ДВАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

Староникитская ул., 1, г. Тула, 300041, тел.: (4872)70-24-24, факс (4872)36-20-09

e-mail: info@20aas.arbitr.ru, сайт: http://20aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

г. Тула                                                                                                      Дело №  А68-7061/2023

                                                                                                                             20АП-1610/2024

 

Резолютивная часть постановления объявлена   19.06.2024

Постановление изготовлено в полном объеме    24.06.2024

 

Двадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Тимашковой Е.Н., судей Большакова Д.В. и Волошиной Н.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем Тяпковой Т.Ю., при участии представителя заявителя – государственного учреждения здравоохранения «Узловская районная больница» (г. Узловая Тульской области, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) – ФИО1 (приказ от 19.04.2022 № 205-лс) и заинтересованного лица – территориального Фонда обязательного медицинского страхования Тульской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) – ФИО2 (доверенность от 25.01.2024 № 1), в отсутствие представителя третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, – министерства здравоохранения Тульской области (г. Тула, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), извещенного о времени и месте судебного разбирательства надлежащим образом, рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу государственного учреждения здравоохранения «Узловская районная больница» на решение Арбитражного суда Тульской области от 19.01.2024 по делу № А68-7061/2023 (судья Косоухова С.В.),  

 

УСТАНОВИЛ:

государственное учреждение здравоохранения «Узловская районная больница» (далее –учреждение, больница, ГУЗ «Узловская районная больница») обратилось в Арбитражный суд Тульской области с заявлением к территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Тульской области (далее – фонд, ТФОМС Тульской области) о признании недействительными выводов Узловского филиала ТФОМС Тульской области, указанных в п. 1 акта выездной комплексной плановой проверки использования средств обязательного медицинского страхования государственным учреждением здравоохранения «Узловская районная больница» от 03.05.2023, требований о возврате средств ОМС в сумме 4 091 619 руб. 50 коп., уплате штрафа размере 409 161 руб. 95 коп. и пеней в сумме 170 688руб. 74 коп. незаконными; взыскании судебных расходов по уплате государственной пошлины в размере 6000 руб. (с учетом уточнения). 

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено министерство здравоохранения Тульской области (далее – третье лицо).

Решением Арбитражного суда Тульской области от 19.01.2024 требование учреждения удовлетворено частично, признан недействительным акт фонда в части требования об уплате штрафа в размере 368 245 руб. 75 коп., в остальной части в удовлетворении заявления отказано. Также распределены судебные расходы. 

Не согласившись с принятым судебным актом, учреждение обратилось в Двадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить и принять по делу новый судебный акт, которым удовлетворить требования заявителя в полном объеме. Доводы апеллянта со ссылкой на положения статьи 80 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) мотивированы тем, что патологоанатомические исследования, выполняемые при вскрытии тел умерших, являются составной частью диагностики заболеваний, которая, в свою очередь, входит в понятие медицинской помощи. Таким образом, по мнению апеллянта, оплата труда врачей и медицинского персонала патологоанатомического отделения должна осуществляться за счет средств ОМС, поскольку такие расходы являются затратами, связанными с оказанием медицинской помощи и включены в тариф на оплату медицинской помощи.  

Кроме того, апеллянт считает, что судом первой инстанции не дана оценка тому, что на основании статистической формы № 30 «Сведения о медицинской организации» за 2022 год, ГУЗ «Узловская районная больница» выполнены прижизненные патологоанатомические исследования биопсийного (операционного) материала, включая последы, в количестве 10 664 единиц. Подробно доводы изложены в апелляционной жалобе.  

В судебном заседании представитель ГУЗ «Узловская районная больница» поддержал доводы апелляционной жалобы по основаниям, изложенным в ней. 

ТФОМС Тульской области в отзыве на апелляционную жалобу и посредством выступления своего представителя просит решение суда первой инстанции оставить без изменения, а апелляционную жалобу – без удовлетворения. 

Изучив материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы и изложенные в отзыве возражения, суд апелляционной инстанции считает, что решение суда не подлежит отмене по следующим основаниям.

