РЕШЕНИЕ

№ делаА46-1713/2020

08 июня 2020 года

город Омск

 

Арбитражный суд Омской области в составе судьи Солодкевича И.М. при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Осокиной Натальей Николаевной, рассмотрев в открытом судебном заседании, состоявшемся 1 июня 2020 года, дело по заявлению бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Клиническая офтальмологическая больница имени В.П. Выходцева» (основной государственный регистрационный номер 1025500978227, идентификационный номер налогоплательщика 5504005261, место нахождения: 644024, 

<

...>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Омской области (основной государственный регистрационный номер 1025501245197, идентификационный номер налогоплательщика 5504019137, место нахождения: 644010, 

<

...>) о признании недействительным акта реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы № 346 от 30.10.2019,

при участии в деле третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительного предмета спора, на стороне заявителя – ФИО1, третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительного предмета спора, на стороне заинтересованного лица – общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (основной государственный регистрационный номер 1047100775963, идентификационный номер налогоплательщика 7106060429, место нахождения: 115162, 

<

...>; место нахождение Омского филиала: 644042, 

<

...>),

при участии в судебном заседании:

от бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Клиническая офтальмологическая больница имени В.П. Выходцева» – ФИО2 (паспорт, доверенность от 28.08.2019 сроком действия 1 год);

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области – ФИО3 (паспорт, доверенность от 11.07.2018 сроком действия 3 года);

от общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» – ФИО4 (паспорт, доверенность от 13.01.2020 сроком действия до 31.12.2020), 

 

установил:

бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Клиническая офтальмологическая больница имени В.П. Выходцева» (далее также – заявитель, БУЗОО «КОБ им. В.П. Выходцева», учреждение) обратилось в Арбитражный суд Омской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Омской области (далее также – заинтересованное лицо, ТФОМС Омской области) о признании недействительным акта реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы № 346 от 30.10.2019.

В обоснование заявления БУЗОО «КОБ им. В.П. Выходцева» указано, что им были соблюдены требования Постановления Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинским организациям платных медицинских услуг» в части предоставления пациенту – ФИО1 в доступной форме, заблаговременно  информации о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

ТФОМС Омской области требование не признано, замечено, что учреждением не было разъяснено пациенту о возможности получения медицинской помощи на условиях и сроки, предусмотренные территориальной программы государственных гарантий, утвержденной постановлением Правительства Омской области от 26.12.2017 № 430-п, в рамках которой медицинская помощь при болезнях глаза и его придаточного аппарата предоставляется без взимания платы.

Определением от 05.03.2020 к участию в деле третьими лицами, не заявляющими самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены: за стороне заявителя – ФИО1, на стороне заинтересованного лица общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (далее по – ООО «АльфаСтрахование-ОМС»).

ООО «АльфаСтрахование-ОМС» разделена позиция заинтересованного лица.

ФИО1, извещённой о процессе согласно частям 1, 2, 4, 6 статьи 121, частям 1, 3, 5 статьи 122, части 1 статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее также – АПК РФ) надлежащим образом, в судебном заседании участие непринято, в связи с чем дело рассмотрено в отсутствии поименованного участника процесса (часть 5 статьи 156 АПК РФ).

В судебном заседании лицами, участвующими в деле, принявшими участие в нём, поддержаны изложенные ими письменно доводы.

Суд, рассмотрев материалы дела, заслушав объяснения участников процесса, установил следующие обстоятельства.

В связи с обращением в ООО «АльфаСтрахование-ОМС» застрахованного лица – ФИО1 с просьбой оказать содействие в возврате личных денежных средств в размере 22 000 руб., затраченных на оперативное лечение в БУЗОО «КОБ им. В.П. Выходцева», ООО «АльфаСтрахование-ОМС» осуществлен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи посредством медико-экономической экспертизы (далее – МЭЭ).

