Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-12792/2019

г. Хабаровск

22 января 2020 года

Резолютивная часть решения объявлена 15.01.2020 г.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе: 

судьи  Дюковой С.И.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания   ФИО1

рассмотрев в судебном заседании исковое заявление Общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 115432, 

<

...>)

к Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская клиническая больница № 10» Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 680033, 

<

...>)

о взыскании 494 279 руб. 50 коп.,

при участии в судебном заседании: 

от истца – ФИО2 по доверенности №091/19 от 01.01.2019 г.;

от ответчика – ФИО3 по доверенности № 49 от 29.12.2018 г., 

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с иском о взыскании с Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 10» Министерства здравоохранения Хабаровского края штрафных санкций в размере 494 279 руб. 50 коп.

Представитель истца в судебном заседании настаивал на  исковых требованиях, по основаниям, изложенным в иске.

Представитель ответчика в судебном заседании иск не признал, поддержал возражения, указанные в отзыве на исковое заявление.

Заслушав пояснения представителей сторон, исследовав материалы дела, суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, 29.12.2017 г. между истцом (страховая медицинская организация - СМО) и ответчиком (медицинская организация - МО) заключен договор на оказание на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 012118 по типовой форме, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2012 г. № 1355н.

Во исполнение условий заключенного договора, ответчик обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а истец оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В рамках заключенного договора ответчик обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а истец - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

Пунктом 2.2 договора установлено право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинского учреждения на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

Истцом проведена медико-экономическая экспертиза Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 10» Министерства здравоохранения Хабаровского края, по результатам которой выявлено 29 дефектов оказания медицинской помощи, предусмотренные пунктами 4.6, 4.6.2, а именно за несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

Результат медико-экономической экспертизы оформлены актами медико-экономической экспертизы страхового случая № 70198 от 12.03.2018 г., № 70197 от 12.03.2018 г., № 73230 от 07.05.2018 г., № 77849 от 13.06.2018 г., № 77850 от 130.5.2018 г., № 77851 от 13.06.2018 г., ., № 77852 от 13.06.2018 № 77854 от 13.06.2018 г., № 77855 от 13.06.2018 г., № 77856 от 13.06.2018 г., № 77857 от 13.06.2018 г., № 77858 от 13.06.2018 г., №77859 от 13.06.2018 г., № 77860 от 13.06.2018 г., № 77861 от 13.06.2018 г., № 77862 от 13.06.2018 г., № 77863 от 13.06.2018 г., № 77864 от 13.06.2018 г., № 77865 от 13.06.2018 г., № 77866 от 13.06.2018 г., № 77867 от 13.06.2018 г., № 77869 от 13.06.2018 г., № 77870 от 13.06.2018 г., № 77871 от 13.06.2018 г., № 77872 от 13.06.2018 г., № 77844 от 13.06.2018 г., № 77847 от 13.06.2018 г., № 77853 от 13.06.2018 г., № 77868 от 13.06.2018 г.

На основании вышеуказанных актов контроля истцом в отношении ответчика применены финансовые санкции в размере 100% от размера подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования, что составило 494 279 руб. 50 коп.  

26.11.2018 г. истец направил в адрес ответчика предписания № 1105-МС,  № 1106-МС,  № 1107-МС,  № 1108-МС,  № 1109-МС,  № 1110-МС,  № 1111-МС,  №1112-МС,  № 1113-МС,  № 1114-МС,  № 1115-МС,  №1116-МС,  № 1117-МС,  № 1118-МС,  № 1119-МС,  № 1120-МС,  № 1121-МС,  №1122-МС,  № 1123-МС,  № 1124-МС,  № 1125-МС,  № 1126-МС,  № 1127-МС,  № 1128-МС,  № 1129-МС,  № 1130-МС,  № 1131-МС,  № 1132-МС,  № 1133-МС об уплате штрафа за нарушение пунктов 4.6, 4.6.2 в виде несоответствия данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (акты МЭЭ).

Претензиями № 361/2-МС, 362/2-МС, 363/2-МС, 364/2-МС, 365/2-МС, 366/2-МС, 367/2-МС, 368/2-МС, 369/2-МС, 370/2-МС, 371/2-МС, 372/2-МС, 373/2-МС, 374/2-МС, 375/2-МС, 376/2-МС, 377/2-МС, 378/2-МС, 379/2-МС, 380/2-МС, 381/2-МС, 382/2-МС, 383/2-МС, 384/2-МС, 385/2-МС, 386/2-МС, 387/2-МС, 388/2-МС, 389/2-МС, 390/2-МС от 25.01.2019 г. истец потребовал у ответчика оплатить задолженность в общем размере 494 279 руб. 50 коп., ответчик оплату не произвел, что послужило основаниям для обращения истца с рассматриваемым исковым заявлением в арбитражный суд.

