АРБИТРАЖНЫЙ СУД САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ

693000, г. Южно-Сахалинск, Коммунистический проспект, 28

тел./факс. (4242) 460-952, тел. 460-945, сайт http://sakhalin.arbitr.ru

электронная почта - info@sakhalin.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

 

г. Южно-Сахалинск                                          Дело № А59-5281/2022

         (Резолютивная часть от 09.03.2023, мотивированное решение изготовлено 16.03.2023)

Арбитражный суд Сахалинской области в составе судьи Титова Т. Н., при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании заявление общества с ограниченной ответственностью «МРТ-Эксперт Сахалин» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Сахалинской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о признании недействительным заключения № 193953 от 10.08.2022 (в части отклонения 13 страховых случаев на сумму 51 895 руб.), возложении обязанности принять к оплате 13 страховых случаев на указанную сумму,

при участии: от заявителя – ФИО2 по доверенности от 01.08.2022, от ответчика – не явился, извещен; от третьего лица - ФИО3 по доверенности от 01.02.2023,       

 

УСТАНОВИЛ:

ООО «МРТ-Эксперт Сахалин» обратилось в  суд с вышеназванными требованиями.

В обоснование заявления общество указало, что между ним, Территориальным фондом ОМС Сахалинской области и страховой медицинской организацией – Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» заключен договор на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 54 от 11.01.2022, по которому страховая организация обязуется оплатить оказанную медицинскую помощь, а Территориальный фонд проводит медико-экономический контроль (МЭК) по реестрам счетов на оплату, направляет заключения исполнителю медицинской помощи, не отклоненные по результатам МЭК (пункты 1.1, 6.4, 7.1 договора). В рамках заключенного договора заявитель направил в Территориальный фон счет № 82 от 31.07.2022 и к нему реестр счета за оказанные в июле 2022 года услуги застрахованным лицам в страховой организации СК «СОГАЗ-МЕД». Оспариваемым заключением отказано в оплате 13 страховых случаев на сумму 51 895, 00 руб. по коду деффекта 1.10.3 «стоимость отдельной медицинской услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организации». Между тем, данный отказ является неправомерным, так как медицинские услуги оказаны, повторности выставления на оплату не имеется.          

В судебном заседании представитель заявителя поддержала заявленные требования по изложенным в заявлении основаниям. 

Представитель третьего лица – АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» просила оставить заявленные требования без удовлетворения, поскольку оспариваемое решение отменено, другим заключением от 12.10.2022 № 197246 спорные 13 случаев были отклонены от оплаты, как предъявленные к оплате сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи (по коду 1.6.2).              

Представитель ответчика в судебное заседание не явился, извещен надлежащим образом, при этом согласно имеющемуся в материалах дела отзыву, просил в удовлетворении требований отказать ввиду наличия другого заключения с правильным кодом отклонения (ст. 37 ФЗ РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Правила ОМС от 28.02.2019 № 108н). 

Выслушав участвовавших в судебном заседании представителей, исследовав материалы дела, суд приходит к следующему. 

Согласно положениям ч. 1 ст. 198 АПК РФ, организации вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов и незаконными решений органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что они не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту, нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу п. 4 ч. 1 ст. 199 АПК РФ, в заявлении о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными указываются законы и иные нормативные правовые акты, которым, по мнению заявителя, не соответствуют оспариваемый акт, решение и действие (бездействие).

Таким образом, условиями права на обращение с требованиями о признании недействительными ненормативных актов, решений незаконными являются, во-первых, их несоответствие действующему на момент принятия оспариваемого решения законодательству, во-вторых, нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской (экономической) деятельности. 

Проанализировав обстоятельства дела, суд находит, что совокупность установленных законом условий для обращения хозяйствующего субъекта в суд за защитой интересов в порядке ст. 198, 199 АПК РФ отсутствует. 

Положениями ст. ст. 20, 30, 37, 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в российской Федерации» предусмотрено, что право застрахованных граждан на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу участниками ОМС договора о финансовом обеспечении и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС; оплата за оказанную помощь производится в соответствии с установленными тарифами, по результатам проведенного Территориальным фондом ОМС медико-экономического контроля на основании реестров и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе, в том числе с учетом результатов контроля, условий предоставления медицинской помощи; оплата производится на основании не отклоненных по результатам указанного контроля реестров счетов. 

Приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н, утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения.  

