﻿

АРБИТРАЖНЫЙ СУД УРАЛЬСКОГО ОКРУГА

Ленина проспект, д. 32/27, Екатеринбург, 620075  

http://fasuo.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

№ Ф09-2870/21 

Екатеринбург

21 мая 2021 г.

Дело № А71-10147/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 20 мая 2021 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 21 мая 2021 г. 

Арбитражный суд Уральского округа в составе:

председательствующего Токмакова А. Н.,

судей Д.В. Жаворонкова, Е.А. Кравцовой

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики на решение Арбитражного суда Удмуртской Республики от 16.12.2020 по делу           № А71-10147/2020 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 04.02.2021 по тому же делу.

Представители лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного разбирательства, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Уральского округа, в судебное заседание не явились.

Общество с ограниченной ответственностью «Центр репродуктивного здоровья» (далее - ООО «ЦРЗ», медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Удмуртской Республики с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики            г. Ижевск (далее –ТФОМС УР) о признании незаконным решения от 19.06.2020 по результатам рассмотрения претензий медицинских организаций к страховым медицинским организациям. 

Решением Арбитражного суда Удмуртской Республики от 16.12.2020 заявленные требования удовлетворены, решение ТФОМС УР от 19.06.2020, вынесенное в отношении ООО «ЦРЗ» по результатам рассмотрения претензий медицинских организаций к страховым медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Удмуртской Республики, признано незаконным. На ТФОМС УР возложена обязанность устранить допущенное нарушение прав и законных интересов общества. 

Постановлением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 04.02.2021 решение суда оставлено без изменения.

В кассационной жалобе ТФОМС УР просит судебные акты отменить, направить дело на новое рассмотрение либо отказать в удовлетворении требований. Заявитель жалобы считает неправильным применение судами          п.п. 61 и 62 Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 №36 (далее – Порядок № 36). Заявитель жалобы также считает, что суд апелляционной инстанции необоснованно не принял новое доказательство  - ответ Федерального Фонда ОМС на запрос ТФОМС УР, содержащее вывод, что Федеральным законом         от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) и Порядком № 36 не установлен порядок рассмотрения возражений на акт повторного контроля, организованного по письменной претензии медицинской организации. В связи с этим обстоятельством полагает, что дело может быть направлено на новое рассмотрение в суд первой инстанции. Относительно соблюдения ТФОМС УР механизма рассмотрения претензии ссылается на ст. 42 Закона № 326-ФЗ, п.п. 93, 94 Порядка № 36, полагая, что при рассмотрении претензий медицинских организаций не предусмотрено соблюдением Фондом всех этапов проведения реэкспертизы, поскольку это неизбежно приведёт к нарушению установленного Законом 30-дневного срока рассмотрения претензии. 

В отзыве на кассационную жалобу ООО «ЦРЗ» поддерживает вывод суда, основанный на п.п. 61 и 61 Порядка № 36, о праве медицинской организации в определенный срок направить акт и протокол разногласий, и о нарушении ТФОМС УР установленной законом последовательности действий при контроле за объёмами и условиями оказанных медицинских услуг. Указывает, что допущенные ТФОМС УР нарушения лишили медицинскую организацию права  выразить несогласие с актом реэкспертизы и  повлекли финансовые удержания.

Из материалов дела усматривается, что к апелляционной жалобе ТФОМС УР был приложен дополнительный документ - копия письма от 18.12.2020, в котором Федеральный фонд обязательного медицинского страхования указывает, что нормами Закона № 326-ФЗ и Порядка № 36 не предусмотрен порядок рассмотрения возражений на акт повторного контроля, организованного по письменной претензии медицинской организации. Данное обстоятельство расценено судом апелляционной инстанции как ходатайство об их приобщении к материалам дела. Рассмотрев ходатайство заинтересованного лица, в порядке ст. 159 АПК РФ, суд апелляционной инстанции определил отказать в приобщении к материалам дела дополнительного документа, на основании ст. 268 АПК РФ, поскольку заявитель жалобы не ссылается на наличие уважительных причин, которые препятствовали своевременному запросу и получению ответа из ФФОМС, для представления данного доказательства в суд первой инстанции.

Суд кассационной инстанции пришёл к выводу, что данный отказ суда основан на нормах процессуального права, обоснован, в связи с чем довод заявителя жалобы о необходимости направления дела на новое рассмотрение с целью изучения ответа из ФФОМС отклоняется.

