СЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Пушкина, 112, г. Пермь, 614068

e-mail: 17aas.info@arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

 

№ 17АП-6438/2024-АК

г. Пермь

31 июля 2024 года

Дело № А60-3119/2023

 

Резолютивная часть постановления объявлена 29 июля 2024 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 31 июля 2024 года.

 

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:председательствующего Шаламовой Ю.В.,

судей  Васильевой Е.В., Трефиловой Е.М.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Бронниковой О.В.,

в судебное заседание явились:

от истца: ФИО1, паспорт, доверенность от 01.01.2024, диплом;

при участии: 

от ответчика, государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области «Детская городская больница город Нижний Тагил»: ФИО2, паспорт, доверенность № 5 от 09.01.2024, диплом;

от ответчика: страховой медицинской компании «АСТРАМЕД-МС»: ФИО3, паспорт, доверенность от 06.04.2023, диплом;

от ответчика, общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М»: ФИО4, паспорт, доверенность № 366/23 от 15.12.2023, диплом;

от иных лиц: представители не явились,

лица, участвующие в деле, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда,

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу истца, общества с ограниченной ответственностью «Научно[1]производственная Фирма «ХЕЛИКС»,

на решение Арбитражного суда Свердловской области 

от 02 мая 2024 года 

по делу № А60-3119/2023

по иску общества с ограниченной ответственностью «Научно[1]производственная Фирма «ХЕЛИКС» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 

к государственному автономному учреждению здравоохранения Свердловской области «Детская городская больница город Нижний Тагил» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), Министерству здравоохранения Свердловской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), обществу с ограниченной ответственностью Страховая медицинская компания «УРАЛ-РЕЦЕПТ М» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), страховой медицинской компании «АСТРАМЕД-МС» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 

о взыскании задолженности,

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Научно-производственная Фирма «ХЕЛИКС» (далее – истец, ООО «НПФ «ХЕЛИКС») обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с иском (с учетом уточнения исковых требований принятых судом в порядке статьи 49 АПК РФ):

Взыскать с государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области «Детская городская больница г. Нижний Тагил» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Научно-производственная Фирма «ХЕЛИКС» сумму задолженности в размере 372 461 руб.

Взыскать с акционерного общества «АСТРАМЕД-МС» (Страховая медицинская компания) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Научно-производственная Фирма «ХЕЛИКС» сумму задолженности в размере 144 894 руб.

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Научно-производственная Фирма «ХЕЛИКС» сумму задолженности в размере 130127 руб.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Урал-Рецепт М» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Научно-производственная Фирма «ХЕЛИКС» сумму задолженности в размере 2007 руб.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Научно-производственная Фирма «ХЕЛИКС» сумму задолженности в размере 979 руб.

Решением Арбитражного суда Свердловской области от 02 мая 2024 года в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с принятым решением, истец обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить полностью и принять новый судебный акт об удовлетворении исковых требований в полном объеме.

В обоснование жалобы указано, что действующим законодательством не предусмотрено обязательное оспаривание актов медико-экономического контроля страховых медицинских организаций для последующего обращения в суд с иском о взыскании оплаты за медицинскую помощь, оказанную в рамках ОМС. В части отказа в удовлетворении требований к Фонду, заявитель жалобы обращает внимание на то, что требования к Фонду были заявлены обществом в рамках исполнения не территориальной, а базовой программы ОМС. В соответствии с п. 2) ст. 3 раздела II договора № 302 от 30.07.2020 именно Фонд должен был оплачивать медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в других субъектах РФ (т.е. в рамках базовой программы ОМС). В договоре № 2021_1763_01 от 25.01.2021  аналогичная обязанность Фонда была закреплена в пункте 6.1. 

СМК «АСТРАМЕД-МС» (АО), АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ООО «СК «Ингосстрах-М», ГАУЗ Свердловской области «Детская городская больница город Нижний Тагил», ТФОМС Свердловской области, Министерство здравоохранения Свердловской области, с доводами апелляционной жалобы не согласны по мотивам, указанным в отзывах, просят решение суда оставить без изменения, в удовлетворении апелляционной жалобу отказать.

