АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А05-577/2020

г. Архангельск

25 мая 2020 года

 

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Чуровой А.А.

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Керниченко Т.Л.,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" (ОГРН 

<

***>; адрес: Россия 163045, г Архангельск, Архангельская область, пр.Обводный канал, дом 145, корп.1)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 

<

***>; адрес: Россия 163069, г.Архангельск, Архангельская область, пр.Чумбарова-Лучинского, дом 39 корп.1)

с участием в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований, относительно предмета спора, акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>; адрес: 107045, 

<

...>, помещение 3.01; 

<

...>; 

<

...>)

о признании частично недействительным решения от 15.08.2019 №121,

при участии в заседании представителей:

от заявителя – ФИО1 по доверенности от 09.01.2020,

от ответчика –  ФИО2 по доверенности от 18.09.2019,

от третьего лица – ФИО3 по доверенности от 18.01.2019;

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» (далее – ГБУЗ «АКОД», учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – ТФОМС, фонд) о признании недействительным решения №121 от 15.08.2019 по претензии учреждения №01-17/1590 от 04.07.2019 (в редакции решения от 10.10.2019 №141) в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи в сумме 232 131 руб. 32 коп.  

Представитель заявителя на удовлетворении заявленных требований настаивает. 

Представители ответчика и третьего лица с заявленными требованиями не согласны.

Как следует из материалов дела, акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО «СОГАЗ-Мед», страховая компания) по результатам экспертизы качества оказания медицинской помощи выявило 52 случая с дефектами при оказании медицинской помощи и уменьшило размер оплату медицинской помощи.    

Решением ТФОМС №121 от 15.08.2019 по претензии учреждения признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи в размере 252 343 руб. 73 коп. Решением от 10.10.2019 №141 по результатам рассмотрения разногласий со страховой компанией фонд внес в решение №121 от 15.08.2019 изменения и признал обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи в сумме 294 283  руб. 73 коп.

Не согласившись с решением фонда в оспариваемой части, учреждение обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым  заявлением.

В обоснование заявленного требования ГБУЗ «АКОД» указывает, что код дефекта 3.2.3 по 12 случаям применен неверно в связи с отсутствием доказательств прогрессирования заболевания или угрозы такого риска; код дефекта 4.2  по 1 случаю применен необоснованно, поскольку учреждение не нарушило периодичность обследования пациента и порядок ведения медицинской документации.

ТФОМС, возражая против доводов заявителя, указывает, что учреждением допущено нарушение качества лечения (дозы и схемы лечения), в связи с чем код дефекта 3.2.3 по 12 случаям применен правомерно; в части применения кода дефекта 4.2 фонд настаивает на необходимости отражения в стационарной карте больного анализа его состояния после 2 курса химиотерапии.

АО «СОГАЗ-Мед» поддержало позицию ТФОМС.  

Суд оценил доводы сторон с учетом следующих фактических обстоятельств, установленных в судебном заседании.

01.01.2019 между ОАО «СОГАЗ-Мед» и ГБУЗ «АКОД» заключен договор №ОМС-29-19/4 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому учреждение обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страхования компания обязалась ее оплатить.

Согласно пункту 4.1 договора медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам, оплачивается в пределах объемов по территориальной программе обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от ТФОМС.

Пунктами 2.2 и 4.3 договора страховой компании предоставлено право осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком, установленным ФФОМС, а также не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств и (или) уплаты штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении. 

Срок действия договора – по 31.12.2019, с правом продления на следующий календарный год при отсутствии заявления о его прекращении от одной из сторон.

Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов подписано 28.12.2018.

Приложением №11 к Тарифному соглашению утверждены Размеры финансовых санкций в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (далее – Перечень).

Страховая компания по результатам проверки качества оказания медицинской помощи от 13.06.2019 уменьшила размер предъявленного к оплате счета, путем уменьшения последующего платежа медицинской организации, на сумму 794 293 руб. 90 коп. по 26 случаям (с учетом результатов урегулирования разногласий).

Не согласившись с выводами страховой компании, ГБУЗ «АКОД» в порядке статьи 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ) оспорило их в ТФОМС.

