АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190121

http://fasszo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

10 февраля 2025 года

Дело №

А66-11207/2020

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Васильевой Е.С., судей  Корабухиной Л.И.,           Родина Ю.А.,

          при участии от общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» ФИО1 (доверенность от  03.02.2025           № 40/25), ФИО2 (доверенность от 03.02.2025 № 39/25),                        от Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Тверской области  ФИО3  (доверенность от  26.03.2024 № 6/02), 

         рассмотрев 10.02.2025 в открытом судебном заседании кассационную жалобу Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Тверской области  на  постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 16.09.2024 по делу № А66-11207/2020, 

у с т а н о в и л:

Общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование», адрес: 115035, Москва,  наб. Кадашевская, д. 30, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее - Общество), обратилось в Арбитражный суд Тверской области с заявлением о признании недействительным решения Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Тверской области, адрес: 170100, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее - Фонд), от 30.06.2020 № 43.

 К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены государственное бюджетное учреждение здравоохранения Тверской области «Тверской областной клинический онкологический диспансер»  (далее - Учреждение), Федеральный фонд обязательного медицинского страхования,  Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения,  Министерство здравоохранения Российской Федерации.  

 Решением Арбитражного суда Тверской области от 05.07.2022, оставленным без изменения постановлением Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 15.12.2022, в удовлетворении заявленных требований Обществу  отказано.

Постановлением Арбитражного суда Северо-Западного округа от 25.05.2023 решение Арбитражного суда Тверской области от 05.07.2022 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 15.12.2022 отменены, дело направлено на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

       Решением Арбитражного суда Тверской области от 07.03.2024  в удовлетворении заявленных требований  Обществу отказано.

       Постановлением  Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 16.09.2024  решение Арбитражного суда Тверской области от 07.03.2024  отменено  в части отказа в удовлетворении требований Общества о признании недействительным решения Фонда  от 30.06.2020 № 43 в части отмены финансовых санкций по кодам дефекта 3.2.3, 4.3 по страховым случаям по медицинским картам Д49, Д559, Д56, Д560, Д66, Д139, Д584, Д25, 1401, Д1125, Д354, Д870, Д167, 160, Д254, Д340, Д1186, Д1265, Д1158, Д801, Д808, 1458, 1478, 1406, Д854, 1004, 1734, Л-23, Д749, Д1169, Д947, 997,1394, решение Фонда от 30.06.2020 № 43 признано  недействительным в части отмены финансовых санкций по кодам дефекта 3.2.3, 4.3 по страховым случаям по медицинским картам Д49, Д559, Д56, Д560, Д66, Д139, Д584, Д25, 1401, Д1125, Д354, Д870, Д167, 160, Д254, Д340, Д1186, Д1265, Д1158, Д801, Д808, 1458, 1478, 1406, Д854, 1004, 1734, Л-23, Д749, Д1169, Д947, 997,1394, на Фонд возложена обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов Общества, с Фонда  в пользу Общества взысканы расходы по уплате государственной пошлины в сумме 7500 руб. за рассмотрение дела судами первой, апелляционной и кассационной инстанций, Обществу  из федерального бюджета возращено  1500 руб. государственной пошлины, излишне уплаченной по платежному поручению от 06.02.2023 № 1,  в остальной части решение Арбитражного суда Тверской области от 07.03.2024  оставлено без изменения.

       В кассационной жалобе  Фонд,  ссылаясь на несоответствие выводов суда  апелляционной инстанции фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в материалах дела доказательствам, а также на неправильное применение судом норм материального права и нарушение им норм процессуального права, просит обжалуемый судебный акт отменить  в части  отмены решения Арбитражного суда Тверской области от 07.03.2024 и оставить в этой части  решение суда первой инстанции в силе.

