АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ЦЕНТРАЛЬНОГО ОКРУГА

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

кассационной инстанции по проверке законности

и обоснованности судебных актов арбитражных судов,

вступивших в законную силу

Дело № А83-19103/2021

21 июня 2023 года

город Калуга

 

Резолютивная часть постановления оглашена  14 июня  2023 года.

          Постановление в полном объеме изготовлено  21 июня  2023 года.

Арбитражный суд Центрального округа в составе:

председательствующего 

судей

Ипатова А.Н.,

Ахромкиной Т.Ф.,

ФИО1,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи

 

ФИО2,

при участии в заседании:

от заявителя жалобы – ТФОМС РК:

 

от ООО «Вера»:

 

от иных участвующих в деле лиц:

ФИО3 – представитель,

доверенность от 09.01.2023;

ФИО4 – представитель,

доверенность от 30.05.2023;

не явились, извещены надлежаще;

 

рассмотрев в открытом судебном заседании, проведенном посредством использования систем видеоконференц-связи при содействии Двадцать первого арбитражного апелляционного суда кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым на решение Арбитражного суда Республики Крым от 25.10.2022 и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 14.02.2023 по делу №А83-19103/2021,

                                                   УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Вера» (далее - заявитель, общество, ООО «Вера») обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее - фонд, ТФОМС Республики Крым), обществу с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» в лице филиала «Крымская страховая медицинская компания» с требованиями о признании незаконными и отмене акта ТФОМС Республики Крым повторной экспертизы качества медицинской помощи N 64/05/21-ОРЭ/ЭКМП/Пр от 22.06.2021 и решения фонда от 24.06.2021 N 83.

Решением Арбитражного суда Республики Крым от 25.10.2022, оставленным без изменения постановлением Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 14.02.2023, заявленные требования удовлетворены частично. Признано незаконным решение фонда от 24.06.2021 N 83 в части пунктов 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, по коду дефекта 3.2.1; взысканы с фонда в пользу общества с судебные расходы, связанные с оплатой государственной пошлины в размере 3 000,00 руб.; в остальной части в удовлетворении требований отказано. В части требования о признании незаконным и отмене акта фонда повторной экспертизы качества медицинской помощи N 64/05/21-ОРЭ/ЭКМП/Пр от 22.06.2021 производство по делу прекращено.

Не согласившись с вышеуказанными судебными актами, ссылаясь на их незаконность и необоснованность, ТФОМС Республики Крым обратилось с кассационной жалобой, в которой просит обжалуемые решение и постановление отменить, принять по делу новый судебный акт, об отказе в удовлетворении заявленных требований в полном объеме.

В судебном заседании суда кассационной инстанции представитель заявителя поддержал доводы кассационной жалобы, просил ее удовлетворить.

Представитель ООО «Вера», возражая доводам жалобы, просил оставить обжалуемые судебные акты без изменения.

Иные лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещенные о времени и месте судебного разбирательства, в суд округа не явились. Дело рассмотрено без их участия в порядке, предусмотренном ст. 284 АПК РФ.

Проверив законность обжалуемого судебного акта, правильность применения норм материального и процессуального права в пределах, установленных статьей 286 АПК РФ, обсудив доводы кассационной жалобы, выслушав представителей сторон, судебная коллегия кассационной инстанции считает необходимым решение суда первой инстанции и апелляционное постановление в обжалуемой части отменить, дело в указанной части направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд Республики Крым, в  связи со следующим.

Как следует из материалов дела и установлено судами, ТФОМС Республики Крым с одной стороны, страховая медицинская организация общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» и страховая медицинская организация ООО «Арсенал медицинское страхование» (страховая медицинская организация), с другой стороны и ООО «Вера», с третьей стороны, заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 18.01.2021 N 26.

В соответствии с пунктами 1.1 и 1.2 названного договора общество приняло на себя обязательства оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (медицинская помощь по территориальной программе), а страховая организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь; оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (медицинская помощь по базовой программе), а фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь.

На основании пункта 7.3 договора страховой медицинской организацией филиал «Крымская страховая медицинская компания» ООО «Арсенал МС» проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной клиникой ООО «Вера» по 11 полисам ОМС.