Актом повторной экспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в ГБУ Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» №201 от 15.08.2019 подтверждены выводы экспертного заключения страховой компании по спорным 26 случаям, в 16 оспариваемых случаях выявлены нарушения, допущенные филиалом СМО при проведении экспертизы качества медицинской помощи. 

Решением ТФОМС №121 от 15.08.2019 по претензии ГБУ Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определенное АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», в размере 252 343 руб. 73 коп., в остальной части уменьшение оплаты признано необоснованным.

По результатам рассмотрения разногласий страховой компании, ТФОМС внес в решение №121 от 15.08.2019 изменения, признав обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определенное АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», в размере 294 283 руб. 73 коп. 

Не согласившись с указанным решением, учреждение в порядке части 5 статьи 42 Закона №326-ФЗ оспорило его в настоящем деле.

Суд находит заявленное требование подлежащим частичному удовлетворению в связи со следующим.

Согласно части 1 статьи 40 Закона №326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона №326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

Частью 1 статьи 42 Закона №326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона №326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона №326-ФЗ).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона №326-ФЗ). При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона №326-ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в период спорных правоотношений был утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230 (далее - Порядок проведения контроля).

В силу пункта 20 Порядка проведения контроля экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки (в том числе с использованием автоматизированной системы) соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

Согласно пунктам 23, 29, 31 Порядка проведения контроля экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться в виде плановой экспертизы, проводимой с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По результатам проведения экспертизы качества медицинской помощи составляется акт экспертизы.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона №326-ФЗ результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Как следует из материалов дела, страховой компанией в ГБУЗ АО «АКОД» проведена плановая экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой составлен акт №1579 от 13.06.2019, и выявлено 52 случая нарушений при оказании медицинской помощи (дефекты медицинской помощи).

На основании акта экспертизы уменьшен размер предъявленного учреждением к оплате счета на сумму 794 293 руб. 90 коп. по 26 случаям (с учетом урегулирования разногласий).

В соответствии с пунктом 38 Порядка проведения контроля территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона №326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи (пункт 39 Порядка проведения контроля).

Аналогичные положения содержатся в пунктах 53, 54 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в период проведения экспертизы качества медицинской помощи, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 №36 (далее - Порядок №36), действующего с 29.06.2019.

После получения претензии учреждения на основании приказа директора ТФОМС проведена повторная экспертиза по результатам экспертизы качества медицинской помощи, итоги которой отражены в акте №201 от 15.08.2019. 

Согласно выводам реэкспертизы, экспертное заключение совпало по 10 оспариваемым случаям, в 16 случаях выявлены нарушения при проведении экспертизы качества. 

Решением ТФОМС №121 от 15.08.2019 по претензии ГБУ Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» от 04.07.2019 №01-17/1590 (с учетом изменений, внесенных в него решением от 10.10.2019 №141) признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определенное Архангельским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», в размере 294 283 руб. 73 коп.

Учреждение оспаривает указанное решение в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи в размере 232 131 руб. 32 коп. 

Всего в споре 13 случаев оказания медицинской помощи, из них: 12 случаев, к которым применен код дефекта 3.2.3 и 1 случай, к которому применен код дефекта 4.2.

Суд оценил доводы сторон с учетом следующего.

Код дефекта 3.2.3 отнесен к дефектам оказания медицинской помощи/нарушениям при оказании медицинской помощи: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке).

Обосновывая применение кода 3.2.3 в 12 случаях, ТФОМС указывает, что по результатам экспертизы качества оказания медицинской помощи и повторной экспертизы эксперты пришли к выводу о допущенных учреждением нарушениях при лечении пациентов.

Так, пациенту с полисом ОМС №2954530884000025 неверно рассчитана площадь поверхности тела, не рассчитан клиренс креатинина (согласно RUSSCO при снижении скорости клубочковой фильтрации от 30 до 60 мл/мин цистоплатин вводится в дозе 50% от расчетной дозы), отсутствует обоснование редукции доз химиопрепаратов, доза гемцитабина редуцирована на 25%, доза цисплатина введена в 100% (при фебрильной нейтропении проводится редукция доз всех препаратов на 25%), отсутствуют данные о назначении эменда (апрепитант) при проведении высокоэметогенной ХТ.

