Арбитражный суд Московской области

        107053, проспект Академика Сахарова, д. 18, г. Москва

http://asmo.arbitr.ru/

 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

 

г. Москва

 

«11» ноября 2024 года                                    

Дело № А41-31116/24

 

Резолютивная часть решения объявлена «09» октября 2024 г. 

Решение изготовлено в полном объеме «11» ноября 2024 г.

 

Арбитражный суд Московской области 

в составе: судьи Быковских И. В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Абрамовой А.А.,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску ООО "ХАВЕН" к Территориальному фонду  обязательного медицинского страхования Московской области  о взыскании 554140 руб. 00 коп.,

при участии:

от истца –   ФИО1 по дов. от 01.07.2024 г.,

от ответчика –  ФИО2 по дов. № исх-7951/02-01 от 31.07.2024 г., 

 

установил:

общество с ограниченной ответственностью «ХАВЕН» (далее – ООО «ХАВЕН», истец, Общество) обратилось в Арбитражный суд Московской области с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области (далее – ТФОМС МО, Фонд, ответчик) о взыскании неосновательно отклоненную от оплаты сумму в размере 554140 руб. 00 коп.

В обоснование заявленных требований истец указал, что 30.12.2021 между ТФОМС МО, страховыми медицинскими организациями и ООО «ХАВЕН» был заключен договор №509633/22 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинском страхованию (далее - Договор). Согласно пункту 1.1 названного Договора Общество обязалось оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее – медицинская помощь по территориальной программе), а страховая медицинская организация обязалась оплатить оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь. На основании пункта 1.2. Договора ООО «ХАВЕН» также обязалось оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по базовой программе), а Фонд в свою очередь обязался оплатить указанную медицинскую помощь. В соответствии с Договором Обществом, в том числе, была оказана медицинская помощь в экстренной форме пациентам по следующим полисам обязательного медицинского страхования: 5051420829000808, 8147930881000272, 3452530826000336. Однако счет, предъявленный к оплате за медицинскую помощь, оказанную застрахованным пациентам, по результатам проведенного медико-экономического контроля (далее - МЭК) был отклонен Фондом, оплата денежных средств в размере 554140 руб. 00 коп. произведена не была. Ссылаясь на безосновательность и незаконность отказа Фонда от оплаты, истец просил взыскать с ответчика данную сумму.

Ответчик, возражая против удовлетворения заявленных требований пояснил, что указанные Обществом случаи оказания медицинской помощи на сумму 554140 руб. 00 коп. не относятся к базовой программе ОМС и подлежат оплате в рамках территориальной программы. Кроме того, истцом выбран ненадлежащий способ защиты права.

В судебном заседании представитель истца настаивал на удовлетворении заявленных требований.

Представитель ответчика против удовлетворения исковых требований возражал по основаниям, изложенным в отзыве на иск.

Исследовав и оценив в совокупности все имеющиеся в материалах дела доказательства, рассмотрев доводы, изложенные в исковом заявлении, отзыве на него, возражениях и пояснениях, выслушав объяснения представителей сторон, арбитражный суд приходит к выводу о том, что требования ООО «ХАВЕН» не подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

Отношения, возникающие в системе обязательного медицинского страхования, правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ).

Статьей 9 Федерального закона № 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС. Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций (часть 2 статьи 15 Федерального закона № 326-ФЗ).

Медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере ОМС, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, за исключением случаев ликвидации медицинской организации, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или иных предусмотренных законодательством Российской Федерации случаев (часть 4 статьи 15 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 16 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская помощь по ОМС оказывается застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС (в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС) и в рамках базовой программы ОМС (за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС).

На основании части 8 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис OMC (далее - межтерриториальные расчеты), в объеме, установленном базовой программой ОМС, осуществляет территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи (ТФОМС МО) с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи. Порядок осуществления межтерриториальных расчетов определяется Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н (далее – Правила ОМС).

