АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Герцена, д. 1 «а», Вологда, 160000

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А13-20984/2018

город Вологда

28 февраля 2019 года

Резолютивная часть решения объявлена 27 февраля 2019 года.

Полный текст решения изготовлен 28 февраля 2019 года.

Арбитражный суд Вологодской области в составе судьи Кирова С.А., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» в лице Вологодского филиала о признании недействительным решения территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области от 17.09.2018 № 61-пл, при участии в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора: бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Вашкинская центральная районная больница»; бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Череповецкий городской родильный дом»,

при участии: от заявителя - ФИО2 по доверенности от 18.01.2019, от ответчика - ФИО3 по доверенности от 14.01.2019, ФИО4 по доверенности от 18.01.2019,

у с т а н о в и л:

акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед» в лице Вологодского филиала (далее – общество, АО «СК «Согаз-Мед», страховая компания) обратилось в Арбитражный суд Вологодской области с заявлением о признании недействительным решения территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области (далее – учреждение, Фонд, ТФОМС) от 17.09.2018 № 61-пл.

В обоснование требований заявитель и его представитель в судебном заседании указали на то, что отказ (уменьшение) оплаты медицинской помощи в отношении страховой организации возможно применить в случае, если страховая медицинская организация проводила проверку случаев оказания медицинской помощи и не выявила дефект. По настоящему делу СМО не проводила медико-экономическую экспертизу (далее – МЭЭ) случаев оказания медицинской помощи по спорным случаям, следовательно, не могла выявить дефекты, поэтому штраф назначен необоснованно. При проведении МЭЭ ТФОМС выявлены дефекты по пункту 4.6.1 перечня оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, однако согласно пункту 4.6.1 Перечня при выявлении дефектов оказания медицинской помощи к МО не применяются финансовые санкции, то есть медицинская помощь оплачивается в полном объеме. Таким образом, ТФОМС незаконно уменьшил финансирование в размере 100% необоснованно оплаченной суммы и наложил штраф на СМО в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы.

В дополнении к заявлению страховая компания указала на нарушение процедуры проверки, так как нарушение выявлено по результатам медико-экономической экспертизы медицинской организации, а не страховой компании. 

Фонд в отзыве и его представители в судебном заседании предъявленные требования отклонили, считают оспариваемое решение от 17.09.2018 № 61-пл законным и обоснованным.

Определением суда от 30.01.2019 по настоящему делу в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований, привлечены: бюджетное учреждение здравоохранения Вологодской области «Вашкинская центральная районная больница» (далее – БУЗ «Вашкинская ЦРБ»); бюджетное учреждение здравоохранения Вологодской области «Череповецкий городской родильный дом» (далее – БУЗ «Череповецкий родильный дом»).

БУЗ «Вашкинская ЦРБ» в отзыве на заявление поддержало заявленные требования, ссылаясь на доводы Общества.

БУЗ «Череповецкий родильный дом» в отзыве на заявление указало, что для признания посещений пациентов обращением необходимо посещение врача по поводу одного и того же заболевания с выздоровлением, что не соответствует записям в медицинской документации.

Третьи лица, извещенные о времени и месте рассмотрения дела надлежащим образом, своих представителей в судебное заседание не направили, вследствие чего дело рассмотрено в отсутствие представителей третьих лиц.

Исследовав доказательства по делу, заслушав объяснения представителей заявителя и Фонда, арбитражный суд считает заявленные требования подлежащими удовлетворению.

Как видно из материалов дела, в рамках проведения плановой комплексной проверки Вологодского филиала АО «Страховая компания «Согаз-Мед» с 03.05.2018 по 25.05.2018 специалистами защиты прав застрахованных и медицинской экспертизы ТФОМС были проведены повторные медико-экономические контроли по реестрам счетов, представленных на оплату в страховую организацию 12 медицинскими организациями, в том числе, БУЗ «Вашкинская ЦРБ», БУЗ «Череповецкий городской родильный дом».