      По мнению подателя жалобы, суд не принял во внимание, что Общество не обосновало каким  образом оспариваемое решение Фонда затрагивает его права и законные интересы в предпринимательской деятельности, возлагает на него какие-либо  обязанности (в том числе  в виде  возвращения (удержания) денежных средств), создает препятствие  для осуществления  Обществом предпринимательской деятельности. Судом не учтено,  что  решение Фонда, признающее  обоснованность претензий  медицинской организации, доведенное до страховой медицинской организации в сроки,  установленные  в пункте 61  Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи  по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019     № 36 (действовавшего  в спорный период), является основанием  для отмены (изменения) решения  о неоплате, неполной плате медицинской помощи и (или) об уплате  медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества  по результатам  первичной  медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества   медицинской помощи. Изменение  финансирования  по результатам  рассмотрения спорных случаев  проводится страховой медицинской организацией  в срок не позднее 30 рабочий дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией  за отчетный период). Судом не принято во внимание, что  решение Фонда  предписывает  Обществу  исполнять договор об оплате  медицинской помощи за счет средств  ОМС, а  не  за счет   средств Общества. Наложение на медицинскую организацию штрафных санкций при проведении экспертизы качества медицинской помощи не относится  к сфере предпринимательской деятельности   и иной экономической деятельности  страховой  медицинской организации. Поскольку решение Фонда  не возлагает на Общество  никаких  обязательств, в том числе финансовых, не создает обязанности совершить Общество  определенные действия, не ограничивает его права и не нарушает его права, то  возложение на Фонд  обязанности по устранению нарушений прав Общества,  не возможно. Кроме того, Фонд ссылается на то, что выводы суда апелляционной инстанции  о правомерности применения  к Учреждению кода дефекта 4.3 в соответствии с приказом  ФФОМС   от 28.02.2019 № 36 «Об установлении  Порядка организации и проведения  контроля  объемов, сроков,  качества и условий предоставления  медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок № 36), противоречит нормам права. В медицинских картах имеются  информированные  добровольные согласия  с указанием наименования  вида медицинского вмешательства и содержатся   положения о предупреждении пациента о возможных осложнениях лечения, которые не носят абстрактный характер. Необходимость указания в информационном добровольном согласии  пациента  конкретных схем химиотерапии, препаратов и  их комбинаций, о  последствиях каждого  варианта, законодательством Российской Федерации не предусмотрено. Тактика  ведения пациента в каждом конкретном случае  клиническом   случае принимается исключительно  консилиумом  врачей-специалистов  и пациент  вправе  согласится или отказаться  от предложенной схемы лечения, так как он присутствует на консилиуме.    По мнению Фонда, является неправомерной ссылка суда апелляционной инстанции на нормы  Приказа Министерства здравоохранения и социального развития  Российской Федерации № 494 «О порядке  применения лекарственных средств у больных  по жизненным показаниям», утвердившего  Положение о порядке применения  лекарственных средств  у больных  по жизненным показаниям (далее – Положение № 494), поскольку Положение № 494  применяется в случае необходимости индивидуального  применения по жизненным показаниям  лекарственного средства, не зарегистрированного на  территории Российской Федерации, а  при оказании  медицинской помощи в спорных случаях  не выявлены случаи применения  лекарственных средств, не зарегистрированных на территории Российской Федерации. Таким образом, суд апелляционной инстанции, вопреки  нормам и требованиям законодательства, пришел к неправомерному выводу о том, что  медицинская организация, оказывающая  медицинскую помощь по профилю «онкология»,   обязана отражать  в информированных добровольных согласиях сведения об информировании пациентов о лекарственных средствах и схемах лечения. При  лечении онкологии пациент не выбирает схему  терапии, а соглашается  с оказанием предлагаемой медицинской  помощи, предложенной консилиумом  лечебного учреждения. Фонд также полагает необоснованными  выводы апелляционного суда о наличии  нарушений по коду 3.2.3  по сроку начала очередного курса лечения в отсутствие  отказа  застрахованного лица от медицинского вмешательства (нарушение  предусмотренного схемой интервала между курсами). Судом не учтено, что  отказ от медицинского вмешательства  (требование о прекращении медицинского вмешательства) это документ пациента (законного представителя), который содержит волеизъявление о прекращении оказания медицинской помощи по случаю лечения заболевания, а не обосновывающий документ   о несвоевременной явке на лечение, в связи с чем выводы суда апелляционной инстанции  о том, что  Фондом не выяснены  фактические  причины несвоевременного начала очередного курса лечения, отказ пациентов  от  медицинского вмешательства не установлен и доказательств того, что отсрочка  курса лечения произошла по медицинским показаниям, материалы дела не содержат, являются несостоятельными. В  таких случаях,  не подлежат выяснению фактические  причины несвоевременного начала  очередного  курса лечения, и при отказе пациента  от общения  с медицинским работником  соблюдение требований о получении отказа невозможно,  у пациента отсутствует обязанность  предоставлять сведения о неявке  на лечение в определенную дату. В противном случае,  отказ пациента  оформить  отказ от медицинского вмешательства прошедшей датой, должен повлечь за собой  отказ  от предоставления медицинской помощи  в целях избежания  привлечения  к ответственности  медицинской организации, что нарушает  принцип гарантированности оказания государством  бесплатной медицинской помощи гражданам. Фонд также указывает, что вывод суда апелляционной инстанции  о признании  недействительным решения Фонда в части отмены финансовых санкций  по кодам дефекта 3.2.3 и 4.3 в отношении медицинской карты № 66, сделан в связи с неправильным применением  норм права и отсутствием информации о порядке анализа динамики улучшения (рецессии) при  онкологическом заболевании и информации о ходе лечения.   