В силу пункта 175 Правил ОМС не подлежит оплате по межтерриториальным расчетам оказание медицинской помощи, не предусмотренной к оказанию в рамках базовой программы ОМС. В случае, если медицинская организация участвует в реализации территориальных программ нескольких субъектов Российской Федерации, выставление счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, полис ОМС которым выдан в данных субъектах Российской Федерации, допускается только в территориальный фонд соответствующего субъекта Российской Федерации в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Согласно частям 2, 2.1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ:

- в случае, если медицинская помощь оказывается в соответствии с территориальной программой ОМС, она оплачивается страховой медицинской организацией, работающей в соответствующем субъекте Российской Федерации;

- в случае, если медицинская помощь оказывается в рамках базовой программы ОМС за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, она оплачивается территориальным фондом ОМС соответствующего субъекта Российской Федерации.

Названные положения законодательства Российской Федерации направлены на исключение дублирования источников финансового обеспечения медицинской помощи и предотвращение неконтролируемой двойной оплаты страховых случаев, а также на финансовую устойчивость системы ОМС в целом.

В обоснование заявленных возражений Фонд сослался на то, что в 2022 году ООО «ХАВЕН» было включено в реестры медицинских организаций нескольких субъектов Российской Федерации, в том числе: в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Волгоградской области, реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Воронежской области и в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Московской области.

Таким образом, в нарушение пункта 175 Правил ОМС, частей 2, 2.1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ ООО «ХАВЕН» выставило в ТФОМС МО в рамках базовой программы ОМС (межтерриториальные расчеты) счета и реестры счетов за период апрель, июль, сентябрь 2022 года за пациентов, застрахованных в Волгоградской области и Воронежской области, на общую сумму 554140 руб. 00 коп.

При этом оплата названных случаев оказания медицинской помощи на сумму 554140 руб. 00 коп. должна производится в рамках территориальной программы ОМС.

Оплата медицинской помощи, при реализации медицинской организацией территориальной программы ОМС, осуществляется территориальным фондом соответствующего субъекта Российской Федерации через страховые медицинские организации, участвующие в реализации территориальной программы ОМС данного субъекта Российской Федерации на основании заключенных между ними договоров (статьи 37, 38, 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

Кроме того, необходимо отметить, что оплата медицинской помощи по межтерриториальным расчетам осуществляется с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее - контроль).

В соответствии с частью 1 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль проводится в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н ( далее - Порядок контроля № 231н).

Частью 2 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ определено, что контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (далее - МЭК), медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП). МЭК является установлением соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, программам ОМС, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 4 Федерального закона № 326-ФЗ).

На основании пункта 1 Порядка контроля № 231н при МЭК, в том числе, оценивается соответствие предъявленных на оплату счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи (далее - реестр счета) требованиям к их предъявлению и оформлению, установленным нормативными правовыми актами в сфере ОМС и договорами по ОМС.

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в заключениях о результатах МЭК по случаю оказания медицинской помощи и по счету на оплату медицинской помощи с указанием суммы неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (пункт 12 Порядка контроля № 231н).

Согласно пункту 173 Правил ОМС сумма, не подлежащая оплате по результатам МЭ, МЭЭ, ЭКМП, на основании статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи медицинской организацией в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и Порядком контроля №231н.

Частями 9, 10 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, пунктом 13 Порядка контроля №231н установлено, что результаты МЭК, оформленные заключением о результатах по установленной форме, являются основанием для применения мер к медицинской организации, предусмотренных статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи): неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи, уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

На основании пункта 169 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи (ТФОМС МО) в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проводит МЭК предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком проведения контроля, требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам, формируемый в соответствии с пунктом 174 Правил ОМС , и направление его с приложением счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в территориальный фонд по месту страхования.

Как установлено судом, ТФОМС МО был проведен контроль предъявленных истцом счетов на оплату и реестров счетов за апрель, июль и сентябрь 2022 года, в результате которого со ссылкой на нарушение Обществом норм частей 2, 2.1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, пункта 175 Правил ОМС по коду дефекта 1.6.4 Приложения к Порядку контроля ответчиком были отклонены оплаты по всем трем спорным случаям на общую сумму 554140 руб. 00 коп.