По результатам экспертизы, проведенной экспертом качества медицинской помощи (идентификационный номер 5000106), выявлены дефекты медицинской помощи, отраженные в Актах экспертизы качества медицинской помощи: N 850149-ЭКМП-1-017/1 от 25.03.2021 (код дефекта 4.2), N 850149-ЭКМП-1-015/5 от 25.03.2021 (код дефекта 4.2), N 850149-ЭКМП-1-007/3 от 25.03.2021 (код дефекта 3.2.1), N 850149-ЭКМП-1-016/5 от 25.03.2021 (код дефекта 3.2.1), N 850149-ЭКМП-1-013/8 от 25.03.2021 (код дефекта 3.2.1), N 850149-ЭКМП-1-012/3 от 25.03.2021 (код дефекта 3.2.1), N 850149-ЭКМП-1-011/3 от 25.03.2021 (код дефекта 3.2.1), N 850149-ЭКМП-1-008/2 от 25.03.2021 (код дефекта 3.2.1), N 850149-ЭКМП-1-009/2 от 25.03.2021 (код дефекта 3.2.1), N 850149-ЭКМП-1-004/1 от 25.03.2021 (код дефекта 3.2.1), N 850149-ЭКМП-1-010/3 от 25.03.2021 (код дефекта 3.2.1).

Не согласившись с результатами экспертизы качества оказания медицинской помощи, изложенными в актах, ООО «Вера» обратилось в фонд с претензией, по результатам рассмотрения которой ТФОМС Республики Крым проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи, составлен акт N 64/05/21-ОРЭ/ЭКМП/Пр от 22.06.221 и принято решение от 24.06.2021 N 83, которым претензия признана необоснованной.

Не согласившись с указанным актом и решением, общество обратилось в суд с настоящим заявлением.

Разрешая спор, руководствуясь ст.ст. 198,200,201 АПК РФ, суды первой и апелляционной инстанций пришли к выводу о признании незаконным решения фонда от 24.06.2021 N 83 в части пунктов 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, по коду дефекта 3.2.1, при этом исходили из следующего.

В силу части 1 статьи 198, части 4 статьи 200 и части 3 статьи 201 АПК РФ основанием для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, является наличие одновременно двух условий: их несоответствие закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов лица, обратившегося в суд с соответствующим требованием, в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулирует Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон N 323-ФЗ), в соответствии с пунктом 6 статьи 4 которого одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи.

В силу пункта 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон N 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В соответствии с пунктом 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 настоящей статьи (пункт 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, урегулирован в статье 41 Закона N 326-ФЗ.

При этом, как следует из положений пункта 1 указанной выше статьи закона, сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок N 36), действовавший в спорном периоде.

Приложение 8 к Порядку N 36 содержит перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

К нарушениям при оказании медицинской помощи относятся: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица (код дефекта 3.2.1).

Как следует из приложений к акту проверки, по результатам повторной экспертизы фонд выявил нарушение по случаям лечения застрахованных лиц (полисы N 8552510873000247, N 8558020877000189, N 8556410870000173, N 8547310878000351, N 8557210877000336, N 8558010893000313, N 8554410870000365, N 8551410880000101, N 8547510896000230 (пункты 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11). Фонд, ссылаясь на письмо Минздрава России от 05.03.2019 N 15-4/Н/2-1908, указал, что в ходе реэкспертизы коды дефектов 3.2.1 подтверждены, выявлено нарушение клинических рекомендаций «Вспомогательные репродуктивные технологии и искусственная инсеминация» (протокол лечения), выразившееся в преждевременном выполнении пункции фолликулов.

Действующая редакция Закона N 326-ФЗ, регулируя вопросы организации медицинской помощи, в пункте 4 части 1 и части 14 статьи 37 предусматривает организацию и оказание медицинской помощи с учетом стандартов медицинской помощи, разработанных на основе клинических рекомендаций.

Согласно пункту 23 статьи 2 этого закона (введен Федеральным законом от 25.12.2018 N 489-ФЗ и действует с 01.01.2019) клинические рекомендации - документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи.

В то же время в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 37 Закона N 326-ФЗ медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

При этом стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе клинических рекомендаций, одобренных и утвержденных в соответствии с названной статьей, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 14 статьи 37 Закона N 323-ФЗ).

Согласно части 1.1. статьи 37 Закона N N 323-ФЗ переход медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6 - 9 и 11 настоящей статьи, осуществляется поэтапно в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, но не позднее 1 января 2024 года.