30.07.2019 ООО «АльфаСтрахование-ОМС» составлен акт МЭЭ страхового случая (целевой) № 118, в котором отражено, что 22.06.2019 пациентка ФИО1 обратилась в БУЗОО «КОБ им. В.П. Выходцева» с диагнозом, обозначенным в медицинских документах. Пациентке не были разъяснены варианты оказания бесплатной медицинской помощи. В записи врача-офтальмолога от 22.06.2019 рекомендовано проведение оперативного вмешательства «в ближайшее время» на левый глаз, на правый глаз – в плановом порядке. Не указана дата госпитализации на операцию на левом глазу. Отказа пациента от бесплатной медицинской помощи в карте нет. В акте зафиксирован факт нарушения условий оказания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке. Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС (код дефекта 1.4).

В связи с направлением БУЗОО «КОБ им. В.П. Выходцева» в ТФОМС Омской области претензии на результат целевой МЭЭ, выполненной ООО «АльфаСтрахование-ОМС», на основании приказа директора ТФОМС Омской области от 04.03.2015 № 38-п, в соответствии с планом работы на 2019 год, ТФОМС Омской области проведена реэкспертиза спорного случая, по результатам которой 30.10.2019 составлен акт № 346.

В нём ТФОМС Омской области отразил факт нарушения учреждением в организации и оказании медицинской помощи застрахованному лицу по коду 1.4 – взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС.

В связи с направлением БУЗОО «КОБ им. В.П. Выходцева» в ТФОМС Омской области претензии на результат целевой МЭЭ, выполненной ООО «АльфаСтрахование-ОМС», 30.10.2019 спорный случай оказания медицинской помощи был вынесен на рассмотрение комиссии по урегулированию спорных вопросов и конфликтных ситуаций ТФОМС Омской области.

В ходе рассмотрения претензии установлено, что 22.06.2018 пациентке (ФИО1) было рекомендовано оперативное вмешательство на левом глазу (экстракапсулярная экстракция катаракты левого глаза) в ближайшее время, при этом, дата госпитализации для операции на левом глазу не указана. 11.07.2018 пациентка госпитализирована с заключением договора на оказание платных медицинских услуг для оперативного лечения на левом глазу и оперирована 12.07.2018 в объеме экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ (стоимость лечения составила 22 000 руб.), при этом в медицинской карте отсутствует отказ пациента от бесплатной медицинской помощи.

По мнению ТФОМС Омской области в данном случае имело место нарушение БУЗОО «КОБ им. В.П. Выходцева» требований статьи 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), поскольку экстракция хрусталика включена в Стандарт медицинской помощи больным катарактой, утвержденный приказом Минздрава России от 21.05.2007 № 349; Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год, в рамках которой гражданам без взимания с них платы не только предоставляется медицинская помощь за счет средств бюджета ТФОМС Омской области, в том числе при болезни глаза и его придаточного аппарата, но и определены сроки ее оказания (в данном случае в течение 30 календарных дней со дня выдачи направления на госпитализацию).

По итогам рассмотрения претензии БУЗОО «КОБ им. В.П. Выходцева» Комиссия пришла к выводу о том, что заключение специалистов-экспертов ООО «АльфаСтрахование-ОМС» вынесено с учетом требований действующего законодательства в сфере ОМС, код дефекта 1.4 соответствует выявленному нарушению, претензия БУЗОО «КОБ имени В.П. Выходцева» признана необоснованной (протокол от 30.10.2019 № 12).

Не согласившись с актом реэкспертизы по результатам МЭЭ № 346 от 30.10.2019, учреждение обратилось в Арбитражный суд Омской области с настоящим заявлением.

Суд оставляет требование БУЗОО «КОБ им. В.П. Выходцева» без удовлетворения на основании следующего.

Отношения сторон, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования, гарантии их реализации регламентированы Законом № 326-ФЗ.

Согласно пункту 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ ТФОМС Омской области  вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в порядке, установленном Федеральным фондом.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС установлен приказом ФОМС от 28.02.2019 №. 36 (далее – Порядок) (до 29.06.2019 действовал приказ ФОМС от 01.12.2010 № 230).

Согласно пункту 70 Порядка территориальный фонд осуществляет координацию взаимодействия субъектов контроля на территории субъекта Российской Федерации, проводит организационно-методическую работу, обеспечивающую функционирование контроля и защиту прав застрахованных лиц.

