Именем Российской Федерации

Дело № А40-91732/20-143-669

г. Москва

21 октября  2020г.

Резолютивная часть решения объявлена 24 сентября 2020 года

Полный текст решения изготовлен 21 октября 2020 года

Арбитражный суд в составе:

Судьи Гедрайтис О.С.

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1

с использованием средств аудиозаписи

рассматривает в судебном заседании дело по иску ФГБУ «Детский медицинский центр» (ИНН 

<

***>) 

к АО «Страховая компания «Согаз-Мед» (ИНН 

<

***>)

третье лицо: Московский городской фонд обязательного медицинского страхования» (ИНН 

<

***>) о взыскании 5.293.554 руб.54 коп.

при участии: 

от истца: ФИО2 дов. от 21.09.2018г.

от ответчика: ФИО3 дов. от 22.03.2019г

от 3-его лица: ФИО4 дов. от 10.01.2020г.

УСТАНОВИЛ:

ФГБУ «Детский медицинский центр» обратилось в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением к АО «Страховая компания «Согаз-Мед» о взыскании задолженности в размере 5 293 554 руб. 54 коп. по договору №ДГ-16-056 от 29.12.2016г. и договору №ОМС-7242317/51-08 от 30.12.2016г.

До вынесения судом решения по делу представитель  истца заявил ходатайство об уточнении исковых требований, просит взыскать с ответчика 3 139 004 руб. 30 коп. Ходатайство рассмотрено и удовлетворено в порядке ст.49 АПК РФ.  

Представитель ответчика возражал против удовлетворения заявленных требований по доводам отзыва. 

Представитель третьего лица поддержал позицию ответчика, возражал против удовлетворения заявленных требований. 

Выслушав представителя истца, ответчика, третьего лица исследовав материалы дела, арбитражный суд, пришел к выводу об удовлетворении исковых требований исходя при этом из следующего.

Как усматривается из материалов дела, в соответствии с условиями договора от 29.12.2015 №ДГ-15-056  и договора № ОМС-7242317/51-08 от 30.12.2016г. на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, ФГБУ «Детский медицинский центр» обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а АО «СК «СОГАЗ-Мед» обязалось оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п.4.3 договоров ответчик обязался проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с п.2.ч.3 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2011г. №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Во исполнение условий договора истцом в январе-декабре 2019 года ФГБУ «Детский медицинский центр» оказывалась медицинская помощь лицам, застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, что подтверждается актами медико-экономического контроля №5334611S7019 от 19.02.2019г., №5334611S7029 от 19.03.2019г., №5334611S7039 от 17.04.2019г., №5334611S7049 от 27.05.2019г., №5334611S7059 от 18.06.2019г.,№ 5334611S7069 от 10.07.2019г., №5334611S7079 от 09.08.2019г., №5334611S7089 от 09.09.2019г., №5334611S7099 от 10.10.2019г.,№ 5334611S109 от 12.11.2019г., №5334611S7119 от 09.12.2019г., №5334611S7129 от 17.01.2020г., №5334611R2019 от 20.02.2019г., №5334611R2029 от 18.03.2019г., №№5334611R2039 от 15.04.2019г., №№5334611R2049 от 21.05.2019г., №№5334611R2059 от 18.06.2019г., №№5334611R2069 от 10.07.2019г., №№5334611R2079 от 12.08.2019г., №№5334611R2089 от 11.09.2019г., №№5334611R2099 от 10.10.2019г., №№5334611R2109 от 13.11.2019г., №№5234611R2119 от 11.12.2019г., №№5234611R2129 от 20.01.2020г. 

Общая стоимость оказанных медицинских услуг, исключенных из оплаты, составляет 5 293 554 руб. 54 коп.

Порядок оплаты медицинской помощи определен сторонами в разделе 4 договора.

Претензий по объемам, срокам, и качеству предоставления медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы в указанные периоды, истцу не заявлялось.

Пунктом 2 ст.39 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п.6 ст.39 вышеназванного Закона, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных 

решение

м комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 8 ст.39 ФЗ №326-ФЗ, предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация.

Согласно п. 1 ст.38 ФЗ №326-ФЗ установлено, что финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 №158н.

Так, законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу ч.1 ст.11 ФЗ от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» не допускается отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно п.2 ст.16 ФЗ «Об ОМС» застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Пунктом 3 ст.21 ФЗ №323-ФЗ от 21.11.2011, ч.2 п.21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 №543Н предусмотрено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста а также в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

Таким образом, основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события, заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (ст.3 ФЗ «Об ОМС»).

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи является Приложением №8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230, и не содержит указания на такой недостаток как отсутствие направления другой медицинской организации.

