Арбитражный суд Калининградской области

Рокоссовского ул., д. 2-4, г. Калининград, 236016

E-mail: kaliningrad.info@arbitr.ru

http://www.kaliningrad.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

 

Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е

 

г. Калининград                                                                   Дело № А21-4569/2017

«07» ноября 2017 года

 

Резолютивная часть решения объявлена 01 ноября 2017 года. 

Решение изготовлено в полном объеме 07 ноября 2017 года.

 

Арбитражный суд Калининградской области в составе судьи Сергеевой И.С.

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1                                                                                                                                                           

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску Акционерного общества «Областная медицинская страховая компания»  

к Государственному автономному учреждению здравоохранения Калининградской области  «Гурьевская центральная  районная больница»   

Третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области

о взыскании неосновательного обогащения в сумме 117 359,58 руб. и процентов за пользование чужими денежными средствами в сумме 2 050, 57  руб.

 

при участии в заседании:

от истца: ФИО2 руководитель общества на основании протокола от 29.06.2016 и паспорта, ФИО3 по доверенности от 10.10.2017. 

 

установил:

Акционерное общество «Областная медицинская страховая компания», ОРГН 1023900584542, место нахождения: 

<

...> (далее – АО «ОМСК», истец) обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с иском к Государственному автономному учреждению здравоохранения Калининградской области  «Гурьевская центральная  районная больница», ОГРН 

<

***>, место нахождения: 

<

...> (далее – ГАУЗ «Гурьевская ЦРБ», ответчик) о взыскании неосновательного обогащения в сумме 117 359,58 руб. и процентов за пользование чужими денежными средствами в сумме 2 050, 57  руб.

        Определением суда от 05.06.2017 данное заявление было принято к рассмотрению в упрощенном порядке, в дальнейшем суд перешел к разрешению спора по общим правилам искового производства.

        Определением суда от 24.07.2017 к участию в деле в качестве третьего лица привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области (далее – ТФОМС Калининградской области).

        Ответчик и третье лицо, надлежащим образом извещенные о времени и месте судебного разбирательства, в судебное заседание не явились. Дело рассмотрено в их отсутствие в порядке, предусмотренном статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Иск основан на положениях статей 1102, 1107, 395 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) и мотивирован неосновательным сбережением ответчиком денежных средств, принадлежащих истцу. 

         В представленном в материалы дела отзыве ответчик требования не признал, ссылаясь на то, что в 2014 году ему не выделялись денежные средства на оплату скорой медицинской помощи, оказанной ООО «Калининградская неотложка» из средств подушевого финансирования медицинской помощи приписному населению; спорные денежные средства являются средствами бюджета обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) и не могут рассматриваться, как принадлежащие истцу; истцом допущено нецелевое использование бюджетных средств, которые не были своевременно направлены на оплату услуг, оказанных ООО «Калининградская неотложка». 

        В представленном в материалы дела отзыве ТФОМС Калининградской области указал, что в 2014 году оплата оказанной скорой медицинской помощи на территории Гурьевского района осуществлялась страховыми медицинскими организациями за счет средств, выделенных ГАУЗ «Гурьевская ЦРБ». При этом страховые медицинские организации направляют средства ОМС в медицинские организации для реализации территориальной программы ОМС на соответствующий год. В 2017 году денежные средства на оказание скорой медицинской помощи ответчику не выделялись.

        Заслушав представителей истца, которые в судебном заседании поддержали заявленные требования, и исследовав материалы дела, суд установил следующее. 

АО «ОМСК» является страховой медицинской организацией, работающей в системе ОМС Калининградской области, осуществляет деятельность по обязательному медицинскому страхованию на основании лицензии на осуществление страхования ОС № 3010-01 от 30.01.2015.

Ответчик является медицинской организацией, работающей в системе ОМС Калининградской области.

01 января 2013 года между истцом и ответчиком был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 54 (далее - Договор).

В соответствии с пунктом 1 Договора ГАУЗ «Гурьевская ЦРБ» обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

        Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калининградской области 31 января 2014 года утверждено Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи в системе ОМС Калининградской области.

         В соответствии с приложением № 12 к Тарифномусоглашению на 2014 год ГАУЗ «Гурьевская ЦРБ» были установленыобъемы по скорой медицинской помощи в количестве 16 656 вызовов.  

Приказом Министерства здравоохранения Калининградской области от 10.02.2014 № 59 «Об организации скорой медицинской помощи на территории Калининградской области в 2014 году» утверждены зоны обслуживания и количество выделяемых дежурных бригад скорой медицинской помощи по зонам обслуживания на указанный период  (приложение № 2 к Приказу).