    В отзыве на кассационную жалобу Общество  просит оставить ее без удовлетворения, полагая обжалуемое постановление суда апелляционной инстанции законным  и обоснованным.

     В судебном заседании представитель Фонда   поддержал доводы, приведенные в кассационной жалобе, а  представители Общества    возражали против ее удовлетворения.

     Иные лица, участвующие в деле, о месте и времени рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, однако своих представителей в судебное заседание не направили, в связи с чем жалоба рассмотрена в их отсутствие в порядке части 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее -  АПК РФ).

      Законность обжалуемого   судебного акта  проверена в кассационном порядке в пределах доводов кассационной жалобы.

        Как следует из материалов дела, Общество, выступающее в качестве страховой медицинской организации, и Фонд заключили договор от 09.01.2017 № 6 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, по условиям которого Фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Общество провело экспертизу качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в условиях круглосуточного/дневного стационара Учреждения по профилю «онкология» в период с января по февраль 2020 года, в ходе которой выявило нарушения при оказании медицинской помощи с кодами дефекта 3.2.3, 4.3.

Учреждение не согласилось с результатами проведенной Обществом экспертизы качества медицинской помощи, направило в Фонд претензию.

На основании поступившей  от Учреждения претензии Фонд организовал проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи, составил акт повторной экспертизы от 29.06.2020.

Комиссия Фонда по урегулированию спорных вопросов между участниками обязательного медицинского страхования, работающими в сфере обязательного медицинского страхования Тверской области (далее - Комиссия), по результатам рассмотрения претензии Учреждения приняла решение от 30.06.2020 № 43, которым  признала обоснованной претензию Учреждения по 44 страховым случаям (медицинские карты стационарных больных № Д1123, 1536, 954, 1529, Д49, Д559, Д56, Д560, Д282, Д2, Д655, Д755, Д816, Д66, Д139, Д936, Д1077, Д584, Д25, 1401, Д1125, Д354, Д870, Д167, 160, Д254, Д340, Д1186, Д1265, Д1158, Д801, Д808, 1458, 1478, 1406, Д854, 1004, 1734, Л-23, Д749, Д1169, Д947, 997,1394), отменила финансовые санкции по кодам дефекта 3.2.3 и 4.3, предъявленные Учреждению, и посчитала данные случаи подлежащими оплате в полном объеме. При этом Комиссия признала необоснованной претензию Учреждения по 1 страховому случаю (медицинская карта стационарного больного № Д593) с применением финансовой санкции по коду дефекта 3.2.3, предъявленной Учреждению, и установила не подлежащей оплате сумму в размере 16 955 руб. 18 коп. и  также признала необоснованной претензию Учреждения по 1 страховому случаю (медицинская карта стационарного больного № Д523),  отменила финансовую санкцию по коду дефекта 3.2.3, предъявленную Учреждению, применила финансовую санкцию по коду дефекта 4.2, установила не подлежащей оплате сумму в размере 20 140 руб. 62 коп.

      Общество, не согласившись с выводами Комиссии, отраженными в акте повторной экспертизы, направило в Фонд протокол разногласий с просьбой пересмотреть ее результаты.

     Фонд признал доводы Общества необоснованными, о чем уведомил страховую организацию письмом от 07.08.2020 № 2303/09-26К.