В соответствии со статьей 37 Закона N 323-ФЗ Министерство здравоохранения Российской Федерации приказом от 30.10.2012 N 556н (зарегистрирован Минюстом России 21.03.2013, регистрационный N 27823) утвердило стандарт специализированной медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий.

Пунктом 1 примечаний к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.10.2012 N 556н определено, что лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

Общество, являясь медицинской организацией, оказывает медицинскую помощь пациентам при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий и при использовании лекарственных препаратов руководствуется, в том числе инструкциями по их применению, что соответствует стандарту медицинской помощи при указанном виде заболевания.

Министерством здравоохранения Российской Федерации 15.02.2019 направлены руководителям органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации для использования в работе клинические рекомендации (протокол лечения) «Вспомогательные репродуктивные технологии и искусственная инсеминация» (исх. N 15-4/и/2-1217).

05.03.2019 Министерство здравоохранения Российской Федерации направило клинические рекомендации (протокол лечения) «Вспомогательные репродуктивные технологии и искусственная инсеменация» взамен одноименных клинических рекомендаций, направленных письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации 15.02.2019 N 15-4/и/2-1217 (исх. N 15-4/и/2-1908).

Согласно пункту 3.4 указанных клинических рекомендаций в качестве триггера финального созревания ооцитов при овариальной стимуляции в рамках вспомогательной репродуктивной технологии пациентке рекомендовано назначать гонадотропин хорионический или хориогонадотропин альфа, или аГнРГ (бусерелин, газерелин, трипторелин).

Как следует из материалов дела, обществом при оказании медицинской помощи в лечении экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), по которым выставлен код дефекта 3.2.1, применялся препарат хориогонадотропин альфа - лекарственный препарат «Овитрель» в соответствии с требованиями приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.2012 N 556н «Об утверждении стандарта медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий» и от 31.07.2020 N 803н«О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применений», а также клинических рекомендаций и инструкции по применению лекарственного препарата.

Согласно экспертным заключениям (протоколам оценки качества медицинской помощи), составленным экспертом фонда, вывод о преждевременной пункции фолликулов (аспирация ооцитов) мотивирован тем, что пункцию фолликулов рекомендуется проводить через 34-38 часов после введения триггера финального созревания ооцитов, уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2a), со ссылкой на клинические рекомендации, изложенные в письме Минздрава России от 05.03.2019 N 15-4/И/2-1908 и иные печатные издания руководства для врачей.

Фонд считает, что пункция фолликулов выполнена медицинским учреждением преждевременно (через 32 часа после введенного триггера), что противоречит клиническим рекомендациям (рекомендовано через 34-38 часов).

Между тем, утвержденные клинические рекомендации (протокол лечения) «Вспомогательные репродуктивные технологии и искусственная инсеминация» по коду дефекта 3.2.1 имеют расхождение с требованиями инструкции по применению лекарственного препарата «Овитрель», зарегистрированного на территории Российской Федерации.

Согласно инструкции лекарственного препарата «Овитрель» в дозе 250 мкг содержимое 1 шприца или 1 шприц-ручки вводится однократно через 24-48 часов после последнего введения препарата фолликулостимулирующего гормона или ЛГ и достижения оптимального уровня развития фолликула. То есть, временной промежуток введения препарата составляет 24-48 часов.

Судами также учтено, что назначение триггерной дозы хорионического гонадотропина человека производится при размерах доминантных (лидирующих) фолликулов диаметром не менее 18 мм, что выявляется при завершающем мониторинге фолликулогенеза цикла ЭКО. Это означает, что врач, определяя время введения препарата, опирается на комплекс показателей: время и доза введения фолликулостимулирующего гормона, аналога гонадотропинрелизинг фактора, размеров доминантных фолликулов, состояние и размеров эндометрия и других факторов.

Таким образом, в данном случае время введения препарата «Овитрель» соответствует инструкции по медицинскому применению этого лекарственного препарата и утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.10.2012 N 556н стандарту специализированной медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, который определяет, что лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по их применению.

При этом, суды указали, что доводы фонда о необходимости применения обществом лекарственного препарата «Овитрель» исключительно на основании клинических рекомендаций (протокол лечения) «Вспомогательные репродуктивные технологии и искусственная инсеминация» являются несостоятельными и не подтверждают нарушений (код дефекта 3.2.1) при оказании обществом медицинской помощи в лечении экстракорпорального оплодотворения.

