Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-6106/2021

г. Хабаровск

23 сентября 2021 года

Резолютивная часть судебного акта объявлена 16 сентября 2021 года.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи К.А. Архиповой, 

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевой клинический центр онкологии» Министерства здравоохранения Хабаровского края (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, адрес: 680042, 

<

...>)

к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, адрес: 680000, 

<

...>)

о признании недействительным решения от 29.01.2021 № 2 в части уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи в размере 781 451,41 руб.,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, адрес: 107045, 

<

...>, по. 3.01; 680000, 

<

...>),

при участии в судебном заседании представителей:

от КГБУЗ «ККЦО» – ФИО2 по доверенности от 19.04.2021, диплом ВСБ 0904938;

от ХКФОМС – ФИО3 по доверенности от 11.01.2021 № 19-08, диплом № АВС 0207110; 

от третьего лица – ФИО4 по доверенности от 15.12.2020 № Д-509/2020, диплом 107724 1968259,

У С Т А Н О В И Л:

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Краевой клинический центр онкологии» Министерства здравоохранения Хабаровского края (далее – заявитель, КГБУЗ «ККЦО») обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с заявлением к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования (далее – ХКФОМС) о признании недействительным решения от 29.01.2021 № 2 в части уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи в размере 801 867,02 руб., об обязании ХКФОМС устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

Определением суда от 29.04.2021 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (далее – третье лицо, АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД»).

До начала судебного заседания от заявителя поступили дополнения к возражениям на отзыв третьего лица.

Представитель заявителя в судебном заседании уточнил заявленные требования, согласно которым просит признать недействительным решение от 29.01.2021 № 2 в части уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи в размере 781 451,41 руб. (исключить из перечня указанных в иске оспариваемых случаев – случай 17 в отношении пациента с полисом ОМС 2758430868000109), на требованиях наставал по основаниям, изложенным в заявлении и письменных возражениях. Также заявлено ходатайство о привлечении к участию в деле в качестве специалиста ФИО5, представлены возражения на дополнение к отзыву.

Суд в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) принял уточнение заявленных требований как не противоречащее закону и не нарушающее права других лиц.

Рассмотрев в порядке статей 55.1, 87.1, 159 АПК РФ ходатайство заявителя о привлечении к участию в деле в качестве специалиста руководителя комиссии по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности – и.о. заведующего отделом контроля качества и безопасности медицинской деятельности - врача онколога КГБУЗ «ККЦО», эксперта качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования ФИО5, суд с учетом мнения представителей лиц, участвующих в деле, определил отклонить данное ходатайство, поскольку указанное лицо допрошено в ходе судебного разбирательства в качестве свидетеля.

Представитель ХКФОМС в судебном заседании против заявленных требований возражал по доводам, изложенным в отзыве и представленном дополнении к отзыву, ранее заявленное ходатайство о привлечении к участию в деле в качестве специалиста Тихоньких Л.П. не поддержал.

Представитель АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в судебном заседании против заявленных требований возражал по доводам, изложенным в отзыве и дополнении к отзыву, представлены копии экспертных заключений и актов экспертиз качества медицинской помощи.

Выслушав доводы и возражения представителей лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, допросив свидетеля ФИО5, суд находит заявленные требования не подлежащими удовлетворению.

Как следует из материалов дела и установлено в ходе судебного разбирательства, между АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (страховая медицинская организация) и КГБУЗ «ККЦО» (медицинская организация) заключен договор от 20.11.2018 № 7, по условиям которого КГБУЗ «ККЦО» обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой медицинского страхования.

С целью подтверждения обоснованности и достоверности выполненных объемов, представленных на оплату, АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в отношении КГБУЗ «ККЦО» была проведена экспертиза качества медицинской помощи, в том числе по 18 спорным случаям. 

Результаты экспертизы по спорным случаям оформлены экспертными заключениями: № 270008/4-000090/41, № 270008/4-000091/18,19,39,44,46,63,74, № 270008/4-000088/12,16,34,36,55,56,78,79,85,96.

Согласно актам экспертизы качества медицинской помощи по спорным 18 страховым случаям, медицинские услуги, оказанные пациентам по ОМС оплате в полном объеме не подлежат и к заявителю применены финансовые санкции в размере стоимости медицинских услуг, в общем размере 781 451,41 руб.

Не согласившись с результатами экспертиз медицинской помощи, КГБУЗ «ККЦО» обратилось в ХКФОМС с претензией от 23.10.2020.