      Полагая, что решение  Фонда от 30.06.2020  №  43 является  незаконным и  нарушает его права и законные интересы,  Общество обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

      При первоначальном рассмотрении дела, суды первой и апелляционной инстанций отказали Обществу в удовлетворении заявленных требований.

      Суд кассационной инстанции отменил принятые по делу судебные акты и направил дело на новое рассмотрение, посчитав, что доводы Общества, как и позиция Фонда и Учреждения относительно соблюдения требований Приказа   № 494, оставлены судебными инстанциями без внимания и оценки, судами не исследованы  на соответствие требованиям законодательства  представленные в материалы дела информированные добровольные согласия, из которых усматривается, что согласие дано пациентом «на химиотерапевтическое лечение» (без указания препаратов и схем химиотерапии, с перечислением всех возможных осложнений всех возможных химиопрепаратов), «на курс лекарственной терапии» (также без указания лекарственных препаратов). Суд кассационной инстанции также указал, что суды  не учли, что в отсутствие отказа от медицинского вмешательства, подписанного пациентом, при экспертизе качества медицинской помощи, и в том числе своевременности ее оказания, не представляется возможным достоверно установить причину несоблюдения сроков либо несвоевременного начала, окончания и возобновления очередного курса терапии, что имеет значение в тех случаях, когда сроки введения химиопрепаратов нарушены не в связи с обстоятельствами пациентов, а по вине врача или медицинской организации, а Фонд и Учреждение, в свою очередь, должным образом не обосновали со ссылками на положения действующего   законодательства  доводы об отсутствии обязанности оформлять отказ от медицинского вмешательства в случаях несоблюдения сроков начала, продолжения либо возобновления курсов терапии. Суды  не учли, что в приведенных страховой организацией случаях в медицинских картах отсутствует какие-либо обоснование нарушения интервальных требований к введению препаратов, то есть невозможно установить, какие именно факторы в том или ином случае учел лечащий врач, избирая периодичность проведения терапии. Имеющиеся в материалах дела акты экспертизы качества медицинской помощи, акт повторной экспертизы качества судами в целях проверки доводов Общества  не исследованы, выводы Фонда по каждому из выявленных случаев нарушения сроков введения химиотерапевтических препаратов не проверены.

      При повторном рассмотрении  дела суд первой инстанции, оценив в порядке статьи 71 АПК РФ, имеющиеся в деле доказательства и  с учетом  указаний суда кассационной инстанции,  отказал Обществу в удовлетворении требований, поскольку пришел к выводу, что оспариваемое решение Фонда является правомерным.

     Суд апелляционной инстанции не согласился с выводами суда первой инстанции  и отменил решение суда в части   отказа Обществу  в удовлетворении требований о признании недействительным решения Фонда  от 30.06.2020 № 43 в части отмены финансовых санкций по кодам дефекта 3.2.3, 4.3 по страховым случаям по медицинским картам Д49, Д559, Д56, Д560, Д66, Д139, Д584, Д25, 1401, Д1125, Д354, Д870, Д167, 160, Д254, Д340, Д1186, Д1265, Д1158, Д801, Д808, 1458, 1478, 1406, Д854, 1004, 1734, Л-23, Д749, Д1169, Д947, 997,1394, признал в указанной части  решение Фонда от 30.06.2020 № 43  недействительным и   возложил  на Фонд обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов Общества. 

     В соответствии с частью 1 статьи 286 АПК РФ арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражным судом первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта и исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе и возражениях относительно жалобы, если иное не предусмотрено названным Кодексом.

     Суд кассационной инстанции, изучив материалы дела и доводы, приведенные  в кассационной жалобе, проверив правильность применения судом  апелляционной инстанций норм материального и процессуального права, приходит к следующим выводам.

    Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования.

    Часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ относит к участникам обязательного медицинского страхования территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

    Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

     Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Также контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (части 1, 2, 9, 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

      В части 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

     Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

    Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

     На дату проведения Фондом рассматриваемой реэкспертизы действовал Порядок № 36, согласно пункту 29  которого,  экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

       Согласно пунктам 53, 54, 56 Порядка № 36 территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

     Как следует из пункта 57 Порядка № 36, реэкспертиза проводится, в том числе, в случае поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 95 раздела XI настоящего Порядка).