Из материалов дела следует, что учреждение является медицинской организацией, осуществляющей медицинскую деятельность и включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

На основании приказа Узловского филиала ТФОМС Тульской области от 30.03.2023 № 03/01-4 проведена проверка соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования ГУЗ «Узловская районная больница» за период с 01.01.2022 по 31.12.2022. 

По результатам проведенной проверки установлено, что учреждением допущено нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования на общую сумму 4 091 619 руб. 50 коп., а именно:

– оказаны образовательные услуги по предоставлению обучения лицам, ответственным за исправное состояние и безопасную эксплуатацию баллонов сжиженного, сжатого, растворенного газа на сумму 8600 руб.;

– оказаны образовательные услуги по повышению квалификации по программе «Специалист организации, эксплуатирующей электроустановки потребителей» на сумму 3400 руб.; 

– проведены кадастровые работы по формированию земельных участков для строительства медицинских модульных ФАПов на сумму 40 000 руб.;

– произведена закупка лекарственного препарата «Туберкулин» в сумме 102 053 руб. 60 коп.; 

– оплачена поставка мундштуков для алкотестера на сумму 26 720 руб.; 

– оплачены химико-токсикологические исследования содержания в крови этанола, на содержание в крови и моче наркотических средств, психотропных веществ на сумму 38 200 руб.; 

– произведены затраты на оплату труда и начислений на оплату труда на работников патологоанатомического отделения и психонаркологического кабинета, произведенных согласно платежным поручениям по л/с 105.70.087.7 и реестрам на выплату заработной платы, на общую сумму 3 872 645 руб. 90 коп., в том числе по статье 211 – 2 975 146 руб. 03 коп., статье 213 – 897 499 руб. 87 коп.

По результатам проверки составлен акт выездной комплексной проверки использования средств обязательного медицинского страхования в ГУЗ «Узловская районная больница» от 03.05.2023, в котором учреждению выдано требование о возврате на счет ТФОМС Тульской области средств, использованных не по целевому назначению в размере 4 091 619 руб. 50 коп.; уплате штрафа в размере 409 161 руб. 95 коп. на счет ТФОМС Тульской области. 

Не согласившись с указанным актом, учреждение обратилось в арбитражный суд с заявлением.

Частично удовлетворяя требования учреждения, суд первой инстанции обоснованно руководствовался следующим.

В соответствии с частью 1 статьи 198, частью 4 статьи 200, частью 3 статьи                              201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), пунктом 6 постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» ненормативный акт, решение и действие (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц могут быть признаны недействительными или незаконными при одновременном несоответствии закону и нарушении прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Статьей 38 Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее – БК РФ) закреплен принцип адресности и целевого характера бюджетных средств, согласно которому бюджетные ассигнования и лимиты бюджетных обязательств доводятся до конкретных получателей бюджетных средств с указанием цели их использования.

Исходя из статей 10 и 13 БК РФ, бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов входят в структуру бюджетной системы Российской Федерации.

Согласно статье 147 БК РФ расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

Под нецелевым использованием бюджетных средств признаются направление средств бюджета бюджетной системы Российской Федерации и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо иным документом, являющимся правовым основанием предоставления указанных средств (статья 306.4 БК РФ).

В силу части 2 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ                                «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»                                            (далее – Закон № 326-ФЗ) территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

На основании пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Пунктом 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что медицинские организации обязаны использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 5 статьи 26 Закона № 326-ФЗ расходы бюджетов территориальных фондов осуществляются, помимо прочего, в целях финансового обеспечения выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования. Расходование средств бюджетов территориальных фондов на иные цели не предусмотрено.

Статьей 30 Закона № 326-ФЗ определено, что тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе Правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования. Тарифы на оплату медицинской помощи должны устанавливаться соглашением между уполномоченным государственным органом субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, представителями страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов медицинских работников.

Тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта Российской Федерации, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также в случаях, установленных названным Федеральным законом, – в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. Структура тарифа на оплату медицинской помощи устанавливается названным Федеральным законом. 

Частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Из части 7 статьи 35 Закона № 326-ФЗ следует, что структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС в конкретно взятом субъекте РФ устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым в установленном порядке. Соответственно целевые направления расходования средств ОМС определяются структурой тарифа на оплату медицинской помощи. Тариф в сфере ОМС рассчитывается и устанавливается в соответствии с территориальной программой ОМС субъекта РФ и включает в себя расходы, определенные частью 7 статьи 35, частью 1 статьи 36 Закона          № 326-ФЗ.

В соответствии с пунктом 185 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС), тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС рассчитываются в соответствии с главой XII Правил ОМС и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой, предусматривающей в том числе объем финансового обеспечения медицинской помощи.

Согласно пункту 192 Правил ОМС в расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

К затратам, необходимым для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемым непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), относятся затраты, которые невозможно отнести напрямую к затратам, непосредственно связанным с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) (пункт 194 Правил ОМС). 

Однако опосредованно такие затраты должны быть связаны с обстоятельствами по оказанию медицинской помощи.

Группы затрат медицинской организации согласно пунктам 193 – 209 Правил ОМС конкретизируются видами расходов, допустимых к осуществлению медицинской организацией при использовании полученных средств ОМС, путем расчета и утверждения тарифа по Территориальной программе ОМС субъекта Российской Федерации.

Соответственно, нецелевыми расходами в сфере ОМС являются расходы, которые не предусмотрены структурой тарифа, рассчитанного и установленного в соответствии с вышеперечисленными правовыми нормами.

Как указал Конституционный Суд Российской Федерации в определении от 24.10.2013 № 1648-О, в системе действующего правового регулирования средства обязательного медицинского страхования, за счет которых осуществляется оплата расходов медицинских организаций на оказание бесплатной медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования, имеют особое публичное предназначение, а потому медицинские организации, осуществляющие свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, вне зависимости от формы собственности (частная, государственная, муниципальная) и организационно-правовой формы должны обеспечить их целевое использование.

Определением Конституционного Суда Российской Федерации от 27.12.2022           № 3364-0 установлен особый правовой статус средств обязательного медицинского страхования и обязанность медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, вне зависимости от формы собственности и организационно-правовой формы обеспечивать целевое использование средств ОМС в соответствии с действующим законодательством в сфере ОМС.

Более того, исходя из правовой позиции, изложенной в данном определении, положения Закона № 326-ФЗ направлены исключительно на обеспечение устойчивости финансовой системы ОМС.

Расходы за оказание образовательных услуг по повышению квалификации (услуги по предоставлению обучения лицам, ответственным за исправное состояние и безопасную эксплуатацию баллонов сжиженного, сжатого, растворенного газа на сумму 8600 руб. и  услуги по повышению квалификации по программе «Специалист организации, эксплуатирующей электроустановки потребителей» на сумму 3400 руб.).

Соглашаясь с позицией фонда, что данные расходы являются нецелевым расходованием средств ОМС, суд по праву учел то, что такое обучение проходил немедицинский персонал, произведенные расходы не включены в структуру тарифа на оплату медицинской помощи по базовой программе ОМС и не соответствуют критериям, установленным пунктами 184–186 Методики расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию Правил ОМС, и не входят в перечень расходов, установленный частью 7 статьи 35 Закона № 326-ФЗ. 

В силу части 4 статьи 196 Трудового кодекса Российской Федерации в случаях, предусмотренных федеральными законами, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, работодатель обязан проводить профессиональное обучение или дополнительное профессиональное образование работников, если это является условием выполнения работниками определенных видов деятельности.

Обязанность работодателя проводить профессиональное обучение или дополнительное профессиональное образование работников подразумевает, что оно проводится за счет средств работодателя.

Таким образом, поскольку обучение немедицинского персонала не включено в структуру тарифа на оплату медицинской помощи по базовой программе ОМС, суд первой инстанции правомерно посчитал, что оплата за счет средств обязательного медицинского страхования обучения сотрудников учреждения, не включенных в перечень медицинских работников, произведена больницей необосновано. 

