ДЕВЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

127994, Москва, ГСП-4, проезд Соломенной cторожки, 12

адрес электронной почты: 9aas.info@arbitr.ru

адрес веб.сайта: http://www.9aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А40-290727/23

г. Москва

20 июня 2024 года

Резолютивная часть постановления объявлена 10 июня 2024 года

Постановление изготовлено в полном объеме  20 июня 2024 года

 

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

Председательствующего судьи: Гармаева Б.П.,

Судей: Кораблевой М.С., Расторгуева Е.Б.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Ногеровой М.Б.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу ООО "Центр диализа" на решение Арбитражного суда г. Москвы от 29.03.2024 по делу № А40-290727/23 по иску ООО "Центр диализа" к МГФОМС о взыскании задолженности,

 

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО1 по доверенности от 05.09.2023,

от ответчика: ФИО2 по доверенности от 13.12.2023, 

 

УСТАНОВИЛ:

ООО «Центр Диализа» обратилось с учетом уточнения предмета исковых требований к Московскому городскому фонду обязательного медицинского страхования о взыскании 770 816 руб. 54 коп. задолженности по договору №1361 от 07.04.2021. требования заявлены с учетом принятого уточнения требований в порядке ст. 49 АПК РФ.

Решением Арбитражного суда г. Москвы 29.03.2024 в удовлетворении иска отказано.

Не согласившись с принятым по делу судебным актом, истцом подана апелляционная жалоба, в которой просит указанное решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции истец поддержал доводы апелляционной жалобы.

Ответчик возражал против удовлетворения апелляционной жалобы, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения.

Проверив законность и обоснованность обжалуемого решения в соответствии со ст.ст. 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, апелляционный суд не находит оснований для отмены судебного акта.

В обоснование исковых требований истец указывает, что ООО «Центр Диализа» осуществляет первичную медико-санитарную, а также специализированную медицинскую помощь на основании лицензии № ЛО41-01162-50/00572908 от 12.03.2020 (дата окончания: бессрочно) (Приложение МЗ), в том числе на медицинскую деятельность по профилю «нефрология» (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»).

Также Организация включена в единый реестр медицинских организаций по реализации программы обязательного медицинского страхования города Москвы за № 774744. В рамках Московской городской программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) Организация вправе оказывать специализированную медико-санитарную и специализированную медицинскую помощь.

Предъявляемая задолженность сложилась из правовых взаимоотношений Истца и Московского городского фонда обязательного медицинского страхования (далее по тексту - Ответчик) по Договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор) № 1361 от 07.04.2021 года.

В соответствии с пунктом 23 Договора и пунктом 10 Дополнительного соглашения к Договору б/н от 07.07.2021 Договор распространяется на правоотношения сторон в рамках реализации базовой программы ОМС и территориальной программы ОМС на весь 2021 год, Договор распространяет свое действие на правоотношения с января 2021 года

На основании Договора Истец оказывает медицинскую помощь на территории города Москвы застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, а также застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они застрахованы, то есть за пределами города Москвы.

По условиям пункта 1.2 Договора Истец обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а Ответчик обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с Договором.

Истец указывает, что  надлежащим образом оказывал медицинскую помощь застрахованным за пределами города Москвы лицам на протяжении всего 2021 года. Несмотря на это, между сторонами возникли противоречия относительно оплаты медицинской помощи, оказанной в период январь-июнь 2021 года, которая не поступила до сегодняшнего дня.

По расчету истца сумма долга составляет в размере 770 816 руб. 54 коп.

Поскольку ответчик в добровольном порядке требования не удовлетворил, истец обратился с настоящим иском в суд.

Согласно ст.ст. 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательства не допустим.

Согласно ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно ст. 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Исходя из представленных в материалы дела доказательств, суд апелляционной инстанции пришел к выводу, что суд первой инстанции обоснованно отказал в удовлетворении иска в полном объеме, поскольку установил, что ответчиком в материалы дела представлены заключения о результатах медико-экономического контроля за январь, февраль, март, апрель, май, июнь 2021 4 года, согласно которым имеются сведения о нарушениях при оказании медицинской помощи на соответствующую сумму. В частности, согласно заключениям за январь 2021 года исключена из оплаты сумма в размере 112 591руб. 18коп., за февраль 2021 года в размере 103 930руб. 32коп., за март 2021 года в размере 112 591руб. 18коп., за апрель 2021 года в размере 207 860руб. 64коп., за май 2021 года в размере 121 252руб. 04коп., за июнь 2021 года в размере 112 591руб. 18коп., то есть на сумму 770 816руб. 54коп., равную сумме заявленных исковых требований с учетом их уточнения.

