Арбитражный суд Амурской области

675023, г. Благовещенск, ул. Ленина, д. 163

тел. (4162) 59-59-00, факс (4162) 51-83-48

http://www.amuras.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

 

РЕШЕНИЕ

Дело  №

А04-5824/2022

г. Благовещенск

02 ноября 2022 года

изготовление решения в полном объеме

 

27 октября 2022 года                резолютивная часть

Арбитражный суд в составе судьи И.А. Москаленко,

рассмотрев в открытом судебном заседании исковое заявление территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о взыскании 8752725,65 рублей,

при ведении протокола с использованием средств аудиозаписи секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии в заседании: от истца – ФИО2 ФИО3, ФИО4 по доверенности; от ответчика – ФИО5 по доверенности;

установил:

территориальный фонд обязательного медицинского страхования Амурской области (далее по тексту – истец, ТФОМС Амурской области) обратился в Арбитражный суд Амурской области с иском (уточненным в порядке ст. 49 АПК РФ) к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее – ответчик, страховая компания) о взыскании 8752725,65 рублей штрафа по приложению № 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 30.06.2015 № 63, составляющих 102000 рублей за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения (пункт 2.3), 8618725,15 рублей за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля (пункт 11.1), 32086,50 рублей за нецелевое расходование страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования (пункт 16).

Исковые требования обоснованы нарушениями ответчиком обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, установленными по результатам проверки. Требование о добровольной оплате неустойки оставлено без удовлетворения.

Определением суда от 14.09.2022 назначено судебное разбирательство. В заседании 20.10.2022 судом объявлен перерыв до 27.10.2022, вынесено протокольное определение.

Представитель истца в заседании уточнил позицию по доводам искового заявления, представил обоснование по каждому вменяемому нарушению. Указал, что факты неоказания помощи ответчиком, несвоевременного оказания и оказания помощи ненадлежащим образом, нецелевого расходования денежных средств, проверкой не установлены. Положения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) не подлежат применению. Ходатайствовал об уточнении исковых требований, просил уменьшить сумму исковых требований на 2698,91 рублей. 

Уточненные требования в порядке статьи 49 АПК РФ приняты судом к рассмотрению.

Представитель ответчика в заседании требования не признал по основаниям, указанным в отзыве и дополнениях. Указал, что нецелевого использования денежных средств не имеется, все услуги фактически оказаны, акт проверки не оспаривался. Внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения, не допущено (штраф 102000 рублей), поскольку 25 застрахованных лиц оформили полис ОМС до наступления 14 летнего возраста, 9 застрахованных лиц были переданы из системы ОМС и вносились АО «СГ «Спасские ворота-М», при том, что указанным лицам были направлены оповещения. Нецелевое расходование денежных средств отсутствует (штраф 32086,5 рублей), поскольку переплата 320864,96 рублей по скорой медицинской помощи ГАУЗ АО «Белогорская больница» учтена в актах, а ответственность предусмотрена только за нецелевое расходование, которое фактически отсутствует. Некорректное заполнение полей реестров счетов в части изменения пола и профиля (штраф 7575787,46 рублей) при применении формулы стоимости лечения не влияет на оплату в рамках территориальной программы ОМС, тариф рассчитан верно, надлежащая медицинская помощь оказана. Не возражал против выявленных нарушений по коду дефекта 5.7.6 штраф на сумму 359032,27 рублей, по коду дефекта 5.7.3 штраф на сумму 51602,03 рублей, по коду дефекта 5.7.5 штраф на сумму 631850,90 рублей, по коду дефекта 5.8 штраф на сумму 1826 рублей, ходатайствовал о снижении указанных штрафов в порядке статьи 333 ГК РФ до 104266,83 рублей.

Выслушав представителей истца и ответчика, исследовав представленные доказательства, суд установил следующие обстоятельства.

ТФОМС Амурской области и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» являются участниками обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) на территории Амурской области.

Между ТФОМС Амурской области и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» на основании статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 30.06.2015 № 63 в соответствии с Типовым договором, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» (далее - Типовой договор) (Зарегистрировано в Минюсте России 19.10.2011 № 22082). 

В договоре № 63 согласно его пункту 9 перечень санкций за нарушения договорных обязательств установлен в приложении № 3 к настоящему договору, в частности, за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения начисляется штраф в размере 3000 рублей за каждый случай нарушения (пункт 2.3), за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля – штраф в размере 10 % от необоснованно оплаченной суммы (пункт 11.1), за нецелевое расходование страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования – штраф в размере 10 % от суммы нецелевого использования средств (пункт 16).

