АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

               634050, пр. Кирова д. 10, г. Томск, тел. (3822)284083, факс (3822)284077,  http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: tomsk.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации

 

Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е

г. Томск                                                                                                    Дело № А67-2388/2018

13.07.2018

09.07.2018 – резолютивная часть решения

Арбитражный суд Томской области

в составе судьи Гребенникова Д.А.,

при проведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению

общества с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>),

третье лицо - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

о взыскании 5 247 868,20  руб.,

при участии в заседании:

от истца – ФИО2 по дов. от 01.01.2018;

от ответчика – ФИО3 по дов. от 17.04.2018,

от третьего лица – ФИО4 по дов. от 11.05.2018, ФИО5 по дов. от 11.05.2018.

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» (далее – ООО «ЦКБ») обратилось в Арбитражный суд Томской области с исковым заявлением к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» в лице филиала в городе Томске (далее – АО «МАКС-М») о взыскании 50 000 руб. части основной задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 30/2014/ОМС от 04.06.2014 за период ноябрь-декабрь 2017 года.

Определением суда от 16.03.2018 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства, к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд Обязательного медицинского страхования Томской области.

В ходе рассмотрения спора в порядке упрощенного производства истец увеличил размер исковых требований до 5 763 059,93 руб.

Определением от 06.04.2018 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

Представитель истца в судебном заседании представил ходатайство о выделении в отдельное производство требования о взыскании 490 643,32 руб. по актам в отношении 24 застрахованных лиц.

Данное требование было выделено в отдельное производство.

В судебном заседании представитель истца представил заявление об уменьшении исковых требований по настоящему делу до 5 247 868,20 руб. Уменьшение исковых требований принято протокольным определением от 09.07.2018. Дело рассматривается во вновь заявленном размере.

Ответчик представил отзыв на исковое заявление, в котором против удовлетворения исковых требований возражал по доводам, указанным в отзыв (л.д. 62-64).

Территориальный фонд Обязательного медицинского страхования Томской области представил отзыв на исковое заявление, в котором против удовлетворения исковых требований возражал, указав на то, что распределение объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями  осуществляется комиссией в соответствии с нормативно правовыми актами и с законодательно закрепленными критериями, в связи с чем решение о выделении медицинскому учреждению конкретного объема медицинской помощи должно быть соразмерно показателям в пределах установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, применимым к данной медицинской организации (л.д. 67-72).

Представитель истца исковые требования поддержал в полном объеме по основаниям, указанным в иске.

Представители ответчика и третьего лица против удовлетворения исковых требований возражали по доводам, указанным в исковом заявлении.

Исследовав представленные в материалы дела доказательства, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, суд находит заявленные требования подлежащими удовлетворению в полном объеме по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, 04.06.2014 между ООО «ЦСМ Клиника Больничная» (медицинская организация) и ЗАО «МАКС-М» (страховая медицинская организация) заключен договор № 30/2014/ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в редакции дополнительного соглашения от 30.09.2015 № 7 (л.д. 11-15), по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 3.1 договора № 30/2014/ОМС установлено, что организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами; увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи во 2 и 3 квартале года не более, чем на 20% от размера, указанного в пункте 5.5 настоящего договора (пункт 3.3).

В соответствии с п. 4.1 договора № 30/2014/ОМС страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложения № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 28 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 5.5 договора установлено, что организация обязуется направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в следующем размере: в 2014 году - до 40%, в 2015 году и последующие годы – до 30% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора.

Страховой медицинской организацией не принята сумма к оплате в размере 5 247 868,20 руб. за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь (подушевой норматив) за ноябрь и декабрь 2017 года.

02.02.2018 года истец обратился к ответчику с претензией исх. № 20 (л.д. 9), в которой указал на необходимость полной оплаты оказанных объемов медицинской помощи в ноябре и декабре 2017 года. Ответчиком претензия оставлена без ответа.

Полагая, что отказ в оплате медицинской помощи по причине превышения ее плановых объемов является необоснованным, истец обратился в суд с настоящим иском.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 34 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются, в том числе специализированная медицинская помощь, включающая диагностическую.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС (пункт 1 статьи 81 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, пунктом 2 статьи 20 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ) не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

В силу статьи 37 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

На основании частей 1, 2 статьи 39 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Согласно пункту 6 данной статьи в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Анализ приведенных норм позволяет сделать вывод о том, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

Истец  включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги оказаны им в рамках выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Факт оказания истцом услуг на сумму 5 247 868,20 руб. подтверждается представленными в материалы дела доказательствами.

Доказательств того, что медицинская помощь истцом не оказана, или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования, по завышенным тарифам, некачественно, или в ином объеме, не представлено.

Третье лицо при проведении проверки подтвердило факт оказания услуг на сумму, указанную в исковом заявлении.

Превышение планового объема медицинской помощи,  не может рассматриваться в качестве основания для отказа ответчика в оплате услуг, в связи с чем иск подлежит удовлетворению  в полном объеме.

В соответствии со ст. 110 ГК РФ судебные расходы по уплате государственной пошлины относятся на ответчика.

С учетом увеличения исковых требований с ответчика подлежит взысканию в доход федерального бюджета госпошлина в размере 47 239,34 руб.

Руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд,

Р Е Ш И Л :

Взыскать с  акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» в пользу общества с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» 5 247 868,20 руб. основного долга, 2000 руб. расходов по уплате государственной пошлины, всего взыскать 5 249 868,20 руб.

Взыскать с акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» в доход федерального бюджета 47 239,34 руб. государственной пошлины.

На решение суда может быть подана апелляционная жалоба в Седьмой арбитражный апелляционный суд.

Судья                                                                                          Д.А.  Гребенников