75, 1-009/76,1-009/77, 1-009/78,1-009/79, 1-009/80, 1-009/81,1-009/82,1-009/83, 1-009/84, 11-009/85, 1-009/86, 1-009/87, 1-009/88, 1-009/89, 1-009/90, 1-009/91, 1-009/92, 1- 009/93, 1-009/94, 1-009/95, 1-009/96, 1-009/97, 1-009/98, 1-009/99, 1-009/100, 1-009/101, 1- 009/102,    1-009/103, 1-009/104, 1-009/105, 1-009/106, 1-009/107, 1-009/108, 1-009/109, 1- 009/110, 1-009/111, 1-009/112, 1-009/113,1-009/114, 1-009/115,1-009/117, 1-009/118,1-009/119, 1-009/120, 1-009/121, 1-009/122, 1-009/123, 1-009/124, 1-009/125, 1-009/126, 1-009/127, 1- 009/128, 1-009/129, 1-009/130, 1-009/131, 1-009/132, 1-009/133, 1-009/134, 1-009/135,          1- 009/136, 1-010/94, 1-010/95, 1-010/96, 1-010/97, 1-010/98, 1-010/99, 1-010/100, 1-010/101, 1- 010/102, 1-010/104, 1-010/105, 1-010/106,1-010/107, 1-010/108, 1-010/109, 1-010/110,            1-010/111,1-010/112,1-010/113,1010/114,1010/115,  1-010/116,1-010/117, 1-010/118,1-010/119, 1-010/120,1-010/121, 1-010/122, 1-010/123, 1- 010/124, 1-010/125, 1-010/126, 1-010/127, 1- 010/128, 1-010/129, 1-010/130, 1-010/131, 1-010/132, 1-010/133, 1-010/134, 1-010/135, 1- 010/136, 1-010/137, 1-010/138,1-010/139, 1-010/140, 1-010/141, 1-010/142, 1-010/143, 1- 010/144, 1-010/145, 1-010/146, 1-010/147, 1-010/148, 1-010/149, 1-010/150, 1-010/151, 1-010/152, 1-010/154, 1-010/155, 1-010/156, 1-010/157, 1-010/158, 1-010/159, 1-010/160, 1-010/161, 1-010/162, 1-010/163, 1-010/164, 1-010/165, 1-010/166, 1-010/168, 1-010/170, 1-010/171, 1-010/172, 1-010/173, 1-010/174, 1-010/175, 1-010/176, 1-010/177, 1-010/178,  1-010/179, 1-010/180, 1-010/181, 1-010/182, 1- 010/183,1-010/184 (далее-оспариваемые акты).

При этом ответчик уведомил истца, что по результатам контроля им был применён код дефекта 4.2 и общая сумма снятой с оплаты медицинской помощи по указанным Актам МЭЭ составляет 432 495 (четыреста тридцать две тысячи четыреста девяносто пять) рублей 73 копейки, общая сумма наложенных штрафов составляет 22 767 (двадцать две тысячи семьсот шестьдесят семь) рублей 10 копеек.

Ответчик отказал в оплате представленных страховых случаев, утверждая, что непредставление больным при обращении за медицинской помощью медицинской справки по форме 027/у создает риски превышения курсовых доз лекарственных препаратов на всех этапах оказания помощи, полипрогмазии и неэффективного использования средств ОМС.

В обоснование применения кода дефекта 4.2 ответчик сослался на приказ Минздрава СССР от 04.10.1980г. № 1030 (далее - приказ № 1030) «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения», которым утверждена медицинская выписка (форма № 027/у или выписной эпикриз).

С вышеуказанным сводным актом и актами ЭКМП истец не согласен, считает их незаконными, в связи с чем, 25.06.2019 истец направил протокол разногласий по оспариваемым актам, исх. № 64 в адрес ответчика. Письмом исх. № 3498 от 28.06.2019 ответчик уведомил истца об отказе в рассмотрении протокола разногласий.

Истец считает оспариваемые акты не соответствующими законодательству и нарушающими охраняемые законом его права и интересы, указывает, что действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанность предъявлять направления или какие-либо другие документы для получения медицинской помощи и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Истцом так же указано, что  медицинская организация не имеет права требовать от больного, впервые обратившегося за помощью, какие - либо справки от сторонних организаций, в том числе и относящиеся к учётным формам, перечисленным в приказе № 1030, а потому применение ответчиком в данном случае кода дефекта 4.2, а соответственно и удержание денежных средств, в том числе, начисления суммы штрафа, необоснованно.

Как указано в заявлении, согласно оспариваемых актов, сроки и объёмы оказанной медицинской помощи у ответчика сомнений не вызвали. Дефект, на который ссылается ответчик, относится, по его мнению, к нарушениям порядка оформления первичной медицинской документации, а не к срокам или объёму предъявленных к оплате медицинских услуг и, следовательно, ответчиком под видом медико-экономической экспертизы фактически проведена экспертиза качества медицинской помощи, которую он не имел права проводить.