Согласно пункту 1 Положения о ТФОМС Амурской области, утвержденного постановлением Правительства Амурской области от 31.03.2011 № 198 (далее - Положение) ТФОМС Амурской области создан для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Амурской области. Контроль за деятельностью ТФОМС Амурской области осуществляется Правительством области и Федеральным фондом в порядке (п. 25 Положения).

В соответствии с Планом проверок соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования на 2021 год и приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 10.08.2021 № 80, в период с 16.08.2021 по 27.082021 комиссией Федерального фонда проведена проверка соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Амурской области в 2020 году и первом полугодии 2021 года.

В рамках настоящей проверки в соответствии с пунктами 17, 20 Порядка осуществления Федеральным фондом контроля за соблюдением законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием средств обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Федерального фонда от 19.12.2013 № 260 (зарегистрирован Минюстом России 17.02.2014, регистрационный № 31336), проведена выборочная проверка соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования Амурским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», в ходе которой выявлены допущенные страховой медицинской организацией нарушения и недостатки.

По результатам проверки составлен акт от 27.08.2021. Результаты проверки отражены в справке о результатах проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования в Амурском филиале АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», являющейся приложением 1 к акту, согласно которому Территориальному фонду предписано провести контрольные мероприятия по нарушениям и недостаткам, выявленным в ходе проверки Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» комиссией Федерального фонда.

Порядок осуществления контроля Территориальным фондом за деятельностью СМО в сфере ОМС установлен приказом Минздрава России от 26.03.2021 № 255н «Об утверждении порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями».

Во исполнение предписания акта Федерального фонда приказом ТФОМС Амурской области от 17.11.2021 № 323 утвержден план мероприятий по устранению выявленных нарушений в ходе проверки Федерального фонда и в соответствии с приказами ТФОМС Амурской области от 11.02.2022 № 44, от 15.02.2022 № 49, от 11.03.2022 № 80 в целях осуществления контроля за выполнением условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 30.06.2015 № 63 Амурским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в порядке, установленном приказом Министерства здравоохранения РФ от 26.03.2021 № 255н  (далее - Порядок № 255н), осуществлена внеплановая проверка деятельности Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» за 2020 год и первое полугодие 2021 года.

По результатам проверки составлен акт от 25.03.2022, согласно которому комиссией ТФОМС Амурской области выявлен ряд допущенных страховой медицинской организацией нарушений законодательства об обязательном медицинском страховании, а также нарушения, которые влекут за собой финансовые санкции (п. 9 договора № 63). В договоре № 63 согласно его пункту 9 перечень санкций за нарушения договорных обязательств установлен в приложении № 3 к настоящему договору.

В ходе проверки согласно акту от 25.03.2022 выявлены следующие нарушения страховой медицинской организацией договорных обязательств по договору № 63, влекущие применение штрафных санкций согласно приложению № 3 к настоящему договору:

1) пункт 2.3 Перечня санкций (внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения), санкция: штраф в размере 3000 рублей за каждый случай нарушения - 34 случая; расчет размера штрафа: 34х3000 рублей=102000 рублей (акт, пункт 1.2 л. 6,7, Таблица);

2) пункт 11.1 Перечня санкций (по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в части проведения медико-экономического контроля в виде невыявления дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшению) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля) (на сумму 103061569,97 рублей), санкция: штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы; расчет размера, штрафа: 103061569,97 рублей х 10% = 10306166,99 рублей (акт пункт 2.1 л. 14, 15, 16, Таблица (всего);

3) пункт 16 Перечня (нецелевое расходование страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования) (на сумму 320865,0 рублей); санкция: штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств; расчет размера штрафа: 320865,0 рублей х 10% = 32086,50 рублей.

Всего размер штрафа согласно акту составил 10440253,99 рублей (102000 рублей+10306166,99 рублей+32086,50 рублей). В акт от 25.03.2022 включено требование об уплате штрафа за использование не по целевому назначению страховой медицинской организацией целевых средств в соответствии с частями 11, 12 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ и уплате штрафов за нарушение договорных обязательств в общей сумме 10440253,99 рублей. Акт подписан директором Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в соответствии с п. 19 Порядка № 255н с оговоркой «с протоколом разногласий».