Иные лица, участвующие в деле, надлежащим образом уведомленные о времени и месте судебного разбирательства, в суд апелляционной инстанции своих представителей не направили, что в силу части 3 статьи 156 АПК РФ не является препятствием для рассмотрения дела.

Законность и обоснованность решения проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в соответствии со статьями 266, 268 АПК РФ. 

Как следует из материалов дела, приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 27.03.2020 № 491-п (в редакции приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 15.07.2020 № 1260-п) ООО «Научно-производственная Фирма «ХЕЛИКС» включено в перечень медицинских организаций и клинико-диагностических лабораторий, на базе которых организована диагностика новой коронавирусной инфекции в Свердловской области (п. 26 приложения № 1 к приказу № 1260-п от 15.07.2020).

Согласно утвержденной указанным приказом маршрутизации общество было обязано производить прием биологического материала и лабораторную диагностику новой коронавирусной инфекции молекулярно-биологическим методом от медицинских организаций Свердловской области, областных медицинских организаций, находящихся на территории города Екатеринбурга, и медицинских организаций муниципальной системы здравоохранения в г. Екатеринбурге.

30.07.2020 между истцом и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Свердловской области был заключён договор № 302 на предоставление медицинской помощи, согласно условиям которого общество обязалось оказывать застрахованным гражданам бесплатную медицинскую помощь в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования, а Фонд – оплачивать данную медицинскую помощь в соответствии с Тарифным соглашением по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области (п. 1 договора).

Также в 2020 году истец заключил аналогичные договоры на оказание и оплату медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями: № ДГ-9186/20/Р-66 от 09.07.2020 с АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», № 304-ИНГ/ЛПУ от 16.07.2020 с ООО «СК «Ингосстрах-М», № 013-1763 от 16.07.2020 с ООО СМК «Урал-Рецепт М», № /ЛПУ от 16.07.2020 с СМК «АСТРАМЕД-МС» (АО).

Затем 25.01.2021 между истцом, Фондом и страховыми компаниями (СМК «АСТРАМЕД-МС» (АО), ООО СМК «Урал-Рецепт М», ООО «Страховая медицинская компания «УГМК-Медицина», АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ООО «СК «Ингосстрах-М») был заключен договор № 2021_1763_01 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого истец обязался оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования в установленных объёмах предоставления и финансового обеспечения, а также оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, а Страховые компании или Фонд – оплачивать указанную медицинскую помощь в случае её оказания в рамках соответственно территориальной либо базовой программ обязательного медицинского страхования.

В соответствии с приложением № 1 к договору под оказываемой обществом в амбулаторных условиях медицинской помощью понимается проведение диагностических (лабораторных) исследований на выявление новой коронавирусной инфекции.

Таким образом, как утверждает истец, в 2020-2021гг. между обществом и медицинскими организациями г. Екатеринбурга и Свердловской области (и в частности ГАУЗ СО «Детская городская больница город Нижний Тагил») сложились фактические договорные правоотношения по оказанию услуг на проведение лабораторных исследований биоматериала граждан, с целью выявления новой коронавирусной инфекции с условием об оплате данных услуг за счёт средств системы обязательного медицинского страхования.

Как указал истец, в рамках данных фактических договорных отношений ответчик (ГАУЗ СО «Детская городская больница город Нижний Тагил») самостоятельно производил отбор биологического материала пациентов и доставлял его в лабораторию истца, а истец проводил лабораторные исследования данного биоматериала и направляло готовые результаты ответчику без какого-либо прямого взаимодействия с его пациентами. Для оформления заявок на проведение лабораторных исследований и получения готовых результатов ГАУЗ СО «Детская городская больница город Нижний Тагил» использовал личный кабинет «Helix365» на официальном сайте истца в сети Интернет (https://365.helix.ru). Доступа к документам пациента и внутренней документации медицинской организации истец не имел.

Для получения оплаты за оказанные услуги истец по окончании отчетных периодов в соответствии с п. 8.8 договора предоставлял в Фонд и страховые компании реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи, в отношении которых Фонд в соответствии с п. 6.4 договора и ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон об обязательном медицинском страховании) проводил медико-экономический контроль.