В акте повторного медико-экономического контроля № 1/5 от 23.05.2018 медицинской организации  БУЗ ВО «Череповецкий городской родильный дом», в выводах отражено, что при проведении реэкспертизы выявлена необходимость запроса первичной медицинской документации по случаям оказания медицинской помощи пациентам: 

- с полисом № 3555140889002074 (ФИО5) за 23.11.2017 и 24.11.2017;

- с полисом № 3570450875001779 (ФИО6) за 24.11.2017 и 28.11.2017;

- с полисом № 3574250897001815 (ФИО7) за 03.11.2017 и 08.11.2017, для проведения медико-экономической экспертизы (далее – МЭЭ) с целью исключения нарушений, допущенных страховой медицинской организацией в организации и проведении медико-экономического контроля реестров счетов по включению в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении по оплате медицинской помощи в системе ОМС (пункт 5.4.2 Перечня дефектов).

В акте повторного медико-экономического контроля № 1/6 от 23.05.2018 медицинской организации БУЗ «Вашкинская ЦРБ», в выводах отражено, что при проведении реэкспертизы выявлена необходимость запроса первичной медицинской документации по случаям оказания медицинской помощи пациенту с полисом № 3567050820000028 (ФИО8) за 07.11.2017 и 08.11.2017 для проведения МЭЭ с целью исключения нарушений, допущенных СМО в организации и проведении медико-экономического контроля реестров счетов по включению в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующей утвержденным в тарифном соглашении по оплате медицинской помощи в системе ОМС (пункт 5.4.2 Перечня дефектов).

ТФОМС на основании акта повторного медико-экономического контроля от 23.05.2018 № 1/6 проведена МЭЭ по случаям оказания медицинской помощи в БУЗ «Вашкинская ЦРБ», результаты которой оформлены актом от 16.07.2018 № МЭЭ-6.

При проведении МЭЭ экспертом Территориального фонда выявлены нарушения по пункту 4.6.1 Перечня дефектов, нарушений «Размера неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества»: посещения 07.11.2017 и 08.11.2017, проведенные в рамках лечения одного случая оказания медицинской помощи с диагнозом по коду МК-10 М19.9 одним специалистом, не объединены в одно обращение.  

Рассмотрев протокол разногласий по Акту от 16.07.2018 № МЭЭ-6, члены комиссии ТФОМС пришли к выводу: невыявление СМО дефектов по пункту 4.6.1 Перечня случаев и применение финансовых санкций к медицинской организации в сумме 609,30 руб.

За выявление нарушения, допущенного СМО при оказании и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинской организации БУЗ «Вашкинской ЦРБ», в соответствии с пунктом 11.1 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств (приложение 3 к договору о финансовом обеспечении, заключенном между ТФОМС и Вологодским филиалом АО «СК «Согаз-Мед») предусмотрена ответственность в виде уменьшения финансирования в размере 100% необоснованно оплаченной суммы 609,30 руб. (осуществляется ТФОМС самостоятельно при финансировании следующего периода), а также в виде штрафа в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы 60,93 руб.

ТФОМС на основании акта повторного медико-экономического контроля № 1/5 от 23.05.2018, проведена МЭЭ по случаям оказания медицинской помощи в БУЗ «Череповецкий городской родильный дом», результаты оформлены Актом от 16.07.2018 № МЭЭ-7.

При проведении МЭЭ экспертом ТФОМС выявлены нарушения пункта 4.6.1 Перечня дефектов:

- по случаям оказания медицинской помощи пациенту с полисом № 3555140889002074 (ФИО5) посещения 23.11.2017 и 24.11.2017, проведенные в рамках лечения одного случая оказания медицинской помощи с диагнозом по коду МКБ-10 № 95.1 одним специалистом, не объединены в одно обращение. Таким образом, данный случай оказания медицинской помощи не предъявлен к оплате по соответствующему тарифу;

- по случаям оказания медицинской помощи пациенту с полисом № 3570450875001779 (ФИО6) посещения 24.11.2017 и 28.11.2017, проведенные в рамках лечения одного случая оказания медицинской помощи с диагнозом по коду МКБ-10 № 95.1 одним специалистом, не объединены в одно обращение. Таким образом, данный случай оказания медицинской помощи не предъявлен к оплате по соответствующему тарифу;

- по случаям оказания медицинской помощи пациенту с полисом № 3574250897001815 (ФИО7) посещения 03.11.2017 и 08.11.2017, проведенные в рамках лечения одного случая оказания медицинской помощи с диагнозом по коду МКБ-10 № 95.1 одним специалистом, не объединены в одно обращение. Таким образом, данный случай оказания медицинской помощи не предъявлен к оплате по соответствующему тарифу.

