АРБИТРАЖНЫЙ СУД КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ

350063, г. Краснодар, ул. Постовая, 32

_____________________________________________________________________________

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ  ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело №А32-49235/2020

г. Краснодар

19 марта 2021 года

Резолютивная часть решения изготовлена 16 марта 2021 года. 

Полный текст решения изготовлен 19 марта 2021 года.

Арбитражный суд Краснодарского края в составе судьи Огилец А.А., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Тимофеевой С.А., рассмотрев в судебном заседании дело по иску ООО «РН-Современные Технологии», ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, г. Геленджик

к АО «Страховая компания СОГАЗ-МЕД», ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, г. Москва

третьи лица: Министерство здравоохранения Краснодарского края, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, г. Краснодар

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского Края, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, г. Краснодар

о взыскании 1 390 390 руб. 07 коп.

При участии в заседании представителей:

истца: ФИО1

ответчика: ФИО2

третьего лица Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края: ФИО3

третьего лица Министерства здравоохранения Краснодарского края: не явился, уведомлен.

УСТАНОВИЛ:

ООО «РН-Современные Технологии» (далее – истец) обратился в Арбитражный суд Краснодарского края с исковым заявлением к АО «Страховая компания СОГАЗ-МЕД» (далее – ответчик) о взыскании 1 390 390 руб. 07 коп. задолженности по договору на оказание услуг и оплату медицинской помощи по ОМС за январь-февраль 2019 г.

В судебном заседании 16.03.2021 г. представитель истца поддержал заявленные требования.

Представитель ответчика считает требования необоснованными.

Представитель третьего лица Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края требования не поддерживает.

Представитель третьего лица Министерства здравоохранения Краснодарского края не явился.

Согласно частям 1 и 2 статьи 64 АПК РФ доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном АПК РФ и другими федеральными законами порядке сведения о фактах, на основании которых арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих 

В соответствии с частью 2 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. 

Как следует из материалов дела, 01.01.2019 между ООО «РН-Современные Технологии» и АО «Страховая компания СОГАЗ-мед» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № ДГ-1068/19/р-23 (далее - Договор), в соответствии с которым ООО «РН-Совремеипые Технологии» обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ЛО «Страховая компания СОГАЗ-мед» оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1 Договора).

Согласно положениям Договора страховая организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, за оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 23 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 4.3 договора определено, что страховая организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Пунктом 9 Договора установлено, что договор вступает в силу с момента его подписания и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен.

В рамках исполнения указанного договора истцом в январе - феврале 2019 года застрахованным лицам оказаны медицинские услуги.

Истцом своевременно были выставлены счета на оплату Ответчику за оказанные услуги в вышеуказанные периоды.

Ответчиком было отказано в оплате на сумму 1 390 390, 07 рублей в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, но при этом Ответчик гарантировал данную оплату после согласования с Территориальным фондом ОМС по Краснодарскому краю.

Истцом 05.12.2019 г. Ответчику было направлено письмо № 02/978 с приложением неоплаченного счета от 30.11.2019г. № 1057 по оказанию высокотехнологичной помощи за январь 2019 года на сумму 205 997 рублей, а также реестр неоплаченных счетов от 30.11.2019г. № 1059 по оказанию медицинской помощи пациентам за февраль 2019 года на сумму 1 184 393, 07 рублей.

Истец полагает, что оказанные истцом в январе - феврале 2019 года медицинские услуги являются страховыми случаями.

Претензий к качеству, срокам, объемам оказанной медицинской помощи ответчиком истцу не предъявлялось.

Истец указывает, что превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские учреждения не несут.

Истцом 05.09.2019 года было направлено письмо № 01/706 Министру здравоохранения Краснодарского края ФИО4 с просьбой рассмотреть вопрос об оплате ранее оказанных случаев медицинской помощи на общую сумму 4,2 млн. рублей.

Позже истцом в адрес Председателя Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Краснодарского края ФИО4 и директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края, заместителя председателя Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Краснодарского края Н.А. ФИО5 были направлены письма от 05.12.2019 года № 02/976 и № 02/975 соответственно, об оплате медицинской помощи, оказанной Истцом, за счет ОМС. 

В оплате Истцу было отказано в связи с превышением объемов медицинской помощи.