При рассмотрении спора судами установлено, что Удмуртским филиалом АО «Страховая компания «Согаз - Мед» (далее - страховая компания) была проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой ООО «ЦРЗ», по итогам которой был составлен акт экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) № 03-2020-180108-1 от 26.03.2020. Согласно позиции экспертов качества Замараевой Е.Л. и Савкуевой A.M. сумма оплаты подлежит уменьшению в виде финансового удержания в размере 141 676 руб. 66 коп. Не согласившись с результатом экспертизы, ООО «ЦРЗ» обратилось в ТФОМС УР с претензией на экспертизу страховой компании. ТФОМС УР 08.05.2020 уведомил заявителя и страховую компанию о проведении повторной экспертизы качества (реэкспертизы) в целях проверки обоснованности и достоверности выводов экспертов страховой компании. На основании приказа директора ТФОМС УР от 01.10.2019 № 441 «О Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций к страховым медицинским организациям», в связи с поступлением претензии ООО «ЦРЗ» от 07.05.2020            № 67/20 экспертом качества медицинской помощи И.В. Кунгуровой проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой ООО «ЦРЗ» за период с 01.03.2019 по 28.10.2019. Результаты повторной экспертизы качества медицинской помощи зафиксированы в акте от 04.06.2020                       № 212/05-14, экспертное заключение страховой медицинской организации и ТФОМС совпало в 16 случаях (94%), не совпало в 1 случае (6%); меры, применяемые Удмуртским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» к ООО «ЦРЗ», признаны обоснованными. Удмуртскому филиалу АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» предложено применить к ООО «ЦРЗ» финансовые удержания в размере 252 492,98 руб. вместо 141 676,66 руб. ТФОМС 19.06.2020 вынесено решение по результатам рассмотрения претензии, в котором подтверждены выводы страховой медицинской организации в 16 из 17 случаях, а также содержится вывод о выявлении нового нарушения. Соответственно скорректирована сумма  финансовых удержаний (вместо 141676,66 руб. применить 252492,98 руб.). В дальнейшем, 07.07.2020,  в адрес ООО «ЦРЗ» направлено уведомление об исправлении ошибки, итоговая сумма удержаний по акту РЕЭКМП от 04.06.2020 № 212/05-14 и в решении от 19.06.2020 составляет 197 084,83 руб. 

Несогласие ООО «ЦРЗ» с вынесенным решением послужило основанием для обращения в арбитражный суд.

Рассматривая спор, суды руководствовались положениями ст.ст.198, 200 АПК РФ, предусматривающими совокупность обстоятельств, являющихся основанием для признания обжалуемого акта недействительным – его несоответствие закону и нарушение прав (интересов) лица, обратившегося за судебной защитой, а также установленным ст. 65 АПК РФ правилами доказывания. 

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Законом № 326-ФЗ. 

Согласно п. 10 ч. 2 ст. 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля. На основании ч. 14 ст. 38 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч. 2            ст. 40 Закона № 326-ФЗ). В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 Закона              № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ч. 10 ст. 40 Закона № 326-ФЗ). Частью 1 ст. 42 Закона № 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд в соответствии с требованиями ч. 3 ст. 42 Закона           № 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными ТФОМС, и оформляются решением территориального фонда            (ч. 4 ст. 42 Закона № 326-ФЗ). В силу ч. 5 ст. 42 Закона № 326-ФЗ, при несогласии медицинской организации с решением ТФОМС она вправе обжаловать это решение в судебном порядке. Принятое по результатам повторной медико-экономической экспертизы решение обладает признаками ненормативного правового акта, поскольку именно по итогам данного решения определяется дальнейшая судьба отказа (уменьшения) оплаты со стороны страховой компании оказанной медицинской помощи, а также примененного страховой компанией штрафа. 