Протокол разногласий к акту проверки от 25.03.2022 Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» о несогласии с результатом внеплановой проверки за 2020 год и 1 полугодие 2021 года с обоснованием своих возражений поступил в ТФОМС Амурской области 05.04.2020 от ответчика (вход. № 577).

ТФОМС Амурской области, рассмотрев протокол разногласий ответчика, письменным сообщением от 11.04.2022 № 01-03/3-912 направил в адрес страховой медицинской организации прилагаемые результаты рассмотрения протокола разногласий к акту проверки с указанием оснований, по которым возражения Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» признаются:

-  необоснованными по пунктам 5, 7 протокола разногласий;

- частично обоснованными по пунктам 2, 4, 8 протокола разногласий;

- обоснованными по пунктам 1, 3, 6 протокола разногласий, что послужило основанием для корректировки общей суммы штрафа в сторону снижение общего размер финансовых санкций в виде штрафа на сумму с 10440253,99 рублей по акту до общей суммы штрафа в размере 8752811,65 рублей по результату рассмотрения протокола разногласий.

В состав общей суммы штрафа в результате корректировки вошли:

1)  штраф в размере 8618725,15 рублей - за нарушение пункта 11.1 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по Договору № 63 (приложение к договору № 3), выразившееся в невыявлении дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля.

2)  штраф в размере 102000 рублей - за нарушение пункта 2.3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору № 63 (приложение к договору № 3), выразившееся во внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения в 34 случаях.

3)  штраф в размере 32086,50 рублей - за нарушение пункта 16 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по Договору № 63 (приложение к договору № 3), выразившееся в нецелевом расходовании страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования.

Общий размер штрафных санкций, наложенных на Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» составляет 8752811,65 рублей.

Письменным сообщением от 11.04.2022 № 01-03/3-912 ТФОМС Амурской области потребовала от Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» зачислить в бюджет ТФОМС Амурской области путем перечисления на расчетный счет ТФОМС Амурской области назначенную общую сумму штрафа за нарушение договорных обязательств по результатам рассмотрения протокола разногласий СМО.

Требование истца оставлено ответчиком без удовлетворения.

ТФОМС Амурской области повторно письмом от 20.05.2022 № 01-03/3-1199 указало Амурскому филиалу АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» на обязанность уплатить начисленный штраф за несоблюдение законодательства об обязательном медицинским страховании и использование средств обязательного медицинского страхования.

Поскольку АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обязанность по уплате уточненного штрафа не исполнило, истец обратился в суд с настоящим иском.

Суд считает требования подлежащими удовлетворению в части по следующим основаниям.

В силу пункта 1 статьи 8 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности.

Правовое регулирование отношений между участниками ОМС в данной сфере осуществляется Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ.

Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Законом и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (ч.1 ст.14 Закона № 326-ФЗ).

Согласно статье 19 Закона № 326-ФЗ права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 настоящего Федерального закона.

Частями 1,2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ установлено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации: оформление, переоформление, выдача полиса обязательного медицинского страхования; ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования, а также обеспечение учета и сохранности сведений, поступающих от медицинских организаций в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; представление в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования; использование полученных по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования средств по целевому назначению; возвращение остатка целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в территориальный фонд в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования; оплата медицинским организациям, включенным в реестр медицинских организаций, медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования; сбор, обработка данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом; информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом; представление в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данных о новых застрахованных лицах и сведений об изменении данных о ранее застрахованных лицах, а также ежемесячно до 20-го числа месяца, следующего за отчетным, отчетности об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иной отчетности в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом; осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля; раскрытие информации о своей деятельности в соответствии с настоящим Федеральным законом; осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации; несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования; возвращение территориальному фонду при прекращении договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования целевых средств, не использованных по целевому назначению, в течение 10 рабочих дней с даты прекращения указанного договора; выполнение иных предусмотренных настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования обязанностей.

Таким образом, отношения между территориальными фондами и страховыми медицинскими организациями, как участниками обязательного медицинского страхования, реализуются на основании заключенного между ними договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Договор о финансовом обеспечении ОМС - это финансовый договор, призванный опосредовать процесс распределения публичных финансов от территориального фонда к страховой медицинской организации и организовать использование целевых средств ОМС. Одной из сторон данного договора выступает ТФОМС - субъект, реализующий полномочия по управлению публичными финансами, действующий в интересах государства в целом и создавшего его публичного образования (субъекта РФ).