Оценив представленные в материалы дела доказательства, суд  считает  исковые требования  не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

 В соответствии с пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ)  по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

     По смыслу статей 779, 781 ГК РФ исполнитель  считается надлежащим образом исполнившим свои обязательства при совершении перечисленных в договоре действий или осуществлении определенной деятельности, что является основанием оплаты.

     Согласно статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 г. №  326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон №  326-ФЗ), пунктами 4.1, 4.3 договора,  Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, действующего в спорный период (далее - Порядок, приказ Федерального   ФОМС № 230) страховыми медицинскими организациями осуществляется контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию  путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. 

     Пунктом 7 Порядка предусмотрено, что медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 8). 

     Пунктом 66 Порядка установлено, что результатом контроля (в том числе по итогам проведенной медико-экономической экспертизы (МЭЭ), в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи). 

     Согласно части 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля (МЭК), МЭЭ, экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

     По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Федерального закона № 326- ФЗ).

       Истцом в ходе исполнения договора осуществлялся контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, что подтверждается актами МЭЭ, ЭКМП по каждому выявленном случаю, реестрами актов направленных медицинской организации.

На основании представленных материалов проверки специалистом-экспертом страховой медицинской организацией выявлено 29 нарушений по пунктам 4.6, 4.6.2 (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов), о чем составлены соответствующие акты МЭЭ № 70198 от 12.03.2018 г., № 70197 от 12.03.2018 г., № 73230 от 07.05.2018 г., № 77849 от 13.06.2018 г., № 77850 от 130.5.2018 г., № 77851 от 13.06.2018 г., № 77854 от 13.06.2018 г., № 77855 от 13.06.2018 г., № 77856 от 13.06.2018 г., № 77857 от 13.06.2018 г., № 77858 от 13.06.2018 г., № 77859 от 13.06.2018 г., № 77860 от 13.06.2018 г., № 77861 от 13.06.2018 г., №м 77862 от 13.06.2018 г., № 77863 от 13.06.2018 г., № 77864 от 13.06.2018 г., № 77865 от 13.06.2018 г., № 77866 от 13.06.2018 г., № 77867 от 13.06.2018 г., № 77868 от 13.06.2018 г., № 77869 от 13.06.2018 г.,  № 77870 от 13.06.2018 г., № 77871 от 13.06.2018 г., № 77872 от 13.06.2018 г., № 77844 от 13.06.2018 г., № 77847 от 13.06.2018 г., 7№ 7853 от 13.06.2018 г., № 77868 от 13.06.2018 г.

По выявленному нарушению, предусмотренному пунктом 4.6 Приложения № 8 к Порядку, утвержденного приказом Федерального ФОМС № 230, за несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, а также в соответствии с Соглашением о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края (заключено в г. Хабаровске 28.12.2016 г., далее – Тарифное соглашение) рассчитан размер штрафа в размере 100% от размера подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования, что составляет 494 279 руб. 50 коп.

     Согласно официальным разъяснениям Федерального ФОМС в письмах от 25.05.2016 № 3539/30/2169 и от 31.10.2016 № 10091/30-5/4667 в части применения ответственности по пункту 4.6 «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением 8 к Порядку, утвержденного приказом Федерального ФОМС № 230 -  данный пункт Перечня применяется только в случае отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов.

       Как следует из материалов дела,  ответчик является медицинской организацией, осуществляющей услуги лабораторной диагностики и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС.