Результаты контроля были оформлены соответствующими заключениями и направлены истцу: заключение о медико-экономическом контроле от 20.05.2022 № 0422-963301-05 за апрель 2022 года, заключение о медико-экономическом контроле от 09.08.2022 № 0722-963301-05 за июль 2022 года, заключение о медико-экономическом контроле от 13.09.2022 №0922-963301-05 за сентябрь 2022 года.

Впоследствии, истцом вновь были включены в реестр счета за декабрь 2022 года три спорных случая, отклоненных заключениями о МЭК за апрель, июль, сентябрь 2022 года. По результатам МЭК счета и реестра счета за декабрь 2022 года ответчиком было оформлено заключение от 24.01.2023 №1222-963301-05.

Оспаривая доводы Фонда о том, что спорные случаи оказания медицинской помощи на сумму 554140 руб. 00 коп. не относятся к базовой программе ОМС и подлежат оплате в рамках территориальной программы, истец указал на то, что в пункте 175 Правил ОМС речь идет о плановых объемах медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, а не о случаях оказания медицинской помощи в экстренной форме, как это имело место в рассматриваемой ситуации. Договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенными ООО «ХАВЕН» с ТФОМС Воронежской и Вологодской областей, Обществу распределены объемы медицинской помощи только по ЭКО. В связи с чем, у ООО «ХАВЕН» не имелось возможности оказывать в рамках программ ОМС Воронежской и Вологодской областей иную медицинскую помощь, помимо ЭКО и формировать счета для оплаты медицинской помощи, оказанной пациентам с полисом ОМС Воронежской и Волгоградской областей по профилю сердечно-сосудистая хирургия (инфаркт миокарда), кроме как в медицинской информационной системе Московской области.

Указанные доводы истца отклоняются судом как основанные на неверном толковании пункта 175 Правил ОМС.

Так, в письме от 21.08.2023 № 31-1/661 Минздравом России даны разъяснения о том, что при условии участия медицинской организации в реализации территориальных программ ОМС нескольких субъектов Российской Федерации, при оказании медицинской помощи пациенту, застрахованному в одном из этих субъектов Российской Федерации, счета за оказание медицинской помощи необходимо предъявлять в территориальный фонд обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором пациенту выдан полис ОМС, в пределах распределенных объемов оказания медицинской помощи.

При этом важно отметить, что в соответствии с пунктом 157 Правил ОМС в случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее - Комиссия), медицинская организация в течение пяти рабочих дней после получения заключения по результатам медико-экономического контроля обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

Согласно пунктам 8, 8.1, 9 приложения №1 к Правилам ОМС объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи могут перераспределяться решением Комиссии.

В соответствии с пунктом 8 приложения №1 к Правилам ОМС перераспределение объемов осуществляется, в том числе, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Вместе с тем в материалы дела не представлены доказательства обращения истца в Комиссии Воронежской и Вологодской областей с целью предоставления данных персонифицированного учета, как это предусмотрено Правилами ОМС.

Кроме того, денежные средства для оплаты спорной медицинской помощи предусмотрены в бюджете ТФОМС Воронежской и Вологодской областей, а не ТФОМС МО.

Согласно пункту 1 части 4 статьи 26, части 1 статьи 27 Федерального закона № 326- Ф3 финансовое обеспечение медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам, осуществляется территориальными фондами ОМС за счет субвенций из бюджета Федерального фонда ОМС бюджетам территориальных фондов ОМС.

Порядок и условия распределения и предоставления субвенций из бюджета Федерального фонда ОМС бюджетам территориальных фондов ОМС установлены Постановлением Правительства Российской Федерации от 05.05.2012 № 462 (далее - Порядок № 462).

Частью 2 статьи 27 Закона № 326-Ф3 предусмотрено, что общий объем субвенций, предоставляемых бюджетам территориальных фондов ОМС, определяется исходя из численности застрахованных лиц, норматива финансового обеспечения базовой программы ОМС и других показателей, установленных Порядком № 462.

В соответствии с частью 10 статьи 36 Федерального закона №326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

Приведенные нормы означают, что бюджет ТФОМС МО включает средства на оплату медицинской помощи, оказанной в других субъектах Российской Федерации лицам, застрахованным в Московской области. Средства на оплату медицинской помощи застрахованным Воронежской и Вологодской областей в бюджет Фонда не предоставлены, поскольку они заложены в бюджеты ТФОМС Воронежской и Вологодской областей.

