АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

150999, г. Ярославль, пр. Ленина, 28  http://yaroslavl.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

(резолютивная часть решения принята 20.09.2022)

Дело № А82-7901/2022

г. Ярославль

28 сентября 2022 года

Арбитражный суд Ярославской области в составе судьи  Танцевой В.А. 

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,, ФИО2,

рассмотрев в судебном заседании исковое заявление  Государственного учреждения здравоохранения Ярославской области городская больница № 4 г. Рыбинска (ИНН  

<

***>, ОГРН  

<

***>)

к  Акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ИНН  

<

***>), Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ярославской области (ИНН 

<

***>), Департаменту здравоохранения и фармации Ярославской области (ИНН 

<

***>)

о   взыскании   2693477.24  руб.

от истца - не явилисьот ответчика 2 - Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ярославской области ФИО3 по доверенности от 29.12.2021от ответчиков 1,3 - не явились

установил:

Государственное учреждение здравоохранения Ярославской области городская больница № 4 г. Рыбинска обратилось в арбитражный суд с иском к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ярославской области, Департаменту здравоохранения и фармации Ярославской области о   взыскании 2 693 477,24 руб.

Ответчики возражали против удовлетворения требований, представили отзыв на иск.

Истец обратился с ходатайством об отказе от иска в части пени в сумме 5890,60 руб.

Изучив материалы дела, суд установил следующее.

Между ГУЗ ЯО городская больница № 4 г. Рыбинска (далее-«Истец») и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее- «Ответчик») ТФОМС ЯО (далее- «Ответчик 2»), ДЗиФ ЯО (далее- Ответчик-3) заключен договор №30 от 15.01.2021 г. на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее- «Договор»). В соответствии с пунктом 1.1. договора оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по территориальной программе), а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором;

Согласно п. 3.3. Договора при выявлении нарушений Организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона, не оплачивать или неполностью оплачивать оказанную Организацией медицинскую помощь по базовой программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по базовой программе ненадлежащегокачества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении;

На основании п. 3.4. Договора при выявлении нарушений Организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам проведения медико-экономического контроля оказания Организацией медицинской помощи отклонять от оплаты предъявленные Организацией счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, требовать от Страховой медицинской организации неоплаты или неполной оплаты оказанной Организацией медицинской помощи по территориальной программе;

Согласно п. 4.3. Договора Страховые медицинские организации вправе: при выявлении нарушений Организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона, не оплачивать или неполностью оплачивать оказанную Организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Согласно п. 5.1. Договора Организация вправе: получать от Страховой медицинской организации денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями настоящего договора медицинскую помощь по территориальной программе застрахованным в Страховой медицинской организации лицам в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанных в пункте 2 настоящего договора, и по тарифам, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 7.1. Страховая медицинская организация обязуется: оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных Организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации не позднее 25 числа месяца (включительно);

В соответствии с п. 8.8. Договора Истцом (ГУЗ ЯО городская больница № 4 г. Рыбинска) выставлен счет №00000004 от 05.01.2022г ответчику за оказанную медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, который до настоящего времени не оплачен.

Отсутствие оплаты стоимости оказанных медицинских услуг послужило основанием для обращения истца с иском в суд о взыскании долга и пени.

В судебном заседании истец с заявил об отказе от иска в части взыскания пени в сумме 5890,60 руб. В соответствии с ч. 2 ст. 49 АПК РФ, учитывая, что отказ от иска в части взыскания пени не противоречит действующему законодательству, не нарушает права и интересы других лиц, суд считает возможным принять отказ, производство по делу в этой части прекратить на основании п. 4 ч. 1 ст. 150 АПК РФ.

Изучив материалы дела, суд считает требования истца подлежащими удовлетворению по следующим основаниям. 

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу части 5 статьи 10 Закона N 323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно п.1 ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" «обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования».

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу пункта 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Факт оказания истцом медицинских услуг застрахованному лицу установлен судом, подтверждается материалами дела и ответчиком не оспаривается. Возражений по объему и качеству оказанной услуг ответчиками в материалы дела не представлено.

Отказывая медицинской организации в оплате оказанных медицинских услуг, Фонд указал на превышение размера финансового обеспечения.