    Задачами реэкспертизы являются проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

     В соответствии с пунктом 93 Порядка № 36 по результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления акта повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих актов и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

     Решение территориального фонда, признающее правоту медицинской организации, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 61 настоящего Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи (пункт 94 Порядка № 36).

     Суд апелляционной инстанции, отменяя решение суда первой инстанции и удовлетворяя требования Общества  в части, указал, что вопреки  позиции Фонда, Общество, будучи участником правоотношений в сфере ОМС, на которого положениями законодательства в данной сфере, а также условиями заключенного с Фондом и Учреждением договора в числе прочего возложены полномочия по контролю качества оказания медицинской помощи, организации проведения экспертизы качества оказания медицинской помощи медицинскими организациями, не может быть лишено права на оспаривание решений Фонда, принятых по итогам реэкспертизы качества, отменяющих результаты проведенной страховой организацией экспертизы. Также суд пришел к выводу, что Общество  обладает  правом на обжалование решения Фонда,  поскольку решение затрагивает  права и законные интересы Общества.

     Суд кассационной инстанции не может согласиться с указанными выводами суда апелляционной инстанции на основании следующего.     

     Как было указано ранее, решение территориального фонда, признающее правоту медицинской организации, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 61  Порядка № 36, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и (или) об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи (пункт 94 Порядка № 36).

      В силу указанного пункта Порядка № 36 изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее тридцати рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).

     При этом пунктом  95 Порядка № 36, действовавшего в проверяемый период, а  также  пунктом 85 Приказа  Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (ред. от 04.09.2024) «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее – Порядок № 231н), действующего в настоящее время, установлено, что при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

      Таким образом, из названных положений следует, что  право на обжалование в судебном порядке решения территориального фонда, принятого по результатам повторного контроля, предоставлено только медицинской организации.

      Кроме того, суд апелляционной инстанции,  указал, что решение Фонда нарушает  права и законные интересы Общества, как участника  правоотношений в сфере ОМС. Однако, суд не указал, какие именно  права и интересы Общества затронуты или нарушены  принятым Фондом решением, какие обязанности, в связи с принятием  Фондом решения,  возложены на Общество. 

      Более того,  возлагая на  Фонд обязанность  устранить допущенные нарушения прав и законных интересов Общества, суд апелляционной инстанции также не указал, какое нарушенное право Общества подлежит  восстановлению, способ восстановления.

        Как указало Общество в отзыве на кассационную жалобу, в данном споре Общество имеет законный интерес  на осуществление защиты  прав конкретных пациентов, а также неограниченного  круга будущих пациентов из числа застрахованных пациентов.

       Вместе с тем  указный довод Общества не  может быть положен в основу вывода о том, что решением Фонда затронуты именно права и законные интересы самого Общества, как  участника правоотношений ОМС.

       При этом доказательств того, что  проведение экспертизы контроля и качества оказания медицинской помощи Учреждением  связано с  обращениями граждан, Общество в материалы  дела не представило.  

       При таких обстоятельствах, оснований для удовлетворения требований Общества в части и отмены решения суда первой инстанции, который отказал Обществу в удовлетворении требований в полном объеме,  у суда апелляционной инстанции   не имелось.

       Несмотря  на то,  что пунктом 95 Порядка № 36 право на обжалование в судебном порядке решения территориального фонда, принятого по результатам повторного контроля, предоставлено только медицинской организации, что в дальнейшем сохранено в пункте 85 Порядка № 231н, суды  рассмотрели по существу спор по заявлению страховой медицинской организации, оспаривающей решение  Фонда.

       Суд кассационной инстанции, изучив материалы дела и доводы жалобы Фонда,  полагает, что  доводы Фонда  о неправомерности выводов суда апелляционной инстанции  в части удовлетворения требований Общества  заслуживают внимания и являются обоснованными (в остальной части судебные акты не оспариваются сторонами, в связи с чем не проверяются судом кассационной инстанции). 

       В силу части 1 статьи 20  Федерального закона  от 21.11.2011 №  323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

      Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское  вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, в том числе в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 7 статьи 20 Закона № 323-ФЗ).