В связи с поступлением указанной претензии ХКФОМС на основании Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок) и Приказа ХКФОМС от 28.01.2021 № 17 «Об организации экспертной деятельности ХКФОМС в 2021 году» проведена повторная экспертиза (реэкспертиза).

По результатам реэксперизы составлен акт реэкспертизы от 29.01.2021 № 12, согласно которому подтверждено наличие нарушений, предусмотренных Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) - Приложение № 8 к Порядку, установлена правомерность примененных к КГБУЗ «ККЦО» финансовых санкций по спорным 18 страховым случаям.

Решением ХКФОМС от 29.01.2021 № 2 претензия КГБУЗ «ККЦО» признано обоснованной частично.

Не согласившись с указанным решением в части уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи в размере 781 451,41 руб., заявитель обратился в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением, в порядке главы 24 АПК РФ.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» (далее – Закона № 326-ФЗ, в редакции, действующей на момент возникших правоотношений).

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ установлено, что территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

На основании части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Частью 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Статьей 42 Закона № 326-ФЗ установлен порядок обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Частью 1 указанной статьи предусмотрено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с подпунктом 4 пункта 57 Порядка реэкспертиза проводится в случаях поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 95 раздела XI настоящего Порядка).

Согласно пункту 85 Порядка результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются следующие санкции, применяемые к медицинским организациям:

1)неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

2)уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Согласно пункту 87 Порядка при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.

Как установлено страховой медицинской организацией по результатам экспертизы и подтверждено реэкспертизой ХКФОМС, КГБУЗ «ККЦО» по спорным 18 страховым случаям допущены нарушения, предусмотренные Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) - Приложение № 8 к Порядку, а именно:

-код дефекта по пункту 3.2.1 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица (пациент с полисом ОМС № 2756630819000148, период лечения: 09.04.2020; пациент с полисом ОМС № 2752140868000068, период лечения: с 13.04.2020 по 23.04.2020; пациент с полисом ОМС № 2777940887000226, период лечения: с 23.04.2020 по 28.04.2020 и с 31.04.2020 по 07.04.2020; пациент с полисом ОМС № 2750040895000077, период лечения: с 23.03.2020 по 21.04.2020; пациент с полисом ОМС № 2747140875000307, период лечения: с 14.04.2020 по 14.04.2020).

Медицинская помощь по профилю «онкология» оказывается в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», утвержденным Минздрава России от 15.11.2012 № 915н (далее - Приказ № 915н), которым установлены правила организации деятельности отделений медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкозаболеваниями.

В пункте 7 Приложения № 13 к Приказу № 915н указаны функции отделения противоопухолевой лекарственной терапии, среди которых наряду с проведением различных видов противоопухолевой лекарственной терапии больных с онкологическим заболеванием указаны функции по осуществлению оценки эффективности и переносимости проведенного лечения с использованием лабораторных и инструментальных методов исследования; проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения. 

Однако, в нарушение Приказа № 915н в рассматриваемых случаях пациентам не были проведены все необходимые диагностические и лечебные мероприятия.

Так, у пациента с полисом ОМС № 2756630819000148 имелось сопутствующее заболевание, по поводу которого не даны рекомендации.

У пациента с полисом ОМС № 2752140868000068 имелась сопутствующая патология, по поводу которой не даны рекомендации о том, как скорректировать лечение относительно возникшего осложнения. Замечания эксперта как раз касаются того, что пациенту просто рекомендуется обращаться по месту жительства для обследования относительно осложнений, то есть лечащий врач не рассматривает и не оценивает побочные эффекты (гипергликемия), не оценивает результаты исследований, анализы просто сделаны и все, без какой-либо интерпретации, что означает тот или иной показатель.

Согласно ГОСТ Р 56377-2015 «Клинические рекомендации (протоколы лечения). Профилактика тромбоэмболических синдромов» (утв. приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 31.03.2015 № 201-ст) для оценки риска используется шкала Caprini (Приложение В к КР), согласно которой пациент с баллами 3 имеет высокий уровень риска вероятности тромбоза глубоких вен голени, и, как следствие, тромбоэмболии легочных артерий. 

У пациента с полисом ОМС № 2777940887000226 сумма баллов факторов риска равна 3, что является основанием для профилактики ТЭЛА и назначения соответствующих препаратов; ссылка КГБУЗ «ККЦО» на индекс ≥ 4 не обоснована; основание противопоказаний в карте отсутствует.