При нарушении установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменении этих данных страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере трех тысяч рублей (ч. 10 ст. 38 ст. Закона № 326-ФЗ).

За использование не по целевому назначению страховой медицинской организацией целевых средств страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере 10 процентов от суммы средств, использованных не по целевому назначению (ч. 11 ст. 38 ст. Закона № 326-ФЗ).

За невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения (ч. 13 ст. 38 ст. Закона № 326-ФЗ).

Частью 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ установлено, что в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Территориальный фонд предоставляет страховой медицинской организации средства, предназначенные на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с нормативом, предусмотренным договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в размере не менее 0,8 процента и не более 1,1 процента от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам. Норматив расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию устанавливается законом о бюджете территориального фонда в едином размере для всех страховых медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации (ч. 18 ст. 38 ст. Закона № 326-ФЗ).

Разработанный в соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ Порядок определяет единые правила организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 1 Порядка).

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ Территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В соответствии со статьей 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований – в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. При этом односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается (ст. 310 ГК РФ).

Статьей 307 ГК РФ предусмотрено право кредитора требовать от должника исполнения его обязанности.

В соответствии с частью 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основании своих требований и возражений.

Согласно части 3.1 статьи 70 АПК РФ обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований. 

Истцом начислено 102000 рублей штрафа по пункту 2.3 перечня санкций: за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения – в записях о застрахованных лицах отсутствует информация о СНИЛС (34 случая*3000 рублей). Суд считает не подлежащим взысканию данный штраф по следующим основаниям.

В силу статьи 46 Закона № 326-ФЗ для получения полиса обязательного медицинского страхования застрахованное лицо лично или через своего представителя подает в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, заявление о выборе страховой медицинской организации, предусмотренное пунктом 2 части 2 статьи 16 настоящего Федерального закона. В день подачи заявления о выборе страховой медицинской организации застрахованному лицу или его представителю выдается полис обязательного медицинского страхования либо временное свидетельство в случаях и в порядке, которые определяются правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 14 Правил обязательного медицинского страхования (далее – правила ОМС), утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2019 № 54643) установлено, что сведения, указанные в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации, подаваемом в письменной форме, подтверждаются предъявлением следующих документов, необходимых для регистрации в качестве застрахованного лица, или их заверенных копий, в том числе, для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации: свидетельство о рождении; СНИЛС (при наличии).

Поскольку в 25 случаях застрахованные лица оформили полис ОМС до наступления 14-го возраста, то с учетом пункта 14 Правил ОМС передача таких сведений не является обязательной. В 9 случаях застрахованные лица оформили полис ОМС в АО «СГ «Спасские ворота-М», сведения данных застрахованных лиц были переданы Фондом из системы ОМС АО «СГ «Спасские ворота-М», следовательно эти сведения вносились иным лицом. Более того, всем указанным лицам ответчиком были направлены оповещения о необходимости представления сведений СНИЛС.

Также суд считает не подлежащим взысканию 32086,5 рублей штрафа по пункту 16 перечня санкций: за нецелевое расходование страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования (10% от суммы нецелевого использования средств – переплата 320864,96 рублей за август 2020 года в связи с неправильным формированием акта сверки численности прикрепленных граждан в части оказания скорой медицинской помощи ГБУЗ АО «Белогорская больница»).

Статьями 14, 28 Закона № 326-ФЗ определено, что средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования. Целевые средства страховой медицинской организации формируются за счет: средств, поступивших от территориального фонда на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования; средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

Статьей 306.4 Бюджетного кодекса РФ указано, что нецелевым использованием бюджетных средств признаются направление средств бюджета бюджетной системы Российской Федерации и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, лимитами бюджетных обязательств, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо правовым актом, являющимся основанием для предоставления указанных средств.

Судом установлено и подтверждено сторонами, что нецелевого использования денежных средств в рамках ОМС проверкой не установлено. Между ответчиком и ГБУЗ АО «Белогорская больница» действует договор на оказание и оплату услуг медицинской помощи по ОМС № ДГ-325/19/Р-28, денежные средства оплачены целевые, за фактически оказанную медицинскую помощь по выставленным счетам. Нарушение в части правильности формирования акта сверки прикрепленных граждан не является нецелевым использованием денежных средств, соответственно применение штрафа по пункту 16 перечня санкций исключено. Более того, акты сверки в рамках договора ОМС с ГБУЗ АО «Белогорская больница» подтверждают отсутствие переплаты по итогам сентябрь-декабрь 2020 года.