     Судом первой инстанции установлено, что в медицинских картах   имеются согласия, подписанные пациентами. В историях болезни присутствуют  три вида информированных добровольных согласий:  на химиотерапевтическое лечение с указанием всех возможных осложнений лечения;  на определенный вид медицинского вмешательства, осуществляемого при оказании всех видов медицинской помощи (курс лекарственной терапии); на медицинское вмешательство, в том числе с согласием на проведение лечебных мероприятий (прием таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний,диагностических и лечебных пункций).

      Информированные добровольные согласия, которые пациенты давали на курс лекарственной терапии, на химиотерапевтическое лечение в Учреждении,  не противоречат  Закону № 323-ФЗ, поскольку имеются информированные добровольные согласия с указанием наименования вида медицинского вмешательства и содержат положения о предупреждении пациента о возможных осложнениях лечения.

      При этом судом первой инстанции  обоснованно  отмечено, что вопреки доводам  Общества,  наличие в медицинской документации добровольного информированного согласия пациента на применение отдельных конкретных препаратов и их комбинаций законодательством Российской Федерации не предусмотрено.

      Установив, что в медицинских картах пациентов по спорным случаям оказания медицинской помощи имелись согласия на химиотерапевтическое лечение с указанием всех возможных осложнений лечения, на определенный вид медицинского вмешательства, осуществляемого при оказании всех видов медицинской помощи (курс лекарственной терапии), на медицинское вмешательство, в том числе с согласием на проведение лечебных мероприятий (прием таблетированных препаратов, инъекции, внутривенные вливания, диагностические и лечебные пункции), подписанные пациентами, суд первой инстанции  признал правильными выводы  Фонда об отсутствии у Учреждения  нарушений по коду дефекта 4.3  в отношении медицинских карт Д523, Д49, Д559, Д56, Д560, Д282, Д2, Д66, Д139, Д354, Д167, 160, Д254,  Д340, Д584, Д25. 

     Оснований не согласиться с выводом суда первой инстанции суд кассационной инстанции  не усматривает (аналогичная позиция изложена в деле № А66-7671/2021, Определение Верховного Суда Российской Федерации от 19.05.2023 № 307-ЭС23-6695).

      При этом суд первой инстанции обоснованно принял во внимание, что  лечение пациента организует лечащий врач (пункт 18 Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», утвержденного Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 915н), который   назначает лекарственный препарат  с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний, принимает во внимание множество факторов, а не только инструкцию по применению лекарственного препарата.

    В соответствии с частью 8 статьи 20 Закона № 323-ФЗ порядок дачи отказа от медицинского вмешательства, в том числе в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

    Отказ от медицинского вмешательства является письменным юридически значимым документом, подписанным гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и влекущий юридические значимые последствия для пациента.

    Как отметил суд первой инстанции, при отсутствии факта общения пациента с медицинским работником соблюдение требований Федерального закона № 323-ФЗ в получении отказа невозможно.

    Суд первой инстанции также установил, что   в медицинских картах Учреждения по спорным случаям содержится обоснование отсрочки начала курса лечения: по семейным обстоятельствам.

    Вместе с тем  медицинская организация не может нести ответственность за действия третьих лиц (пациентов) при несоблюдении рекомендаций врачей и нарушение сроков обращения в медицинское учреждение, обязанность выяснять конкретную причину неявки пациента в назначенный день на медицинскую организацию законом не возложена. 

    В свою очередь на граждан, находящиеся на лечении, в силу положений части 3 статьи 27 Закона № 323-ФЗ возложена обязанность соблюдения режима лечения.

     В случае несвоевременного обращения застрахованного лица в медицинское учреждение (позже определенной лечащим врачом даты) медицинское учреждение обязано получить от застрахованного лица согласие на вмешательство в день фактического обращения либо отказ от вмешательства. Согласие застрахованного лица на медицинское вмешательство (отказ от вмешательства) предоставляется им по факту обращения в отношении предстоящего лечения. Предоставление отказа от медицинского вмешательства в связи с неявкой в определенную врачом дату за прошедший период законом не предусмотрено.  Получение лечебным учреждением от граждан объяснений о причинах неявки в определенную дату, согласий на вмешательство/отказов от вмешательства прошедшей датой законом и иными нормативными актами не предусмотрено.  