Конституционный Суд Российской Федерации в определении от 23.06.2016                            № 1203-О разъяснил, что часть 4 статьи 196 ТК РФ, возлагая на работодателя обязанность проводить профессиональное обучение или дополнительное профессиональное образование работников, представляет собой гарантию для работников, обеспечивающую повышение уровня их квалификации. Вместе с тем данная норма ограничивает эту обязанность работодателя случаями, когда профессиональное обучение или дополнительное профессиональное образование является условием выполнения работниками определенных видов деятельности. Такое правовое регулирование также направлено на обеспечение баланса интересов сторон трудового договора и не может расцениваться как нарушающее права работников.

Проведение кадастровых работ по формированию земельных участков для строительства медицинских модульных ФАПов.  

Кадастровые работы поименованы в перечне расходов, относимых на подстатью 228 «Услуги, работы для целей капитальных вложений» КОСГУ (Порядок применения классификации операций сектора государственного управления, утвержденный приказом Минфина России от 29.11.2017 № 209н). Указанные расходы не входят в перечень расходов, установленный частью 7 статьи 35 Закона № 326-ФЗ.

В соответствии с положениями пункта 195 Правил № 108н в составе затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, в том числе выделяются затраты на содержание объектов недвижимого имущества, закрепленного за медицинской организацией на праве оперативного управления или приобретенным медицинской организацией за счет средств, выделенных ей учредителем на приобретение такого имущества, а также недвижимого имущества, находящегося у медицинской организации в собственности, на основании договора аренды или безвозмездного пользования, эксплуатируемого в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги). 

Согласно письму Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.12.2020 № 11-7//и/2-20700 «О направлении разъяснений по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, включая подходы к определению дифференцированных нормативов объема медицинской помощи» расходы на строительство и реконструкцию объектов здравоохранения, приобретение дорогостоящего оборудования, включенного в проектносметную документацию, расходы на проведение капитального ремонта и подготовку проектно-сметной документации для его проведения, а также расходы на демонтаж зданий и сооружений не включаются в территориальный подушевой норматив финансирования за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов, установленный территориальной программой. 

При определении перечня статей и подстатей классификации операций сектора государственного управления следует руководствоваться Порядком применения классификации операций сектора государственного управления, утвержденным приказом Министерства финансов Российской Федерации от 29.11.2017 № 209н. 

В соответствии с приказом Минфина России № 209н расходы на выполнение кадастровых работ, относятся к подстатье 228 «Услуги и работы для целей капитальных вложений» КОСГУ.

В связи с указанным суд первой инстанции, учитывая, что расходы на проведение капитального ремонта являются обязательствами бюджета субъекта Российской Федерации, а расходы на выполнение кадастровых работ относятся к под статье 228 «Услуги и работы для целей капитальных вложений» КОСГУ, пришел к верному выводу, что данные расходы, вне зависимости от принадлежности земельного участка на праве собственности/оперативного управления, не могут быть оплачены за счет средств обязательного медицинского страхования.

Закупка лекарственного препарата «Туберкулин» и поставка мундштуков для алкотестера. 

Закупка спорного препарата осуществлена больницей в рамках мероприятий, предусмотренных национальным календарем профилактических прививок – 2022, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.12.2021 № 1122Н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок». 

На основании Методических указаний МУ 3.3.1889-04 Порядка проведения профилактических прививок финансирование поставок медицинских иммунобиологических препаратов (МИБП) для проведения профилактических прививок в рамках национального календаря осуществляется за счет средств федерального бюджета в соответствии с Федеральным законом «О поставках продукции для федеральных государственных нужд» и законодательством Российской Федерации. 

В соответствии с разделом 5 Территориальной программы госгарантий финансовое обеспечение туберкулеза осуществляется за счет бюджетных ассигнований бюджета Тульской области и не входит в территориальную программу ОМС. 