Правомерность данной правовой позиции подтверждается также письмом ФФОМС №6402/21-2/3231 от 29.07.2016, №11-8/4408 18.10.2016 в которых ФФОМС указывает, что использование страховыми медицинскими организациями целевых средств на оплату счетов медицинских организаций, участвующих в реализации территориальных программ ОМС, за оказанную ими застрахованным лицам медицинскую помощь, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии, не может трактоваться как использование не по целевому назначению указанных средств.

Требование в части взыскания 7575787,46 рублей по пункту 11.1 перечня санкций: за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля (10 % от необоснованно оплаченной суммы) – код нарушения 5.1.4, за некорректное заполнение полей реестров счетов, также признано судом необоснованным по следующим основаниям. 

Расчет стоимости оплаты за лечение каждого застрахованного лица предусмотрен  формулой, утвержденной Тарифным соглашением в сфере ОМС, и не зависит от пола пациента, его возраста, национальной принадлежности, кода (профиля) отделения. По представленным таблицам тариф рассчитан корректно, стоимость тарифа не завышена. Поскольку выявленные нарушения носят формальный характер, не связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества, то нарушения условий договора и оснований для применения санкций по условиям положений Закона № 326-ФЗ, отсутствуют. Данная правовая позиция также изложена в определение ВС РФ от 03.10.2022 № 309-ЭС22-11221.

Более того, поскольку представителями истца подтверждено, что проверкой необоснованной выплаты ТФОМС Амурской области не установлено, а штраф 10% по пункту 11.1 перечня нарушений исчисляется именно от необоснованно оплаченной суммы, то основания для взыскания 7575787,46 рублей штрафа отсутствуют.

Также признаны обоснованными возражения ответчика в части некорректного заполнения лечебными учреждениями в 2020 году полей реестров счетов в виде неверного указания пола и профиля отделения медицинской помощи, связанного именно с оказанием помощи лицам старше 18 лет в детской больнице, несоответствующих профилю отделения диагностированным заболеваниям, что непосредственно связано с периодом пандемии, автоматической загрузкой профиля без учета перепрофилирования лечебного учреждения, развертыванием инфекционных госпиталей. Некорректное заполнение полей ущерба и нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования за собой не повлекло. ТФОМС Амурской области не доказал факт наступления каких - либо неблагоприятных последствий ни для застрахованных лиц, ни для истца, ни для федерального бюджета. 

Признано судом обоснованным требование в части взыскания 1044311,2 рублей по пункту 11.1 перечня санкций: за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля (10 % от необоснованно оплаченной суммы), в том числе:

-51602,03 рублей штрафа по коду дефекта 5.7.3 – стоимость отдельной медицинской услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медпомощи другой услуги, так же предъявленной к оплате мед.организацией – представление счетов на оплату медпомощи по 2 тарифам в рамках одного случая госпитализации, на общую сумму 516020,28 рублей;

-631850,9 рублей штрафа по коду дефекта 5.7.5 - включение в реестр счетов медицинской помощи амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара, дневного стационара (кроме для поступления и выписки из стационара, дневного стационара, а так же консультаций и др. мед.организациях) на общую сумму 6318509,02 рублей,

-359032,27 рублей штрафа по коду дефекта 5.7.6 – включение в реестр счетов нескольких страховых случаев, при которых мед.помощь оказана застрахованному лицу стационарно в один период оплаты с перечислением или совпадением сроков лечения на общую сумму 3590322,72 рублей;

- 1826 рублей штрафа (уточненный истцом размер) по коду дефекта 5.8 – отсутствие в реестре счетов сведений о страховом случае с летальным исходом.

Данные нарушения отражены в актах проверки, ответчиком не оспорены, подтверждены.

Неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков. Кредитор не вправе требовать уплаты неустойки, если должник не несет ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства (статья 330 ГК РФ). 

