АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

295000, Симферополь, ул. Александра Невского, 29/11

E-mail: info@crimea.arbitr.ru

http://www.crimea.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

 

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А83-4282/2020

г. Симферополь

03 марта 2021 года

Резолютивная часть решения объявлена 24 февраля 2021 года.

В полном объеме решение изготовлено 03 марта 2021 года. 

 

Арбитражный суд Республики Крым в составе судьи Куртлушаева М.И., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания  ФИО1, рассмотрев в судебном заседании заявление: 

Общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (ИНН 

<

***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым (ИНН 

<

***>)

третье лицо: Общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская организация Крыммедстрах».

о признании недействительным Акта от 03.12.2019 № 226/12/19-О/МЭЭ/Пл

 

с участием представителей: 

от заявителя – ФИО2., представитель по доверенности от 22.06.2020., личность установлена паспортом гражданина РФ;

от заинтересованного лица – ФИО3, представитель по доверенности №195 от 30.12.2020., личность установлена служебным удостоверением.

 

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (далее - Общество)  обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с заявлением  к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее – Фонд, ТФОМС), согласно которого просит признать недействительным Акт от 03.12.2019 № 226/12/19-О/МЭЭ/Пл.

Требованиям мотивированы тем, что штрафные санкции, предусмотренные п. 4.4. Перечня оснований для отказа в выплате медицинской помощи, в виде неоплаты 90% стоимости лечения, являются необоснованными.

Фонд и третье лицо относительно заявленных требований возражали, предоставив отзывы, согласно которых Акт в полной мере отвечает требованиям действующего законодательства. В частности отметили, что Обществом допущены нарушения, которые свидетельствуют о наличии признаков искажения сведений в представленной в медицинской документации, соответствующие коду нарушения 4.4.

Будучи надлежащим образом извещенным, третье лицо явку своего  представителя в итоговое судебное заседание не обеспечило.

Учитывая то, что неявка в судебное заседание лиц, участвующих в деле, извещенных надлежащим образом, не препятствует рассмотрению дела по существу в их отсутствие (ч. 3, ч. 5 ст. 156  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), суд рассмотрел дело в отсутствие указанного  представителя, по имеющимся в материалах дела документам.

Судом установлены следующие обстоятельства.

03.12.2019 должностным лицом Фонда, в пределах предоставленной компетенции в рамках проверки деятельности заявителя проведена медико-экономическая экспертиза страхового случая, по результатам которой составлен Акт медико-экономической экспертизы страхового случай № 226/12/19-О/МЭЭ/Пл (далее - Акт) с выставленным кодом дефекта медицинской помощи/нарушения 4.4. (в соответствии с Приложением № 47 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2018 год). Указано, что сумма неоплаты 20789,19 руб., подлежит оплате 2309,91 руб.

Полагая, что указанный Акт Фонда является недействительным, Общество обратилось с настоящим заявлением в арбитражный суд.

Заслушав доводы сторон, исследовав представленные доказательства, суд пришел к выводу об удовлетворении заявленных требований по следующим основаниям.

В соответствии с частью 1 статьи 198, частью 4 статьи 200, частью 2 и частью 3 статьи 201 АПК РФ, а также разъяснениями, изложенными в пункте 6 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации», ненормативный правовой акт может быть признан недействительным, а решения и действия незаконными при одновременном их несоответствии закону и нарушении прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

В силу положений части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36 (далее - Порядок № 36).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по установленной форме и являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ.

Акт медико-экономической экспертизы и акт экспертизы качества медицинской помощи по своей правовой природе являются процессуальными документами, в которых излагаются установленные в ходе проверки обстоятельства, и служит одним из доказательств.

Таким образом, акт медико-экономической экспертизы территориального фонда обязательного медицинского страхования, а также акт экспертизы качества медицинской помощи - это итоговый документ, который подписывается должностными лицами от имени контролирующего органа, содержит в себе выводы о допущенных заявителем нарушениях, а также властно-распорядительные предписания, обязательные к применению, и  является основанием для применения к проверяемой организации предусмотренных мер ответственности.

Оспариваемый акт медико-экономической экспертизы Фонда обладает признаками ненормативного правового акта, порождает соответствующие права и обязанности, носит властный характер, следовательно, может быть обжалован в арбитражном суде в порядке, установленном главой 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Согласно ч. 1 ст. 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В обоснование применения экспертом кода дефекта 4.4. заинтересованное лицо указывает на то, что история болезни не оформлена, вложены, не подклеены лист первичного осмотра, предоперационный осмотр анестезиолога, лист врачебных назначений, дневниковые записи послеоперационного наблюдения (не указаны ФИО пациента), нет протокола операций.

Согласно п. 4.4. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, Приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля № 36, а также, Приложения № 41 к Тарифному соглашению в сфере ОМС Республики Крым на 2019 год предусмотрено 90% снятия стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

Указанный код дефекта и предусмотренная им финансовая санкция применяется, только в случае - наличия признаков искажения сведений, предоставленных в медицинской документации в виде дописок, исправлений, вклеек, полного переоформления истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания.

Приведенные специалистом экспертом обоснования применения финансовых санкций не соответствуют коду дефекта 4.4. 

На основании части 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

Вместе с тем, Фондом не предоставлено суду надлежащих и допустимых доказательств относительно наличия в медицинской документации признаков искажений, недостоверной информации.

Исходя из мотивировки, приведенной экспертом в качестве обоснования применения кода дефекта, не усматривается в чем, по мнению эксперта, заключается искажение сведений либо их недостоверность, предоставленных в медицинской документации.

В этой связи, суд пришел к выводу, что штрафные санкции, предусмотренные п. 4.4. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, в виде неоплаты 90% стоимости лечения в сумме 20789,19 руб. не обоснованы. 

Согласно ч. 2  ст. 201 АПК РФ  -  арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

  Принимая во внимание изложенное, заявленные требования подлежат удовлетворению в полном объеме, а оспариваемый Акт Фонда признанию недействительным.

Судебные расходы по уплате государственной пошлины следует взыскать с ТФОМС. 

Руководствуясь, статьями 110, 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд именем Российской Федерации

 

                                                        Р Е Ш И Л:

 

1.    Заявленные требования удовлетворить в полном объёме.

2.    Признать Акт медико-экономической экспертизы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым от 03.12.2019 № 226/12/19-О/МЭЭ/Пл недействительным.

3.    Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (ИНН 

<

***>) в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (ИНН 

<

***>) судебные расходы, связанные с оплатой государственной пошлины, в сумме 3000,00 руб.

 

Решение вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба, а в случае подачи апелляционной жалобы со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Крым в порядке апелляционного производства в Двадцать первый  арбитражный апелляционный суд (299011, 

<

...>) в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме), а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Центрального округа (248001, 

<

...>) в течение двух месяцев со дня принятия (изготовления в полном объёме) постановления судом апелляционной инстанции.                                                                      

Информация о движении настоящего дела и о принятых судебных актах может быть получена путем использования сервиса «Картотека арбитражных дел» http://kad.arbitr.ru в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

 

Судья                                                                                                          М.И. Куртлушаев