Рассмотрев протокол разногласий по акту от 16.07.2018 № МЭЭ-7, члены комиссии ТФОМС пришли к выводу: невыявление СМО дефектов по пункту 4.6.1 Перечня по случаям оказания медицинской помощи пациентам (полис № 3570450875001779 (ФИО6), полис № 3574250897001815 (ФИО7), полис № 3555140889002074 (ФИО5) и не применение финансовых санкций к медицинской организации в сумме 1564 руб. 68 коп.

По результатам МЭЭ по случаям оказания медицинской помощи в БУЗ ВО «Вашкинская ЦРБ» (акт от 16.07.2018 № МЭЭ-6) и медико-экономической экспертизы по случаям оказания медицинской помощи в БУЗ «Череповецкий городской родильный дом» ТФОМС принято решение от 17.09.2018 № 61-пл, которым на основании пункта 11.1 Перечня санкций  по акту МЭЭ от 16.07.2018 № МЭЭ-6 к СМО применены санкции:

Уменьшение финансирования на сумму 609,30 руб., штраф в размере 60,93 руб.;

По акту МЭЭ от 16.07.2018 № МЭЭ-7 к МСО применены финансовые санкции: уменьшение финансирования на сумму 1564,68 руб., штраф в размере 156,47 руб.

Считая решение Фонда от 17.09.2018 № 61-пл незаконным, общество обратилось в арбитражный суд с заявленными требованиями.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ). 

В соответствии со статьей 14 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с данным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией. 

Между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Вологодской области (далее – ТФОМС) и Акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 29.12.2012 (далее – Договор), по условиям которого ТФОМС принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В пункте 2.23 Договора предусмотрена обязанность АО «Страховая компания «СОГАЗ- Мед» осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 N 230 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2011 № 19614) (далее - порядок организации контроля), и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Согласно пункту 4.11 договора ТФОМС ТО обязан осуществлять  контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора.

На основании пункта 6.3 Договора страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за невыполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Пунктом 7 Договора предусмотрено, что страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пени и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, по условиям договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом. 

При выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к Договору (пункт 9 Договора). 

В соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно пункту 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

Порядок Контроля установлен приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 января 2011 года, регистрационный № 19614) (далее – Порядок контроля). 

Согласно пункту 38 Порядка контроля территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Федерального закона осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико- экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно. 

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее – реэкспертиза) – проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико- экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи. Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи (пункт 39 Приказа № 230). 

Задачами реэкспертизы являются: а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи (пункт 40 Приказа № 230). 

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет оформленные актом результаты проведения реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки. 

Страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения (пункт 44 Приказа № 230). 

Страховая медицинская организация провела МЭК счетов и реестров счетов БУЗ ВО «Вашкинская ЦРБ» и БУЗ ВО «Череповецкий городской родильный дом». ТФОМС проведен повторный МЭК счетов, составлены акты от 23.05.2018 №1/5 и №1/6. 

Как указано в актах повторного МЭК, ТФОМС выявлена необходимость запроса в МО первичной медицинской документации для проведения МЭЭ.

ТФОМС проведена МЭЭ медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в БУЗ ВО «Вашкинская ЦРБ.

В ходе МЭЭ установлено, что при проверке медицинской карты пациента с полисом №3567050820000028, специалистом ТФОМС выявлены дефекты по коду 4.6.1

Результаты проверки отражены в акте МЭЭ от 16.07.2018 № МЭЭ-6.

В соответствии с актом № ММЭ-6 при реэкспертизе 4 случаев оказания медицинской помощи выявлено нарушений, допущенных СМО, в 2 случаях.

При проведении МЭЭ экспертом ТФОМС выявлены нарушения по п. 4.6.1. Перечня посещения 07.11.2017 и 08.11.2017, проведенные в рамках лечения одного случая оказания медицинской помощи с диагнозом по коду МКБ-10 М19.9 одним специалистом, не объединены в одно обращение. Таким образом, данный случай оказания медицинской помощи не предъявлен к оплате по соответствующему тарифу.

В соответствии с п. 11.1. Перечня санкций за нарушение договорных обязательств договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 29.12.2012: невыявление СМО дефектов по п. 4.6.1. Перечня по случаям оказания медицинской помощи пациенту и неприменение финансовых санкций к медицинской организации в сумме 609,30 руб. к СМО применяются финансовые санкции: уменьшение финансирования на сумму 609,30 руб. и штраф в размере 60,93 руб.

