ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А41-54916/16

29 мая 2017 года

город Москва

Резолютивная часть постановления объявлена 22 мая 2017 года

Полный текст постановления изготовлен 29 мая 2017 года

Арбитражный суд Московского округа

в составе: 

председательствующего-судьи Кобылянского В.В.,

судей Шишовой О.А., Ядренцевой М.Д.,

при участии в заседании:

от истца: общества с ограниченной ответственностью «МЕДИКА-МЕНТЭ» - ФИО1 по дов. от 01.02.2017, 

от ответчика: акционерного общества «МСК «УРАЛСИБ» - ФИО2 по дов. от 10.05.2017, 

от третьих лиц: Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области – ФИО3 по дов. от 16.09.2016,

Московского городского фонда обязательного медицинского страхования – неявка, извещен,

рассмотрев 22 мая 2017 года в судебном заседании кассационную жалобу истца – общества с ограниченной ответственностью «МЕДИКА-МЕНТЭ»

на решение от 12 декабря 2016 года

Арбитражного суда Московской области,

принятое судьей Кондратенко Н.А.,

и постановление от 09 марта 2017 года

Десятого арбитражного апелляционного суда,

принятое судьями Бархатовым В.Ю., Коноваловым С.А., Немчиновой М.А.,

по иску общества с ограниченной ответственностью «МЕДИКА-МЕНТЭ»

к акционерному обществу «МСК «УРАЛСИБ»

о взыскании задолженности и пени,

третьи лица: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области, Московский городской фонд обязательного медицинского страхования,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «МЕДИКА-МЕНТЭ» (далее - истец, ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ») обратилось в Арбитражный суд Московской области к акционерному обществу «МСК «УРАЛСИБ» (далее - ответчик, АО «МСК «УРАЛСИБ») с иском о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги в сумме 1 660 604,60 руб. и пени в сумме 140 459,41 руб.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области (далее - ТФОМС МО), Московский городской фонд обязательного медицинского страхования.

Решением Арбитражного суда Московской области от 12 декабря 2016 года, оставленным без изменения постановлением Десятого арбитражного апелляционного суда от 09 марта 2017 года, в иске отказано. 

Не согласившись с принятыми по делу судебными актами, ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ» обратилось в Арбитражный суд Московского округа с кассационной жалобой, в которой просит названные решение и постановление отменить и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований, указывая на нарушение и неправильное применение судами норм права, несоответствие изложенных в постановлении выводов, фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам.

В обоснование приведенных в кассационной жалобе доводов истец указывает, что выводы судов о наличии в действиях истца признаков злоупотребления правом не обоснованы. Ведение персонифицированного учета в системе обязательного медицинского страхования не является предметом договора, на неисполнении ответчиком обязательств по которому основаны требования истца. По мнению истца, им представлены все документы, необходимые для оплаты медицинской помощи в рамках заключенного договора. Судами не исследовались представленные в материалы дела доказательства направления реестров счетов за медицинскую помощь за период февраль-сентябрь 2015 года в адрес ответчика и ТФОМС МО в соответствии с разделом 5.2 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования». Ответчиком и третьим лицом не представлено доказательств, что направленные истцом реестры счетов содержат ошибки целостности данных и ошибок идентификации застрахованных лиц. Судами самостоятельно установлена санкция за нарушение порядка организации финансового обеспечения бесплатного оказания медицинской помощи, установленного законодательством Российской Федерации, в виде 100% отказа в оплате медицинской помощи, заключенный сторонами договор таких условий не содержит.

Отзывы на кассационную жалобу не поступили.

Явившийся в судебное заседание представитель истца поддержал доводы и требования кассационной жалобы.

Представитель ответчика и третьего лица - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области, против удовлетворения кассационной жалобы возражали, указывая на законность и обоснованность принятых по делу судебных актов.  

Третье лицо - Московский городской фонд обязательного медицинского страхования, несмотря на надлежащее извещение о месте и времени рассмотрения кассационной жалобы, своего представителя в судебное заседание суда кассационной инстанции не направил, что, согласно части 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не является препятствием для рассмотрения дела в его отсутствие.

Обсудив доводы кассационной жалобы, изучив материалы дела, заслушав объяснения явившихся в судебное заседание представителей лиц, участвующих в деле, проверив в порядке статей 284, 286, 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения судами первой и апелляционной инстанций норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов в обжалуемых судебных актах установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, судебная коллегия приходит к выводу, что принятые по делу решение и постановление подлежат отмене с передачей дела на новое рассмотрение в суд первой инстанции в связи со следующим.