По акту медико-экономического контроля №97 от 21.01.2022г. (далее по тексту- «акт МЭК») Ответчиком отказано в оплате оказанной Истцом медицинской помощи по коду ошибки «1.6.3.» («предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования») на общую сумму 2 687 586,64 руб. по впервые поданному счету №00000004 от 05.01.2022г за услуги оказанные в ноябре 2021 года 18 случаев, оказана медицинская помощь круглосуточном стационаре по профилю : терапия-СОVID-19.

Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания населению Ярославской области медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утв. Постановлением Правительства Ярославской области от 30 декабря 2020 года № 1055-п. (далее - ТПГГ). Согласно п.3.3 Приложения № 4 Территориальной программы для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. Приказом Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области от 07.08.2013 №1918 «Об утверждении формы талона-направления» утверждена форма и порядок формирования талона-направления. Территориальной программой утверждены конкретные сроки предоставления медицинской помощи, п.7.2 Приложения № 4 Территориальной программы «Сроки ожидания предоставления специализированной медицинской помощи в стационарных условиях - не более тридцати дней с момента выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию». Невыполнение медицинской организацией этих сроков ведет к нарушению порядка оказания медицинской помощи.

Согласно п. 7.1. ТПГГ Условия оказания медицинской помощи в стационаре по экстренным показаниям.

Направление на госпитализацию в стационар по экстренным показаниям осуществляют:

врачи службы скорой медицинской помощи, врачи службы медицины катастроф;

врачи первичного звена (врачи общей практики (семейные врачи), участковые врачи);

врачи-консультанты. Показания к госпитализации:

состояния, угрожающие жизни пациента;

состояния, требующие коррекции в отделениях реанимации и интенсивной терапии;

Постановлением Правительства Ярославской области от 28.12.2018 № 979-п утверждена Территориальная программа госгарантий бесплатного оказания населению Ярославской области медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов (далее - ТПГГ). Согласно п.3.3 Приложения № 4 Территориальной программы для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. Приказом Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области от 07.08.2013 №1918 «Об утверждении формы талона-направления» утверждена форма и порядок формирования талона-направления. Территориальной программой утверждены конкретные сроки предоставления медицинской помощи, п.7.2 Приложения № 4 Территориальной программы «Сроки ожидания предоставления специализированной медицинской помощи в стационарных условиях - не более тридцати дней с момента выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию». Невыполнение медицинской организацией этих сроков ведет к нарушению порядка оказания медицинской помощи.

Приказом Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области № 498 от 01.06.2020 года «О временном порядке маршрутизации больных с новой коронавирусной инфекцией» установлено, что в связи с фактической готовностью ГУЗ ЯО городской больницы №4 г.Рыбинска к приему больных с новой коронавирусной инфекцией и в целях своевременного и качественного оказания медицинской помощи пациентам со средней степенью тяжести течения новой коронавирусной инфекции на территории региона главному врачу ГУЗ ЯО городской больницы №4 г.Рыбинска ФИО4 обеспечить госпитализацию больных COVID-19 со средней степенью тяжести заболевания для дальнейшего лечения с 08.00 часов 02.06,2020 года. 

Фонд, отказывая в оплате случаев оказания медицинской помощи застрахованным лицам, которым оказана круглосуточная стационарная медицинская помощь по профилю : терапия -COVID-19.

Как следует из искового заявления, ГУЗ ЯО городская больница № 4 г. Рыбинска оказывала медицинскую помощь в рамках выделенного объема случаев, однако превысила финансовый план, в связи с чем неоднократно обращалось с письмами на комиссии для увеличения объемов финансового плана.

ГУЗ ЯО городская больница № 4 г. Рыбинска оказывает экстренную медицинскую помощь на основании маршрутизации пациентов, установленной Приказом Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области № 498 от 01.06.2020 года пациентов с COVID-19 в соответствии с требованиями Приказ Минздрава России от 19.03.2020 N 198н "О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19", Временных методических рекомендаций, утв. приказами Минздрава.

Пунктом 123 и 127 Правил обязательного медицинского страхования определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, установленные для медицинской организации на год, в течении года могут быть скорректированы Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, действующей в соответствующем субъекте Российской Федерации.

Следовательно Федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования , оказание бесплатной медицинской помощи.

В связи с этим, оказанные Учреждением медицинские услуги сверх установленного в 2021 году объема являются страховыми случаями в системе обязательного медицинского страхования и подлежат оплате в соответствии с утвержденными тарифами.