Согласно разделу 5 Территориальной программы госгарантий расходы на закупку мундштуков для алкотестеров, на оплату химико-токсикологического исследования содержания в крови этанола, на содержание в крови и моче наркотических средств, психотропных веществ осуществляются за счет бюджетных ассигнований бюджета Тульской области, не включены в структуру тарифа на оплату медицинской помощи по базовой программе ОМС, не соответствуют критериям, установленным пунктами 184–186 Методики расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию Правил ОМС, и не входят в перечень расходов, установленный частью 7 статьи 35 Закона № 326-ФЗ.

Следовательно, как верно посчитал суд, они являются нецелевым использованием средств обязательного медицинского страхования.

Обеспечение деятельности патологоанатомического отделения и психонаркологического кабинета, выплаты и начислений на оплату труда сотрудников суд первой инстанции обоснованно руководствовался следующим.

Финансовое обеспечение патологоанатомических отделений согласно разделу 5 Территориальной программы госгарантий осуществляется за счет бюджетных ассигнований бюджета Тульской области, включая оплату труда всех работников патологоанатомического отделения. Следовательно, содержание данного структурного подразделения, в том числе, расходы по выплате и начислениям на оплату труда медицинским работникам патологоанатомического отделения за счет средств ОМС, является нецелевым использованием средств.

Согласно части 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования – составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

В свою очередь, в статье 2 Закон № 323-ФЗ определено, что медицинская помощь – это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (3); здоровье – это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма (1); медицинская услуга – медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (4); диагностика – комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий (7); пациент – физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (9).

Таким образом, как верно указал суд, анализ приведенных нормоположений свидетельствует о том, что медицинская помощь – это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья (то есть, состояния физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма) путем оказания медицинских услуг, проведения диагностики.

При этом оплата за оказываемую медицинской организацией медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования может осуществляться только на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по тарифам на оплату, установленным тарифным соглашением, и которые включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, поскольку средства фонда имеют целевой характер. Кроме того, также как и в базовой программе, в территориальной программе ОМС должен быть определен перечень страховых случаев, структура тарифа на оплату медицинской помощи в целях целевой компенсации затрат средствами ФОМС.

В разделе IV постановления Правительства России от 28.12.2021 № 2505                                     «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов» (далее – постановление Правительства РФ № 2505) определено, что базовая программа ОМС является составной частью Программы госгарантий. 

Согласно разделу V названного постановления источниками финансового обеспечения Программы госгарантий являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов (в случае передачи органами государственной власти субъектов Российской Федерации соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан для осуществления органами местного самоуправления), средства обязательного медицинского страхования.

За счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования:

– застрахованным лицам оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в раздел I перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе III Программы;

– осуществляется финансовое обеспечение профилактических мероприятий, включая профилактические медицинские осмотры граждан и их отдельных категорий, указанных в разделе III Программы, в том числе в рамках диспансеризации, диспансеризацию, диспансерное наблюдение (при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе III Программы, а также мероприятий по медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях амбулаторно, стационарно и в условиях дневного стационара, аудиологическому скринингу, применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации. 

Исходя из раздела IV, при установлении территориальной программой обязательного медицинского страхования перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования территориальная программа обязательного медицинского страхования должна включать в себя также значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на 1 застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на 1 застрахованное лицо, значение норматива финансового обеспечения в расчете на 1 застрахованное лицо, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, условия оказания медицинской помощи в таких медицинских организациях.

Таким образом, источниками финансирования Программы госгарантий могут являться средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов и ФОМС; перечень медицинской помощи, заболеваний и состояний, профилактических мероприятий и осмотров за счет средств ОМС в рамках базовой программы определен и конкретно и является закрытым. Поэтому перечень оказываемых видов медицинской помощи, страховых случаев сверх предусмотренных базовой программой, перечень медицинских организаций и структура тарифов для оплаты как за счет средств обязательного медицинского страхования, так и за счет иных источников должны быть нормативно определены в территориальной программе каждого субъекта.

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ страховой случай – это совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию. Застрахованным лицом является физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование. 