Как усматривается из материалов дела и установлено судами, ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ» включено в Реестр медицинских организации, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Московской области (реестровый номер 509636), действует на основании лицензии от 27.10.2015 серии ЛО № ЛО-77-01-011143. 

Между ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ» (медицинская организация) и АО «МСК «УРАЛСИБ» (страховая медицинская организация) 01.01.2015 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

Тариф оплаты оказанной медицинской помощи застрахованным пациентам при проведении экстракорпорального оплодотворения установлен Тарифным соглашением по реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования (ОМС) от 28.01.2015. 

Согласно пункту 5.6 договора на медицинскую организацию возложены обязанности по представлению страховой медицинской организации реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. 

Согласно пункту 5.13 договора медицинская организация обязуется осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах, оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС, утвержденными Федеральным фондом в соответствии с пунктом 8 части 3 статьи 33 Федерального закона от 29.11.2010 № 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В обоснование исковых требований истец указал, что в период с 01.01.2015 по 31.12.2015 в соответствии с условиями договора им оказаны услуги за счет средств ОМС на общую сумму 2 391 158 рублей. Ответчиком произведена частичная оплата, 16.11.2015 в электронном виде посредством автоматизированной информационной системы направлены реестры счетов, 25.11.2015 в адрес страховой медицинской организации истцом были направлены счета на общую сумму 1 660 604,60 руб. 

Не полная оплата указанных счетов страховой медицинской организацией послужила основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском, при этом истец также заявил требование о взыскании пени в размере 140 459,41 руб. за просрочку оплаты по договору.

Отказывая в иске, суд первой инстанции пришел к выводу, что истец не исполнил свои обязательства по договору надлежащим образом, поскольку предъявление счетов за оказанные услуги было осуществлено несвоевременно и за пределами сроков, установленных договором от 01.01.2015 (по истечении девяти месяцев с момента оказания медицинской помощи), что является прямым нарушением условий договора, а также положений законодательства ОМС: пункта 5.6 Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н, закрепляющего обязательные для данного вида договоров условия), согласно которому медицинская организация обязана представлять страховой медицинской организации реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным.

Как указал суд, вопрос о представлении истцом реестров счетов в страховые медицинские организации в электронном виде посредством автоматизированной информационной системы 16.11.2015 был предметом рассмотрения судов по делам №№А40-171719/16, А41-54023/2016, А40-175841/2016, А40-174345/2016 с участием истца и иных страховых организаций и не нашел своего подтверждения.

Действия истца признаны судом злоупотреблением правом (статья 10 Гражданского кодекса Российской Федерации) как не соответствующие порядку организации финансового обеспечения бесплатного оказания медицинской помощи, установленному законодательством Российской Федерации.

Как указал суд, являясь коммерческой организацией, осуществляющей предпринимательскую деятельность, истец самостоятельно несет бремя наступивших неблагоприятных последствий, в том числе убытков, поскольку своевременно не предпринял действий по направлению реестра счетов, счета за отчетный месяц, в котором предоставлялись услуги, в территориальный фонд ОМС (ТФОМС МО), страховую медицинскую организацию согласно действующему законодательству ОМС и договору. 

Суд апелляционной инстанции поддержал выводы суда первой инстанции. 

Между тем, судами обеих инстанций не учтено следующее. 

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

В статье 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (пункт 8 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Согласно пункту 5 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом (подпункт 1 пункта 1 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 111 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила № 158н), взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 122 Правил № 158н страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи), заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой, а также средства для выплаты вознаграждения медицинской организации за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи.

В соответствии со статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

В соответствии со статьей 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик в силу статьи 781 Кодекса - оплатить в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг, оказанные услуги.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 № 2679-О, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 14, 37 - 39).

Принимая во внимание, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Таким образом, основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Требования истца основаны на ненадлежащем исполнении ответчиком соответствующей обязанности. 

В судебных актах не приведены нормы права, ссылки на условия договора, которыми предусмотрена возможность страховой организации отказаться от оплаты оказанных застрахованным лицам медицинских услуг в случае предъявления медицинскими организациями подтверждающих документов по истечении отчетного периода. 

Положения Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ не предусматривают в качестве последствия нарушения порядка взаимодействия медицинской организации с территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета отказа в оплате оказанных в рамках ОМС медицинских услуг. 

Между тем, факт оказания истцом услуг застрахованным лицам в заявленном размере в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, содержащей, в том числе, перечень видов медицинской помощи, а также условия и порядок ее предоставления в уполномоченных медицинских организациях, судами не устанавливался, расчет заявленных к взысканию сумм не проверялся.

