РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

Дело № А40-152398/22-161-1223

г. Москва

27 октября 2023 г.

Резолютивная часть решения объявлена 23 октября 2023года

Полный текст решения изготовлен 27 октября 2023 года

Арбитражный суд в составе:

Судьи Регнацкого В.В. (единолично),

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, 

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску 

ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА"

119334, РОССИЯ, Г. МОСКВА, ВН.ТЕР.Г. МУНИЦИПАЛЬНЫЙ ОКРУГ ГАГАРИНСКИЙ, ЛЕНИНСКИЙ ПР-КТ, Д. 41/2, ПОМЕЩ. IIB, КОМ. 41, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 11.05.2005, ИНН: 

<

***>, КПП: 773601001

к ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ"

115184, 

<

...>, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 15.10.2002, ИНН: 

<

***>, КПП: 770501001

о взыскании задолженности в размере 2 559 782, 00 руб.,

третье лицо: ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ

600005, ВЛАДИМИРСКАЯ ОБЛАСТЬ, ВЛАДИМИР ГОРОД, ОКТЯБРЬСКИЙ ПРОСПЕКТ, ДОМ 47А, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 18.12.2002, ИНН: 

<

***>, КПП: 332801001, 

и приложенные документы,

с участием представителей согласно протоколу,

УСТАНОВИЛ:

ООО «Фрезениус Нефрокеа» обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к ООО «Капитал МС» о взыскании задолженности за декабрь 2019 г. в размере 2 559 782 руб., а также расходов по уплате государственной пошлины в размере 35 779 руб. 

В порядке ст. 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к участию в деле № А40-152398/2022 в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен ТФОМС Владимирской области. 

Решением Арбитражного суда города Москвы от 24.01.2023 по делу № А40-152398/2022, оставленным без изменения постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 03.04.2023, заявленные исковые требования были удовлетворены. 

Постановлением Арбитражного суда Московского округа от 07.08.2023 решение суда первой инстанции, постановление Девятого арбитражного апелляционного суда отменены, дело направленно на новое рассмотрение в Арбитражный суд города Москвы с указанием на необходимость учесть изложенное, устранить отмеченные недостатки, принимая во внимание задачи судопроизводства в арбитражных судах, конкретные обстоятельства дела, исходя из положений действующего законодательства и сложившейся судебной практики по рассматриваемому вопросу (п. 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 1 (2022) установить все обстоятельства, входящие в предмет доказывания по данному делу, дать оценку всем имеющимся в деле и дополнительно представленным доказательствам с соблюдением требований арбитражного процессуального законодательства после чего принять законный и обоснованный судебный акт. Кроме того, следует разрешить вопрос о распределении расходов по уплате государственной пошлины.

В соответствии с пунктом 1 статьи 122 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации копия судебного акта направляется арбитражным судом по месту нахождения адресата. 

Место нахождения юридического лица определяется местом его государственной регистрации на территории Российской Федерации путем указания наименования населенного пункта (муниципального образования). Государственная регистрация юридического лица осуществляется по месту нахождения его постоянно действующего исполнительного органа, а в случае отсутствия постоянно действующего исполнительного органа - иного органа или лица, уполномоченных выступать от имени юридического лица в силу закона, иного правового акта или учредительного документа, если иное не установлено законом о государственной регистрации юридических лиц (пункт 2 статьи 54 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Согласно пункту 3 статьи 54 Гражданского кодекса Российской Федерации в едином государственном реестре юридических лиц должен быть указан адрес юридического лица. Юридическое лицо несет риск последствий неполучения юридически значимых сообщений (статья 165-1), доставленных по адресу, указанному в едином государственном реестре юридических лиц, а также риск отсутствия по указанному адресу своего органа или представителя. Сообщения, доставленные по адресу, указанному в едином государственном реестре юридических лиц, считаются полученными юридическим лицом, даже если оно не находится по указанному адресу.

В соответствии с пунктом 68 постановления от 23 июня 2015 года №25 Пленума Верховного Суда Российской Федерации «О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» статья 165.1 ГК РФ подлежит применению также к судебным извещениям и вызовам, если гражданским процессуальным или арбитражным процессуальным законодательством не предусмотрено иное.

Представитель истца в судебное заседание явился, исковые требования поддержал.

Представитель ответчика в судебное заседание явился, возражал против удовлетворения иска. 

Представитель третьего лица, надлежащим образом извещенный о месте и времени судебного заседания, в заседание не явился, направил дополнение к отзыву.