Ответчик документально обоснованных возражений относительно указанных сумм штрафа не представил, ходатайствовал о применении статьи 333 ГК РФ и снижении штрафа до 104266,83 рублей. В обоснование ходатайства указал на чрезмерный размер штрафа, не отвечающий принципу соразмерности допущенных нарушений, отсутствие ущерба, допущенные нарушения связаны с большим количеством экспертиз.

Суд считает заявление ответчика подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

В силу пункта 69 постановления Пленума ВС РФ от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке (пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

Статьей 333 ГК РФ если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении. Уменьшение неустойки, определенной договором и подлежащей уплате лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, допускается в исключительных случаях, если будет доказано, что взыскание неустойки в предусмотренном договором размере может привести к получению кредитором необоснованной выгоды. Правила настоящей статьи не затрагивают право должника на уменьшение размера его ответственности на основании статьи 404 настоящего Кодекса и право кредитора на возмещение убытков в случаях, предусмотренных статьей 394 настоящего Кодекса.

В соответствии с правовой позицией Конституционного Суда Российской Федерации, сформулированной в определении от 21.12.2000 г. № 263-О, предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки. Именно поэтому в статье 333 ГК РФ речь идет не о праве суда, а по существу, о его обязанности установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.

Согласно правовой позиции Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации, изложенной в абзаце 1 пункта 2 постановления от 22.12.2011 г. № 81 «О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации» при рассмотрении вопроса о необходимости снижения неустойки по заявлению ответчика на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации судам следует исходить из того, что неисполнение или ненадлежащее исполнение должником денежного обязательства позволяет ему неправомерно пользоваться чужими денежными средствами. Поскольку никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, условия такого пользования не могут быть более выгодными для должника, чем условия пользования денежными средствами, получаемыми участниками оборота правомерно (например, по кредитным договорам). В соответствии с разъяснениями, изложенными в пункте 42 совместного постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» при решении вопроса об уменьшении неустойки необходимо иметь в виду, что размер неустойки может быть уменьшен судом в случае, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства. К последствиям нарушения обязательства могут быть отнесены не полученные истцом имущество и денежные средства, понесенные убытки (в том числе упущенная выгода), другие имущественные или неимущественные права, на которые истец вправе рассчитывать в соответствии с законодательством и договором.

Из пунктов 66, 78 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» (далее - постановление Пленума Верховного Суда РФ № 7), обязательного для применения арбитражными судами, обязательного для применения арбитражными судами, следует, что правила о снижении размера неустойки на основании статьи 333 ГК РФ применяются также в случаях, когда неустойка определена законом. Перечень законов, приведенный в п. 78 постановления Пленума Верховного Суда РФ № 7, не является исчерпывающим. 

Закон № 326-ФЗ, который регулирует отношения, возникшие между сторонами на основании спорного договора о финансовом обеспечении прямо не запрещает снижать предусмотренные им санкции (штрафы) за допущенные страховыми медицинскими организациями нарушения в области страхования, в связи с чем, уменьшение, установленного в части 13 статьи 38 названного закона штрафа, в порядке статьи 333 ГК РФ, допустимо.

По смыслу статей 332, 333 ГК РФ, установление в договоре максимального или минимального размера (верхнего или нижнего предела) неустойки не являются препятствием для снижения ее судом (п. 70 постановления Пленума ВС РФ от 24.03.2016 № 7). 

Согласно пунктам 71,75,77 указанного постановления, если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме (пункт 1 статьи 2, пункт 1 статьи 6, пункт 1 статьи 333 ГК РФ). При оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (пункты 3, 4 статьи 1 ГК РФ). Снижение размера договорной неустойки, подлежащей уплате коммерческой организацией, индивидуальным предпринимателем, а равно некоммерческой организацией, нарушившей обязательство при осуществлении ею приносящей доход деятельности, допускается в исключительных случаях, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства и может повлечь получение кредитором необоснованной выгоды (пункты 1 и 2 статьи 333 ГК РФ).

Учитывая изложенное, принимая во внимание компенсационный характер неустойки, чрезмерно высокий размер штрафа, отсутствие доказательств возникновения конкретных негативных последствий для системы обязательного медицинского страхования, оценив обстоятельства дела, установленные нарушения, условия о неустойке по закону и договору, суд считает возможным и обоснованным применить положения статьи 333 ГК РФ и уменьшить размер штрафа до 250000 рублей. Указанная сумма соразмерна последствиям нарушения обязательства и подлежит взысканию в заявленном размере, неосновательное обогащение на стороне истца ответчиком не доказано.