     Доводы Общества о том, что указанные в медицинской документации причины отсрочки начала курса лечения, отраженные на основании слов пациента, должны быть документально подтверждены, не основаны на нормах права. 

     Доказательства, что пациенты обращались в Учреждение в назначенный срок начала лечения и лечение не начато в указанный срок по причинам, зависящим от Учреждения, отсутствуют.

    С учетом изложенного, суд кассационной инстанции полагает обоснованным вывод суда первой инстанции об отсутствии у Учреждения нарушений  по коду дефекта 3.2.3  в отношении медицинских карт Д49, Д559, Д56, Д560, Д139, Д1125, Д354, Д870, Д167, 160, Д254, Д340, Д66, 1401, Д1186, Д1265, Д1158, Д801, Д808, 1458, Д1478, 1406, Д854, 1004, 1734, Л-23, Д749, Д1169, Д947, 997,1394. 

     Суд кассационной инстанции не находит также оснований не согласиться  с выводами суда первой инстанции  в отношении отсутствия нарушений Учреждения по  медицинской карта стационарного больного № Д66.

    Суд первой инстанции, оценив имеющиеся в деле доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ  и доводы сторон, сведения онкоконсилиума  от 23.09.2019     № 7282,  а также то обстоятельство, что каждый пациент индивидуален, отличается возрастом, ростом, весом, особенностями протекания основного заболевания (вплоть до атипичных форм), наличием сопутствующих заболеваний,   обоснованно отметил, что  врач не может руководствоваться усредненными значениями - он должен подбирать то, что в наибольшей степени соответствует потребностям оказания медицинской помощи именно данному пациенту. 

     При таких обстоятельствах, суд кассационной инстанции приходит к выводу, что у суда апелляционной инстанции отсутствовали основания для отмены решения суда первой инстанции в части и  удовлетворения  требований Общества в части (которая оспаривается Фондом в кассационной жалобе).

     С учетом  изложенного,  и  принимая во внимание, что   право на обжалование в судебном порядке решения территориального фонда, принятого по результатам повторного контроля, предоставлено только медицинской организации, и Обществом не представлено доказательств нарушения его прав и законных интересов в связи с принятием Фондом оспариваемого решения,  суд кассационной инстанции приходит к выводу, что суд первой инстанции законно и обоснованно оказал Обществу в  удовлетворении  требований в полном объеме. 

      Руководствуясь статьей 286, пунктами 1, 5 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

п о с т а н о в и л:

постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 16.09.2024 по делу № А66-11207/2020  отменить в части отмены   решения Арбитражного суда Тверской области от 07.03.2024 по делу № А66-11207/2020 об отказе в удовлетворении требований общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области от 30.06.2020 № 43 в части отмены финансовых санкций по кодам дефекта 3.2.3, 4.3 по страховым случаям по медицинским картам Д49, Д559, Д56, Д560, Д66, Д139, Д584, Д25, 1401, Д1125, Д354, Д870, Д167, 160, Д254, Д340, Д1186, Д1265, Д1158, Д801, Д808, 1458, 1478, 1406, Д854, 1004, 1734, Л-23, Д749, Д1169, Д947, 997,1394,  в части  признания  решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области от 30.06.2020 № 43 недействительным в части отмены финансовых санкций по кодам дефекта 3.2.3, 4.3 по страховым случаям по медицинским картам Д49, Д559, Д56, Д560, Д66, Д139, Д584, Д25, 1401, Д1125, Д354, Д870, Д167, 160, Д254, Д340, Д1186, Д1265, Д1158, Д801, Д808, 1458, 1478, 1406, Д854, 1004, 1734, Л-23, Д749, Д1169, Д947, 997,1394, о возложении на   Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тверской области обязанности устранить допущенные нарушения прав и законных интересов общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование», о взыскании  с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области в пользу общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» расходов по уплате государственной пошлины в сумме 7 500 руб. за рассмотрение дела судами первой, апелляционной и кассационной инстанций.

     В   указанной  части  оставить  в силе  решение  Арбитражного суда Тверской области от 07.03.2024 по делу № А66-11207/2020. 

В остальной части постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 16.09.2024 по делу № А66-11207/2020   оставить без изменения.  

Председательствующий

Е.С. Васильева

Судьи

Л.И. Корабухина

 Ю.А. Родин