Вместе с тем, такое основание ни в договоре, ни в Приложении № 8 к Порядку № 36, не указано в качестве оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

16.07.2020 года в адрес Ответчика была направлена претензия с просьбой погасить задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС за январь – февраль 2019 года в размере 1390390,47 рублей.

31 июля 2020 года Истец получил ответ на претензию от Ответчика. В данном ответе страховая компания подтвердила что в реестр счетов медицинской помощи, оказанной в январе-феврале 2019 году не прошли первичную регистрацию на основании «Превышения объемов МП, установленных комиссией по разработке ТП ОМС» (код 195).

Отказ ответчика от оплаты фактически оказанных медицинских услуг является причиной обращения истца в суд с настоящим исковым заявлением, поскольку в спорные периоды граждане обслуживались истцом и получили медицинскую помощь в полном объеме.

При принятии решения суд руководствовался следующим.

К правоотношениям сторон подлежат применению нормы главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) о возмездном оказании услуг, а таюке положения Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ).

В силу пункта 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно статье 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу статей 37 - 39 Закона № 326-ФЗ реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи осуществляется на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования.

Законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

К иным нормативно-правовым актам, в том числе, относятся Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее по тексту - Правила ОМС № 108н), Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее по тексту _ Правила ОМС № 158н), действовавший до издания Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, Приказ ФФОМС от 28.02.2019 № 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее по тексту - Порядок).

В статье 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (пункт 8 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Согласно пункту 5 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом (подпункт 1 пункта 1 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010№ 326-ФЗ).

В силу пункта 122 Правил ОМС N 108н (п. 122 Правил ОМС 158н) медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно установленному Правилами ОМС порядку оплаты медицинской помощи по ОМС Медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию заявку на авансирование медицинской помощи, с указанием периода авансирования и суммы, а также счет на оплату медицинской помощи и реестр счета (пункт 141 Правил ОМС №108н, п. 126 Правил ОМС №158н).

С учетом представленных реестров счетов Ответчик осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом в соответствии с частью 1 статьи 40 Закон № 326-ФЗ.

На основании п.7 раздела II Порядка контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79 и Положением о порядке информационного обмена в сфере ОМС на территории Краснодарского края, утвержденным ТФОМС КК, установлен порядок формирования и передачи реестров счетов по ОМС.

Сформулированные в рамках указанного приказа №79 требования являются обязательными для всех информационных систем участников и субъектов ОМС, осуществляющих информационный взаимодействие (обмен).

Положением о порядке информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края разделом 13 устанавливается Порядок предоставления реестров счетов МО для осуществления МЭК, МЭЭ, ЭКМП:

1) Медицинские организации в обязательном порядке предоставляют в ТФОМС КК файлы счетов для проведения идентификации страховой принадлежности;

2) По результатам идентификации страховой принадлежности медицинские организации ежемесячно передают в страховые медицинские организации реестры счетов. Медицинская организация формирует персональные счета, соответствующие страховым случаям в разрезе отчетных месяцев;

3) СМО проводит первичную обработку, регистрацию, медико-экономический контроль реестров.

При этом, как следует из пояснений участвующих в деле лиц, медицинская организация действительно может представить в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи только в пределах объемов медицинской помощи.

Медико-экономический контроль проводится в соответствии с действующими нормативными документами согласно перечню контролей, приведенному в справочнике SPR15 «Причины возврата счетов». В случае наличия ошибок препятствующих проведению регистрации, установленных справочником SPR15 "Причины возврата счетов" (Приложение А) реестр счетов в полном объеме отправляется на доработку в медицинскую организацию.

Согласно Приложению A- SPR15 "Причины возврата счетов" причина возврата счета «Превышение объемов МП, установленных комиссией по разработке ТП ОМС» имеет код 195.

По результатам проверки Страховая медицинская организация передает Медицинской организации акт приема-передачи реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам по ОМС, в котором отражены коды причин возврата реестра счетов.

Медицинская организация, анализируя возвратный реестр счетов, может исправить счета, не прошедшие медико-экономический контроль, и представить их на оплату повторно не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта и возвратного реестра (п. 150 Правил ОМС 108н, п. 128 Правил ОМС 158н).