        Как следует из данного Приказа, на территории Гурьевского муниципального района оказание скорой медицинской помощи осуществлялось силами следующих медицинских организаций: ООО «Неотложка», ООО «Быстрая помощь», ООО «Амбуланс», ООО «Мед-Экспресс». За оказание скорой медицинской помощи ответственная медицинская организация - ГАУЗ «Гурьевская ЦРБ». Режим управления бригадами скорой медицинской помощи -     централизованное управление через объединенный информационно-диспетчерский пункт ГБУЗ КО «Городская станция скорой медицинской помощи».

        В июле и августе 2014 года по результатам медико-экономического контроля в связи с выявленными нарушениями по пункту 5.5.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи истцом было принято решение о неоплате скорой медицинской помощи, оказанной жителям Гурьевского района медицинской организацией - ООО «Калининградская неотложка».

        Данный отказ явился предметом рассмотрения в арбитражном суде по делу № А21-8732/2014 между ООО «Калининградская неотложка» и АО «ОМСК».

         Вступившим в законную силу постановлением Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 15.05.2015 по делу А21-8732/2014 частично удовлетворены исковые требования ООО «Калининградская неотложка» и с АО «ОМСК» в его пользу взыскана задолженность по оплате услуг медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в сумме 205 760,76 руб.  

АО «ОМСК» направило в адрес ответчика письмо от 07.03.2017 № 168 с просьбой перечислить на его расчетный счет стоимость услуг скорой медицинской помощи, оказанных в 2014 году ООО «Калининградская неотложка» приписному населению ГАУЗ «Гурьевская ЦРБ», в размере 117 359,58 руб.  

Письмом от 27.03.2017 № 311 ответчик уведомил АО «ОМСК» об отказе добровольно возвратить указанную сумму.  

Платежным поручением от 09.03.2017 № 791 истец перечислил вышеуказанную сумму ООО «Калининградская неотложка» за счет собственных средств.

Посчитав, что ГАУЗ «Гурьевская ЦРБ» без установленных законом, иными правовыми актами или договором оснований приобрела или сберегла принадлежащие АО «ОМСК» денежные средства, истец обратился в суд с настоящим иском о взыскании с ответчика суммы неосновательного обогащения и процентов за пользование чужими денежными средствами.

Суд признал исковые требования подлежащими удовлетворению на основании следующего.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления  обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон N 326-ФЗ). 

В силу части 2 статьи 39 названного Закона по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Аналогичное положение содержится в пункте 1 договора № 54 от 01.01.2013, заключенного между истцом и ответчиком.

В соответствии с Приложением № 1 к Тарифному соглашению - Порядком организационного и финансового взаимодействия субъектов и участников обязательного медицинского страхования (далее – Порядок), действовавшим в Калининградской области в 2014 году, применялись способы оплаты скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, по подушевому нормативу финансирования скорой медицинской помощи по месту приписки застрахованных лиц (глава 1 раздела П Порядка).

Пунктом 4 главы 1 раздела П Порядка предусмотрены способы оплаты, которые применяются для финансирования медицинской помощи, оказываемой в рамках программы ОМС. Одним из способов оплаты скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, является подушевое финансирование в сочетании за вызов скорой медицинской помощи.

Оплата медицинской помощи по тарифам на основе подушевого норматива финансирования осуществляется в амбулаторных медицинских организациях любой формы собственности, за исключением стоматологических поликлиник и женских консультаций, а также общих врачебных практиках. Эти медицинские организации и структурные подразделения именуются как фондодержатели.

Под фондодержанием понимается система финансового взаимодействия исполнителей медицинских услуг, складывающаяся на основе аккумулирования финансовых средств фондодержателями и осуществления всех последующих затрат, необходимых для оказания медицинской помощи прикрепленным застрахованным.

В соответствии с пунктом 16 главы 2 раздела П Порядка расчеты за оказанную скорую медицинскую помощь государственными медицинскими организациями и организациями иных форм собственности жителям муниципальных образований, не закрепленных для обслуживания за указанными медицинскими организациями, производятся страховыми медицинскими организациями путем вычета стоимости услуги скорой медицинской помощи из средств подушевого финансирования скорой медицинской помощи.

Таким образом, в соответствии с порядком оплаты в системе ОМС, действовавшим в Калининградской области в 2014 году, объемы медицинской помощи по скорой медицинской помощи определялись для медицинских организаций, имеющих прикрепленное население. На территории Гурьевского района в указанный период объемы оказания скорой медицинской помощи были определены для ГАУЗ «Гурьевская ЦРБ».

Для медицинских организаций иных форм собственности, оказывавших медицинскую помощь на территории района, в том числе для ООО «Калининградская неотложка» такие объемы не выделялись, поскольку они не имели прикрепленного населения.

Оплата оказанной скорой медицинской помощи производилась страховыми медицинскими организациям путем вычета стоимости услуги скорой медицинской помощи из средств подушевого финансирования медицинской помощи по месту приписки застрахованного лица, т.е. в рассматриваемом случае за счет средств, выделенных ответчику.