Отклоняя доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции отмечает следующее.

Судом первой инстанции верно установлено, что  оплата медицинской помощи осуществляется но результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом № 326-ФЗ.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору па оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с ч. 2 ст. 30 Федерального закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (ч. 6 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС).

Согласно п. 121 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с ч. 2 ст. 30 Федерального закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также се финансового обеспечения и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В 2021 году между ООО «Центр Диализа», МГФОМС и страховыми медицинскими организациями действовал Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 07.04.2021 № 1361 в редакции Дополнительного соглашения от 07.04.2021 № 1362 (далее - Договор, имеется в материалах дела).

В соответствии с п. 1.2 Договора предметом Договора является оказание медицинской помощи застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования.

В силу ч. 1 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской   помощи,   устанавливающим   в   том   числе   формы   его   проведения,   его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В спорный период до 24.05.2021 действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помогли по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок контроля № 36).

В спорный период с 25.05.2021 действовал Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения. утвержденный приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок контроля №231н).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 Федерального закона JV» 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (ч. 30 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ, п. 13 Порядка контроля № 36 , п. 13 Порядка контроля № 231н).

В соответствии с ч. 1 ст. 41 Федерального закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно п. 5.2 Договора медицинская организация вправе получать от МГФОМС денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями Договора медицинскую помощь по базовой программе обязательного медицинского страхования застрахованным лицам по тарифам, установленным в соответствии с ч. 2 ст. 30 Федерального закона № 326-ФЗ, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В свою очередь, в соответствии с п. 6.1 Договора МГФОМС обязуется оплачивать медицинскую помощь по базовой программе обязательного медицинского страхования, оказанную медицинской организацией застрахованному лицу в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с ч. 2 ст. 30 Федерального закона № 326-ФЗ, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет медицинской организации.

Таким образом, в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ, Правилами ОМС, а также Договором оплата медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также ее финансового обеспечения.

Реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи, предъявленные ООО «Центр Диализа» в спорный период, оплачены МГФОМС по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, что подтверждается представленными ответчиком соответствующими платежными поручениями в материалы дела.

Таким образом, МГФОМС в спорный период соблюден порядок оплаты медицинской помощи, установленный законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Доводы истца о неприменении к спорным отношениям п. 175 Правил ОМС, а также п. 8.8.1 Договора являются ошибочными как противоречащие положениям, принципам законодательства Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, а также позиции законодателя и условиям заключенного между сторонами Договора.

Кодом дефекта, примененным по результатам медико-экономического контроля в спорный период, является «наличие у МО реестрового номера, присвоенного иным ТФОМС» - предъявление к оплате случая оказания медицинской помощи застрахованному лицу Московской области в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в МГФОМС при том, что в спорный период ООО «Центр Диализа» участвовало в реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования и должно было предъявить к оплате данный случай лечения в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области.

В соответствии с п. 175 Правил ОМС в случае, если медицинская организация участвует в реализации территориальных программ нескольких субъектов Российской Федерации, выставление счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, полис обязательного медицинского страхования которым выдан в данных субъектах Российской Федерации, допускается только в территориальный фонд соответствующего субъекта Российской Федерации в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Данное положение законодательства Российской Федерации направлено на: исключение дублирования источников финансового обеспечения медицинской помощи и предотвращение неконтролируемой двойной оплаты страховых случаев; исключение превышения медицинской организацией установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи и ее финансового обеспечения; финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

Согласно абз. 2 п. 175 Правил ОМС медицинская организация, участвующая в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования нескольких субъектов Российской Федерации, предъявляет счета на оплату в рамках территориальный программы ОМС, а не базовой в тот территориальный фонд, в котором застрахован пациент, что коррелирует с абз. 1 п. 175 Правил ОМС - «не подлежит оплате по межтерриториальным расчетам оказание медицинской помощи, не предусмотренной к оказанию в рамках базовой программы».

Из п. 165 Правил ОМС следует, что межтерриториальные расчеты - это расчеты между территориальным фондом ОМС по месту оказания застрахованным лицам за пределами территории страхования медицинской помощи, оказанной в объеме, установленном базовой программой ОМС. и территориальным фондом ОМС по месту страхования, то есть возмещение одним территориальным фондом ОМС затрат на оказание медицинской помощи другому территориальному фонду ОМС.