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ, пунктом 92 Порядка, пунктом 3.2 типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, утвержденного приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н, установлено, что медицинская организация вправе обжаловать заключения СМО по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В настоящем случае обжалуется акт ТФОМС Омской области реэкспертизы от 30.10.2019 № 346, согласно которому ТФОМС Омской области было установлено нарушение заявителям в организации и оказании медицинской помощи застрахованному лицу (ФИО1) (нарушение по коду 1.4 – взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС).

Суд из материалов дела пришел к выводу, что в рассматриваемом случае со стороны БУЗОО «КОБ им. В.П. Выходцева» имело место невыполнение требований действующего законодательства в части не оказания пациенту бесплатной медицинской помощи. Указанный вывод суда основан на следующем.

Статьей 37 Закона № 326-ФЗ установлено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе согласно договору добровольного медицинского страхования.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются (часть 1 статьи 19 Закона № 323-ФЗ).

Статьей 81 Закона № 323-ФЗ установлено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению закреплены в пунктах 11, 12 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 года № 1006 (далее – Правила № 1006), в соответствие с которыми на информационных стендах (стойках) медицинской организации должна размещаться информация о графике работы медицинских работников, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг, перечень оказываемых платных медицинских услуг, адреса и телефоны органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан, территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Пунктом 6 Правил № 1006 установлено, что при заключении договора потребителю (заказчику) предоставляется в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее – соответственно программа, территориальная программа).

Платные медицинские услуги предоставляются при наличии информированного добровольного согласия потребителя (законного представителя потребителя), данного в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан (пункт 28 Правил № 1006).

Таким образом, из содержания указанных норм следует, что медицинские платные услуги могут предоставляться только после информирования потребителя о наличии у него возможности получить данную услугу без взимания платы, в том числе в рамках территориальной программы.

Бесплатное оказание медицинской помощи в 2018 году в Омской области осуществлялось в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Омской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной постановлением Правительства Омской области от 26 декабря 2017 года № 430-п.

В рамках Территориальной программы гражданам без взимания с них платы предоставлялась медицинская помощь при болезнях глаза и его придаточного аппарата (пункт 4 раздела II).

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ и 21.05.2007 № 349 медицинская услуга – экстракция хрусталика входит в стандарт медицинской помощи больным с катарактой (при оказании специализированной помощи).

В данном случае судом установлено, что 22.06.2018 пациентке (ФИО1) было рекомендовано оперативное вмешательство на левом глазу (экстракапсулярная экстракция катаракты левого глаза) «в ближайшее время», при этом дата госпитализации для операции на левом глазу не указана; 11.07.2018 пациентка госпитализирована с заключением договора на оказание платных медицинских услуг для оперативного лечения на левом глазу и оперирована 12.07.2018 в объеме экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ (стоимость лечения составила 22 000 руб.).

Между тем, указанная медицинская услуга в силу приведённых выше положений, должна была быть оказана пациенту без взимания платы, поскольку предусмотрена территориальной программой ОМС.

Как указывалось ранее, платные медицинские услуги могут предоставляться только после информирования потребителя о наличии у него возможности получить данную услугу без взимания платы в рамках территориальной программы.

Суд, учитывая специфику правоотношений между пациентом и учреждением, что БУЗОО «КОБ им. В.П. Выходцева» является профессиональным участником рынка медицинских услуг, считает, что учреждение должно было со своей стороны предпринять все меры для заблаговременного информирования пациента о наличии у нее возможности получения медицинской услуги без взимания платы, причинах невозможности её оказания без взимания платы (в плановом порядке) без ущерба для здоровья.

Исходя из смысла требования законодателя о необходимости информирования пациента о возможности получения медицинской услуги без взимания платы и цели его установления, а также ввиду включения спорной услуги в Территориальную программу ОМС, заявитель должен был довести указанную информацию до пациента таким образом, что бы у последнего не осталось сомнений в возможности получения данной услуги без взимания платы.

Однако в настоящем случае суд пришел к выводу о том, что учреждение не приняло достаточных мер для исполнения обозначенного требования.

Так, 22.06.2018 ФИО1 было рекомендовано оперативное вмешательство на левом глазу, при этом указано «в ближайшее время»; дата госпитализации для операции на левом глазу при имеющихся показаниях к оперативному вмешательству не обозначена. 11.07.2018 пациентка госпитализирована с заключением в этот день договора на оказание платных медицинских услуг для оперативного лечения на левом глазу и оперирована 12.07.2018.