Пациенту с полисом ОМС №2948140881000181 химиотерапия проводится в редуцированных дозах, объективное обоснование редукции дозы отсутствует.

Пациенту с полисом ОМС №2958730896000304 (2 случая) указана цель госпитализации – химиотерапия по схеме ТС, заключение консилиума о замене схемы лечения на доцетаксел отсутствует, фактическая доза доцетаксела 100 мг не соответствует ВSА, отсутствует обоснование для редукции дозы доцетаксела.

Пациенту с полисом ОМС №2958440873000166 не рассчитан клиренс креатинина (согласно RUSSCO для расчета карбоплатина необходимо рассчитывать клиренс креатинина), карбоплатин введен в дозе 660 мг (расчетная доза AUG 5 д.б. 607 мг, при AUG 6 д.б. 728 мг).

Пациенту с полисом ОМС №2947340836000184 отсутствуют данные о выполнении молекулярно-генетического исследования, дакарбазин введен в дозе 1380 мг (расчетная доза 1820 мг), объективные причины редукции дозы отсутствуют.

Пациенту с полисом ОМС №2971060881000132 не рассчитан клиренс креатинина (согласно RUSSCO для расчета карбоплатина необходимо рассчитывать клиренс креатинина), карбоплатин введен в дозе 365 мг, расчетная доза неизвестна (расчетная доза AUG 5 д.б. 395 мг, при AUG 6 д.б. 474 мг).

Пациенту с полисом ОМС №2972850897000061 не рассчитан клиренс креатинина, имеется коррекция доз препаратов на 25%, объективные основания в медицинской карте отсутствуют.

Пациенту с полисом ОМС №2948440833000176 (2 случая) проводится химиотерапия по схеме: цисплатин 75-100 мг/м2 в/в в 1 день + 5-фторурацил 1000 мг/м2/сут в/в в 1-4 дн, каждые 3 нед, при этом дозы ХП (цисплатин 125 мг 1 день и фторурацил 1700 мг 1-4 дни) не соответствуют ВSА 1,99м2 (фактически 62мг/м2, 854 мг/м2 соответственно), нет данных о назначении пациенту эменда (апрепитант) при проведении высокоэметогенной ХТ.

Пациенту с полисом ОМС №2967050897000297 с нарушением сроков, определенных в Клинических рекомендациях «Рак молочной железы», назначен следующий цикл химиотерапии (с учетом рассмотрения разногласий страховой компании).

Пациенту с полисом ОМС №2947920830000221 не назначена полнообъемная и своевременная поддерживающая терапия, направленная на профилактику осложнений химиотерапии, схема доксорубицин/цисплатин малоэффективна при медуллярном раке щитовидной железы, показана терапия вандетанибом 300м/сут.  

ГБУЗ «АКОД», возражая против позиции фонда, указывает, что его выводы не соответствуют фактическим обстоятельствам.

Так, пациенту с полисом ОМС №2954530884000025 схема лечения указана в медицинской документации, лечение проведено согласно «Руководству по химиотерапии опухолевых заболеваний» под редакцией ФИО4,  редукция дозы цисплатина не требуется, инструкции по применению препаратов расчета клиренса креатинина не предусматривают, пациенту назначен противорвотный препарат ондансетрон, а не эмента, в соответствии с инструкцией по применению цисплатина. 

Пациенту с полисом ОМС №2948140881000181 редукция дозы лекарственного препарата обоснована рекомендацией врача-химиотерапевта, данной в амбулаторных условиях в связи с возможной нейтропенией.

Пациенту с полисом ОМС №2958730896000304 изменение схемы ХТ и редукция дозы обусловлена рекомендацией врача-химиотерапевта, заключения консилиума не требовалось.

Пациенту с полисом ОМС №2958440873000166 доза карбоплатина назначена в значениях расчетной дозы в пределах допустимых величин.

Пациенту с полисом ОМС №2947340836000184 доза дакарбазина рассчитана исходя из фактической площади поверхности тела, рассчитанной на идеальную массу тела, в монорежиме исходя из 800-1000мг/м2 (800 х 1.723 = 1380 мг).