Материалами дела подтверждается факт оказания истцом медицинских услуг, стороной ответчика не оспаривается.

Доводы отзыва ответчика на отсутствие направления на оказание медицинской помощи в медицинской организации истца у застрахованных граждан, то есть применение к счетам истца кода дефекта 5.1.4 –неполные или некорректные данные по каналу госпитализации  / направлению ORD, несостоятельны.

В соответствии с п.1 ч.1 ст.80 ФЗ №323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) предоставляются; первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная.

Основой правовой квалификации являются п.п.4.5.6 ст.33 ФЗ №323-Ф3 о том, что первичная медико-санитарная помощь оказывается в нашем случае врачами-педиатрами и врачами специалистами в амбулаторных условиях, и п.2 ст.34 ФЗ №323-Ф3 о том. что специализированная медицинская помощь в плановом порядке оказывается в стационарных условиях и врачами - специалистами. Истец является амбулаторным медицинским учреждением.

Третье лицо указывает на то, что медицинские услуги, которые были оказаны пациентам, прикрепленным к другим медицинским организациям и не имеющим от них направления, правомерно не были приняты к оплате. 

Истец, заявляя о своем участии в реализации программы ОМС был ознакомлен с условиями деятельности в сфере ОМС.

В соответствии с п.2.2. договора от 29.12.2015 №ДГ-15-056, заключенного между истцом и ответчиком, при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты на оказание медицинской помощи.

Приложением №3 к договору сторонами согласован Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств, где в разделе 4 перечислены дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации.

Такой недостаток как отсутствие направления других медицинских организаций данным перечнем не предусмотрен.

Приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи является Приложением №8 к Порядку и также не содержит указания на такой недостаток, как отсутствие направления другой медицинской организации.

Тарифное соглашение, на которое ссылается третье лицо, не является частью договора: ни в договоре, ни в дополнительных соглашениях к нему нет ссылок на Тарифное соглашение.

Третье лицо ссылается на то обстоятельство, что все застрахованные в системе ОМС лица, которым была оказана медицинская помощь, прикреплены к иным организациям. Данное обстоятельство не имеет отношения к предмету спора - взысканию долга за оказанные и не оплаченные, в нарушение договорных обязательств, медицинские услуги.

Ссылаясь на «Положение об особенностях организации оказания медицинской помощи лицам, замещающим государственные должности Российской Федерации, отдельные должности федеральной государственной гражданской службы, и иным лицам», утвержденное Указом от 16.03.2015 №136 «О некоторых вопросах Управления делами Президента Российской Федерации», третье лицо делает вывод о том, что за счет средств обязательного медицинского страхования оказывается помощь прикрепленным в установленном порядке, то есть в соответствии с Порядком выбора гражданином медицинской организации, утв. Приказом Минздравсоцразвития от 26.04.2012 №406н.

Вывод третьего лица основан на вольной трактовке указанного Положения и в принципе исключает возможность оплаты медицинской помощи лицам, не прикрепленным в рамках ОМС к медицинской организации, что противоречит части 3 статьи 21 323-ФЗ, в соответствии с которой пациент вправе самостоятельно обратиться для получения первичной помощи в любую медицинскую организацию без какого-либо направления по ОМС.

В соответствии п.2 ч.3 ст.21 ФЗ от 21.11.2011 №323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 настоящей статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

Порядки оказания медицинской помощи разрабатываются по видам заболеваний и включают в себя этапы оказания медицинской помощи, правила организации деятельности медицинской организации, стандарты ее оснащения и иные положения (ч.3 ст.37 ФЗ №323-ФЗ).

Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утв. приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 №406н, на который ссылается ответчик, не относится к порядкам оказания медицинской помощи.

В соответствии с ч.2 ст.9 АПК РФ лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий.

На основании ст. 110 АПК РФ расходы истца по оплате государственной пошлины относятся на ответчика. 

На основании ст. ст. 8, 12, 309, 310, 779, 781 ГК РФ, и руководствуясь ст.ст. 8, 9, 41, 49, 65, 68, 71, 75, 110, 123, 156, 167-171, 176, 180, 181 АПК РФ, суд,

РЕШИЛ:

Взыскать с АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в  пользу ФГБУ  «Детский медицинский центр Управления делами Президента РФ» 3 139 004руб. 30коп. задолженности   и   38 695руб. 00коп.  расходов по оплате госпошлины. 

 Выдать истцу  справку  на  возврат государственной  пошлины  в размере  10 773руб.  00 коп. из доходов Федерального бюджета  РФ перечисленной по платежному поручению №788215  от  27.05.2020г.  

             Решение может быть обжаловано в Девятый Арбитражный Апелляционный суд в течении месяца со дня принятия.

Судья О.С. Гедрайтис