По результатам проведённого медико-экономического контроля (номера и даты актов-заключений указаны в реестре оказанной медицинской помощи) Фонд отклонил несколько счетов на оплату и отказал истцу в оплате 355 случаев проведённых исследований, усмотрев следующие нарушения:

включения в реестр счетов медицинской помощи:

- амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара, дневного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, дневного стационара, а также консультаций в других медицинских организациях);

- дней лечения застрахованного лица в условиях дневного стационара в период пребывания пациента в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях)» (код нарушения «5.7.5» в соответствии с Приложением № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённому приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36);

включение в реестр счетов медицинской помощи, оказанной амбулаторно, в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также оказания медицинской помощи (консультаций) в других медицинских организациях в экстренной и неотложной форме) (код нарушения «1.10.5» в соответствии с Приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н).

По результатам проведённого медико-экономического контроля (заключения № 23590МЭК от 18.01.2021 и № 1531763004495 от 20.04.2021 представлены обществом в материалы дела) фонд также отказал обществу в оплате 5 (пяти) случаев проведённых исследований, указав, что данные исследования включены в реестр счетов как случаи оказания медицинской помощи, не входящие в территориальную программу обязательного медицинского страхования (код нарушения «5.3.1» в соответствии с приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36).

Истец пояснил, что данные нарушения произошли вследствие ошибок, допущенных ГАУЗ СО «Детская городская больница город Нижний Тагил» при оказании пациентам медицинской помощи и оформлении заказов на проведение лабораторных исследований: смешения в учёте амбулаторных и стационарных пациентов, неполной проверки документов пациентов. При этом ГАУЗ СО «Детская городская больница город Нижний Тагил», будучи также, как и истец, медицинской организацией и участником системы обязательного медицинского страхования, был обязан в соответствии с пунктом 2 части 2 статьи 20 Федерального закона об обязательном медицинском страховании вести в установленном порядке персонифицированный учёт сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Нарушений объёма, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, ответственность за которые возлагается на истца, по результатам медико-экономического контроля не обнаружено. В период работы по договору истец не получал претензий от Фонда, страховых компаний, либо ГАУЗ СО «Детская городская больница город Нижний Тагил» относительно нарушения сроков проведения лабораторных исследований, либо их ненадлежащего качества.

Истец направил в адрес ГАУЗ СО «Детская городская больница город Нижний Тагил» акт оказания медицинских услуг № 27272 от 08.04.2022 (РПО № 80093977332331). Ответчик получил указанный акт 23.11.2022, что подтверждается отчётом об отслеживании РПО, но не подписал его в установленный срок, мотивированные возражения на акт не представил.

В связи с неоплатой оказанных услуг истцом в адрес ГАУЗ СО «Детская городская больница город Нижний Тагил» была направлена претензия (исх. №5709 от 08.04.2022 г., РПО № 62098868187919) с требованием об оплате задолженности и приложением реестра оказанной медицинской помощи. Данная претензия оставлена без ответа.

При этом истец полагает, что виды нарушений, обозначенные кодами «5.7.5.» и «1.10.5» согласно приказам ФФОМС № 36 и Минздрава РФ № 231н, не могут быть применимы при проведении медико-экономического контроля составленных истцом реестров счетов вследствие вышеуказанных фактических обстоятельств. Указанные Фондом нарушения по своей сути являются формальными и не могут повлечь отказ в оплате случаев медицинской помощи, оказанной в рамках программ ОМС.

Истец полагает, что вышеуказанные случаи оказания медицинской помощи должны быть оплачены страховыми медицинскими организациями, согласно определенной Фондом страховой принадлежностью.

По результатам проведенного медико-экономического контроля фонд также отказал истцу в оплате 5 случаев проведенных исследований, указав, что данные исследования включены в реестр счетов как случаи оказания медицинской помощи, не входящие в территориальную программу обязательного медицинского страхования (коды нарушения «1.6.1» в соответствии с приказом Минздрава от 19.03.2021 № 231н и «5.3.1» в соответствии с приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36).