Изложенные обстоятельства и послужили основанием для обращения Общества с данным иском в суд.

Так, исследовав материалы дела, суд полагает, что исковые требования удовлетворению не подлежат по следующим основаниям.

Согласно части 1 статьи 4 АПК РФ, заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном настоящим Кодексом.

Статьей 8 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) определено, что гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности.

В соответствии с этим гражданские права и обязанности возникают, в частности, из договоров и иных сделок, предусмотренных законом, а также из договоров и иных сделок, хотя и не предусмотренных законом, но не противоречащих ему.

В соответствии с п. 1 ст. 779 и п. 1 ст. 781 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно требованиям статьи 307 ГК РФ, в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как-то: передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Обязательства возникают из договора, вследствие причинения вреда и из иных оснований, указанных в ГК РФ.

Статья 309 указанного Кодекса гласит, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом. Односторонний отказ от исполнения обязательства, связанного с осуществлением его сторонами предпринимательской деятельности, и одностороннее изменение условий такого обязательства допускаются также в случаях, предусмотренных договором, если иное не вытекает из закона или существа обязательства, как того требует статья 310 ГК РФ.

Согласно п. 1 Договора, организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 2.2 Договора ООО «Арсенал МС» вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных Договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты ООО «РЕАМЕД- ЗДОРОВЬЕ» на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в ООО «Арсенал МС» и (или) уплаты ООО «РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ» штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с ч. 2 ст. 41 Федерального закона.

Данное положение Договора корреспондирует с ч. 8 ст. 39, ст. 41 Закона № 326-ФЗ, Разделом X Приказа № 230 «Порядок применения санкций к медицинской организации за нарушения, выявленные в ходе контроля».

В соответствии с п. 68 Приказа № 230 при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.

Таким образом, поскольку медико-экономическая экспертиза фактически проводится страховой медицинской организацией в отношении уже оплаченных случаев оказания медицинской помощи, финансовые санкции в виде снятия с оплаты медицинской помощи применяются к медицинской организации при последующих взаиморасчетах, то есть уменьшаются суммы денежных средств.

Кроме того, в соответствии с п. 66 Приказа № 230 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются: а)         неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию; б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Таким образом, меры воздействия на медицинскую организацию по результатам контрольных мероприятий, проведенных страховой медицинской организацией, подразделяются на две категории: неоплата (уменьшение) оплаты медицинской помощи и штраф.

При этом, согласно приведенному выше правовому регулированию, страховая медицинская организация не вправе по своему усмотрению удерживать штрафы из сумм, перечисляемых в медицинскую организацию в счет оплаты за оказанную медицинскую помощь, а обязана требовать уплаты штрафов от медицинской организации (п. 69 Приказа № 230).

В соответствии с п. 132 Правил обязательного медицинского страхования (приказ 158н) медицинская организация и страховая медицинская организация в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи ежемесячно проводят сверку расчетов и составляют акт.

Акт сверки расчетов должен содержать следующие сведения: сумма задолженности по оплате медицинской помощи на начало отчетного месяца; общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам на месяц; сумма средств, сформированная за нарушения, выявленные по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе: по результатам медико-экономического контроля; по результатам медико-экономической экспертизы; по результатам экспертизы качества медицинской помощи; сумма средств, удержанных по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе: по результатам медико-экономического контроля; по результатам медико-экономической экспертизы; по результатам экспертизы качества медицинской помощи; сумма средств, удержанных по результатам принятия территориальными органами Фонда социального страхования решения об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве; перечисленная сумма средств; сумма средств, возвращенная медицинской организацией; задолженность по оплате медицинской помощи на конец отчетного месяца.

Рекомендованная форма акта сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования содержится в Приложении № 13 к Методическим указаниям по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (Письмо ФФОМС от 30.12.2011 г. № 9161/30-1/и).

Согласно представленным Актам МЭЭ ответчиком были проэкспертированы случаи оказания истцом медицинской помощи застрахованным лицам за период с января по март 2019 года: Акт от 10.06.2019 г. № 850154-МЭЭ-1-007 - проверяемый период с 01.01.2019 г. по 31.01.2019; Акт от 10.06.2019 г. № 850154-МЭЭ-1-009 - проверяемый период с 01.02.2019 г. по 28.02.2019; Акт от 10.06.2019 г. № 850154-МЭЭ-1-010 - проверяемый период с 01.03.2019 г. по 31.03.2019.

