ПЕРВЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

 

Березина ул., д. 4, г. Владимир, 600017

http://1aas.arbitr.ru, тел. 44-76-65, факс 44-73-10 

_______________________________________________________

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А43-41290/2020

15 марта 2022 года

г. Владимир

 

Резолютивная часть постановления объявлена 05.03.2022. 

Полный текст постановления изготовлен 15.03.2022.  

 

Первый арбитражный апелляционный суд в составе: 

председательствующего судьи Насоновой Н.А., 

судей  Тарасовой Т.И., Назаровой Н.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

 

при участии в судебном заседании:

от истца - общества с ограниченной ответственностью «Стоматолог» - представитель не явился, о времени и месте судебного заседания извещен надлежащим образом;

от ответчика (заявителя) - общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» - представитель не явился, о времени и месте судебного заседания извещен надлежащим образом;

от третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области - представитель не явился, о времени и месте судебного заседания извещен надлежащим образом,

 

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 12.10.2021 по делу № А43-41290/2020,

по иску общества с ограниченной ответственностью «Стоматолог» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование»  (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о взыскании 167 928 руб. 15 коп.,

 

                                     У С Т А Н О В И Л :

 

общество с ограниченной ответственностью «Стоматолог»  (далее – ООО «Стоматолог», истец) обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» (далее – ООО «Капитал МС», ответчик) о взыскании задолженности по договору  на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 141/2020 от 30.12.2019, в размере 167 248 руб. 07 коп. за октябрь 2020 года (исковые требования изложены с учетом  уменьшения суммы иска в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

    Требования основаны на статьях 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, статье 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и мотивированы тем, что общество не оплатило истцу медицинские услуги, оказанные им в октябре 2020 года.

    Ответчик - ООО «Капитал МС» иск не признал.

Решением Арбитражного суда Нижегородской области от 12.10.2021 по делу № А43-41290/2020 исковые требования ООО «Стоматолог» удовлетворены в полном объеме.

ООО «Капитал МС», не согласившись с принятым решением, просит его отменить на основании пунктов  3, 4 части 1, 2  статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

    Ссылаясь  на договор оказания медицинской помощи, заявитель  указывает, что его условиями предусмотрена обязанность страховой медицинской организации производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам лишь в пределах установленных объемов. Предъявленная ко взысканию стоимость медицинских услуг в  размере 60 068 руб. оказана истцом  сверх установленного объема предоставления медицинской помощи. Заявитель считает, что:

- объём предоставления медицинской помощи является существенным условием договора и не может быть изменен медицинской организацией в одностороннем порядке;

- истец не реализовал свое право на обжалование решений Комиссии об установлении объемов медицинской помощи и объёма финансового обеспечения; 

- оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных  Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении страховой медицинской организации предусмотрены санкции: экономическая – уменьшение финансирования в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере  10% от суммы нецелевого использования средств (пункт 16 Перечня санкций к договору о финансовом обеспечении ОМС);

- превышение истцом объемов медицинской помощи и финансового обеспечения её оказания является самостоятельным основанием для отклонения счетов от оплаты, при этом выявления дополнительных дефектов при оказании истцом медицинских услуг не требуется.

Ссылаясь на практику Верховного Суда Российской Федерации, заявитель считает, что медицинские услуги, оказанные сверх объема предоставления медицинской помощи, оплате не подлежат. 

Что касается стоимости медицинских услуг в сумме 107 860 руб. 15 коп., то руководствуясь пунктами 126 и 153 Правил обязательного медицинского страхования, ООО «Капитал МС» считает их оплаченными за счет остатка  целевых денежных средств,  образовавшихся у истца за счет авансовых платежей.

Представители сторон и третьего лица в судебное заседание не явились, о времени и месте слушания дела извещены надлежащим образом.  В заявлениях от 25.02.2022  и 01.03.2022 ООО «Капитал МС» и Фонд просили рассмотреть дело в отсутствие своих представителей. В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в отсутствие лиц, участвующих в деле.

    Законность и обоснованность принятого по делу решения проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Повторно рассмотрев дело, проверив доводы заявителя апелляционной жалобы, арбитражный апелляционный суд считает, что оспариваемый судебный акт подлежит  отмене в части.

    Как следует из материалов дела, спор возник в связи с отказом страховой  компанией  в оплате медицинской организации оказанной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС).

