АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ПОВОЛЖСКОГО ОКРУГА

420066, Республика Татарстан, г. Казань, ул. Красносельская, д. 20, тел. (843) 291-04-15

http://faspo.arbitr.ru   e-mail: info@faspo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции

Ф06-10818/2023

Дело № А57-591/2023

г. Казань

24 ноября 2023 года

Резолютивная часть постановления объявлена 23 ноября 2023 года.

Полный текст постановления изготовлен 24 ноября 2023 года.

Арбитражный суд Поволжского округа в составе:

председательствующего судьи Федоровой Т.Н.,

судей Махмутовой Г.Н., Хисамова А.Х.,

при ведении протокола судебного заседания с использованием системы видеоконференц-связи секретарем судебного заседания ФИО1

при участии присутствующих в Арбитражном суде Саратовской области представителей:

истца – ФИО2, доверенность от 16.01.2023,

третьего лица (Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области) – ФИО3, доверенность от 04.09.2023 № 106,

в отсутствие иных лиц, участвующих в деле, извещенных надлежащим образом,

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации 

на решение Арбитражного суда Саратовской области от 14.06.2023 и постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 21.08.2023 

по делу № А57-591/2023

по исковому заявлению Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), третьи лица: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области, Правительство Саратовской области, Министерство здравоохранения Саратовской области, о взыскании задолженности по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,

УСТАНОВИЛ:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее – университет, истец) обратилось в Арбитражный суд Саратовской области с исковым заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО «СК «СОГАЗ-Мед», страховая компания, ответчик), Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Саратовской области (далее – ТФОМС Саратовской области, Фонд) о взыскании 3 877 441,85 руб. задолженности по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС).

Решением Арбитражного суда Саратовской области от 14.06.2023, оставленным без изменения постановлением Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 21.08.2023, в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с принятыми судебными актами, университет обратился в Арбитражный суд Поволжского округа с кассационной жалобой, в которой просит их отменить, исковые требования удовлетворить, настаивая на правомерности заявленных требований. 

Проверив законность обжалуемых судебных актов в соответствии со статьей 286 АПК РФ, изучив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, заслушав явившихся представителей в судебном заседании, судебная коллегия считает жалобу не подлежащей удовлетворению по следующим основаниям.

Как установлено судами первой и апелляционной инстанций и подтверждается материалами дела, между АО «СК «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация) и университет (медицинская организация) в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) был заключен договор от 01.01.2019 № ДГ-1528/19/Р-64 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, типовая форма которого утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н.

Между филиалом «Саратов-РОСНО-МС» ОАО «РОСНО-МС» (страховая медицинская организация, реорганизована в ООО ВТБ Медицинское страхование, прекратившим свою деятельность путем реорганизации в форме присоединения к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» с 26.03.2020) и университетом (организация) в соответствии с Законом № 326-ФЗ был заключен договор от 01.06.2013 № 199/13.

Согласно пункту 4.1 договора № ДГ-1528/19/Р-64 страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30-го числа каждого месяца включительно.

Пунктом 2.2 договора предусмотрено, что при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ.

В силу пункта 5.6 договора медицинская организация обязуется представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В связи с осуществлением высокотехнологичной медицинской помощи в 2019 году пациентам, застрахованным в АО «СК «СОГАЗ-Мед» и в ООО ВТБ Медицинское страхование, истцом поданы к оплате по ОМС счета от 31.12.2019 № 1912 в отношении пациентов, пролеченных в структурных подразделениях университета: Клинической больнице им. С.Р. Миротворцева СГМУ, Клинике глазных болезней СГМУ, и реестры счетов от 31.12.2019 на оплату оказанных случаев медицинской помощи.

Саратовским филиалом страховой компании был проведен медико-экономический контроль по счетам и реестрам счетов, предъявленным  за оказанную медицинскую помощь в стационарных условиях в период с 01.01.2019 по 31.12.2019.

Однако страховая компания отказала истцу в оплате заявленных медицинских услуг, ссылаясь на предъявление медицинской организацией к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

В соответствии с Протоколом заседания Комиссии по разработке территориальной программы ОМС от 27.12.2019 № 14 для университета были уменьшены на декабрь 2019 года объемы медицинской помощи и финансовых средств, руководствуясь которыми страховой компанией сняты с оплаты и вышеприведенные случаи, и финансовые средства в виду их превышения.

Истец, посчитав данный отказ неправомерным, обратился с настоящим иском в арбитражный суд.