Пациенту с полисом ОМС №2971060881000132 доза карбоплатина рассчитана на идеальную массу тела, по формуле, учитывающей AUG и клиренс креатинина, минимальная доза – 360 мг, максимальная – 504 мг, фактическая – 365 мг – в пределах установленных величин.

Пациенту с полисом ОМС №2972850897000061 редукция дозы доцетаксела произведена в соответствии с рекомендацией врача-химиотерапевта с учетом возраста пациента и сопутствующих патологий, расчетная доза доцетаксела – 129,75 мг, редуцированная - 97 мг, расчетная доза карбоплатина – 348 мг, фактическая – 350 мг.

  Пациенту с полисом ОМС №2948440833000176 лечение проведено согласно «Руководству по химиотерапии опухолевых заболеваний» под редакцией ФИО4, расчет дозы произведен в соответствии с рекомендацией врача-химиотерапевта, в качестве противорвотного препарата назначен ондансетрон.

 Пациенту с полисом ОМС №2967050897000297 нарушение срока химиотерапии обусловлено отказом от госпитализации.  

Пациенту с полисом ОМС №2947920830000221 назначен противорвотный препарат ондансетрон, в соответствии с инструкцией по его применению.

В судебном заседании 25.05.2020 представители ТФОМС и страховой компании по доводам представителя учреждения возражали, ссылаясь на медицинскую литературу и Клинические рекомендации.

По существу, спор в настоящем деле в части обоснованности применения кода 3.2.3 сводится к правильности проводимого пациентам лечения, назначения схем лечения, доз препаратов, выбора препаратов, применительно к каждому из рассмотренных случаев.

Суд соответствующими познаниями не обладает, в связи с чем неоднократно предлагал представителю учреждения (протоколы судебных заседаний от 18.02.2020, 13.05.2020, 25.05.2020) решить вопрос о возможности назначения судебной экспертизы по делу.

Соответствующее ходатайство со стороны учреждения не заявлено.

В соответствии с частью 1 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса РФ арбитражный суд оценивает имеющиеся в деле доказательства.

В рассматриваемом случае, выводы ТФОМС, послужившие основанием к принятию оспариваемого решения, основаны на заключении двух экспертов, обладающих соответствующими познаниями и квалификацией. 

В соответствии с частью 6 статьи 40 Закона №326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 326-ФЗ). 

Компетентность экспертов под сомнение заявителем не ставится. Оснований не доверять выводам экспертизы и реэкспертизы у суда не имеется. Законность и обоснованность принятого решения фондом в порядке статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса РФ доказана.

В свою очередь учреждение надлежащих доказательств, опровергающих позицию фонда, суду не представило. Приведенные представителем заявителя, имеющим юридическое образование, пояснения и копии инструкций к лекарственным препаратам, не могут достоверно опровергать выводы экспертов качества – врачей, положенные в основу оспариваемого решения. Суд в любом случае некомпетентен сделать объективные и достоверные выводы из представленных пояснений и инструкций.

Исходя из изложенного, у суда отсутствуют основания для удовлетворения заявленных ГБУЗ АО «АОДКБ» требований в части применения фондом кода 3.2.3.

Оценивая довод учреждения об отсутствии нарушения сроков назначения химиотерапии пациенту с полисом ОМС №2967050897000297 в связи с отказом от госпитализации, суд полагает необходимым также отметить следующее.

Во-первых, представленный в материалы дела отказ от госпитализации, подписанный 05.02.2019, отсутствовал в медицинской карте стационарного больного и не был предметом оценки экспертов. 

Во-вторых, в соответствии с частями 3, 4 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон №323-ФЗ) гражданин имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, при этом ему в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа.

Указанное правило соотносится с частью 1 статьи 22 указанного Закона, согласно которой каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.

Вместе с тем, частью 7 статьи 20 Закона №323-ФЗ определено, что информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства содержится в медицинской документации гражданина и оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником.

В рассматриваемом случае, в представленной суду копии отказа от госпитализации (направление на госпитализацию на 05.03.2019), отсутствует информация о том, что пациенту разъяснены последствия переноса срока госпитализации в целях прохождения очередного курса химиотерапии, связанные с этим риски и прогноз развития заболевания.