Требования к форме счетов и сводных справок к реестрам счетов установлены Приказом ТФОМС МО от 31.12.2013 № 268 «Об утверждении Положения о порядке оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе ОМС».

Судами не исследовались обстоятельства направления истцом реестров счетов за оказанную медицинскую помощь за период февраль-сентябрь 2015 года по электронным адресам ответчика и ТФОМС МО в соответствии с разделом 5.2 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования», а также их дополнительного направления ответчику письмом от 01.1.2016, их получения ответчиком и третьим лицом.

В соответствии с пунктом 6.6.1 Положения о порядке оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом ТФ ОМС МО от 31.12.2013№ 268, ТО ОМС МО в соответствии с Порядком ведения персонифицированного учета в сфере ОМС, ТУ ИВ и OTP-ИВ 7.Х. производит автоматическую обработку данных реестров счетов с целью форматно-логического контроля, сверки и идентификации персональных данных застрахованных лиц по единому регистру застрахованных. 

При отсутствии ошибок целостности данных и ошибок идентификации застрахованных лиц реестры счетов, подписанные электронной подписью медицинской организации и заверенные электронной подписью ТФОМС МО, направляются в автоматическом режиме в адрес медицинской организации, страховой медицинской организации 

Как следует из материалов дела, в обоснование иска истец ссылался на те, обстоятельства, что 16.11.2015 в электронном виде посредством автоматизированной информационной системы направил реестры счетов в ТФОМС МО, а 25.11.2015 направил в адрес страховой медицинской организации счета на общую сумму 1 660 604,60 руб. 

Принимая в качестве доказательства наличия в реестрах счетов ошибок целостности данных и ошибок идентификации застрахованных лиц представленный третьим лицом файл ошибок от 06.08.2015, суды не дали оценки указанному доказательству на предмет его относимости, принимая во внимание даты направления реестров счетов и составления файла.  

Иные доказательства наличия таких ошибок в материалах дела отсутствуют. 

В силу пункта 1 статьи 10 Гражданского кодекса Российской Федерации  не допускаются осуществление гражданских прав исключительно с намерением причинить вред другому лицу, действия в обход закона с противоправной целью, а также иное заведомо недобросовестное осуществление гражданских прав (злоупотребление правом). 

В случае несоблюдения требований, предусмотренных пунктом 1 настоящей статьи Кодекса, суд, арбитражный суд или третейский суд с учетом характера и последствий допущенного злоупотребления отказывает лицу в защите принадлежащего ему права полностью или частично, а также применяет иные меры, предусмотренные законом (пункт 2 статьи 10 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Квалифицируя действия истца как злоупотребление правом на том основании, что они не соответствуют порядку организации финансового обеспечения бесплатного оказания медицинской помощи, установленному законодательством Российской Федерации, суды не учли положения пункта 1 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, согласно которому заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов, не сослались на доказательства, которыми подтверждается умысел истца на причинение вреда лицам, участвующим в деле, или иным лицам, не указали, в чем данный вред заключается или может заключаться.

При таких обстоятельствах, кассационная коллегия не может согласиться с выводами судов об обоснованности и правомерности применения в настоящем случае статьи 10 Гражданского кодекса Российской Федерации. 

Суд кассационной инстанции приходит к выводу, что судами не установлены все обстоятельства дела, имеющие существенное значение для правильного разрешения спора и необходимые для принятия законного и обоснованного судебного акта, нарушены нормы материального и процессуального права, а сделанные судами в обжалуемых судебных актах выводы не соответствуют имеющимся в материалах дела доказательствам, в связи с чем, обжалуемые решение суда первой инстанции и постановление суда апелляционной инстанции силу пункта 3 части 1 статьи 287, части 1 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежат отмене с направлением дела на новое рассмотрение в арбитражный суд первой инстанции.

При новом рассмотрении суду следует учесть изложенное, определить, имеет ли истец право в материальном смысле на предъявленные исковые требования либо он такое право утратил в силу конкретных положений закона или договора (указать каких именно), установить факт оказания услуг (отсутствие такового) истцом застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования в заявленном размере, проверить обоснованность представленных истцом расчетов долга и пени. 

Исследовать и оценить по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относимость и допустимость всех представленных по делу доказательств в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Результаты оценки доказательств отразить в су

Руководствуясь статьями 176, 284-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Московской области от 12 декабря 2016 года и постановление Десятого арбитражного апелляционного суда от 09 марта 2017 года по делу № А41-54916/16 отменить.

Дело направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд Московской области.

Председательствующий-судьяВ.В. Кобылянский

Судьи:О.А. Шишова

М.Д. Ядренцева