С выводом по Акту МЭЭ Вологодский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» не согласился и подписал его с протоколом разногласий.

ТФОМС рассмотрел протокол разногласий СМО, не согласился с доводами СМО, результаты рассмотрения отражены в решении от 17.09.2017 №61-пл. 

Также ТФОМС проведена МЭЭ в отношении медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в БУЗ ВО «Череповецкий городской родильный дом».

В ходе МЭЭ установлено, что при проверке медицинских карт пациентов с полисом №№3555140889002074, 3570450875001779, 3574250897001815 специалистом ТФОМС выявлены дефекты по коду 4.6.1

Результаты реэкспертизы отражены в акте 16.07.2018 № МЭЭ-7.

В соответствии с актом № ММЭ-7 при реэкспертизе 6 случаев оказания медицинской помощи выявлено нарушений, допущенных СМО, в 6 случаях.

При проведении МЭЭ экспертом ТФОМС выявлены нарушения по п. 4.6.1. Перечня:

- по случаям оказания медицинской помощи пациенту с полисом № 3555140889002074 посещения 23.11.2017 и 24.11.2017 не объединены в одно обращение. Таким образом, данный случай оказания медицинской помощи не предъявлен к оплате по соответствующему тарифу;

- по случаям оказания медицинской помощи пациенту с полисом № 3570450875001779 посещения 24.11.2017 и 28.11.2017 не объединены в одно обращение. Таким образом, данный случай оказания медицинской помощи не предъявлен к оплате по соответствующему тарифу;

- по случаям оказания медицинской помощи пациенту с полисом № 3574250897001815 посещения 03.11.2017 и 08.11.2017 не объединены в одно обращение. Таким образом, данный случай оказания медицинской помощи не предъявлен к оплате по соответствующему тарифу;

В соответствии с п. 11.1. Перечня санкций за нарушение договорных обязательств договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 29.12.2012: невыявление СМО дефектов по п. 4.6.1. Перечня по случаям оказания медицинской помощи пациентам и неприменение финансовых санкций к медицинской организации в сумме 1 564,68 руб. к СМО применяются финансовые санкции: уменьшение финансирования на сумму 1 564,68 руб. и штраф в размере 156,47 руб.

С выводом по Акту МЭЭ Вологодский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» не согласился и подписал его с протоколом разногласий.

ТФОМС рассмотрел протокол разногласий СМО, не согласился с доводами СМО, результаты рассмотрения отражены в решении от 17.09.2017 №61-пл.

Указанным решением на основании пункта 11.1 Перечня санкций по акту МЭЭ от 16.07.2018 № МЭЭ-6 к СМО применены санкции: уменьшение финансирования на сумму 609,30 руб., штраф в размере 60,93 руб.; по акту МЭЭ от 16.07.2018 № МЭЭ-7 к МСО применены финансовые санкции: уменьшение финансирования на сумму 1564,68 руб., штраф в размере 156,47 руб.

В качестве одного из оснований заявленных требований страховая компания указала на то, что применения штрафных санкций к страховым медицинским организациям за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, возможно в случае, если СМО проводила проверку случаев оказаниям медицинской помощи и не выявила дефект. 

Так как страховая компания не проводила МЭЭ, а нарушение выявлено по результатам проведения Фондом МЭЭ, применение штрафных санкций не возможно.

Суд не может согласиться с данными доводами, поскольку из материалов дела следует, что Страховая медицинская организация провела МЭК счетов и реестров счетов БУЗ ВО «Вашкинская ЦРБ» и БУЗ ВО «Череповецкий городской родильный дом». 

Согласно пункту 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ МЭК и МЭЭ являются формами контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В законодательстве отсутствует указание на последовательность применения указанных форм контроля и использование результатов их проведения.

То, что ТФОМС проведены МЭЭ медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в БУЗ ВО «Вашкинская ЦРБ» и БУЗ «Череповецкий городской родильный дом» не означает, что результаты указанных МЭЭ не могут быть использованы при оценке качества МЭК, проведенной СМО.

Заявитель не оспаривает сам факт выявления дефектов по коду 4.6.1 у обеих медицинских организаций, а поэтому полученные результаты МЭЭ, по мнению суда, могут быть использованы при оценке качества МЭК, проведенного СМО. 

Доводы заявителя относительно нарушения процедуры привлечения к ответственности, поскольку по результатам первичной МЭЭ санкции могут быть применены только к МО, также подлежат отклонению, поскольку таких правовых последствий МЭЭ в действующем законодательстве не содержится.