На основании изложенного суды первой и апелляционной инстанций пришли к правомерному выводу о незаконности решения N 83 фонда от 24.06.2021 в части пунктов 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 по коду дефекта 3.2.1., как не соответствующего требованиям действующего законодательства и нарушающего права и законные интересы заявителя.

Между тем, суд кассационной инстанции не может согласиться с данными выводами судов первой и апелляционной инстанций, как сделанными при неполном исследовании фактических обстоятельств дела, имеющих существенное значение для правильного разрешения спора, и неправильном применении норм материального права.

Суд округа исходит из следующего.

Согласно части 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее Федеральный закон № 323-ФЭ) медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, на основе клинических рекомендаций, с учетов стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно пункту 23 части 1 статьи 2 Федерального закона №323-ФЗ, клинические рекомендации - документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи.

Согласно части 4 статьи 3 Федерального закона от 25.12.2018 № 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций» (далее — Федеральный закон № 489-ФЗ) клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями до дня вступления в силу настоящего Федерального закона, применяются до их пересмотра и утверждения в соответствии с частями 3, 4, 6 - 9 и 11 статьи 37 Федерального закона № 323-ФЭ (в редакции указанного Федерального закона), но не позднее 31 декабря 2021 года.

Правоотношения сторон в сфере обязательного медицинского страхования, основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования, а также гарантии их реализации, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 40 Федерального закона № Э26-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями (далее - Контроль) проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденным приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок № 36), действующим в период спорных правоотношений.

Пунктом 6 Порядка № 36 предусмотрены цели контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Основной целью Контроля является реализация прав застрахованных лиц на получение необходимого объема медицинской помощи надлежащего качества.

Подпунктом 3 пункта 6 Порядка № 36 предусмотрено предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи, являющихся результатом невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых пациенту профилактических, диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи.

Кроме того, согласно п. 29 Порядка № 36 экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

Также, по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы) по спорным страховым случаям Заинтересованным лицом нарушен пункт 3.2.1. приложения 8 к Порядку № 36 («Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица»).

Пунктом 1 примечания к приказу Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 30.10.2012 № 55бн «Об утверждении стандарта медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий», которым руководствовался суд при разрешении настоящего спора, установлено, что лекарственные препараты для медицинского применения, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата, a также с учетом способа введения и применения лекарственною препарата.

Способ ведения и применения лекарственного препарата предусматривается клиническими рекомендациями, исходя из результатов клинической практики по соответствующей нозологии

Судами не выяснены в полной мере все обстоятельства, которые имеют значение для дела, в том числе не дана надлежащая оценка необходимости применения инструкции к лекарственному препарату «Овитрсль» в совокупности с положениями Клинических рекомендаций; не учтены выводы эксперта относительно необходимости соблюдения временного диапазона исходя из результатов клинической практики, не исследованы обстоятельства, какие именно стандарты оказания медицинской помощи применялись, отсутствие необходимости применения обществом лекарственного препарата на основании клинических рекомендаций, объемы, сроки, качество и условия предоставления медицинской помощи соответствующим застрахованным лицам.

Таким образом, суд округа полагает, что судами в полной мере не проверены доводы и возражения сторон, которые могли повлиять на итог разрешения настоящего спора, в связи с чем судебные акты подлежат отмене, а дело - в соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 287 АПК РФ направлению на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

При новом рассмотрении дела арбитражному суду следует учесть изложенное, установить юридически значимые для рассмотрения данного спора обстоятельства, с соблюдением требований главы 7 АПК РФ дать надлежащую правовую оценку доказательствам, проверить доводы сторон, и при соблюдении норм процессуального права принять законный и обоснованный судебный акт.

Руководствуясь п. 3 ч. 1 ст. 287, ч. 1-3 ст. 288, ст. 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Крым от 25.10.2022 и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 14.02.2023 по делу              №А83-19103/2021 в обжалуемой части отменить, дело в указанной части направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд Республики Крым.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок со дня вынесения  в судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в порядке, установленном  ст. 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий             А.Н. Ипатов 

Судьи             Т.Ф. Ахромкина

                                                                                                                  ФИО1