Кроме того, в спорный период истец также выполнил по заказу ГАУЗ СО «Детская городская больница город Нижний Тагил» исследования, которые не смог предъявить для проведения контроля и оплаты страховым медицинским организациям или Фонду по причинам, связанным с невозможностью загрузки электронных реестров счетов в единую информационную систему взаимодействия участников ОМС (ИАС), поскольку указанная система автоматически формировала критическую ошибку вследствие невозможности определения страховой принадлежности пациентов. Загрузка реестров счетов не могла быть произведена по обстоятельствам, не зависящим от воли и действий общества, случаи отклонялись как не страховые. Таким образом, Фонд, являясь оператором ИАС, на этапе первичной автоматизированной обработки переданных истцом сведений об оказанной медицинской помощи (формально-логический контроль) заблокировал по формальным основаниям загрузку реестров счетов по 355 исследованиям.

Вследствие отсутствия доказательств относимости вышеуказанных случаев оказания медицинской помощи к территориальным программам ОМС Свердловской области на 2020-2021гг., истец квалифицирует выполнение этих исследований как оказание услуг по заказу и в интересах соответчика ГАУЗ СО «Детская городская больница город Нижний Тагил» в рамках фактически сложившихся между ними отношений по договору возмездного оказания услуг.

В соответствии с частью 7 статьи 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Закон № 326-ФЗ) структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя, в том числе, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования).

В целях предоставления равных условий в получении бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в Свердловской области между Министерством здравоохранения Свердловской области, Фондом, страховыми медицинскими организациями Свердловской области были заключены тарифные соглашения на 2020-2021 годы (далее - Тарифные соглашение), которыми установлены тарифы на оплату медицинской помощи и правила их применения.

В пунктах 10.1. Тарифного соглашения на 2020 год и 10.2. Тарифного соглашения на 2021 год подтверждено, что структура тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС включает в себя, в том числе, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования).

Согласно позиции Минздравсоцразвития Российской Федерации, изложенной в письме от 24.11.2011 № 14-3/10/2-11668 «О стандартах медицинской помощи», если медицинская организация самостоятельно не может выполнить стандарт медицинской помощи (например, провести больному магнитно-резонансную томографию), то она вправе направить больного для проведения ряда медицинских услуг в другую медицинскую организацию, оплатив ей в дальнейшем стоимость данной услуги по тарифам, принятым на территории субъекта Российской Федерации.

Факт оказания услуг не оспаривался сторонами. Также не оспаривалось, что обе стороны дела являются участниками системы обязательного медицинского страхования. 

Ссылаясь на указанные обстоятельства, общество обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением о взыскании с ответчиков долга.

Суд первой инстанции не установил правовых оснований для удовлетворения исковых требований.

Изучив материалы дела, рассмотрев доводы апелляционной жалобы, отзыва на нее, исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ, проанализировав нормы материального права, суд апелляционной инстанции пришел к следующим выводам.

В соответствии с частью 1 статьи 2 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) законодательство об ОМС основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», настоящего Федерального закона, других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации. Отношения, связанные с ОМС, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

Согласно пункту 2 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ ТФОМС аккумулирует средства ОМС и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС в порядке, установленном Федеральным фондом.

Порядок оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС регулируется Законом № 326-ФЗ, Правилами ОМС, утвержденными Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС), иными нормативными актами, условиями договоров, заключенных между Фондом и страховыми медицинскими организациями (далее – СМО) (Типовая форма договора о финансовом обеспечении ОМС утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 №1030н), осуществляющими ОМС, условиями договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенных между Фондом, медицинскими организациями и СМО (Типовая форма договора утверждена Приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н).

В соответствии с вышеназванными нормативными документами Фонд финансирует СМО на основании заключенных договоров. В дальнейшем, СМО используют финансовые средства, поступившие от Фонда, для расчетов с медицинскими организациями за оказанную ими медицинскую помощь лицам, застрахованным данными СМО по ОМС. 

Согласно статье 3 Закона № 326-ФЗ ОМС - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС.