При выявлении каких-либо нарушений при проведении первичной МЭЭ в отношении медицинской организации Фонд обязан использовать весь правовой инструментарий для пресечения нарушений в отношении всех заинтересованных субъектов, в том числе, и в отношении СМО, так как последняя также является неотъемлемым участником данных правоотношений.

Между тем, права застрахованных в системе ОМС реализуются посредством заключения 2 договоров это договор на оказание и оплату по ОМС, заключаемый между СМО и МО и договор о финансовом обеспечении, заключаемый между СМО и ТФОМС.

Страховой медицинской организацией при проведении проверки медицинский организаций в случае выявления нарушений применяются санкции в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) приложение 8 к Порядку контроля (ч.1 статьи 41 Закона №326-ФЗ).

В соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Размеры неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества  установлены приложением №32  к Тарифному соглашению на 2018 год.

Сама санкция делиться на два вида ответственности, то есть в виде неоплаты или неполной оплаты медицинской помощи и штрафа в размерах, установленных перечнем.

В данном случае ТФОМС была проведена МЭЭ, выявлено нарушение в деятельности МО по коду дефекта 4.6.1. приложения к тарифному соглашению.

Решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее - Комиссия) от 21.03.2018 отменены санкции по пункту 4.6.1. Перечня с 21.03.2018.

Решением Комиссии от 06.09.2018 года внесены изменений в Тарифное соглашение на 2018 год, в части изменения срока вступления в силу финансовых санкций по вышеуказанному пункту с 21.03.2018 на 01.01.2018.

Таким образом, на момент проведения ТФОМС проверки и составления акта МЭЭ (17.09.2018) санкции  по п.4.6.1. отсутствовали.

Таким образом, при выявлении дефектов по пункту 4.6.1. Перечня к медицинской организации не применяются финансовые санкции, медицинская помощь оплачивается в полном объеме, как выставлено в счете МО, следовательно, не возникает необоснованно оплаченной суммы.

Со своей стороны ТФОМС при проведении проверки СМО в случае выявления нарушений применяет санкции в соответствии с приложение №3 к договору.

Приложение №3 к договору также предусматривает два вида ответственности уменьшение финансирования и штрафные санкции.

По п. 11.1. за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, к СМО  применяются санкции в размере 

100% необоснованно оплаченной суммы

штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы

Так как с 01.01.2018 не подлежит уменьшению финансирование медицинской организации при выявлении нарушений по пункту 4.6.1 Перечня по случаям оказания медицинской помощи, то в данном случае не возникло необоснованной оплаты, а поэтому уменьшение финансирования СМО в размере 100% необоснованно оплаченной суммы и наложения на СМО штрафа в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы по данному пункту Перечня является незаконным и необоснованным.

Исходя из изложенного, решение Фонда от 17.09.2018 № 61-пл подлежит признанию недействительным, а требования заявителя – удовлетворению.

Принимая во внимание, что заявленные требования подлежат удовлетворению, на основании части 1 статьи 110 АПК РФ расходы заявителя по уплате государственной пошлины за подачу заявления в арбитражный суд в сумме 3000 руб. (платежное поручение от 14.11.2018 № 5021 на сумму 2717,14 руб. и платежное поручение от 14.11.2018 № 5022 на сумму 2849,11 руб.), подлежат взысканию с Фонда в пользу заявителя.

Излишне уплаченная пошлина в размере 2566 руб. 25 коп. по платежному поручению от 14.11.2018 № 5022 подлежит возврату заявителю из федерального бюджета. 

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Вологодской области

р е ш и л:

признать не соответствующим Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и недействительным решение территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области от 17.09.2018 № 61-пл.

Обязать территориальный фонд обязательного медицинского страхования Вологодской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» (ОГРН 

<

***>; место нахождения: город Вологда).

Взыскать с территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области в пользу акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» (ОГРН 

<

***>; место нахождения: город Вологда) расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3000 рублей.

Возвратить акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» из федерального бюджета излишне уплаченную государственную пошлину в размере 2566 руб. 25 коп. по платежному поручению от 14.11.2018 № 5022.

В части признания недействительным решения территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области от 17.09.2018 № 61-пл  решение суда подлежит немедленному исполнению.

Решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в  течение месяца после его принятия.

Судья                                                                                                            С.А. Киров