Следовательно, как верно указал суд первой инстанции, за счет средств ОМС медицинская помощь предоставляется только застрахованным гражданам при наступлении страхового случая – заболевания, травмы, иного состояния здоровья застрахованного лица, профилактических мероприятий.

В свою очередь, согласно части 1 статьи 67 Закона № 323-ФЗ патологоанатомические вскрытия проводятся врачами соответствующей специальности в целях получения данных о причине смерти человека и диагнозе заболевания.

В силу пункта 1 Порядка проведения патологоанатомических вскрытий, утвержденного приказом Минздрава России от 06.06.2013 № 354н (далее – Порядок), патологоанатомическое вскрытие может производиться как в патологоанатомическом бюро, так и в патологоанатомических отделениях, имеющих лицензии на осуществление медицинской деятельности, предусматривающие выполнение работ (услуг) по патологической анатомии.

Согласно пункту 2 Порядка патологоанатомическое вскрытие проводится врачом-патологоанатомом в целях получения данных о причине смерти человека и диагнозе заболевания. Патологоанатомическое вскрытие осуществляется путем посмертного патологоанатомического исследования внутренних органов и тканей умершего человека, новорожденных, а также мертворожденных и плодов.

Из пункта 16 Порядка следует, что при проведении патологоанатомического вскрытия гистологический, биохимический, микробиологический и другие необходимые методы исследований отдельных органов, тканей умершего или их частей являются неотъемлемой частью диагностического процесса в целях выявления причин смерти человека, осложнений основного заболевания и сопутствующего заболевания, его состояния.

Следовательно, патологоанатомическое вскрытие и проведение в его рамках предусмотренных Порядком исследований направлено на установление причин смерти человека, подтверждения правильного указания клинического диагноза или возможного выявления дефектов оказания медицинской помощи, в целях контроля качества медицинской помощи, оказываемой, в том числе в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Таким образом, как верно указал суд, патологоанатомическое вскрытие и проведение в его рамках предусмотренных Порядком исследований не тождественно понятию медицинская помощь, данному в Законе, страховым случаем не является, в перечень заболеваний и состояний базовой программы оказания медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств ОМС, не входит.

Кроме того, возможность финансирования оказываемой медицинской помощи и иных услуг (исследований и т.п.) за счет средств ОМС в рамках территориальной программы должна быть прямо определена в структуре программы. 

Между тем в настоящем деле отсутствуют доказательства, что патологоанатомическое вскрытие и проведение в его рамках предусмотренных Порядком исследований включены в структуру Территориальной программы, принятой в субъекте, финансирование которых осуществляется не за счет иных средств, а за счет средств ФОМС.

Разделом 5 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Тульской области медицинской помощи на 2022 год, утвержденной постановлением правительства Тульской области от 30.12.2021 № 895, определено, что за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации осуществляется финансовое обеспечение первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в части медицинской помощи при заболеваниях, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования (заболевания, передаваемые половым путем, вызванные вирусом иммунодефицита человека, синдром приобретенного иммунодефицита, туберкулез, психические расстройства и расстройства поведения, связанные, в том числе с употреблением психоактивных веществ, включая профилактические медицинские осмотры обучающихся в общеобразовательных организациях и профессиональных образовательных организациях, а также в образовательных организациях высшего образования в целях раннего (своевременного) выявления незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ), и в части расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в территориальных программах обязательного медицинского страхования. 

В связи со сказанным суд первой инстанции обоснованно посчитал, что учреждением допущено использование средств ОМС на цели, не соответствующие условиям их получения (осуществление расходов, не включенных в территориальную программу ОМС – оплата за счет средств ОМС труда работников психонаркологического кабинета).

Поскольку больницей допущено использование средств ОМС на цели, не соответствующие условиям их получения, суд первой инстанции правомерно отказал в удовлетворении  заявления в этой части.  

В тоже время суд первой инстанции  счел возможным уменьшит размер подлежащих взысканию штрафных санкций, исходя из следующего.

За использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки (часть 9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ.