В связи с этим, медицинские организации, включенные в реестр МО, осуществляющие деятельность в сфере ОМС, на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, которые превысили распределенные объемы, а также которым госзадание не установлено, в рамках указанных императивных норм Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011, Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ не вправе отказать в оказании медицинской помощи застрахованным лицам, и вынуждены полностью нести бремя расходов по оказанию гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в соответствии с Территориальной программой без возмещения за счет средств ОМС. В то время, как в соответствии с Пунктом 112, 112.2, 123 Правил обязательного медицинского страхования объемы медицинской помощи, установленные для медицинской организации на год, при необходимости в течении года могут быть скорректированы Комиссией по разработке территориальной программы ОМС.

ГУЗ ЯО городская больница № 4 г. Рыбинска обращалось в ТФОМС ЯО с письмами об увеличении объемов №334 от 17.11.2021, №364 от 09.12.2021 в Департамент здравоохранения и фармации ЯО с письмами об увеличении объемов № 314 от 10.11.2021, №364 от 09.12.2021.

Фондом отказано в оплате ГУЗ ЯО городская больница № 4 г. Рыбинска оказанной медицинской помощи по ОМС по акту медико-экономического контроля №97 от 21.01.2022г на сумму 2 687 586,64 руб.

Задолженность по оплате стоимости оказанных медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию по счету 00000004 от 05.01.2022г составила 2 687 586,64 руб. 

Учитывая, что в рассматриваемой ситуации имела место тяжелая эпидемиологическая ситуация, медицинская организация оказывала помощь во исполнение приказа Департамента здравоохранения о маршутизации и обязании обеспечить госпитализацию больных COVID-19 со средней степенью тяжести заболевания для дальнейшего лечения,  в отсутствие доказательств нарушения организацией порядка оказания помощи, спорны случаи подлежат оплате.

В соответствии с пунктами 1, 2 статьи 11 Закона N 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается. 

Поскольку медицинская организация также включена в схему маршрутизации пациентов по указанным специализациям, т.е. они оказывают данные виды помощи, следовательно, имеют право на оплату.

Доводы ответчика о невозможности произвести оплату счетов в связи с недостаточностью средств нормированного страхового запаса для оплаты не могут служить основанием для отказа в оплате оказанной медицинской помощи и возмещения указанной оплаты ТФОМС.

Отказ в оплате медпомощи, оказанной в рамках региональной маршрутизации пациентов, недопустим.

Пунктом 7.1 договора страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе. Таким образом, в силу условий договора, надлежащим ответчиком является АКЦИОНЕРНОГО ОБЩЕСТВО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД".

В отношении остальных ответчиков суд не усматривает правовых оснований для удовлетворения требований.

Учитывая изложенное, суд считает доводы ответчиков необоснованными, требования истца подлежащими удовлетворению в уточненном объеме.

Требование о дальнейшем начислении не подлежит удовлетворению ввиду введенного 01.04.2022 моратория.

В силу ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ госпошлина за подачу искового заявления относится на надлежащего ответчика исходя из размера удовлетворенных исковых требований.

Руководствуясь статьями 49, 110, п. 4 ч. 1 ст. 150, 151, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Принять отказ истца от иска в части взыскания 5890,60 руб. пени, производство по делу в данной части прекратить.

Взыскать с  АКЦИОНЕРНОГО ОБЩЕСТВО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" (ИНН  

<

***>, ОГРН 

<

***>)  в пользу  Государственного учреждения здравоохранения Ярославской области городская больница № 4 г. Рыбинска  (ИНН  

<

***>, ОГРН  

<

***>) 2687586,64 руб. долга, 36438 руб. в возмещение расходов по госпошлине.

В остальной части иска отказать.

Исполнительный лист выдать по ходатайству взыскателя после вступления решения в законную силу.

Возвратить Государственному учреждению здравоохранения Ярославской области городская больница № 4 г. Рыбинска из федерального бюджета 29 руб. государственной пошлины, уплаченной по платежному поручению от 27.04.2022 № 1374. Исполнение судебного акта в части возврата государственной пошлины производится по ходатайству плательщика государственной пошлины. 

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления его в полном объеме). Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Ярославской области на бумажном носителе или в электронном виде, в том числе в форме электронного документа, ( через систему «Мой арбитр» (http://my.arbitr.ru).

 

Судья

В.А. Танцева