Так, часть 8 статьи 34 Закона №326- ФЗ предусматривает, что первоначально медицинская помощь оплачивается территориальным фондом ОМС по месту оказания медицинской помощи, но территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи.

При этом доводы ООО «ХАВЕН», изложенные в возражениях на отзыв Фонда, о возможности защиты нарушенного права путем взыскания денежных средств за оказанные медицинские услуги, в оплате которых ответчиком отказано на основании МЭК, без оспаривания Заключений о результатах МЭК не соответствуют положениям законодательства.

Согласно части 9 статьи 40 Федерального закона№ 326-ФЗ результаты МЭК, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом ОМС.

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в заключениях о результатах МЭК по случаю оказания медицинской помощи и по счету на оплату медицинской помощи с указанием суммы неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (пункт 12 Порядка контроля № 231н).

Результаты медико-экономического контроля, оформленные заключением, предусмотренным пунктом 12 Порядка контроля №231н, направляются территориальным фондом в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию (Федеральным фондом в медицинскую организацию) в течение пяти рабочих дней со дня получения счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи (за исключением случая, указанного в пункте 86 Порядка контроля №231н) и являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона № 326-Ф3, условиями договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных разделом I приложения к настоящему Порядку (пункт 13 Порядка контроля №231н).

Таким образом, заключение по результатам МЭК является итоговым документом контроля, содержащим выводы о выявленных нарушениях в реестрах счетов, сумму финансовых санкций по выявленным дефектам, а также является основанием для применения к медицинской организации мер ответственности, предусмотренной законодательством Российской Федерации в сфере ОМС, обладает всеми признаками ненормативного правового акта и подлежит обжалованию в судебном порядке, в случае несогласия.

Так, в соответствии с частью 5 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением или заключением территориального фонда обязательного медицинского страхования она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

При этом доводы, содержащиеся в исковом заявлении ООО «ХАВЕН», фактически направлены на оспаривание выводов заключения о медико-экономическом контроле от 20.05.2022 № 0422-963301-05 за апрель 2022 года, заключения о медико-экономическом контроле от 09.08.2022 № 0722-963301-05 за июль 2022 года, заключения о медико-экономическом контроле от 13.09.2022 №0922-963301-05 за сентябрь 2022 года, которые в установленном порядке обжалованы не были.

В связи с вышеизложенным, суд не усматривает обоснованности заявленных требований по иску.

В соответствии со статьей 64 АПК РФ доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном настоящим кодексом и другими Федеральными законами порядке сведения о фактах, на основании которых арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования или возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела. В качестве доказательств допускаются письменные и вещественные доказательства, объяснения лиц, участвующих в деле, заключения экспертов, показания свидетелей, аудио-видеозаписи, иные документы и материалы.

Согласно статье 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В соответствии со статьей 71 АПК РФ доказательство признается арбитражным судом достоверным, если в результате его проверки и исследования выясняется, что содержащиеся в нем сведения соответствуют действительности. Арбитражным процессуальным законодательством установлены критерии оценки доказательств в качестве подтверждающих фактов наличия тех или иных обстоятельств. Доказательства, на основании которых лицо, участвующее в деле, обосновывает свои требования и возражения должны быть допустимыми, относимыми и достаточными.

В результате исследования и оценки имеющихся в деле доказательств, арбитражный суд пришел к выводу о необоснованности и документальной неподтвержденности заявленного ООО «ХАВЕН» требования к ответчику, в связи с чем у суда отсутствуют правовые основания для удовлетворения искового заявления.

Расходы по уплате государственной пошлины за подачу искового заявления относятся на ООО «ХАВЕН» (статья 110 АПК РФ).

Руководствуясь ст. ст. 167-171, 176, 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Московской области 

 

РЕШИЛ:

В иске отказать.

Решение может быть обжаловано в Десятый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия.

 

Судья                                                                                                              И. В. Быковских