﻿﻿

АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  СЕВЕРО-КАВКАЗСКОГО  ОКРУГА

Именем Российской Федерации

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

арбитражного суда кассационной инстанции

Дело № А32-46277/2018

г. Краснодар

19 декабря 2019 года

Резолютивная часть постановления объявлена 12 декабря 2019 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 19 декабря 2019 года.

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Алексеева Р.А., судей Айбатулина К.К. и Рыжкова Ю.В., при участии в судебном заседании от истца – акционерного общества «Страховая компания "Согаз-мед"» (ИНН 7728170427, ОГРН 1027739008440) – Сареевой Ю.И. (доверенность от 18.01.2019), в отсутствие ответчика – государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Павловская центральная районная больница» Министерства здравоохранения Краснодарского края (ИНН 2346004002, ОГРН 1022304481550), извещенного о времени и месте судебного заседания, в том числе путем размещения информации на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, рассмотрев кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Павловская центральная районная больница» Министерства здравоохранения Краснодарского края на решение Арбитражного суда Краснодарского края от 12.04.2019 и постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 30.07.2019 по делу № А32-46277/2018, установил следующее.

АО «Страховая компания "Согаз-мед"» (далее – общество) обратилось в арбитражный суд с иском к ГБУЗ «Павловская центральная районная больница» Министерства здравоохранения Краснодарского края (далее – учреждение) о взыскании 25 380 рублей 49 копеек штрафных санкций по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (уточненные требования).

Решением от 12.04.2019, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 30.07.2019, иск удовлетворен, распределены расходы по уплате государственной пошлины. 

В кассационной жалобе учреждение просит отменить судебные акты и отказать в удовлетворении заявленных требований, ссылаясь на неправильное применение судами норм материального права. По мнению заявителя, у судов отсутствовали правовые основания для взыскания штрафа с ответчика. Все случаи оказания медицинской помощи с ненадлежащим образом оформленной медицинской документацией не оплачены истцом. Общество не представило доказательств некачественного оказания медицинских услуг пациентам учреждения. Суды не установили правовую природу отыскиваемого штрафа.

В отзыве на жалобу общество указало на законность и обоснованность решения и постановления.

Изучив материалы дела и доводы кассационной жалобы, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа пришел к следующим выводам.

Как видно из материалов дела, в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) учреждение и ООО «МСК-Мед» (реорганизовано в общество) заключили договор от 01.01.2013 № 240-13 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого учреждение обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а общество – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункты 1.1 и 4.1).

Пунктами 2.2 и 2.3 договора предусмотрено право общества при выявлении нарушения обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты учреждения на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов, а также применять санкции в соответствии со статьей 41 Закона № 326-ФЗ.

Согласно пункту 4.3 договора в порядке, установленном статьей 40 Закона № 326-ФЗ, страховые медицинские организации проводят контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором. Порядок осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи установлен приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.01.2010 № 230 (далее – приказ № 230).

Экспертами общества проведен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам. В ходе проведенной медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной с 01.06.2015 по 30.06.2016, установлены нарушения учреждением условий договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи, зафиксированные в акте медико-экономической экспертизы.

Истец направил ответчику акт медико-экономической экспертизы от 16.08.2016 № ПТ-8364-23807 и предписание от 16.08.2016 № ПТ 8364-23807-9777 на 27 250 рублей 02 копейки. Учреждение подписало акт без разногласий. 

Поскольку ответчик не оплатил предъявленный штраф, истец обратился в суд.

Суды правильно указали на то, что спорные правоотношения по своей правовой природе подпадают под правовое регулирование общих норм обязательственного права, содержащихся в части первой Гражданского кодекса Российской Федерации, а также подлежат регулированию нормами главы 39 данного Кодекса и специального отраслевого законодательства в сфере медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым правилами обязательного медицинского страхования.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором (пункт 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ). 

Медицинская карта служит документальным подтверждением проводимых лечебно-диагностических мероприятий, документирует организацию медицинской помощи пациенту, взаимодействие лечащего врача с другими специалистами и службами. Согласно вышеуказанному приказу вся клиническая информация о больном должна быть детализированно включена в медицинскую карту.

В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 «О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» медицинские карты хранятся в регистратуре. Основным документом, подтверждающим факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи, является медицинская карта.