    Установлено, что 30.12.2019 между ООО «Стоматолог» и ООО «Капитал МС» (страховой медицинской организацией) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 141/2020.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования с учетом результатов контроля объемов, сроков, качестве и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС в течении трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда путем перечисления денежных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных счетов и реестров, до 15 числа каждого месяца включительно.

   Как следует из материалов дела, в октябре 2020 года ООО «Стоматолог» оказывало медицинскую помощь по системе обязательного медицинского страхования, предъявив ООО «Капитал Медицинское страхование» к оплате сумму согласно заключениям и актам медико-экономического контроля:

- № 520236/123747 в размере 167 248 руб. 07 коп., в том числе сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, на сумму 60 068 руб.

   Отказ страховой медицинской организации от оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в том числе за пределами объемов медицинской помощи, согласованных по договору, явился причиной для обращения  ООО «Стоматолог» в суд с иском по настоящему делу. 

   Удовлетворяя исковые требования ООО «Стоматолог» в части взыскания стоимости  медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, суд первой инстанции, учитывая  положения Федерального закона  «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», исходил из того, что оказанные  истцом медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере. При этом фактическое оказание медицинской помощи сверх  установленного в договоре со страховой организацией объема не освобождает страховую медицинскую организацию от  исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи,  предусмотренной базовой программой обязательного страхования и перечнем  территориальной программы обязательного  медицинского страхования. Медицинские организации не должны нести негативные   последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи,  которая возможна на основании  пунктов  110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования.

    Однако данная позиция арбитражного суда основана на неверном толковании норм Федерального закона  «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Нормы данного Закона и иного  законодательства Российской Федерации в сфере ОМС, а также условия договора №185/2020 от 30.12.2019 (пункт 4.1)  не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу без выделения объемов, либо сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, а медицинская организация – не вправе требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

    Напротив пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку об организации  и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления  медицинской  помощи по  обязательному медицинскому страхованию, утвержденному  Приказом Федерального  фонда обязательного медицинского страхования от  28.02.2019 № 36 (действовавшему в период спорных правоотношений) относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Из этого следует, что  счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией лишь  в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи. Законность данного положения Порядка об организации  и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления  медицинской  помощи по  обязательному медицинскому страхованию подтверждена  определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569. Последующий Приказ  Минздрава России от 19.03.2021 N 231н (ред. от 01.07.2021) "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" указанное выше основание  для отказа в оплате медицинской помощи сохранил (пункт 1.6.3).

Согласно части 1 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико–экономического контроля, медико–экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации).

На основании части 14 статьи 38 данного Закона в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. 

    Условиями  договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 141/2020 от 30.12.2019, заключенного сторонами спора, также предусмотрена обязанность  страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством РФ требованиями к ее оказанию лишь в пределах распределенных организации решением Комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения (пункт 4.1 договора).

   Таким образом, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Факт оказания ООО «Стоматолог» медицинских услуг гражданам в октябре 2020 года с превышением объемов бесплатной медицинской помощи на сумму 60 068 руб.  подтверждается представленным в материалы дела актом медико-экономического контроля от № 520236/123747 от 12.11.2020 и никем не оспаривается.

Соответственно, поскольку обществом оказаны медицинские услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, у ООО «Стоматолог»  отсутствовало право на истребование у страховой организации спорной суммы.

   Что касается корректировки распределенного Комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами договора, то действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты. В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств. Страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств (пункт 151 Правил обязательного медицинского страхования).

Обращения ООО «Стоматолог» в Территориальный Фонд ОМС Нижегородской области о выделении дополнительных объемов медицинской помощи  до истечения 4  квартала 2020 года были рассмотрены по существу, о чем  Комиссией  по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Нижегородской области приняты решения:

-№ 15 от 30.10.2020 – увеличить  ООО «Стоматолог» объемы стоматологической медицинской помощи  на 343 СТГ -  установив годовые объемы стоматологической медицинской помощи по посещениям с профилактической целью в количестве 2672 СТГ;

- № 17 от 30.11.2020 – утвердить объемы стоматологической медицинской помощи: 

по посещениям  с профилактической целью в количестве 2880 СТГ,

по обращениям  в связи с заболеваниями в количестве 324 СТГ,

по неотложной стоматологической помощи в количестве 18 СТГ;

- № 19 от 30.12.2020 – утвердить объемы стоматологической медицинской помощи в том числе: 

по посещениям  с профилактической целью в количестве 2913 СТГ,

по обращениям  в связи с заболеваниями в количестве 324 СТГ,

по неотложной стоматологической помощи в количестве 18 СТГ.