Статьей 20 Закона № 326-Ф3 определено, что медицинские организации имеют право на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-Ф3 оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения) и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами, на основании представленных МО реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ определено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

На основании части 11 статьи 40 Закона № 326-Ф3 ТФОМС осуществляет контроль за деятельностью СМО путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль (далее – МЭК), в том числе повторно.

Согласно пункту 5 договора № 302 от 30.07.2020 на предоставление медицинской помощи гражданам, застрахованным по  ОМС в других субъектах РФ, заключенного между Фондом и истцом, при выявлении Фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи нарушений, влекущих возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты Учреждением штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, Фонд применяет к Учреждению санкции, предусмотренные Тарифным соглашением по ОМС.

Согласно п. 3.4. договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между Фондом, истцом и СМО, осуществляющими деятельность в сфере ОМС № 2021_1763_01 от 25.01.2021, Фонд при выявлении нарушений организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам проведения МЭК оказания организацией медицинской помощи отклонять от оплаты предъявленные организацией счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, требовать от СМО неоплаты или неполной оплаты оказанной организацией медицинской помощи по территориальной программе.

По результатам проведенного Фондом МЭК спорные случаи оказания медицинской помощи - реестры счетов и счетов на оплату медицинской помощи, указанные истцом в исковом заявлении, отклонены от оплаты за счет средств ОМС и не подлежат финансированию за счет средств ОМС, поскольку истцом допущены следующие нарушения:

- включения в реестр счетов медицинской помощи:

- амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара, дневного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, дневного стационара, а также консультаций в других медицинских организациях);

- дней лечения застрахованного лица в условиях дневного стационара в период пребывания пациента в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях) код нарушения 5.7.5 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи (Приложение №8  к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36);

- включение в реестр счетов медицинской помощи, оказанной амбулаторно, в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также оказания медицинской помощи (консультаций) в других медицинских организациях в экстренной и неотложной форме) код нарушения 1.10.5 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи (Приложение к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 №231н) (далее – Перечень).

Пунктом 128 Правил ОМС предусматривалось, что при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией медико-экономического контроля, медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

Согласно статье 42 Закона № 326-ФЗ при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд (часть 1); территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3); при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5).

В рассматриваемой ситуации акты МЭК по спорным случаям истцом подписывались без протоколов разногласий с указанием мотивированной позиции истца по существу нарушений, выявленных Фондом в ходе проведения контроля.

Между тем, данное обстоятельство не может служить препятствием для обращения истца в суд с соответствующими требованиями, поскольку обжалование заключения страховой медицинской организации в ТФОМС является не обязанностью медицинской организации, а правом.

Исходя из представленных в материалы дела актов МЭК реестров счетов, следует, что  в отношении истца применен код дефекта «5.7.5» в соответствии с Приложением № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённому приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (код 1.10.5» в соответствии с Приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н).

В соответствии с ч. 2 ст. 41 Закона № 326-ФЗ размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в Тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с ч. 2 ст. 30 настоящего Федерального закона.

В Определении от 17.12.2015 № 306-КГ15-17001, Верховный Суд Российской Федерации указал, что Тарифное соглашение является нормативным правовым актом, поскольку рассчитан на неоднократное применение и устанавливает тарифы, адресованные неопределенному кругу лиц.

Таким образом, положения Тарифного соглашения, устанавливающие условия оказания медицинской помощи медицинскими организациями в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования и способы оплаты медицинской помощи обязательны как для истца, так и для ответчиков.

Наименование кода дефекта четко обозначено Федеральным нормативным правовым актом, положения которого не оспорены.

Положения кода дефекта 5.7.5 (1.10.5) содержат прямое указание на недопустимость пересечения, за исключением дня поступления и выписки из стационара или дневного стационара, а также консультаций в других медицинских организациях.

Таким образом, страховая медицинская организация не имела право принимать на оплату счета, в которых одновременно оказывалась медицинская помощь в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (круглосуточного стационара).