Изменение интервала между курсами химиотерапии является несвоевременным или ненадлежащим выполнением необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, предусмотренных Клиническими рекомендациями.

Таким образом, суд полагает обоснованным применение фондом в указанной ситуации кода дефекта 3.2.3.

Код дефекта 4.2 отнесен к дефектам оформления первичной медицинской документации: отсутствие в первичной документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

В рассматриваемом случае, код дефекта 4.2 применен фондом при анализе медицинской карты стационарного больного с полисом ОМС №2948620835000049.

Как следует из материалов дела, при проведении экспертизы качества оказания медицинской помощи эксперт страховой компании указал на отсутствие обоснования изменения дозы препарата по сравнению с дозой, рассчитанной в соответствии со схемой лечения, определив код дефекта 3.2.3.

При проведении повторной экспертизы выявлено отсутствие данных об оценке эффективности лечения после 2 цикла, в соответствии с RUSSCO проведение обследования каждые 2 мес (последнее обследование 06.12.2018), установление страховой компанией кода нарушения 3.2.3 признано необоснованным, применен код дефекта 4.2.

По результатам рассмотрения разногласий страховой компании ТФОМС повторно указал на отсутствие нарушений оказания медицинской помощи в части введения химиопрепарата в дозе, не соответствующей расчету, вместе с тем сослался на дефекты оформления первичной документации – отсутствие данных об оценке эффективности лечения после 2 цикла (данные из анамнеза болезни).

Учреждение, возражая против позиции фонда, ссылается на необоснованность его требований об обязательности оценки эффективности лечения после 2 цикла ХТ.

Суд, оценив доводы сторон, поддерживает позицию учреждения.

Ни в акте повторной экспертизы от 15.08.2019, ни в акте рассмотрения разногласий страховой компании от 10.10.2019, фонд не указывает, чем именно обусловлено его требование о внесении данных из анамнеза болезни об оценке эффективности лечения после 2 цикла химиотерапии.

Представитель фонда суду соответствующие пояснения представить не смогла.

Как отражено в Практических рекомендациях по лечению злокачественных опухолей головы и шеи RUSSCO, 2019, на которые ссылаются и представитель фонда, и представитель учреждения, оценка эффективности лечения во второй год течения заболевания (пациент болен с декабря 2017 года, 3 стадия с метастазами) должна проводиться каждые 2 – 4 месяца.

В спорном случае последнее обследование проведено 16.12.2018, госпитализация для проведения 3 курса химиотерапии – 19.02.2019 (через 2 месяца).

Как указано в отзыве ТФОМС, для оценки эффективности лечения и, соответственно, целесообразности продолжения данной схемы химиотерапии, обследование надлежало провести именно через 2 месяца, а не через 4.

Между тем, применительно к спорному случаю применен код дефекта 4.2 – нарушение ведения документации, а не ненадлежащее проведение лечения пациенту. Доказательства тому, что оценка эффективности лечения проведена, но не это отражено в карте больного, суду не представлены. Равно как не представлено доказательств тому, что проведение оценки через 2 месяца (до истечения 4) является обязательным, при этом такое нарушение образует дефект оказания медицинской помощи по коду 4.2.  

 Учитывая положения статьи 201 АПК РФ, доказательств правомерности решения в указанной части ТФОМС суду не представил.

С учетом изложенного, суд полагает неправомерным применение кода дефекта 4.2 (пациент с полисом №2948620835000049) и уменьшение оплаты данного случая, в указанной части решение ТФОМС является недействительным, нарушающим права заявителя.

Основания для удовлетворения остальной части заявленных требований отсутствуют.

Расходы учреждения по уплате государственной пошлины при подаче заявления в суд подлежат возмещению за счет ответчика.

Руководствуясь статьями 106, 110, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

Признать недействительным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области от 15.08.2019 №121 по претензии государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" от 04.07.2019 №01-17/1590 (в редакции решения от 10.10.2019 №141) в части признания обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определенное Архангельским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» по 1 случаю оказания медицинской помощи по коду дефекта 4.2 (пациент с полисом №2948620835000049).

В удовлетворении остальной части заявленных требований отказать.  

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов  государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер".

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" 3000  рублей расходов по государственной пошлине.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.

Судья       А.А.Чурова