Во исполнение п. 4.5. и п. 5.12. Договора за период с января по апрель 2019 года истцом и ответчиком были оформлены акты сверки расчетов (далее - Акты сверки), а именно: Акт № 1901-850154 от 01/02/2019 сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования за январь 2019 года; Акт № 1902-850154 от 01/03/2019 сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования за февраль 2019 года; Акт № 1903-850154 от 01/04/2019 сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования за март 2019 года; Акт № 1904-850154 от 01/05/2019 сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования за апрель 2019 года.

Как следует из п. 3.1 Актов сверки при проведении взаиморасчетов в указанных отчетных периодах ответчиком удержание (снятие) средств с оплаты медицинской помощи по результатам медико-экономической экспертизы не производилось.

Истцом в обоснование своих требований в материалы дела не было представлено надлежащих доказательств подтверждающих факт уменьшения оплаты за оказанную медицинскую помощь на заявленную в иске сумму 432 495 (четыреста тридцать две тысячи четыреста девяносто пять) рублей 73 копейки на основании Актов МЭЭ (акты сверки взаимных расчетов), так же не представлено доказательств подтверждающих перечисление истцом ответчику суммы штрафа в размере 22 767 (двадцать две тысячи семьсот шестьдесят семь) рублей 10 копеек, предусмотренных Актами МЭЭ (соответствующие платежные документы).

При этом, сами по себе Акты МЭЭ только фиксируют результаты экспертизы, а именно информацию о выявленных дефектах оказания медицинской помощи и санкциях, подлежащих применению в связи с выявленными дефектами.

Кроме того, как пояснил ответчик, снятая с оплаты медицинская помощь на основании Актов МЭЭ не была учтена при проведении взаиморасчетов по Договору.

Доказательств обратного суду не представлено.

Ответчик так же пояснил, что в дальнейшем, до конца 2019 года, ООО «РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ» уклонялось от исполнения обязанности по оформлению актов сверки расчетов о необходимости исполнения которой неоднократно уведомлялось ответчиком письмами с приложением актов сверки расчетов (письма исх.№ 4213 от 06.08.2019 г., исх.№ 5090 от 16.09.2019 г., исх.№ 5799 от 22.10.2019 г., исх.№ 6266 от 18.11.2019 г., исх.№ 6619 от 10.12.2019 г., исх.№ 0476 от 29.01.2020 г.).

Суд так же принимает во внимание следующие пояснения ответчика.

11 декабря 2019 года ООО «Арсенал МС» в адрес ООО «РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ» была направлена претензия с исх.№ 6644, содержащее требования о возврате образовавшейся переплаты по Договору в размере 432 495 (четыреста тридцать две тысячи четыреста девяносто пять) рублей 73 копейки, о необходимости уплаты штрафа в размере 22 767 (двадцать две тысячи семьсот шестьдесят семь) рублей 10 копеек, о необходимости подписания первичных документов по Договору.

Названная претензия была оставлена ООО «РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ» без рассмотрения.

Вместе с тем, как указано ответчиком, ООО «РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ» не было включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Крым в 2020 году (http://tfomsrk.ru/rcestrv-meditsinskikh-organizatsii) (ч. 2 ст. 15 Закона № 326-ФЗ), в связи с чем, Договор от 01.08.2016 был расторгнут сторонами с 01.01.2020 г. по основанию, предусмотренному п. 13 Договора.

Указанное истцом не оспорено.

Таким образом, по мнению суда, в 2020 году санкции в виде снятия с оплаты оказанной медицинской помощи к истцу также применены быть не могли ввиду отсутствия взаиморасчетов по Договору.

В соответствии с частью 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В соответствии с частью 1 статьи 67 АПК РФ арбитражный суд принимает только те доказательства, которые имеют отношение к рассматриваемому делу.

Как указано в статье 68 АПК РФ, обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами.

В соответствии со статьей 71 АПК РФ Арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном  и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Таким образом, каких либо надлежащих доказательств, подтверждающих доводы истца, изложенные в заявлении, а так же подтверждающих нарушение прав истца действиями ответчика, суду не представлено.

Как уже ранее указывалось судом, истец считает, что применение ответчиком в данном случае кода дефекта 4.2, а соответственно и удержание денежных средств, в том числе, начисления суммы штрафа, необоснованно.

Суд не может согласиться с названным доводом истца исходя из следующего.

В соответствии с п. 5 ч. 2 ст. 7 Федерального закона от 29.11.2010 г. Закона № 326-ФЗ к исключительной компетенции Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) отнесено установление порядка осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам.

В соответствии с ч. 5 ст. 40 Закона № 326-ФЗ, п. 78 Приказа № 230 медико-экономическую экспертизу осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Согласно п.79 Приказа № 230 задачей специалиста-эксперта является, в том числе, участие в организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи и обеспечении гарантий прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи надлежащего качества.