В настоящем случае спорные счета за январь-февраль 2019 года, направленные истцом в установленном порядке информационного взаимодействия в январе 2020 года, получили коды ошибок 190 –«срок подачи реестра истек», 195 «превышение объемов медицинской помощи, установленных комиссией по разработке ТП ОМС» и 196 «медицинской организацией нарушено Положение об информационном обмене, отсутствует значение ключа записи»

В соответствии со сложившейся судебной практикой законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Таким образом, основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи. Оказанные медицинскими организациями медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере. 

Однако, как определено сложившейся судебной практикой, исходя из системного толкования положений Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ можно прийти к выводу о том, что данные нормы права не предусматривают в качестве последствия нарушения порядка взаимодействия медицинской организации с территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета отказа в оплате оказанных в рамках ОМС медицинских услуг (правовая позиция Арбитражного суда московского округа, изложенная в постановлении от 27.07.2017 по делу № А40-174345/2016). Установленные сроки подачи счетов и реестров в  системе взаимодействия участников сферы ОМС не могут считаться пресекательными.

Поскольку действующее законодательство не предусматривает механизма рассмотрения счетов и реестров оказания медицинской помощи в случае, если медицинская организация представила такие документы с превышением установленных лимитов стоимости и с нарушением установленных сроков, которое бы обеспечивало разумный баланс интересов медицинской организации, ТФОМС и страховой организации, Арбитражный суд Краснодарского края, используя дискреционные полномочия суда и исходя из общих принципов гарантий судебной защиты прав и интересов участников гражданского оборота, принципа добросовестности, разумности и справедливости, предложил истцу представить первичную документацию по оказанию медицинской помощи сверх установленных лимитов в спорных периодах, а страховой организации предложил рассмотреть вопрос организации контрольных мероприятий данной первичной документации, вплоть до организации судебной экспертизы.

Возражая против заявленных требований, ответчик указывал, что счета за спорный период Истец выставлял в виде «плановой медицинской помощи».

Однако во исполнение Определения Арбитражного суда Краснодарского края от 10.02.2021г. истец приобщил к материалам дела счета:  № 228 от 28.02.2019г.,  № 285 от 28.02.2019г., № 334 от 31.03.2019г., № 1057 от 31.11.2019г., № 1059 от 30.11.2019г., № 1133 от 31.12.2019г., № 1135 от 31.12.2019г., а также представил пояснения по каждому Пациенту, обосновывающие исковые требования, согласно которым оказанная медицинская помощь за спорный период не может являться плановой, т.к. в большинстве случаев оказана в экстренной и неотложной форме, в т.ч. Пациентам доставленным по скорой помощи.   

Неправомерно отклоненный Ответчиком от оплаты счет за январь 2019 г. в размере 205 997 руб., был выставлен первоначально в установленный срок (согласно Акта № 2 приема-передачи файлов реестра счетов за медицинскую помощь, застрахованным по ОМС от 07.03.2019г. за февраль 2019г.) за услугу оказания в экстренной форме высокотехнологичной медицинской помощи на сердце по спасению жизни и здоровья застрахованного лица, а именно: баллонная вазодилатация с установкой 2 стентов в сосуд.

Далее, неправомерно отклоненный Ответчиком от оплаты счет за февраль 2019г. в размере 1 184 393, 07 руб., был выставлен первоначально в установленный срок на сумму 1 156 263, 31 руб. (по 25 счетам) за стационар по счету № 285 от 28.02.2019г., повторно на сумму 1 184 393, 07 руб. (по 26 счетам) по счету № 334 от 31.03.2019г., согласно Акта № 3 приема-передачи файлов реестра счетов за медицинскую помощь, застрахованным по ОМС от 05.04.2019г. за март 2019г.), затем за № 1059 от 30.11.2019г. и за № 1135 от 31.12.2019г.) за специализированную медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара и включает в себя услуги по лечению: инфаркт мозга (острое нарушение мозгового кровообращения), нестабильная стенокардия (прединфарктное состояние), инфаркт миокарда (острая клиническая форма ишемической болезни сердца), легочная эмболия (закупорка кровеносных сосудов легких тромбом),  стенокардия (приступы внезапной боли в груди вследствие острого недостатка кровоснабжения миокарда - клиническая форма ишемической болезни сердца), нарушение ритма и проводимости, эндокардит (воспаление внутренней оболочки сердца), миокардит (очаговое воспаление сердечной мышцы, приводящих к повреждению клеток сердечной ткани и развитию сердечной недостаточности), перикардит (воспалительное заболевание тканевой оболочки сердца), кардиомиопатия (аномальные изменения сердечной мышцы), которые являются жизнеугрожающими состояниями и  требующие экстренных мер по спасению жизни и здоровья застрахованных лиц.

