АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ОКРУГА

улица Пушкина, дом 45, Хабаровск, 680000, официальный сайт: www.fasdvo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ Ф03-1113/2019

03 апреля 2019 года

г. Хабаровск

           Резолютивная  часть  постановления объявлена 27 марта 2019 года.  Полный  текст  постановления изготовлен03 апреля 2019 года.

                Арбитражный суд Дальневосточного округа в составе:

Председательствующего судьи Лесненко С.Ю.

Судей: Михайловой А.И., Ширяева И.В.

при участии

от КГБУЗ «Хабаровская районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края – ФИО1, представитель по доверенности от 28.04.2018;

от ХК ФОМС – Тихоньких Л.П., представитель по доверенности от 09.01.2019 № 58-08, ФИО2, представитель по доверенности от 09.01.2019 №26-08;

от АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» – ФИО3, представитель по доверенности от 01.01.2018;

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Хабаровская районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края

на решение от 02.10.2018, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 26.12.2018

по делу №А73-10416/2018 Арбитражного суда Хабаровского края

дело рассматривали: в суде первой инстанции судья Барилко М.А., в апелляционном суде судьи: Тищенко А.П., Сапрыкина Е.И., Харьковская Е.Г.

по заявлению Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Хабаровская районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края

к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования

третье лицо: акционерное общество «Страховая группа «Спасские ворота-М»

о признании недействительным в части решения

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Хабаровская районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: 680510, 

<

...>; далее – больница) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с заявлением о признании недействительным решения Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: 680000, 

<

...>; далее – фонд) от 07.06.2018 №04-1784/8 о признании необоснованной претензии учреждения здравоохранения на акт медико-экономической экспертизы страховой медицинской организации от 29.03.2018 №20 (с учетом уточнения в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

К участию в деле, в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая группа «Спасские ворота-М» (место нахождения: 117209, 

<

...>; далее – страховая компания). 

Решением Арбитражного суда Хабаровского края от 02.10.2018, оставленным без изменения постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 26.12.2018, в удовлетворении заявленных требований отказано.

В кассационной жалобе учреждение выражает несогласие с принятыми по делу судебными актами и, ссылаясь на неправильное применение судами норм материального права и неполное выяснение значимых для дела обстоятельств, просит их отменить и направить дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции. 

В обоснование жалобы приведены доводы о том, что учреждением здравоохранения не допущено дефектов оформления первичной медицинской документации, являющихся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшении оплаты медицинской помощи). При этом заявитель настаивает, что неуказание в информированном добровольном согласии застрахованного лица сведений о виде медицинского вмешательства не может приравниваться к отсутствию такого согласия (код дефекта 4.3), а неверное определение лаборантом расчетного показателя – уровня липопротеидов низкой плотности, не подлежит квалификации как искажения сведений, представленных в медицинской документации (код дефекта 4.4). Указывает, что фондом в ходе реэкспертизы безосновательно не дана оценка правомерности действий страховой компании по организации и проведению медико-экономической экспертизы в отсутствие согласованного плана проверок. Кроме того, больница полагает, что специалист страховой компании вместо медико-экономической экспертизы осуществил экспертизу качества медицинской помощи в отсутствие соответствующих полномочий.

В отзывах на кассационную жалобу фонд и страховая компания возражают против ее удовлетворения, считая принятые по делу судебные акты законными и обоснованными.

В судебном заседании представители лиц, участвующих в деле, поддержали позиции, приведенные в кассационной жалобе и отзывах на нее, дав соответствующие пояснения.

Проверив в порядке и пределах статей 284, 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации законность обжалуемых судебных актов, Арбитражный суд Дальневосточного округа не усматривает правовых оснований для их отмены.

Как установлено судами и следует из материалов дела, больница является медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Хабаровского края. 

По результатам медико-экономической экспертизы страховых случаев страховой медицинской организацией выявлено 24 нарушения, допущенных учреждением здравоохранения при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи: дефекты оформления первичной медицинской документации (13 случаев в круглосуточном стационаре, 6 случаев – в условиях дневного стационара), а также отсутствие в первичной медицинской документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство (5 случаев в круглосуточном стационаре), в связи с чем признана не подлежащей оплате сумма 298 744 руб. 92 коп. (сводный акт медико-экономической экспертизы от 29.03.2018 №20). 