Учитывая надлежащее уведомление сторон о дате, времени и месте проведения предварительного судебного заседания и судебного разбирательства дела по существу определением суда о принятии дела к производству, отсутствие возражений сторон на переход к рассмотрению дела по существу в суде первой инстанции, суд в соответствии с ч.4 ст. 137 АПК РФ, п.2 Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда РФ № 65 от 20.12.2006г. завершил предварительное судебное заседание и рассмотрел дело в судебном заседании в первой инстанции в отсутствие третьего лица на основании ст.ст. 123, 156 АПК РФ.

Доводы истца рассматриваются по исковому заявлению с, при этом суд учитывает, что от ответчика и третьего лица отзывы в порядке ст. 131 АПК РФ в суд поступили. От истца поступили письменные пояснения. При новом рассмотрении ответчиком подана письменная позиция, третьим лицом – дополнение к отзыву. 

Суд, рассмотрев материалы дела, в силу статей 67, 68, 71 АПК РФ исследовав и оценив представленные доказательства с позиций их относимости, допустимости, достоверности, достаточности и взаимной связи в их совокупности, заслушав представителей истца и ответчика, считает, что исковые требования не подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

Как установлено судом, ООО «Фрезениус Нефрокеа» осуществляет первичную медико-санитарную, а также специализированную медицинскую помощь на основании лицензии от 04.12.2020 № ЛО-40-01-001901 на медицинскую деятельность по профилю «нефрология» (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»).

Между страховой медицинской организацией - ООО «Капитал МС» и медицинской организацией - ООО «Фрезениус Нефрокеа» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) от 03.12.2018 № 035/19 (далее - договор), согласно с условиями которого, медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

ООО «Фрезениус Нефрокеа» включено в единый реестр медицинских организаций по реализации территориальной программы ОМС Владимирской области за № 330380 (порядковый номер в реестре 102). В рамках территориальной программы ОМС Владимирской области ООО «Фрезениус Нефрокеа» вправе оказывать специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь.

Обращаясь в арбитражный суд с рассматриваемым иском ООО «Фрезениус Нефрокеа» в обоснование заявленных исковых требований указало, что актом медико-экономического контроля от 14.01.2020 № 906 за декабрь 2019 г. ООО «Фрезениус Нефрокеа» в адрес ООО «Капитал МС» выставлен счет на сумму 3 276 789 руб.; по мнению ООО «Фрезениус Нефрокеа» из оплаты неправомерно исключена сумма в размере 2 559 782 руб. по коду дефекта 5.3.2 - превышение плановых объемов медицинской помощи; на указанный акт медико-экономического контроля был составлен протокол разногласий от 27.01.2020 № 67/ОМС.

Задолженность не оплачена, в связи с чем подан настоящий иск.

Досудебный порядок урегулирования спора соблюден. Доводы отзывов и письменной позиции ответчика и третьего лица рассмотрены. 

Истец имеет право получать средства за медицинскую помощь, оказанную только в пределах объёмов медицинской помощи, объёмов их финансового обеспечения, установленных в приложении № 1 к Договору, и оказанную по тарифам, установленным

Тарифным соглашением, а ответчик обязан оплатить медицинскую помощь с учётом этих критериев.

Исходя из смыслового содержания части 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ и аналогичных положений, воспроизведённых в пункте 121 Правил ОМС, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, которая осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, за пределами объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, не предусмотрена.

Указанная правовая позиция отражена в определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 31.08.2022 по делу № А78-4102/2020). Аналогичная правовая позиция содержится в определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации № 306-ЭС22-7565 от 31.01.2023 по делу № А55-2570/2021.

Законодательство в сфере ОМС не предоставляет медицинской организации право выставлять на оплату счета за медицинскую помощь, оказанную за пределами объёмов медицинской помощи, объёмов их финансового обеспечения, установленных медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС и отражённых в приложении № 1 к договору, и не по тарифам, установленным Тарифным соглашением.

У истца отсутствует право выставлять счета на оплату за оказанную медицинскую помощь за рамками объёмов медицинской помощи, объёмов их финансового обеспечения, распределённых истцу Комиссией, и не по тарифам, установленным Тарифным соглашением и право требовать от ответчика оплаты таких счетов.

Истец выделенные Комиссией объёмы финансового обеспечения медицинской помощи по территориальной программе ОМС не оспорил в судебном порядке, следовательно, с ними согласился.