Таким образом, указанная медицинская помощь не может являться плановой, а оказана в экстренной и неотложной форме. Однако все своевременно выставленные счета были отклонены от оплаты по формальным причинам, а также в связи с превышением объема МП, установленных комиссией по разработке ТП ОМС.

Истец указывает, что в спорный период всем 27 больным была оказана квалифицированная высокотехнологическая медицинская помощь, т.е.: 

- отказов в оказании медицинской помощи не было; 

- по итогам выполнения диагностического поиска и верификации диагноза, определялся дальнейший план ведения каждого больного и вид проводимого лечения (оперативный, консервативный);

- по завершению курса терапии, достижения стабилизации состояния, нормализации по клинико-лабораторным показателям, больные выписывались с улучшением;

- повторных госпитализаций не было;

- жалоб от пациентов, либо от их законных представителей, или из иных инстанций по вопросу оказания медицинской помощи вышеперечисленным пациентам, в адрес клиники не поступало.

Пунктом 4 статьи 32 Закона N 323-ФЗ установлено, что формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента; 2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента; ; 3) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Согласно ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой Программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается. За нарушение предусмотренных ч. ч. 1, 2 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" требований медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласно статье 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

Ответчик настаивает на применении п. 122 Правил обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н к спорным правоотношениям, согласно которому медицинская организация предоставляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи. А также п. 151 Правил ОМС, предусматривающий обязанность медицинской организации и страховой медицинской организации ежемесячно проводить анализ предъявленных к оплате объемов оказанной медицинской помощи и финансовых средств, а также оценивать риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств за два месяца отчетного квартала. Данные новые правила не влияют на рассмотрение дела по существу, поскольку порядок оплаты не претерпел существенных изменений.  

Однако, истец указывает, что данный Приказ введен в действие с 25.10.2020г. Таким образом к спорным правоотношениям (за январь, февраль 2019г.) не применим, и следует руководствоваться Правилами обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздрава России от 28.02.2011г. №  158Н (далее - Правила ОМС).

Так, Положениями статьи 38 (части 6 - 9) Закона N 326-ФЗ, а также пунктами 112, 123 Правил ОМС, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2011 N 158н, определен порядок предоставления страховой организации недостающих средств для оплаты медицинской помощи.

Согласно пункту 112 Правил ОМС, в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

Как следует из содержания пункта 123 Правил ОМС, объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей обоснованной корректировкой, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, корректируются.

В соответствии со следующими Протоколами Комиссии «О распределении объемов предоставления медицинской помощи организациями, оказывающими услуги в части реализации Территориальной программы ОМС на 2019 год в отношении ООО «РН-Современные технологии» были выделены дополнительные объемы:

- Протоколом № 5 (от мая 2019г.) – до 61 849 668 руб. 

- Протоколом № 8 (от августа 2019г.) – до 69 092 298 руб.

- Протоколом № 9 (от сентября 2019г.) – до 102 092 298 руб. 

- Протоколом № 13 (от ноября 2019г.) – до 110 043 899 руб.

Таким образом, спорные оказанные услуги на сумму 205 997 руб. (отчетный период – январь 2019г.) и на сумму 1 184 393, 07 руб. (отчетный период – февраль 2019г.) покрываются страховым обеспечением по ОМС и подлежат оплате в полном объеме.

Ответчик полагает, что в связи с Протоколом Комиссии № 5 Истец нарушил срок выставления счета, который должен был выставить за спорный период повторно в июне 2019г.

Пунктом 128 Приказа N 158н предусмотрено, что при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

Поэтому, все последующие выставленные счета за пределами данного срока отклоняются при первичной проверке на этапе автоматизированной обработки в ТФОМС.