Судами установлено, что реэкспертиза качества оказываемой ООО «ЦРЗ» медицинской помощи проведена ТФОМС по УР за период с 01.03.2019 по 28.10.2019. В период возникновения спорных правоотношений (до 28.06.2019) действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок № 230), утвержденный приказом от 01.12.2010 № 230. Согласно п. 38 Порядка № 230 ТФОМС на основании ч. 11 ст. 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно. Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи (пункт 39 Порядка № 230). Одной из задач реэкспертизы является проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи (подп. "а" п. 40 Порядка № 230). На основании подп. "г" п. 41 Порядка № 230 реэкспертиза проводится в случае поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией. ТФОМС направляет оформленные актом (приложение 7 к настоящему Порядку) результаты проведения реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки. Страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения (пункт 44 Порядка № 230). В соответствии с п. 45 Порядка № 230 страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в ТФОМС подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта. ТФОМС в течение 30 рабочих дней с даты получения рассматривает акт с протоколом разногласий с привлечением заинтересованных сторон. Положения взаимосвязанных п.п. 44, 45 Порядка № 230 ориентированы на вынесение ТФОМС итогового решения именно по результатам рассмотрения акта реэкспертизы и протоколов разногласий на результаты повторной медико-экономической экспертизы с привлечением страховой медицинской организации и медицинской организации. Приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36 утвержден и с 29.06.2019 действует Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный (далее - Порядок № 36), аналогичным образом регулирующий процедуру принятия ТФОМС решения по результатам рассмотрения претензий медицинских организаций к страховым организациям. Так, в соответствии с подп. 4 п. 57,              п. 56 по поступившей от медицинской организации претензии, не урегулированной со страховой медицинской организацией, проводится реэкспертиза (повторная МЭЭ), задачей которой является проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта, первично проводившего МЭЭ. При этом п.п. 58 и 61 Порядка № 36 предписывают ТФОМС направить в медицинскую организацию: письменное уведомление о проведении реэкспертизы не позднее чем за пять рабочих дней до начала реэкспертизы; результаты проведения реэкспертизы, оформленные актом повторной медико-экономической экспертизы с приложением, являющимся неотъемлемой частью акта (приложение 4 к настоящему Порядку)  не позднее двадцати рабочих дней после окончания проверки. Пункты 61 и 62 Порядка           № 36 предусматривают право медицинской организации на рассмотрение акта реэкспертизы (в течение десяти рабочих дней с даты их получения от ТФОМС) и в случае несогласия - направление в ТФОМС подписанного акта с протоколом разногласий (не позднее десяти рабочих дней с даты получения акта). В соответствии с п. 63 Порядка № 36 ТФОМС в течение тридцати рабочих дней с даты получения рассматривает акт с протоколом разногласий с привлечением страховой медицинской организации и медицинской организации. 

Основываясь на материалах дела, суды установили все обстоятельства, имеющие значение для настоящего спора. Принимая во внимание, что протокол разногласий к акту был направлен ООО «ЦРЗ» в ТФОМС по УР в установленные как п. 45 Приказа № 230, так и п. 62 Порядка № 36 сроки (не позднее десяти рабочих дней с даты получения акта - то есть с 10.06.2020), акт от 04.06.2020 № 212/05-14 рассмотрен ТФОМС и оспариваемое решение вынесено без учета протокола разногласий медицинской организации, пришли к выводу о нарушении процедуры принятия ТФОМС УР оспариваемого решения, что повлекло нарушение предоставленных законодательством прав на рассмотрение акта с протоколом разногласий с привлечением медицинской организации. Судами отклонён довод ТФОМС о том, что акт реэкспертизы направлен медицинской организацией без протокола разногласий, в связи с чем 19.06.2020 вынесено оспариваемое решение, поскольку он не опровергает приведенных выше обстоятельств о существенном и неустранимом нарушении прав медицинской организации. Суд первой инстанции верно отметил, что при подписании 15.06.2020 акта от 04.06.2020 № 212/05-14 руководителем медицинской организации сделана запись о несогласии с заключением, что предполагало последующее направление протокола разногласий к акту. Законодательство предусматривает не только сроки совершения определенных действий при контролю за объемами и условиями предоставления медицинскими организациями медицинской помощи, но и последовательность совершения таких действий. ТФОМС по УР нарушил эту последовательность действий, принимая решение по результатам проведенной реэкспертизы до истечения предусмотренного законодательством срока представления протокола разногласий со стороны медицинской организации, нарушив порядок принятия решения по результатам проведенной реэкспертизы, что в свою очередь, привело к нарушению прав и законных интересов медицинской организации. Последствия указанного нарушения судами оценены как имеющие неустранимый характер, поскольку лишают медицинскую организацию права обосновать законным способом свое несогласие с актом реэкспертизы в определенные Порядком №36 сроки и участвовать при рассмотрении фондом результатов повторной медико-экономической экспертизы. Устранение же данных недостатков в стадии судебного разбирательства затруднительно, принимая во внимание, что арбитражный суд не подменяет орган, наделенный полномочиями по принятию соответствующего решения.

Выводы судов основаны на подлежащих применению нормах материального права, соответствуют материалам дела. Иное толкование заявителем жалобы  данных норм не свидетельствует о наличии оснований для изменения либо отмены судебных актов.

Руководствуясь ст. 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Удмуртской Республики от 16.12.2020 по делу           № А71-10147/2020 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 04.02.2021 по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном ст. 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.  

 

Председательствующий					           А.Н. Токмакова 

Судьи					           Д.В. Жаворонков

                                                                                             Е.А. Кравцова