В остальной части в удовлетворении требований следует отказать.

Возражения истца о возможности применения к указанным правоотношениям положений статьи 333 ГК РФ признаны судом несостоятельными, основанными на неверном толковании положений Гражданского кодекса РФ и правовых основ обязательного медицинского страхования, а также несоответствующими правовой позиции в определении Верховного Суда Российской Федерации от 23.11.2018 № 304-ЭС18-18962. 

Предоставленная суду возможность уменьшить неустойку в случае ее несоразмерности последствиям нарушения обязательств является одним из правовых способов защиты от злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть по существу способом реализации требования части 3 статьи 17 Конституции Российской Федерации, согласно которому осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц (определение Конституционного Суда Российской Федерации от 15.01.2015 № 7-О).

Исходя из правовой позиции, сформированной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 24.02.2015 N 5-КГ14-131, учитывая компенсационный характер гражданско-правовой ответственности, под соразмерностью суммы неустойки последствиям нарушения обязательства ГК РФ предполагает выплату кредитору такой компенсации его потерь, которая будет адекватна и соизмерима с нарушенным интересом.

Учитывая принципы равноправия сторон и состязательности при судопроизводстве (статьи 8, 9 АПК РФ), а также инстанционального разделения компетенции судов (статьи 168, 268, 286 АПК РФ), арбитражный суд обязан оценить относящиеся к существу спора доказательства и доводы, приведенные участвующими в деле лицами в обоснование своих требований и возражений. На основании доказательств арбитражный суд определяет, какие обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены и какие не установлены. Определение конкретного размера неустойки является вопросом факта, следовательно, вопрос о ее снижении относится к компетенции судов первой и апелляционной инстанций (определение Верховного Суда Российской Федерации от 28.01.2016 N 303-ЭС15-14198).

Исходя из положений статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. В случае, если иск удовлетворен частично, судебные расходы относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.

Пунктом 21 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 21.01.2016 № 1 «О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела» предусмотрено, что положения процессуального законодательства о пропорциональном возмещении (распределении) судебных издержек (статьи 98, 102, 103 ГПК РФ, статья 111 КАС РФ, статья 110 АПК РФ) не подлежат применению при разрешении, в том числе, требования о взыскании неустойки, которая уменьшается судом в связи с несоразмерностью последствиям нарушения обязательства, получением кредитором необоснованной выгоды (статья 333 ГК РФ).

Рассматривая вопросы о распределении между сторонами расходов по уплате государственной пошлины в случаях уменьшения размера подлежащей взысканию неустойки, арбитражным судам необходимо учитывать, что согласно подпункту 2 пункта 1 статьи 333.22 Налогового кодекса Российской Федерации в цену иска включаются указанные в исковом заявлении суммы неустойки (штрафов, пеней) и проценты.

Если размер заявленной неустойки снижен арбитражным судом по правилам статьи 333 ГК РФ на основании заявления ответчика, расходы истца по государственной пошлине не возвращаются в части сниженной суммы из бюджета и подлежат возмещению ответчиком исходя из суммы неустойки, которая подлежала бы взысканию без учета ее снижения.

В случаях, когда истец освобожден от уплаты государственной пошлины, соответствующая сумма государственной пошлины взыскивается с ответчика пропорционально размеру сниженной судом неустойки (часть 3 статьи 110 АПК РФ) (пункта 9 постановления Пленума ВАС РФ от 22.12.2011 № 81).

Истец в порядке статьи 333.37 НК РФ от уплаты госпошлины освобожден.

Поскольку исковые требования удовлетворены судом частично, а истец от уплаты госпошлины освобожден, то исчисленные пропорционально удовлетворенным требованиям 1907 рублей госпошлины подлежат взысканию с ответчика в доход федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 49, 110, 167-170, 180 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,   

решил:

взыскать с акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 250000 рублей штрафа;

в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 1907 рублей.

В остальной части в удовлетворении требований отказать.

Исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя или по его ходатайству направляется для исполнения непосредственно арбитражным судом. 

Для направления исполнительного листа на взыскание денежных средств в доход бюджета ходатайство взыскателя не требуется.

Решение вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия,  если не подана апелляционная жалоба.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Шестой арбитражный апелляционный суд (г. Хабаровск) через Арбитражный суд Амурской области.

Судья                                                    И.А. Москаленко