Утвержденным порядком установлен перечень оснований к отказу в оплате медицинской помощи, т.е. нарушений выявляемых при проведении медико-экономического контроля.         

Судом установлено, что оспариваемым решением – заключением по результатам медико-экономического контроля за июль 

<

...> от 10.08.2022 заявителю отказано Территориальным фондом ОМС по Сахалинской области в оплате 13 страховых случаев на сумму 51 895, 00 руб. по коду дефекта 1.10.3. 

Указанный код дефекта предусматривает отказ в случае, когда стоимость отдельной медицинской услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией. 

Между тем, по результатам взаимодействия с заявителем, ответчик оформил заключение № 197246 от 12.10.2022, отклонив спорные случаи по коду 1.6.2.  -  предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного медицинской организации в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании. 

Данные обстоятельства применения Территориальным фондом кодов отклонения заявителем не оспаривались и подтверждаются материалами дела. 

Рассматриваемое заявление принято к производству суда определением от 17.10.2022, тогда как решение об отклонении по иному коду принято 12.10.2022.    

Следовательно, на дату возбуждения судебного производства оспариваемый ненормативный акт фактически уже не нарушал и не мог затрагивать интересы заявителя. 

В этой связи возложение на ответчика обязанности принять к оплате 13 страховых случаев на сумму 51 895, 00 руб. в порядке п. 3 ч. 4 ст. 201 АПК РФ, как не имеющей фактических оснований, не представляется возможным. 

Вопрос о принятии к оплате спорной суммы подлежит решению по результатам оценки и проверки заключения медико-экономического контроля от 12.10.2022.    

Вопреки доводам представителя заявителя, в отрыве от признания незаконным решения от 12.10.2022 (отклонение по коду 1.6.2.), на ответчика не может быть возложена обязанность по принятию к оплате страховых случаев. 

Интерес заявителя по настоящему делу заключается не в самом оспаривании ненормативного акта, а в получении оплаты за оказанную медицинскую помощь по 13 страховым случаям.      

При установлении, осуществлении и защите гражданских прав и при исполнении гражданских обязанностей участники гражданских правоотношений должны действовать добросовестно. Никто не вправе извлекать преимущество из своего незаконного или недобросовестного поведения (ч. ч. 3, 4 ст. 1 ГК РФ).

Оценив доводы стороны заявителя и обстоятельства дела, суд усматривает признаки злоупотребления правом. 

В частности, используемой схемой защиты собственных интересов, заявитель вуалирует собственное бездействие по оспариванию заключения от 12.10.2022, следствием которого является затрагивающий его материальные интересы отказ в оплате по страховым случаям. 

Правовых и фактических оснований для признания незаконным оспариваемого заключения, как не влияющего на разрешение действительно спорных правоотношений, суд первой инстанции не усматривает.     

Как разъяснено в пункте 25 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2022 N 21 «О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации», суд вправе прекратить производство по делу об оспаривании решения, действия (бездействия) органа или лица, наделенных публичными полномочиями, если оспариваемое решение отменено или пересмотрено, совершены необходимые действия (прекращено оспариваемое бездействие) и перестали затрагиваться права, свободы и законные интересы административного истца (заявителя) (пункт 1 части 1 статьи 150 АПК РФ).

Проанализировав обстоятельства дела в совокупности, суд находит необходимым в удовлетворении требований отказать, поскольку заявитель настаивал на их рассмотрении по существу, полагал о нарушении своих прав оспариваемым решением, считал возможным признать недействительным заключение от 10.08.2022 и обязать принять к оплате страховые случаи. 

Кроме того, в своих отзывах представитель фонда и страховой компании просили отказать в удовлетворении требований, тем самым также настаивая на их рассмотрении по существу. 

Таким образом, суд не считает возможным реализовать предоставленное право прекращения производства по делу (ввиду прекращения действия оспариваемого акта и отсутствия нарушения прав заявителя).    

В силу ч. 3 ст. 201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.       

Руководствуясь статьями 167-170, 197-199 АПК РФ,    

 

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявления общества с ограниченной ответственностью «МРТ-Эксперт Сахалин» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Сахалинской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о признании недействительным заключения № 193953 от 10.08.2022 (в части отклонения 13 страховых случаев на сумму 51 895 руб.), возложении обязанности принять к оплате 13 страховых случаев на указанную сумму – отказать.     

         Решение может быть обжаловано в Пятый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Сахалинской области в течение месяца со дня его принятия.

 

Судья                                                                          Т. Н. Титов