Арбитражный суд Московской области

   107053, проспект Академика Сахарова, д. 18, г. Москва

http://asmo.arbitr.ru/

 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А41-1441/20

27 февраля 2020 года

г.Москва

 

Резолютивная часть решения объявлена 26 февраля 2020 года 

Полный текст решения изготовлен 27 февраля 2020 года.

 

Арбитражный суд Московской области в составе:

председательствующий судья М.Ю. Бондарев, при ведении протокола судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению ООО МЦ "ГАРМОНИЯ" к ООО "СМК РЕСО-МЕД" о взыскании

При участии в судебном заседании- согласно протоколу

Рассмотрев материалы дела, суд  

 

УСТАНОВИЛ:

ООО МЦ "ГАРМОНИЯ" обратилось в Арбитражный суд Московской области с исковым заявлением к ООО "СМК РЕСО-МЕД" о взыскании задолженности за медицинские услуги в размере 1 348 911 руб. по Договору на оказание медицинской помощи по ОМС № 282601-2018-05 от 01.01.2018г.

Дело рассмотрено в отсутствие представителей ответчика в порядке ст. ст. 123, 137, 156 АПК РФ.

В судебном заседании представитель истца заявленные требования поддержал в полном объеме, просил их удовлетворить.

Заслушав представителя истца, исследовав материалы дела, арбитражный суд установил следующие обстоятельства.

Общество с ограниченной ответственностью МЦ «Гармония» является медицинской организацией, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности от 13.11.2018 №ЛО-50-01-010261.

В соответствии с частью 2 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - «Закон об ОМС») Общество с ограниченной ответственностью МЦ «Гармония» (далее «истец») направило уведомление на осуществление деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (далее — «Уведомление») в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области.

На основании поданного Уведомления истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (реестровый номер 502826).

Между истцом и ответчиком заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № 282601-2018-05 от 01.01.2018г., согласно которому медицинская организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным     лицам     в    рамках    территориальной     программы     обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с названной программой.

В соответствии с п. 4.1 договора, страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - комиссия; приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования на основании предъявленных учреждением здравоохранения счетов и реестров счетов до 15 числа каждого месяца включительно.

В период с 01.04.2019 по 30.09.2019 истец  оказал застрахованным лицам медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования (далее -ОМС) в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара на сумму 4 300 244руб., что подтверждается счетами (6 шт.)

Оплата счетов ответчиком произведена в размере 2 951 333руб.

В качестве основания отказа в оплате страховая медицинская организация указывает на  превышение установленных объемов, а именно: Договор на  оказание медицинской помощи по ОМС № 282601-2018-05 от 01.01.2018г. обязывает истца оказывать медицинскую помощь в пределах объемов медицинской помощи, распределенных решением Комиссии (п. 4.1, приложение № 1 к Договору). Законодательством в сфере ОМС и указанным договором изменение объемов медицинской помощи в одностороннем порядке не предусмотрено. Комиссией решение об увеличении истцу объемов предоставления медицинской помощи принято не было, условия заключенного сторонами договора не нарушались. Истец, в нарушение ст. ст. 309, 301 ГКРФ, зная об установленных решением Комиссии объемах медицинской помощи, превысил указанные объемы, допустив тем самым одностороннее изменение объемов медицинской помощи по договору. Истец имел возможность планировать и оказывать медицинскую помощь в рамках выделенных объемов. 

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения с настоящим иском в суд. 

Разрешая данный спор , суд руководствуется следующим.

Заключенный между сторонами Договор является договором возмездного оказания услуг и регулируется положениями главы 39 Гражданского кодекса РФ.

Пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса РФ установлено, что по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Пункт 1 статьи 781 Гражданского кодекса РФ предусматривает, что оказанные услуги должны быть оплачены в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии со ст. ст. 309, 310 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, и односторонний отказ от их исполнения не допускается за исключением случаев, предусмотренных законом.

Пунктами 1, 4, 5 статьи 4 Закона об ОМС установлено, что  основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Подпунктами 1 и 4 пункта 1 статьи 16 Закона об ОМС установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

Согласно подпунктам 1, 2, 3 пункта 2 статьи 20 Закона об ОМС, медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Для обеспечения указанных гарантий законодательством предусмотрены нормы о том, что медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункты 4, 5 статьи 15 Закона об ОМС).

В соответствии со статьей 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Также подпунктом 1 пункта 1 статьи 20 Закона об ОМС предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией медицинской организации на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 2 статьи 39 Закона об ОМС установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 8 статьи 39 Закона об ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация.