 В актах МЭЭ № 70198 от 12.03.2018 г., № 70197 от 12.03.2018 г., № 73230 от 07.05.2018 г., № 77849 от 13.06.2018 г., № 77850 от 130.5.2018 г., № 77851 от 13.06.2018 г., № 77854 от 13.06.2018 г., № 77855 от 13.06.2018 г., № 77856 от 13.06.2018 г., № 77857 от 13.06.2018 г., №77858 от 13.06.2018 г., № 77859 от 13.06.2018 г., № 77860 от 13.06.2018 г., № 77861 от 13.06.2018 г., № 77862 от 13.06.2018 г., № 77863 от 13.06.2018 г., № 77864 от 13.06.2018 г., № 77865 от 13.06.2018 г., № 77866 от 13.06.2018 г.,  №77867 от 13.06.2018 г., №77868 от 13.06.2018 г., № 77869 от 13.06.2018 г., № 77870 от 13.06.2018 г., № 77871 от 13.06.2018 г., № 77872 от 13.06.2018 г., № 77844 от 13.06.2018 г., № 77847 от 13.06.2018 г., № 77853 от 13.06.2018 г., № 77868 от 13.06.2018 г. содержатся сведения о полисе ОМС, о номере медицинской карты, о диагнозе, о сроке лечения, а также о количестве посещений. 

  В связи, с чем, суд приходит к выводу, что указанные истцом ошибки, не могут квалифицироваться в качестве нарушений по пункту 4.6. и 4.6.2.

Доводы истца ссылкой  на  проведение в соответствии с п. 4.3. экспертизы, по результатам которой выявлены нарушения с кодом дефекта 4.6 (несоответствие данных первичной медицинской документации реестра счетов) и 4.6.2 (включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту)  Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, судом не приняты.

По вышеуказанным актам, по мнению экспертов СМО, были допущены следующие ошибки: несоответствие даты оказания услуги, группы здоровья данным реестра счета, медицинская помощь, оказанная пациентам по заболеванию, имеющему один код МКБ -10 разделена на два случая, фактически являющимся одним случаем лечения, несоответствие даты оказания услуги по первичной медицинской документации данным реестра счета.

В соответствии с ч. 8 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 указанного Федерального закона.

Следовательно, применение истцом штрафных санкций возможно только в случае за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В рассматриваемом случае ответчик оказал застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в полном объеме, в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи. 

В связи с чем, несоответствие даты заключения врача, подача на оплату нескольких случаев обращения пациента по одному заболеванию, несоответствие группы здоровья   по   результатам   прохождения   диспансеризации   как   результата обращения  за  медицинской  помощью,  не  свидетельствует  о  нарушении  ответчиком - КГБУЗ «Городская клиническая больница № 10» условий договора по ОМС.   

Доказательств наличия претензий истца по вопросу качества и объема  медицинских услуг в материалах дела не имеется. 

Доказательств отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи застрахованным лицам, в материалы дела не представлено.

Акты медико-экономической экспертизы страхового случая, содержащие в графе "выводы" код дефекта/нарушения 4.6 и 4.6.2, не  подтверждают вины ответчика для наступления ответственности в виде штрафа в смысле положений ч. 8 ст. 39 Закона № 326-ФЗ,  поскольку характер выявленного нарушения не является основанием для начисления штрафа в  указанных спорных случаях.

Возражения ответчика  относительно того, что в соответствии с «Соглашением о тарифах на оплату медицинской помощи обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края" коды дефекта 4.6. и 4.6.2. - относятся к разделу 4 "Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации»,   но не к качеству и срокам оказания медицинской помощи пациентам, суд считает обоснованными.

         Оценив представленные доказательства, суд приходит к выводу о недоказанности истцом заявленных исковых требований. При этом судом приняты во внимание обстоятельства, установленные вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Хабаровского края по делу № А73-9472/2019, которым удовлетворены требования Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 10» Министерства здравоохранения Хабаровского края о взыскании с Общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование основного долга в сумме  135 759 руб. 98 коп., неосновательного обогащения в виде штрафа, оплаченного платежными поручениями от 24.05.2018 г. № 565012, от 28.11.2018 г. № 186137 в сумме  275 253 руб. 80 коп. В ходе рассмотрения данного дела судом установлено, что данной страховой  медицинской организацией на основании актов контроля, в том числе актов  № 77844, 77847-77873 от 13.06.2018 г. применены финансовые санкции. Суд, удовлетворяя требование истца в части взыскания с Общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование неосновательного обогащения в виде штрафа, оплаченного платежными поручениями от 24.05.2018 г. № 565012, от 28.11.2018 г. № 186137 в сумме  275 253 руб. 80 коп., указал, что основания для  начисления штрафа у ответчика (страховой  медицинской организации) отсутствовали.

Учитывая установленные обстоятельства, в удовлетворении требование истца о взыскании штрафа в размере 494 279 руб. 50 коп. следует отказать.

Расходы по госпошлине распределяются в соответствии с правилами, установленными статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями  167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении иска отказать. 

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

    Судья            С.И. Дюкова