Таким образом, по мнению суда, у пациента объективно не было выбора при разрешении вопроса о том, платно или бесплатно следует получить оказанную ему медицинскую услугу. Согласие на получение этой медицинской услуги, имеет общий характер, отобрано, как отражено выше, по сути, перед оперативным вмешательством. Достоверных свидетельств, позволяющих утверждать о том, что востребованная ФИО1 медицинская услуга была необходима в течение срока, менее предусмотренного территориальной программой ОМС, не имеется.

Между тем, в соответствии с пунктом 5 Территориальной программы специализированная, медицинская помощь оказывается в рамках Территориальной программы бесплатно. Сроки ожидания при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме – не более 30 календарных дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию (при условии обращения пациента за госпитализацией в рекомендуемые лечащим врачом сроки).

Согласно пункту 22 Территориальной программы в медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях, ведется лист ожидания специализированной медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, и осуществляется информирование граждан в доступной форме, в том числе с использованием информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», о сроках ожидания оказания специализированной медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации в области персональных данных.

Доказательства включения ФИО1 в лист ожидания в деле отсутствуют.

Указанное, по мнению суда, позволяет заключить, что ФИО1 при даче согласия на оказание медицинской услуги за плату не имела полной и достоверной информации о наличии у нее возможности на получение его бесплатно в срок, установленный Территориальной программой.

При таких обстоятельствах подписание ФИО1 11.07.2018 согласия на медицинское вмешательство платно, не свидетельствует с необходимой достоверностью о выполнении учреждением требования законодательства по доступному информированию пациента о возможности получения медицинской помощи без взимания платы в рамках территориальной программы ОМС.

В этой связи суд полагает, что выводы, содержащиеся в акте реэкспертизы ТФОМС Омской области по результатам медико-экономической экспертизы № 346 от 30.10.2019, а довод заявителя о соблюдении им положений Правил № 1006 в части предоставления в доступной форме информации пациенту о возможности получения медицинской услуги без взимания платы в рамках Территориальной программы, судом отклоняется как необоснованный.

При приведённом суд не усматривает условий, предусмотренных частью 2 статьи 201 АПК РФ для признания основанного акта недействительным, отклоняет заявленное требование и относит вследствие этого на БУЗОО «КОБ им. В.П. Выходцева» по правилам части 1 статьи 110, части 1 статьи 112 АПК РФ судебные издержки в виде 3 000 руб. государственной пошлины, уплаченной им за рассмотрение заявления при обращении с ним платёжным поручением № 188 от 30.01.2020. 3 000 руб. государственной пошлины внесены в федеральный бюджет учреждением тем же платёжным поручением излишне и подлежат возвращению в силу подпункта 1 пункта 1 статьи 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 110, 112, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, именем Российской Федерации, 

 

решил:

требование бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Клиническая офтальмологическая больница имени В.П. Выходцева» к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Омской области о признании акта реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы № 346 от 30.10.2019 недействительным как несоответствующего Правилам предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утверждённым Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 года № 1006, оставить без удовлетворения.

Возвратить бюджетному учреждению здравоохранения Омской области «Клиническая офтальмологическая больница имени В.П. Выходцева» из федерального бюджета 3 000 рублей государственной пошлины, уплаченной по платёжному поручению № 188 от 30.01.2020.

Решение вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба, а в случае подачи апелляционной жалобы со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Омской области в порядке апелляционного производства в Восьмой арбитражный апелляционный суд (644024, 

<

...> Октября, дом 42) в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объёме), а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа (625010, 

<

...>) в течение двух месяцев со дня принятия (изготовления в полном объёме) постановления судом апелляционной инстанции.

Настоящий судебный акт выполнен в форме электронного документа и подписан усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, направляется лицам, участвующим в деле, согласно статье 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия.

По ходатайству лиц, участвующих в деле, копия настоящего решения на бумажном носителе может быть направлена в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства в арбитражный суд заказным письмом с уведомлением о вручении или вручена под расписку.

Информация о движении дела может быть получена путём использования сервиса «Картотека арбитражных дел» http://kad.arbitr.ru в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

 

Судья                                                                                     И.М. Солодкевич