Медицинская помощь, объёмы предоставления которой не распределены Комиссией по разработке территориальной программы ОМС истцу и ответчику в Территориальную программу ОМС не входят и, в силу условий договоров, заключённых между истцом и ответчиком, к предмету договоров - не относятся, а следовательно, оплате не подлежит.

Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, установленных Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ, Правилами обязательного медицинского страхования, однако истец не представил доказательств, подтверждающих наличие таких оснований.

Распределенный Комиссией объем предоставления медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств ОМС, является условием участия медицинской организации в реализации/исполнении Территориальной программы ОМС субъекта Российской Федерации.

Требования истца об оплате суммы, выходящей за пределы цены договора, является намерением истца изменить цену договора в одностороннем порядке, что противоречит пункту 2 статьи 424 Гражданского кодекса Российской Федерации, - изменение цены после заключения договора допускается в случаях и на условии, предусмотренных договором, законом либо в установленном законом порядке.

Изменяя цену и/или объем Ддоговора в одностороннем порядке в сторону увеличения, и нарушая требования статьи 309 Гражданского кодекса Российской Федерации, истец, как исполнитель услуг по договору - несёт дополнительные риски, поскольку такие изменения не предусмотрены Договором и действующим законодательством.

Истцу отказано в оплате медицинской помощи по результатам медико-экономического контроля согласно пункту 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи - приложение 8 к Порядку организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённому приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок организации и проведения контроля) в связи с предъявлением к оплате медицинской помощи сверх распределённого объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии.

Названное основание для отказа в оплате медицинской помощи, которое в системе правового регулирования ОМС, являлось предметом проверки Верховного Суда Российской Федерации в порядке нормоконтроля. Решением от 11.11.2019 № АКПИ19-729, оставленным без изменения апелляционным определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569, такое нормативное правовое положение признано соответствующим нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, в том числе закреплённым в Федеральном законе № 326-ФЗ принципам обязательного медицинского страхования.

Объём предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменён в одностороннем порядке; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объёмов предоставления медицинской помощи.

Отношения между медицинской организацией и страховой медицинской организацией носят договорный характер, а Федеральный закон № 326-ФЗ и принятые во исполнение его требований Правила ОМС, детализирующие порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, не наделяют страховые медицинские организации полномочиями по корректировке (пересмотру) объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии для конкретной медицинской организации, а также не обязывают страховые медицинские организации осуществлять оплату счетов за оказанную за пределами таких объёмов медицинскую помощь.

Указанная правовая позиция отражена в определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 31.08.2022 по делу № А78-4102/2020).

Ответчик исполнил свои обязательства по договору (пункт 4.1), - оплатил медицинскую помощь в пределах объёмов и финансового обеспечения медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно правовой позицию Конституционного Суда Российской Федерации, изложенную в Определении от 27.12.2022 № 3364-0, согласно которой положения Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» устанавливают, в частности, порядок организации и гарантии финансового обеспечения бесплатного оказания медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования. Одной из таких гарантий, обеспечивающих как строго целевое использование средств обязательного медицинского страхования, так и учёт прав и интересов его участников -страховых медицинских организаций и медицинских организаций, выступает требование данного Федерального закона о том, что оплате подлежит только установленный решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования для медицинской организации объём медицинской помощи (часть 1 статьи 39). Учитывая, что средства обязательного медицинского страхования имеют особое публичное предназначение, медицинские организации, осуществляющие свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, вне зависимости от формы собственности и организационно-правовой формы обязаны обеспечить их целевое использование в установленных объёмах.

Согласно п. 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, сформирован правовой подход, в соответствии с которым в оплате медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен.

Согласно ч. 1 ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

Согласно ч. 3 ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно раскрыть доказательства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений, перед другими лицами, участвующими в деле, до начала судебного заседания или в пределах срока, установленного судом, если иное не установлено настоящим Кодексом.

Согласно ч. 1 ст. 71 АПК РФ Арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Таким образом, с учетом того, что Комиссией отказано в увеличении объемов медицинской помощи, заявки истца отклонены, оснований для удовлетворения исковых требований не имеется. 

Судебные расходы по уплате госпошлины распределяются в порядке ст. 110 АПК РФ на истца. 

На основании изложенного, руководствуясь ст. 65, 71, 110, 123, 156, 167 – 182 АПК РФ, суд,

РЕШИЛ:

Отказать в удовлетворении исковых требований в полном объеме.

Решение может быть обжаловано в месячный срок с даты его принятия в Девятый арбитражный апелляционный суд.

Судья:

В.В. Регнацкий