Соответственно, если пациент находится на лечении в дневном стационаре и ему необходимы дополнительные исследования, то эти исследования проводятся в рамках тарифа медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, и медицинская организация не имеет права выставлять счет на дополнительно проведенные исследования.

В спорных случаях счета сформированы и выставлены незаконно в нарушение императивных норм.

Медико-экономический контроль проводится в автоматизированном режиме, путем проверки представленных реестров счетов. Медицинская документация не исследуется. В материалах дела доказательства, опровергающие правомерность вменения спорных кодов дефекта, отсутствуют. Апелляционная жалоба также не содержит ссылок на документы, которые опровергали вмененные коды дефектов. Вместе с апелляционной жалобой такие документы также не были представлены.

Также отсутствуют правовые основания для взыскания напрямую с Фонда спорной суммы задолженности, так как согласно п. 4.1. договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между Фондом, истцом и СМО, осуществляющими деятельность в сфере ОМС №2021_1763_01 от 25.01.2021, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС осуществляется страховыми медицинскими организациями.

С учетом вышеизложенного суд первой инстанции законно и обоснованно отказал в удовлетворении требований к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области.

В части требований к ГАУЗ СО «Детская городская больница город Нижний Тагил» суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.

Как установлено судом из пояснений ГАУЗ СО «Детская городская больница город Нижний Тагил», биоматериал направлялся им при обязательном заполнении направления в бумажном виде, ГАУЗ СО «Детская городская больница город Нижний Тагил» не является исполнителем (составителем) реестра счетов на оплату услуг истца. Информационные системы истца и корректное внесение в них данных реестров для последующего представления к оплате из средств ОМС не являются сферой ответственности ответчика.

Согласно представленным в материалы дела документам, подтвердить причастность ГАУЗ СО «Детская городская больница город Нижний Тагил» к отсутствию оплаты за проведенные исследования не представляется возможным. С учетом вышеизложенного в удовлетворении требований к ГАУЗ СО «Детская городская больница город Нижний Тагил» отказано правомерно.

Ссылки истца о том, что ответчиком ГАУЗ СО «Детская городская больница город Нижний Тагил» неверно были сформированы сведения о застрахованных лицах (пациентов), обоснованно отклонены судом первой инстанции, поскольку реестры медицинской помощи, в соответствии с которым истцу было отказано в оплате оказанных услуг были непосредственно сформированы истцом.

Оснований прийти к иным суждениям суд апелляционной инстанции не усматривает.

В части требований к страховым компаниям, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам. 

Кроме того, судом первой инстанции обоснованно применен срок исковой давности по заявлениям ООО «СК «Ингосстрах-М» и СМК «Астрамед-МС». Каких-либо доводов в данной части апелляционная жалоба не содержит, представитель в судебном заседании не выразил несогласие с решением суда в данной части.

При указанных обстоятельствах суд первой инстанции обоснованно отказал истцу в удовлетворении его требований.

Доводы апелляционной жалобы изучены судом апелляционной инстанции, однако подлежат отклонению, так как не опровергают выводы суда первой инстанции, изложенные в обжалуемом решении суда, а выражают лишь несогласие с ними, что не является основанием для отмены законного и обоснованного решения суда первой инстанции.

Суд апелляционной инстанции считает доводы, изложенные в апелляционной жалобе, по существу направлены на переоценку установленных по настоящему делу обстоятельств и фактических отношений сторон.

С учетом изложенного доводы апелляционной жалобы подлежат отклонению по приведенным выше мотивам.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно части 4 статьи 270 АПК РФ безусловным основанием для отмены вынесенного судебного акта, не установлено.

При указанных обстоятельствах решение суда первой инстанции не подлежит отмене, а апелляционная жалоба - удовлетворению.

На основании статьи 110 АПК РФ судебные расходы по уплате государственной пошлины при подаче апелляционной жалобы относятся на счет ее заявителя.

Руководствуясь статьями 176, 258, 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Свердловской области от 02 мая 2024 года по делу № А60-3119/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Свердловской области.

 

Председательствующий

 

Ю.В. Шаламова

Судьи

 

Е.В. Васильева 

 

Е.М. Трефилова