Суд первой инстанции, руководствуясь положениями Закона № 326-ФЗ, Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее –  Правила ОМС), Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 01.01.2019 № ДГ-1528/19/Р-64, принимая во внимание позицию правоприменительной практики, оценив представленные доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ, отказал в удовлетворении исковых требований, ссылаясь на то, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, являются условием договора и не могут быть изменены в одностороннем порядке; оплате подлежат не все случаи оказания медицинской помощи, а исключительно в рамках выделенных объемов; при этом предусмотрены правовые инструменты надлежащих способов защиты права, проведение обоснованной корректировки распределенного объема.

Также суд указал, что истец не контролировал свои объемы оказания медицинской помощи, обращаясь с исковым заявлением о взыскании имеющейся задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, истец подменяет административный порядок обжалования решений Комиссии, на обращение с иском о взыскании задолженности, обязанность по оплате которой по факту не возникла и не может возникнуть у ответчика до момента выделения ответчику Комиссией дополнительных объемов. Подмена административного порядка разрешения вопросов, отнесенных действующим законодательством к компетенции органов исполнительной власти, непосредственным обращением в суд, недопустима и является самостоятельным основанием для отказа в удовлетворении иска.

В соответствии с частью 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Согласно частям 2, 3 статьи 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в Российской Федерации за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе ОМС устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы ОМС.

В части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ закреплено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим, в том числе, формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

На основании статьи 42 Закона № 326-ФЗ решение спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, осуществляется территориальным фондом.

Установленным законом порядком обжалования актов экспертного контроля, проведенного СМО, медицинская организация не воспользовалась, посчитав достаточным направление в адрес страховой медицинской организации протоколов разногласий.

ТФОМС Саратовской области в рамках контроля за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также ввиду оспаривания результатов контроля СМО по претензии медицинской организации осуществил повторный медико-экономический контроль.

По результатам МЭК АО «СОГАЗ-МЕД» применен код нарушений 6114 «Предъявление медицинской организацией к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы», влекущий уменьшение оплаты на сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

Университет на указанные акты МЭК направило протоколы разногласий от 22.01.2020 № 26, от 21.01.2020 № 26, от 20.01.2020 № 86/01-11, от 20.01.2020 № 87/01-11 с обоснованиями своего несогласия с результатами медико-экономического контроля.

Повторный медико-экономический контроль, также как и медико-экономический контроль, проведенный страховыми медицинскими организациями, является автоматизированным и исключает допущение технических ошибок.

Между тем медицинская организация согласилась с выделенным объемом предоставления медицинской помощи и доказательств обжалования решений комиссии об установлении объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения, а также решений об отказе в выделении дополнительных объемов в материалы дела не представила.

В соответствии с пунктом 5.3.2 Приложения 8 к Порядку контроля (действовавшего в период рассматриваемых правоотношений), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Данное основание для отказа в оплате медицинской помощи являлось предметом проверки Верховного Суда Российской Федерации в порядке нормоконтроля. Решением от 11.11.2019 № АКПИ19-729, оставленным без изменения Апелляционным определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569, такое нормативное правовое положение признано соответствующим нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, в том числе закрепленным в Законе № 326-ФЗ принципам обязательного медицинского страхования.

Как указал Верховный Суд РФ, названная норма относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

Объемы медицинской помощи и ее финансового обеспечения, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, установленных Законом № 326-Ф, Правилами ОМС.

В пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, сформирован правовой подход, в соответствии с которым в оплате медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен.

Таким образом, объем предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, должны предъявляться медицинской организацией к оплате в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи. Принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Как установлено судами, истцом оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии.

Порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи регламентирован законодательством об обязательном медицинском страховании и предполагает наличие соответствующего решения комиссии.

Страховая компания выполнила свои обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС надлежащим образом и оплатило оказанную учреждением медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для него, в связи с чем у учреждения отсутствовало право требовать от общества оплаты спорной медицинской помощи.

Изложенное соответствует правовой позиции Верховного Суда РФ, выраженной в определениях от 18.05.2023 № 309-ЭС22-28515, от 19.05.2023 № 309-ЭС23-973, от 07.06.2023 № 309-ЭС22-28224.

Приведенные в кассационной жалобе доводы правильность выводов судов первой и апелляционной инстанций, основанных на нормах права и материалах дела, не опровергают.

При таких обстоятельствах судебная коллегия не усматривает правовых оснований для отмены обжалуемых судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы.

На основании изложенного и руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьями 286, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Поволжского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Саратовской области от 14.06.2023 и постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 21.08.2023 по делу № А57-591/2023 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в порядке и сроки, установленные статьями 291.1, 291.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий судья                                            Т.Н. Федорова

 

Судьи                                                                                    Г.Н. Махмутова

 

                                                                                              А.Х. Хисамов