ООО «РН-Современные технологии» неоднократно выставляла счета Ответчику, а именно:

- за спорный период январь 2019г. на сумму 205 997 руб. по ВМП (по счету № 228 от 28.02.2019г., затем за №1057 от 30.11.2019г. и за № 1133 от 31.12.2019г.)

- за спорный период февраль 2019г. первоначально на сумму 1 156 263, 31 руб. (по 25 счетам) за стационар (по счету 285 от 28.02.2019г., повторно на сумму 1 184 393, 07 руб. (по 26 счетам) по счету № 334 от 31.03.2019г., затем за № 1059 от 30.11.2019г. и за № 1135 от 31.12.2019г.), однако все счета были отклонены от оплаты по формальным причинам, а также в связи с превышением объема МП, установленных комиссией по разработке ТП ОМС по Актам приема-передачи файлов реестра счетов за медицинскую помощь гражданам, зарегистрированным по ОМС: Акт № 1 от 09.02.2019г., Акта № 2 от 07.03.2019г.,  Акт № 3 от 05.04.2019г., Акт № 11 от 06.12.2019г., Акт № 12 от 09.01.2020г.   

Следовательно, выставив счет за январь и февраль 2019г. в июне 2019г., Истец только бы потерял право на оплату оказанной медицинской помощи за май 2019г., т.к. ограничен сроком, указанным в п. 128 Приказа № 158н.

Кроме того, отказ в принятии к оплате счетов является неправомерным, поскольку ни договором, ни приведенными нормами права, в том числе разделом 5 приложения N 8 к Приказу N 230 ("Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов"), не предусмотрено такое основание для отказа в оплате медицинской помощи, как нарушение срока для доработки и повторного предъявления счета на оплату.

(Аналогичная правовая позиция изложена в Постановлении Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 25.10.2019 N Ф01-5418/2019 по делу N А82-19857/).

Ответчик полагает, что ООО «РН-Современные технологии» неправомерно включила счета за январь в оплату оказанных медицинских услуг в счет за март 2019г., что привело к превышению объемов МП, установленных Комиссией по разработке ТП ОМС.

Согласно Акту № 1 от 09.02.2019г. приема-передачи файлов реестра счетов за медицинскую помощь гражданам, зарегистрированным по ОМС за период январь 2019г., Истец выставил Ответчику счета на сумму всего 3 147 629, 43 руб., из которых счета на сумму 2 147 040, 24 руб. были отклонены по коду причины возврата реестра счетов 195 (превышение объемов МП, установленных комиссией по разработке ТП ОМС).  

Согласно Акту № 2 от 07.03.2019г. приема-передачи файлов реестра счетов за медицинскую помощь гражданам, зарегистрированным по ОМС за период февраль 2019г., Истец выставил Ответчику счета на сумму всего 6 517 848, 03 руб., из которых счета на сумму 3 414 572, 99 руб.  были отклонены по коду причины возврата реестра счетов 195 (превышение объемов МП, установленных комиссией по разработке ТП ОМС в отношении стационара на сумму 1 156 263, 31 руб. по 25 счетам) и 196 (ключ записи не присвоен или изменен или запись с указанным ключом подавалась ранее в отношении ВМП на сумму 205 997 руб.).  

Согласно Акту № 3 от 05.04.2019г. приема-передачи файлов реестра счетов за медицинскую помощь гражданам, зарегистрированным по ОМС за период март 2019г., Истец выставил Ответчику счета на сумму всего 3 974 746, 29 руб., из которых счета на сумму 1 560 648, 71  руб. были отклонены по коду причины возврата реестра счетов 195 (превышение объемов МП, установленных комиссией по разработке ТП ОМС).

Согласно Акту № 11 от 06.12.2019г. приема-передачи файлов реестра счетов за медицинскую помощь гражданам, зарегистрированным по ОМС за период ноябрь 2019г., Истец выставил Ответчику счета на сумму всего 7 715 167, 46 руб., из которых счета на сумму 2 505 589, 64 руб.  были отклонены по коду причины возврата реестра счетов 195 (превышение объемов МП, установленных комиссией по разработке ТП ОМС) и 196 (ключ записи не присвоен или изменен или запись с указанным ключом подавалась ранее в отношении спорного периода по ВМП на сумму 205 997 руб. и стационара на сумму 1 184 393, 07 руб.).  