Согласно п.80 Приказа № 230 к компетенции специалиста-эксперта, в том числе отнесены: отбор случаев для экспертизы качества медицинской помощи и обоснование необходимости ее проведения, подготовка документации, необходимой экспертного качества медицинской помощи для проведения экспертизы качества медицинской помощи; подготовка материалов используемой методической базы для экспертизы качества медицинской помощи (порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, клинические протоколы, методические рекомендации и другое).

В соответствии с п. 19 Приказа № 230 по итогам плановой или целевой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона (№326-Ф3) результаты медикоэкономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона (№326-Ф3), условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с ч. 9 ст. 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных ст. 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Приложение № 8 к Приказу № 230), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Приложение № 8 к Приказу № 230 содержит код дефекта 4.2.: «4.2 Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи».

Таким образом, при проведении медико-экономической экспертизы специалист-эксперт помимо сопоставления фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации, также оценивает содержание и оформление первичной медицинской документации с целью установления необходимости проведения экспертизы качества по проверяемому случаю оказания медицинской помощи.

Вместе с тем, дословное определение кода дефекта 4.2. свидетельствует о том, что указанный код дефекта применяется не по результатам оценки качества оказания медицинской помощи, как полагает истец, а при выявлении факта отсутствия в первичной медицинской документации записей, необходимых для проведения такой оценки.

Учитывая изложенное, доводы истца о недопустимости применения кода дефекта 4.2. при проведении медико-экономической экспертизы, в связи с различным предметом проверки у медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, являются несостоятельными.

Суд так же считает необходимым отметить, что Приказ № 230 не подразделяет коды дефектов на категории по видам контрольных мероприятий (медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи), в связи с чем, отнесение истцом отдельных кодов дефектов, содержащихся в Приложении № 8 к Приказу № 230, к конкретным видам контроля является несостоятельным.

В обоснование неправомерности Актов МЭЭ истец приводит довод, касающийся формы № 027/у «Выписка из карты стационарного больного» и кода дефекта 4.2., в то время как Акты МЭЭ помимо кода дефекта 4.2. содержат также такие коды дефектов, как код 1.5, код 3.12., код 4.4.

Формы медицинской документации утверждены приказом Министерства здравоохранения СССР от 04 октября 1980 г. №1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения». В соответствии с письмом Минздравсоцразвития РФ от 30 ноября 2009 г. № 14-6/242888 данный приказ является правомочным.

Данным приказом установлена форма № 027/у «Выписка из карты стационарного больного».

Форма № 027/у используется при оказания медицинской помощи в стационаре и выполняет функцию выписного эпикриза - документа, содержащего краткую историю болезни и отражающего результаты лечения, выдаваемого после выписки из медицинского учреждения для использования другими медицинскими организациями при оказании медицинской помощи конкретному пациенту.

Разделы Формы № 027/у предусматривают внесение сведений о полном диагнозе (основные и сопутствующие заболевания), краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке.

В соответствии со ст. 18 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закона № 323-ФЗ) каждый имеет право на охрану здоровья, которое обеспечивается охраной окружающей среды, созданием безопасных условий труда, благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией продуктов питания соответствующего качества, качественных, безопасных и доступных лекарственных препаратов, а также оказанием доступной и качественной медицинской помощи.

В соответствии с пп.2. ч.1 ст. 6 Закона № 323-ФЗ приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи реализуется путем оказания медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций пациента.

Истец, оказывая медицинские услуги застрахованным лица, без получения от них в момент обращения справки по Форме № 027/у фактически создавай риск для жизни и здоровья пациентов, поскольку оказывал медицинскую помощь без учета их состояния здоровья, истории болезни, проведенного лечения. Подобный подход противоречит принципам, изложенным в ст.6 и ст.18 Закона № 323-ФЗ, а медицинская помощь, оказанная истцом, не соответствует критериям медицинской помощи надлежащего качества.

Вместе с тем, Акты МЭЭ также содержат указание на дефекты медицинской помощи, оказанной ООО «РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ» застрахованным лицам, такие как:

- код дефекта 1.5. «Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств", согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.»

- код дефекта 3.12. «Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.»

- код дефекта 4.4. «Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания).»

Доводов относительно несостоятельности указанных кодов дефектов истец не привел.

При таких обстоятельствах, учитывая изложенное в совокупности, а так же отсутствие надлежащих доказательств, подтверждающих доводы истца, изложенные в обоснование заявленных требований, суд отказывает в удовлетворении исковых требований в полном объеме.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд, -

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований отказать в полном объеме.

 

Решение вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба, а в случае подачи апелляционной жалобы со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Крым в порядке апелляционного производства в Двадцать первый  арбитражный апелляционный суд (299011, 

<

...>) в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме), а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Центрального округа (248001, 

<

...>) в течение двух месяцев со дня принятия (изготовления в полном объёме) постановления судом апелляционной инстанции.                                                                      

 

Судья                                                                                      Н.М. Лагутина