Согласно подпункту 2 пункта 8 статьи 33 Закона об ОМС полномочиями по аккумулированию средств обязательного медицинского страхования и управлению ими, формированию и использованию резервов для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования обладает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Территориальный фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 2 статьи 34 Закона об ОМС).

Пунктом 1 статьи 38 Закона об ОМС установлено, что финансовое обеспечение деятельности Страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Суд отмечает, что пунктом 6 статьи 38 Закона об ОМС предусмотрена возможность по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных лиц по решению территориального фонда путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами ОМС.

Согласно пункту 112.2 Правил ОМС при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Пунктом 3.5. типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 г. № 1030н, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных.

Соответственно, Страховая медицинская организация имела возможность направить заявку на недостающие средства в территориальный фонд и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Как указано в определении Верховного Суда Российской Федерации от 12.10.2016 г. по делу 305-ЭС16-12650, федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

Таким образом, превышение фактических объемов оказанных учреждением в рамках программы обязательного медицинского страхования услуг над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для отказа в их оплате.

В соответствии с п. 2 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно ч. 1 ст. 81 Закона об Основах охраны здоровья граждан в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Поскольку территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, участвующая в реализации такой программы, в силу положений п. 1 ст. 11 Закона об Основах охраны здоровья граждан, п. 5 ст. 15 и п. 2 ст. 20 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - «Закон об ОМС») не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам при наступлении страхового случая.

Согласно положениям п. 1 Договора, истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с положениями п. 4.1. Договора ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную истцом застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

При этом, в п. 123 приложения к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - «Правила ОМС») указано, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности  застрахованных лиц в медицинской помощи с учетом их права выбора медицинской организации и врача.

 Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке.

В связи с изложенным, утверждение ответчика об обязанности оплаты истцу медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, только в пределах установленных объемов медицинской помощи по ОМС - не обосновано.

П. 6 ст. 38 Закона об ОМС предусмотрена возможность увеличения финансирования по превышению установленного объема средств на оплату медицинской помощи, в том числе, в связи с увеличением количества застрахованных лиц, по решению территориального фонда путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

П. 7 ст. 38 Закона об ОМС, п. 112.2 Правил ОМС, п. 3.5. типовой формы договора о финансовом обеспечении ОМС, установлено, что страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса.

В п. 6 ст. 26 Закона об ОМС указано, что в составе бюджета территориального фонда формируется нормированный страховой запас. Размер и цели использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда устанавливаются законом о бюджете территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Согласно п.п. 1 п. 4 Порядка использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. № 227, средства нормированного страхового запаса используются, в том числе, на финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в виде дополнительного финансирования страховых медицинских организаций.

Таким образом, действующим законодательством в сфере ОМС Страховой медицинской организации предоставлены полномочия для получения дополнительного финансирования (целевых средств) из средств нормированного страхового запаса для исполнения своих обязательств перед медицинской организацией по оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленного объема.

Федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания истцом застрахованному лицу, при наступлении страхового случая, бесплатной медицинской помощи, в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи. Оказанные медицинской организацией медицинские услуги сверх установленного объема, являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Кроме того, принятие истцом решения относительно оказания/неоказания медицинской помощи, допуская факт отказа от нее,  прямо нарушает положения п. 5 ст. 15 Закона об ОМС.

Судом установлено, что реестры счетов в адрес ответчика направлялись. Материалы дела содержат письма ответчика, согласно которым ответчик подтверждает факт получения реестров счетов за спорный период 2019 года. По спорному объему услуг в обоснование неоплаты был приведен только факт превышения объема оказания услуг по сравнению с утвержденным. 

Таким образом, все основания связанные с обоснованием неоплаты ответчиком заявленного объема несостоятельны и незаконны.

На основании изложенного, суд приходит к выводу о том, что требование истца о взыскании долга - законное, обоснованное, соответствует условиям договора, заключенного сторонами, подтверждено, имеющимися в деле документами, представленными истцом, не оспорено и не опровергнуто ответчиком и подлежит удовлетворению в полном объеме.

В соответствии со ст. ст. 102, 110 АПК РФ госпошлина и судебные расходы относятся на ответчика.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 110, 167-170, 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

 

РЕШИЛ:

Взыскать с ООО "СМК РЕСО-МЕД"(ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу ООО МЦ "ГАРМОНИЯ"(ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) денежную сумму в размере 1 348 911 руб., расходы по уплате государственной пошлины в размере 26 489 руб.

Решение может быть обжаловано.

 

Судья                                                        М.Ю. Бондарев