Согласно Акту № 12 от 09.01.2020г. приема-передачи файлов реестра счетов за медицинскую помощь гражданам, зарегистрированным по ОМС за период декабрь 2019г., Истец выставил Ответчику счета на сумму всего 7 400 783, 30 руб., из которых счета на сумму 1 721 891, 44 руб.  были отклонены по коду причины возврата реестра счетов 195 (превышение объемов МП, установленных комиссией по разработке ТП ОМС), 196 (ключ записи не присвоен или изменен или запись с указанным ключом подавалась ранее), 190 (срок подачи реестра счета истек)  в отношении спорного периода по ВМП на сумму 205 997 руб. и стационара на сумму 1 184 393, 07 руб.  

Таким образом, вывод Фонда и Ответчика о причинах превышения объема оказания медицинской помощи за спорный период является ошибочным, т.к. Истец с января 2019г. оказывал медицинские услуги с превышением объема и счета Ответчику выставлял своевременно, в связи со следующем:

Статья 4 Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Далее-Закон) не ограничивает права застрахованных лиц на получение медицинской помощи и гарантирует их предоставление независимо от финансового положения страховщика.

В статье 15 Закона указано, что медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи.

Статьей 20 установлена обязанность медицинской организации по предоставлению медицинской помощи и право на получение средств за оказанную помощь.

Статья 38 Закона обязывает страховые медицинские организации, заключившие договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, оплатить медицинскую помощь за счет целевых средств, а в случае их недостаточности обратиться в территориальный фонд за дополнительными средствами из нормированного страхового запаса. Наличие акта медико-экономического контроля, зафиксировавшего оказание медицинской помощи сверх объема, предусмотренного договором, является основанием для освобождения страховой организации от ответственности за ненадлежащее исполнение сроков оплаты и основанием для обращения за средствами нормированного страхового запаса, но не для освобождения от оплаты обоснованно предъявленных счетов.

Таким образом, Истец, включенный в территориальную программу ОМС, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи, а законом предусмотрен механизм возмещения недостающих для оплаты по договору средств за счет нормированного страхового запаса территориального фонда.

Более того, ответственность за недостатки планирования Программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, не может быть возложена на медицинские учреждения, надлежащим образом оказывающие медицинские услуги обращающимся к ним застрахованным в системе ОМС гражданам.

(Аналогичная правовая позиция изложена в Определении Верховного Суда РФ от 06.11.2015 N 302-ЭС15-13678).

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил страхования.

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией (Определение Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 N 308-ЭС18-8218 по делу N А15-6379/2016).

На основании правил статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. С учетом распределения бремени доказывания Арбитражный суд Краснодарского края полагает, что возражения ответчика при наличии в деле первичной документации не могут сводиться к невозможности документального контроля документов на бумажном носителе.

В соответствии с положениями п. 5.2.2 Приказа № 79 информационный обмен осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи с использованием средств криптографической защиты информации и электронной подписи в соответствии с требованиями законодательства РФ в сфере защиты информации и персональных данных гражданина.

Согласно п. 5 приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25.01.2011 г. № 29н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования», сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи могут предоставляться как в виде документов в письменной форме, так и в электронной форме.

Таким образом, в соответствии с законодательством в сфере ОМС предоставление документов в электронном виде не исключает возможность направления медицинской организацией сведений на бумажном носителе.

Оценив представленные по делу доказательства, Арбитражный суд Краснодарского края признал заявленные исковые требования обоснованными, подлежащими удовлетворению. 

В соответствии с правилами статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы надлежит отнести на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167, 170-176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Краснодарского края 

Р Е Ш И Л:

Ходатайство ООО «РН-СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ», ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, г. Геленджик о приобщении документов удовлетворить. 

Взыскать с АО «СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ СОГАЗ-МЕД», ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, г. Москва в пользу ООО «РН-СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ», ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, г. Геленджик 1 390 390 руб. 07 коп. задолженности, 26 904 руб. расходов по оплате государственной пошлины. 

Решение арбитражного суда, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месяца после его принятия и в кассационную инстанцию с момента вступления его в законную силу.

Судья                                                                                                                           А.А. Огилец