В силу этого межтерриториальные расчеты никак не могут входить в базовую программу ОМС.

Также медицинские организации в соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 20 Федерального закона № 326-ФЗ имеют право получать средства за оказанную медицинскую  помощь  на  основании  заключенных  договоров   на   оказание   и   оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом № 326-ФЗ.

В силу п. 122 Правил ОМС взаимодействие территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждена приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н.

Договор не признан недействительным, истцом не оспорен, соглашения по всем существенным условиям Договора сторонами достигнуты.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 Федерального закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи но обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (ч. 10 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

На основании п. 8.8.1 Договора истец обязался не включать в реестр счетов и счет, предъявляемые ответчику для оплаты, объемы медицинской помощи по базовой программе ОМС, оказанной лицу, застрахованному по обязательному медицинскому страхованию на территории того субъекта Российской Федерации, в котором медицинская организация осуществляет деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, подтвержденную включением медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования соответствующего субъекта Российской Федерации.

Таким образом, доводы ООО «Центр Диализа» о неприменении п. 175 Правил ОМС и п. 8.8.1 Договора являются необоснованными в силу того, что н. 175 существовал в спорный период в Правилах ОМС и в более поздней указанной редакции не изменяет смысла нормы в прежней редакции, а лишь уточняет его содержание.

Доводы ООО «Центр Диализа» о том, что заключения (акты) о результатах МЭК не обладают признаками ненормативных правовых актов и, как следствие, не подлежат оспариванию в судебном порядке, не соответствуют положениям действующего законодательства.

В соответствии с п. 8 ч. 7 ст. 34 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ.

Согласно ч. 2 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (ч. 1 ст. 41 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии с п. 9 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 2 ч. 1 ст. 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право обжаловать заключения страховой медицинской организации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориального фонда обязательного медицинского страхования по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со ст. 42 Федерального закона № 326-ФЗ.

Статьей 42 Федерального закона № 326-ФЗ регламентировано обжалование заключений страховой медицинской организации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования, заключений и решений территориального фонда обязательного медицинского страхования по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. В соответствии с ч. 5 ст. 42 Федерального закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением или заключением территориального фонда обязательного медицинского страхования она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Кроме того, необходимость судебного обжалования медицинской организацией результатов контроля качества, объемов, сроков и условий предоставления медицинской помощи установлена Правилами ОМС.

На основании п. 172 Правил ОМС в случае, если судебным решением, принятым по итогам обжалования медицинской организацией результатов контроля качества, объемов, сроков и условий предоставления медицинской помощи, предусмотрен возврат медицинской организацией средств, ранее взысканных с нес в связи с принятием мер в соответствии со ст. 41 Федерального закона № 326-ФЗ. территориальный фонд по месту страхования осуществляет возмещение территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи указанных средств после получения от территориального фонда по месту оказания медицинской помощи уведомления о восстановлении средств, взысканных вследствие принятия мер в соответствии со ст. 41 Федерального закона № 326-ФЗ.

В силу п. 173 Правил ОМС при принятии медицинской организацией решения об обжаловании заключений по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусмотренного ст. 42 Федерального закона № 326-ФЗ, средства возвращаются в соответствии с судебным решением в указанные в нем сроки.

ООО «Центр Диализа» не обжаловало заключения (акты) МГФОМС о результатах МЭК в суде, обратное не доказано.  На протоколы разногласий истца к результатам контрольных мероприятий в спорный период в адрес ООО «Центр Диализа» МГФОМС были направлены соответствующие ответы.

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не опровергают выводы суда первой инстанции. Основания для переоценки выводов суда первой инстанции у суда апелляционной инстанции отсутствуют.

На основании изложенного, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что при принятии обжалуемого решения судом первой инстанции правильно применены нормы процессуального и материального права, выводы суда соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в нем доказательствам, в связи с чем апелляционная жалоба по изложенным в ней доводам является необоснованной и удовлетворению не подлежит.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 176, 266-268, п. 1 ст. 269, ст. 271 АПК РФ, суд, 

 

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 29.03.2024 по делу № А40-290727/23 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

 

Председательствующий судья                                                                  Б.П. Гармаев

 

Судьи                                                                                                                       М.С. Кораблева

 

Е.Б. Расторгуев