На момент проведения экспертизы сведений о том, что пациенту с полисом ОМС № 2750040895000077 провели контрольное обследование СКТ 04.03.2020 не было; кроме того, недостаточно провести исследование и вклеить результат в карту, необходима его интерпретация, оценка.

У пациента с полисом ОМС № 2747140875000307 имелись сопутствующие заболевания, по поводу которого не даны рекомендации; постановка пациента на учете по месту жительства не исключает обязанность лечащего онко-врача работать с сопутствующими заболеваниями; в данном случае сумма баллов факторов риска равна 3, что является основанием для профилактики ТЭЛА и назначения соответствующих препаратов; ссылка КГБУЗ «ККЦО» на индекс ≥ 4 не обоснована.

Согласно письму ФФОМС от 30.08.2018 № 10868/30/и (раздел VII), на которое ссылается сам заявитель, отсутствие данных о коррекции сопутствующих заболеваний является дефектом оказания медицинской помощи (код 3.2.3 – более тяжелый код, чем код 3.2.1);

- код дефекта по пункту 3.2.3 - нарушения при оказании медицинской помощи, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях) (пациент с полисом ОМС № 2752930838000341, период лечения: с 02.04.2020 по 09.04.2020; пациент с полисом ОМС № 2757640893000269, период лечения: с 13.05.2020 по 18.05.2020; пациент с полисом ОМС № 2747440870000124, период лечения: с 20.05.2020 по 22.05.2020).

Так, у пациента с полисом ОМС № 2757640893000269 на момент проведения экспертизы сведений в медицинской карте о результатах исследования на мутацию в гене KRAS отсутствовали. Однократное определение уровня глюкозы не обеспечивает надлежащий контроль сахара в крови для пациента, находящегося в стационаре 4 дня.

У пациента с полисом ОМС № 2747440870000124 в карте не было обоснования нарушения сроков проведения очередного цикла химиотерапии;

- код дефекта по пункту 4.2 - отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (пациент с полисом ОМС № 2771750893000052, период лечения: 02.04.2020; пациент с полисом ОМС № 2758640826000179, период лечения: с 01.04.2020 по 03.04.2020; пациент с полисом ОМС № 2747840869000243; пациент с полисом ОМС № 2757330878000183, период лечения: с 14.04.2020 по 14.04.2020; пациент с полисом ОМС № 2751430898000100, период лечения: с 17.04.2020 по 07.05.2020; пациент с полисом ОМС № 2751630887000132, период лечения: с 14.04.2020 по 14.04.2020; пациент с полисом ОМС № 2755530841000374, период лечения: с 23.04.2020 по 22.05.2020; пациент с полисом ОМС № 2752420882000397, период лечения: с 15.04.2020 по 17.04.2020; пациент с полисом ОМС № 2748630834000132, период лечения: с 19.05.2020 по 19.05.2020).

Химиопрепараты назначают курсами, которые состоят из нескольких циклов. В начале лечения точно не известно, насколько эффективна будет химиотерапия. Поэтому эффективность лечения отслеживается в процессе и при необходимости курс корректируется. Обследование пациентов, проходящих курс химиотерапии, необходимо для мониторинга результатов назначенного лечения. ПЭТ/КТ-сканирование как метод оценки показывает, как изменяется опухоль, позволяет увидеть новые очаги и рецидивы. Диагностику ПЭТ/КТ проводят для оценки эффективности лечения, планирования тактики терапии.

У пациента с полисом ОМС № 2771750893000052 результаты проведенного ПЭТ необходимо интерпретировать, оценить, сделать врачебный анализ динамики опухолевого процесса с момента начала терапии 11.07.2019, оценить эффективность лечения. В данном случае имеется результат исследования ПЭТ от 13.01.2020, но сведений о том, как врач оценивает состояние пациента на основании данных ПЭТ в карте нет.

У пациента с полисом ОМС № 2758640826000179 наличие в карте просто результата лабораторного исследования без оценки его значения, без интерпретации, без назначений и рекомендаций о том, как именно скорректировать осложнение, какой препарат и в каком порядке необходимо пациенту принимать, не соответствует Порядку. Замечания эксперта как раз касаются того, что пациенту просто рекомендуется обращаться по месту жительства для обследования относительно осложнений, то есть лечащий врач не рассматривает и не оценивает побочные эффекты (гипергликемия, нефротоксичность), не оценивает результаты исследований.

У пациента с полисом ОМС № 2747840869000243 имелась сопутствующая патология, и в листе оценки риска тромбоэмболических осложнений сопутствующая патология учтена, но не указана при выписке, не даны рекомендации о том, как скорректировать лечение относительно возникшего осложнения.