На основании претензии больницы от 23.04.2018 №183/01-1 фонд осуществил реэкспертизу по результатам медико-экономической экспертизы, проведенной страховой медицинской организацией, в отношении 24 случаев оказания медицинской помощи, из них – 18 случаев в условиях круглосуточного стационара и 6 случаев в условиях дневного стационара (36,9% от числа случаев, повергнутых МЭЭ), в ходе которой выявлено совпадение в 21 случае (87,5%) экспертных заключений страховой медицинской организации и фонда: 

- в 2 случаях оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара (полисы ОМС №№ 27 54210883000159, 27 50500886000196) страховой медицинской организацией выявлен дефект: отсутствие в первичной медицинской документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство. При проведении реэкспертизы специалистами ХК ФОМС выявлено ненадлежащее оформление информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство, а именно, отсутствует указание медицинских манипуляций (вмешательств) на которые дает согласие пациент. 

- в 19 случаях, в том числе: 6 случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара и 13 случаев оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара, страховой медицинской организацией выявлен дефект: наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни, искажение сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания), а именно, уровень липопротеидов низкой плотности является расчетным показателем (расчет по формуле Фридвальда). В указанных 18 случаях уровень ЛПНП необоснованно занижен, в 1 случае - резко завышен. Кроме того выявлены исправления дат выписки пациентов, количество проведенных койко-дней, медицинская карта № 2911 стационарного больного — на ксерокопированном титульном листе внесены исправления синей шариковой ручкой, что также было подтверждено в ходе проведенной реэкспертизы. 

По 3 случаям (12,5%) оказания медицинской помощи фондом подтверждено выявленное страховой медицинской организацией нарушение – отсутствие в первичной медицинской документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство (полисы ОМС №№ 27 57920883000275, 27 53130889000154, 27 56840888000297), вместе с тем указано на некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы, что влечет финансовые санкции по коду дефекта 4.6.1. 

По результатам реэкспертизы фондом составлен акт от 05.06.2018 №148, согласно которому подлежат перечислению за счет собственных средств страховой медицинской организации на счет ХК ФОМС финансовые санкции в размере 2 898 руб. 10 коп. (10% от необоснованно оплаченной суммы); подлежит возврату медицинской организацией сумма в размере 147 473 руб. 30 коп. (финансовые санкции – 28 980 руб. 96 коп., штрафные санкции 44 575 руб. 20 коп.). 

Решением фонда от 07.06.2018 №04-1784/8 претензия учреждения здравоохранения на акт медико-экономической экспертизы от 29.03.2018 №20 признана необоснованной. 

Не согласившись с вышеуказанным решением фонда, больница обратилась в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции руководствовался статьями 9, 14, 20, 34, 38, 40, 42 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ), статьей 20 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон №323-ФЗ), приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», и исходил из доказанности допущенных больницей нарушений установленного порядка оказания медицинской помощи.

Апелляционный суд согласился с данными выводами в полном объеме.

В силу части 2 статьи 9 Закона №326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона №326-ФЗ предусмотрено, что страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

При этом медико-экономическая экспертиза представляет установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

В статье 42 Закона №326-ФЗ определен порядок обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам экспертизы качества медицинской помощи обжалуется путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи, которая проводится экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляется решением территориального фонда, при несогласии с которым медицинская организация вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230 (далее – Прядок №230).

В соответствии с пунктом 38 Порядка №230 фонд на основании части 11 статьи 40 Закона №326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Согласно пункту 39 Порядка №230 повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) – проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Задачами реэкспертизы являются, в том числе проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи (пункт 40 Порядка №230).

Согласно подпункту «г» пункта 41 Порядка реэкспертиза проводится в случае поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией.

В соответствии со статьей 20 Закона №323-ФЗ необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи (часть 1). При этом медицинское вмешательство без согласия гражданина допускается в том числе, если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю (пункт 1 части 9).

Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, в том числе в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 8).

Порядок и формы дачи информированного добровольного согласия утверждены только в отношении отдельных видов медицинского вмешательства при получении первичной медико-санитарной помощи (приказ №1177н). Единая форма такого согласия либо отказа от медицинского вмешательства при оказании иных видов медицинской помощи в настоящее время не утверждена.

В силу раздела 4 приложения №8 к Порядку №230 к дефектам оформления первичной медицинской документации в медицинской организации относится, в том числе, отсутствие в первичной документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях (код дефекта 4.3).

Исследовав и оценив, в порядке, предусмотренном в статье 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, представленные в материалы дела доказательства, в том числе первичную медицинскую документацию по пяти выявленным экспертам случаям таких нарушений, суды двух инстанций установили, что фактически в подписанных пациентами документах отсутствует указание на характер и объем медицинских манипуляций (вмешательств). Ввиду оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара в форме плановой хирургической операции отсутствие таких сведений по верным выводам судов не может быть расценено как получение информированного добровольного согласия гражданина на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Давая оценку обстоятельствам дела по эпизоду нарушения приложения №8 к приказу №230 по коду дефекта 4.4 – наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания), суды признали верной данную экспертами квалификацию. 

Из материалов дела усматривается, и лицами, участвующими в деле не оспаривается, что в 19 случаях оказания медицинской помощи в условиях стационара был неверно рассчитан уровень липопротеидов низкой плотности (далее – ЛПНП). Поскольку данный результат лабораторной диагностики имеет ключевое значение для своевременного и правильного определения тактики лечения (назначение и коррекция дозировки статинов при лечении сердечной недостаточности) и выбора условий оказания медицинской помощи (амбулаторно-поликлинической, дневной или круглосуточного стационара), суды верно посчитали, что существенное занижение или завышение расчетного показателя ЛПНП (по формуле Фридвальда) следует расценивать в качестве искажения сведений, представленных в медицинской документации. Кроме того, судами обоснованно принят во внимание факт выявления экспертами исправлений медицинской документации, в том числе в отношении дат выписки пациентов, количества проведенных койко-дней.

Поскольку выявленные страховой медицинской организацией дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации подтверждены в результате проведенной реэкспертизы, суды правомерно сочли, что оспариваемое решение фонда об отказе в удовлетворении претензии и признании ее необоснованной соответствует требованиям действующего законодательства и не нарушает прав законных интересов учреждения здравоохранения.

Данные выводы арбитражных судов соответствуют имеющимся в деле доказательствам, основаны на установленных по делу фактических обстоятельствах и сделаны с правильным применением норм материального права.

Приведенные заявителем доводы в кассационной жалобе о том, что учреждением здравоохранения не допущено дефектов оформления первичной медицинской документации, не содержат обстоятельств, которые не были проверены и учтены судами при рассмотрении дела и влияли бы на обоснованность и законность судебных актов, поэтому не могут служить поводом для их отмены.

Утверждение заявителя о допущенных страховой компанией процедурных нарушениях при проведении медико-экономической экспертизы не принимается судом округа во внимание как не повлиявшее на результаты проведенной фондом повторной экспертизы. 

В целом доводы кассационной жалобы, являлись предметом рассмотрения судов первой и апелляционной инстанций, им дана надлежащая правовая оценка, основания для ее непринятия у суда кассационной инстанции отсутствуют. Указанные доводы направлены на переоценку установленных судами фактических обстоятельств дела и принятых доказательств, что недопустимо в силу требований, предусмотренных статьей 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Нарушений при рассмотрении дела судами первой и апелляционной инстанций норм материального и процессуального права, которые в соответствии со статьей 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации являются основанием к отмене или изменению судебного акта, не установлено.

Руководствуясь статьями 286 – 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа  

                                             ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Хабаровского края от 02.10.2018, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 26.12.2018 по делу №А73-10416/2018 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судьяС.Ю. Лесненко

 

Судьи: А.И. Михайлова

И.В. Ширяев