В соответствии с правовой позицией, изложенной в постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 24.06.2009 № 11-П, в силу статей 17 (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания, в связи с чем юридические санкции должны соответствовать принципу юридического равенства, быть соразмерными конституционно защищаемым целям и ценностям, а также дифференцироваться в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию ответственности.

Постановлением Конституционного Суда Российской Федерации от 19.01.2016                          № 2- П подпункт «а» пункта 22 и пункт 24 статьи 5 Федерального закона от 28.06.2014                           № 188- ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам обязательного социального страхования», как исключившие возможность при применении установленной законом ответственности индивидуализировать наказание за нарушение установленных требований с учетом смягчающих ответственность обстоятельств и тем самым приводящие к нарушению прав плательщиков страховых взносов, признаны не соответствующими Конституции Российской Федерации, ее статьям 1 (часть 1), 2, 8 (часть 2), 19 (части 1 и 2), 34 (часть 1), 35 (части 1 – 3) и 55 (части 2 и 3).

Любая мера публичной ответственности, в том числе штрафная санкция за нецелевое расходование средств ОМС, предусмотренная пунктом 9 статьи 39 Закона                         № 326-ФЗ, должна отвечать принципам справедливости, соразмерности, пропорциональности государственного принуждения характеру совершенного правонарушения.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, суд имеет возможность, в том числе в сфере публично-правовых отношений, снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательства, которая направлена против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки. 

Приняв во внимание изложенные обстоятельства, суд первой инстанции посчитал возможным снизить штраф до 40 916 руб. 20 коп., которая является соразмерной и отвечающей принципу гражданского права разумности и справедливости, указав, что в противном случае наказание может превратиться из меры воздействия в инструмент подавления экономической самостоятельности и инициативы, что в силу части 3 статьи 55 Конституции Российской Федерации недопустимо.  

Выводы суда первой инстанции являются правильными, основанными на нормах законодательства и обстоятельствах дела.

Довод апеллянта о том, что судом первой инстанции не дана оценка тому, что на основании статистической формы № 30 «Сведения о медицинской организации» за                          2022 год, ГУЗ «Узловская районная больница» выполнено прижизненные патологоанатомические исследования биопсийного (операционного) материала, включая последы, в количестве 10 664 единиц, отклоняется судебной коллегией ввиду того, что в акте проверки от 03.05.2023 нет анализа статистической формы № 30 и указанные прижизенные исследования не являются предметом спора. 

Судебная коллегия обращает внимание на то, что акт проверки от 03.05.2023 (т. 1 , л. 18–33) подписан с учетом возражений на него от 10.05.2023, в котором замечаний и рекомендаций по вопросу транспортировки трупов пациентов, а также отсутствия анализа статистической формы № 30 не имеется (т. 1, л. 40–41). 

Иные доводы апелляционной жалобы выражают несогласие с оценкой судом первой инстанции фактических обстоятельств дела и на правильность принятого решения не влияют.

Таким образом, доводы  апелляционной жалобы не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем, признаются апелляционным судом несостоятельными и не могут служить основанием для отмены оспариваемого судебного акта.

Неправильного применения судом норм процессуального права,                                   являющихся в соответствии с частью 4 статьи 270 АПК РФ безусловным                                основанием для отмены принятого судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

При таких обстоятельствах решение суда первой инстанции является законным и обоснованным. 

            Руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцатый арбитражный апелляционный суд  

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда  Тульской области от 19.01.2024 по делу № А68-7061/2023    оставить без изменения, а апелляционную жалобу – без удовлетворения. 

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме.                                  В соответствии с пунктом 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационная жалоба подается через суд первой инстанции.

 

Участвующим в деле лицам разъясняется, что постановление будет выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной электронно-цифровой подписью. В связи с этим на основании статей 177 и 186 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации постановление будет направлено лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия, и будет считаться полученными на следующий день после его размещения на указанном сайте.

 

Председательствующий судья

Судьи                                                                              

Е.Н. Тимашкова

Д.В. Большаков

Н.А. Волошина