У пациента с полисом ОМС № 2757330878000183 наличие в карте просто результата лабораторного исследования без оценки его значения, без интерпретации, без назначений и рекомендаций о том, как именно скорректировать осложнение, какой препарат и в каком порядке необходимо пациенту принимать, рекомендации пациенту получить консультацию по поводу осложнения по месту жительства не соответствует Порядку. Замечания эксперта как раз касаются того, что пациенту просто рекомендуется обращаться по месту жительства для обследования относительно осложнений, то есть лечащий врач не рассматривает и не оценивает побочные эффекты (нефротоксичность), не оценивает результаты исследований, анализы просто сделаны и все, без какой-либо интерпретации, что означает тот или иной показатель.

У пациента с полисом ОМС № 2751430898000100 на момент проведения экспертизы была представлена медицинская карта с выписным эпикризом, в которой не было анамнеза (истории болезни), не было данных о том, какие обследования проведены, их результаты.

Оценка эффективности осуществляется путем интерпретации данных лабораторных и инструментальных исследований, чего не было в отношении пациентов с полисом ОМС № 2751630887000132, ОМС № 2748630834000132, недостаточно просто вклеить бланк проведенного обследования, пациенту необходимо понимать, что означают результаты обследования, что с этими результатами дальше делать.

Согласно Практическим рекомендациям по коррекции нефротоксичности противоопухолевых препаратов (Российское общество клинической онкологии (RUSSCO), 2020) желательно пользоваться формулами CKDEPI (2009, 2011), обеспечивающими лучшую, чем традиционно применяемая формула Cockcroft – Gault, точность в широком диапазоне значений СКФ и отклонения массы тела пациента от нормальной. В отличие от формулы Cockcroft – Gault, формулы CKD-EPI определяют значение СКФ в размерности (мл / мин / 1,73 м2), то есть уже «приведенное» к «нормальной» площади поверхности тела.

Следовательно, уровень креатинина подсчитывается по формуле CKDEPI, уровень у пациента с полисом ОМС № 2755530841000374 был повышен до 119, по поводу чего в карте нет никаких данных. Кроме того, обоснование позиции тем, что сообщал пациент или не сообщал – не является уважительным, поскольку пациент не обладает специальными познаниями, может не понимать результаты анализов. Оценивать и делать выводы о том, что означает конкретный показатель анализа обязан врач.

У пациента с полисом ОМС № 2752420882000397 данных на оплату о проведенном рентгене за 23.12.2019 не подано, в связи с чем, факт проведения 23.12.2019 рентгенографии грудной клетки не подтвержден; Результатов рентгенографии за 23.12.2019, проведенной в другом учреждении, на момент проведения экспертизы не было.

Таким образом, по спорным случаям двумя экспертами качества медицинской помощи и двумя специалистами-экспертами (организаторами экспертизы) установлены нарушения. Порядок организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформления ее результатов, не нарушен, соответствует Приказу ФФОМС от 28.02.2019 № 36.

Доводы заявителя, изложенные в письменных возражениях, а также показания допрошенного в ходе судебного разбирательства свидетеля ФИО5 - и.о. заведующего отделом контроля качества и безопасности медицинской деятельности - врача онколога КГБУЗ «ККЦО», эксперта качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования, изложенных выводом не опровергают.

Доводы заявителя о том, что в медицинских картах на сегодняшний день имеется необходимая информация, судом отклоняются, как несостоятельные, поскольку факт того, что записи в медицинских картах содержали именно такие сведения, которые были исследованы экспертом качества медицинской помощи на момент проведения экспертизы, подтверждаются заключением эксперта. Полномочия эксперта качества не оспариваются, эксперт качества соответствует требованиям, предъявляемым частью 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ.

Таким образом, из совокупности установленных по делу обстоятельств следует, что оспариваемое в части уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи в размере 781 451,41 руб. решение ХКФОМС от 29.01.2021 № 2 принято в полном соответствии с действующим законодательством и не нарушает прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, что в соответствии с частью 3 статьи 201 АПК РФ является основанием для отказа в удовлетворении заявленных требований в полном объеме.

В силу пункта 1 статьи 110 АПК РФ, ввиду отказа в удовлетворении заявленных требований, судебные расходы по уплате государственной пошлине в размере 3 000 руб. подлежат отнесению на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении заявленных требований Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевой клинический центр онкологии» Министерства здравоохранения Хабаровского края отказать.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

Судья    К.А. Архипова