Данные решения Комиссии в установленном порядке истцом не обжалованы и неправомерными не признаны. Доказательств принятия иных решений в части  внесении изменений  в объемы стоматологической медицинской помощи ООО «Стоматолог»  в 4 квартале 2020 года последним не представлено. 

Таким образом, в силу изложенных выше обстоятельств,  принимая во внимание положения действующего законодательства в области ОМС, в удовлетворении иска  ООО «Стоматолог» об истребование у страховой медицинской организации возмещения стоимости  услуг в сумме 60 068 руб., оказанных  в октябре 2020 года  сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, следовало отказать.

   Однако  спор между сторонами в этой части разрешен неправильно.  Арбитражным судом  допущено  нарушение норм материального права, выразившееся в неправильном истолковании статьи 39 Федерального закона  «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»  и в неприменении  Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». 

   Довод ответчика о том, что принятая по акту медико-экономического контроля от 12.11.2020 № 520236/123747 сумма в размере 107 860 руб. 15 коп. оплачена истцу за счет ранее перечисленных авансов в 2020 году, судом отклонен обоснованно в силу следующего.

   Пунктом 4 договора №141/2020 от 30.12.2019 установлена обязанность медицинской организации:

- оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе

обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно (пункт 4.1 договора);

- до 7 числа месяца, следующего за расчетным, направлять в организацию аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от организации.

   Таким образом, стороны согласовали конкретный отчетный период в который медицинская организация обязуется перечислить авансовые платежи – месяц. Доказательств перечисления авансового платежа в сумме 107 860 руб. 15 коп. за расчетный период – октябрь 2020 года в материалы дела не представлено.

   Ссылка заявителя на то, что у истца образовалась задолженность перед ответчиком в виде неиспользованного остатка целевых средств в размере 325 681 руб. 07 коп., также обоснованно отклонена,  поскольку материалами дела не подтверждена.

   При таких обстоятельствах, требование о взыскании 107 860 руб. 15 коп. стоимости оказанных услуг заявлено  истцом и  удовлетворено судом правомерно.

   В соответствии со статьей 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд апелляционной инстанции при рассмотрении апелляционной жалобы вправе: отменить решение суда первой инстанции полностью или в части и принять по делу новый судебный акт. Основания для изменения или отмены решения арбитражного суда первой инстанции предусмотрены статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

   Поскольку спор между сторонами в части истребования у страховой медицинской организации возмещения стоимости  услуг в сумме 60 068 руб., оказанных  в октябре 2020 года  сверх объемов предоставления медицинской помощи, разрешен неправильно, то в соответствии с частью 2 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение Арбитражного суда Нижегородской области от 12.10.2021 подлежит отмене. В случае отмены (изменения) решения арбитражного суда первой инстанции апелляционным судом принимается новый судебный акт (часть 1 статьи 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

    В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются со стороны.    

   Руководствуясь статьями 258, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд 

П О С Т А Н О В И Л :

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 12.10.2021 по делу № А43-41290/2020    отменить в части.

   Иск общества с ограниченной ответственностью «Стоматолог»  к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование»  о взыскании  167 248 руб. 07 коп.  задолженности за октябрь  2020 года по договору  на оказание и оплату медицинской помощи  по обязательному медицинскому страхованию №141/2020 от  30.12.2019 удовлетворить частично.

  Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование»  в пользу общества с ограниченной ответственностью «Стоматолог» задолженность за октябрь  2020 года  в сумме  107  860 руб. 15 коп. В остальной части в удовлетворении иска  отказать.

  Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование»  в пользу общества с ограниченной ответственностью «Стоматолог» судебные расходы (по уплате государственной пошлины за подачу иска,  по оплате услуг представителя) в сумме 13 661 руб.

  Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Стоматолог»  в пользу общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование»   государственную пошлину за подачу апелляционной жалобы в сумме  1050 руб.

  Возвратить обществу с ограниченной ответственностью «Стоматолог» 

из федерального бюджета   государственную  пошлину в сумме  20 руб. 84 коп., излишне уплаченную за подачу иска  по платежному поручению от

17.12.2020 №31.   

  Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

  Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок.

 

 Председательствующий                                                                Н.А. Насонова

 

Судьи                                                                                           Т.И. Тарасова

 

                                                                                                      Н.А. Назарова