Исследовав представленные истцом акты медико-экономической экспертизы, суды выявили случаи отсутствия записей об оказании услуг в медицинских картах, по которым ответчиком выставлялись счета на оплату, а также установили оказание застрахованным лицам услуг в медицинской организации без объективных причин. Суды сочли, что ответчик, с целью необоснованного получения оплаты медицинской помощи, фактически не оказанной застрахованным лицам, направил истцу реестр счетов, содержащий не соответствующую действительности информацию. Пациенты не обращались в медицинскую организацию за медицинской помощью. Информация о посещении ими врачей в указанные даты в медицинской документации, представленной ответчиком для экспертизы, отсутствует. С учетом изложенного суды правомерно сделали вывод о том, что учреждение предъявило к оплате случаи медицинской помощи, которые не оказывались застрахованным лицам, следовательно, целевые средства обязательного медицинского страхования были получены им неправомерно.

Пунктом 8 статьи 39 и пунктом 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ закреплена обязанность уплаты медицинской организацией штрафа в порядке и размере, предусмотренных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оформленные актом по утвержденной приказом № 230 форме, в соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ являются основанием для применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, договором и приложением № 8 к приказу № 230.

Согласно части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с данной частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 названного Закона.

Порядок расчета размера штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158. Размеры штрафов согласно пункту 130 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (зарегистрировано в Минюсте России 03.03.2011 № 19998; далее – Правила), устанавливаются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ.

Размер санкций, утвержденных в приложении № 8 к приказу № 230 и применяемых к медицинским организациям на территории Краснодарского края в 2015 и 2016 годах, устанавливается в соответствии с Тарифными соглашениями в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 26.01.2015 и 28.01.2016 соответственно.

В соответствии с пунктом 127.5 Правил при расчете размера штрафа используется размер подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания (отказа в оказании) медицинской помощи.

Таким образом, при расчете размера штрафа, применяемого в 2016 году к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, используется подушевой норматив финансирования за счет средств ОМС, установленный статьей 6 Закона Краснодарского края от 25.12.2016 № 3297-КЗ «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Краснодарском крае на 2016 год».

На основании данных экспертиз страховой организацией в соответствии с законодательством об обязательном страховании к учреждению применены санкции, установленные Правилами.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) также установлен на законодательном уровне – в приложении № 8 к порядку № 230.

Данные санкции являются едиными для всех медицинских организаций, участвующих в системе обязательного медицинского страхования, установлены императивно и не подлежат изменению сторонами договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС по своему усмотрению.

Размер неоплаты в зависимости от кода выявленного на основании актов контроля нарушения установлен в пункте 127.4 Правил. Он может составлять как 100% стоимости предъявленных к оплате услуг, так и определенный процент от стоимости предъявленных услуг, либо вообще может не применяться.

Как верно указал апелляционный суд, данная норма является правомерной, поскольку в случае установления страховой медицинской организацией, что оплаченные услуги были оказаны не в полном объеме, ненадлежащим образом либо вообще не оказывались, СМО в соответствии со статьей 41 Закона № 326-ФЗ и в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию обязана удержать необоснованно оплаченную сумму целевых средств для возвращения в систему ОМС. По своей правовой природе неоплата является не неустойкой по договору, а возвратом необоснованно полученных целевых средств (оплаты по договору возмездного оказания услуг) за услуги по оказанию медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в рамках заключенного между истцом и ответчиком договора.

Поскольку выявленные нарушения договорных обязательств со стороны медицинской организации отражают не факт некачественного предоставления услуги, а полное отсутствие оказания медицинской помощи, при этом учреждение получило целевые средства ОМС, то возврат целевых средств является разумным и соразмерным.

Таким образом, законодательство в сфере обязательного медицинского страхования предусматривает два самостоятельных вида санкций за нарушение медицинской организацией договорных обязательств при оказании медицинской помощи: неоплату либо уменьшение оплаты медицинской помощи и штраф, которые в зависимости от условий договора и характера нарушения могут применяться и одновременно по одним основаниям.

Поскольку за указанные незаконные действия ответчика Законом № 326-ФЗ и договором предусмотрено право истца требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и уплаты организацией штрафов, истец обоснованно вынес соответствующее предписание об уплате штрафа в акте медико-экономической экспертизы от 16.08.2016 № ПТ_8364_23807.

Принимая во внимание, что учреждение не исполнило предписание, суды правомерно удовлетворили требование общества о взыскании 25 380 рублей 49 копеек.

Изложенные в кассационной жалобе доводы не опровергают выводов судов и направлены на переоценку доказательств и установленных судами фактических обстоятельств дела, которая в силу статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не входит в компетенцию суда кассационной инстанции.

Основания для отмены или изменения решения и постановления не установлены.

Руководствуясь статьями 274, 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Краснодарского края от 12.04.2019 и постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 30.07.2019 по делу № А32-46277/2018 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий							          Р.А. Алексеев

Судьи										          К.К. Айбатулин

										          Ю.В. Рыжков