В соответствии с Регламентом взаимодействия медицинских организаций, являющимся приложением № 1 к вышеупомянутому Приказу Министерства здравоохранения Калининградской области от 10.02.2014 № 59, все вызовы скорой медицинской помощи подлежат учету и регистрации в ИССМП (информационная система скорой медицинской помощи) (п. 4 Регламента). Реестры счетов формируются медицинскими организациями на основании карт вызова скорой помощи, внесенных в ИССМП, путем их выгрузки в ИССМП в программу «Реестр скорой помощи» (п. 6 Регламента). 

ГБУЗ КО «Городская станция скорой медицинской помощи» не позднее 5-го числа месяца, следующего за отчетным, направляет данные по вызовам, зарегистрированным в ИССМП, в страховые медицинские организации для проведения сверки с реестрами счетов, представленных медицинскими организациями (п. 7 Регламента). Страховые медицинские организации сверяют данные реестров счетов, представленных государственными и негосударственными медицинскими организациями Калининградской области, с данными по вызовам, зарегистрированными в ИССМП (п. 8 Регламента).

Таким образом, на основании указанного Регламента все негосударственные медицинские организации, оказывающие скорую медицинскую помощь жителям Гурьевского района, представляли в АО «ОМСК» реестры на оплату, которые сверялись с данными, содержащимся в ИССМП, полученными истцом от ГБУЗ КО «Городская станция скорой медицинской помощи».

 В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ,  пунктом 4.1. Договора, оплата АО «ОМСК» медицинской помощи, оказанной медицинской организацией застрахованным лицам, осуществляется в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калининградской области, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

  В соответствии с пунктом 5.6. Договора медицинские организации обязуются представлять страховой медицинской организации АО «ОМСК» реестр счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным.

Согласно пункту 2. 2 Договора АО «ОМСК» вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных Договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов.

Согласно представленному в материалы дела Акту № 773 о принятии оказанных медицинских услуг к Договору № 54 от 01.01.2013 за период с 1 августа 2014 г. по 31 августа 2014 г., подписанному сторонами, подтверждается финансирование ответчика по подушевому нормативу финансирования по скорой медицинской помощи в размере 624 185,78 руб. (том 1 л.д. 150).

В связи с тем, что в соответствии с вышеуказанным порядком оплаты в системе ОМС, действующим в Калининградской области в 2014 году, расчеты за оказанную скорую медицинскую помощь производились страховой медицинской организацией путем вычета стоимости услуги скорой медицинской помощи из средств подушевого финансирования по месту приписки застрахованного лица, за вызовы скорой помощи, осуществленные жителям Гурьевского района, произведено удержание стоимости вызовов из финансирования ГАУЗ «Гурьевская ЦРБ».

Так, согласно Акту № 773 «Удержано за обслуживание другими МО» - 223 235,96 руб. 

Согласно представленным в материалы дела сведениям программного комплекса «Скорая помощь», используемого на уровне взаимодействия ТФОМС - МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - СМО, за отчетный период июль 2014 года подлежало удержанию с ответчика в пользу других медицинских организаций, оказавших скорую медицинскую помощь жителям Гурьевского района, 414 734, 98 руб., в том числе в пользу ООО «Калининградская Неотложка» - 191 499,02 руб.  

Данный факт также подтверждается счетом-фактурой от 09.08.2014 № 7/4, выставленным ООО «Калининградская Неотложка» за услуги скорой помощи, оказанные в июле 2014 года. 

Согласно Акту № 797 о принятии оказанных медицинских услуг к Договору на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию № 38-2013 от 01.01.2013 г. с ООО «Калининградская неотложка» за период с 1 августа 2014 г. по 31 августа 2014 г., по результатам медико-экономического контроля удержано 362 979,94 руб., вследствие чего финансирование за указанный период составило 0 руб.

Таким образом, материалы дела свидетельствуют о том, что с ГАУЗ «Гурьевская ЦРБ» за июль 2014 года не удерживались денежные средства подушевого норматива финансирования по скорой медицинской помощи в пользу ООО «Калининградская Неотложка», спорные денежные средства остались в пользовании ответчика.

        Доказательств обратного ответчиком не представлено.

В соответствии с частью 1 статьи 1102 ГК РФ лицо, которое без установленных законом, иными правовыми актами или сделкой оснований приобрело или сберегло имущество (приобретатель) за счет другого лица (потерпевшего), обязано возвратить последнему неосновательно приобретенное или сбереженное имущество (неосновательное обогащение), за исключением случаев, предусмотренных статьей 1109 Кодекса.

При этом правила главы 60 ГК РФ применяются независимо от того, явилось ли неосновательное обогащение результатом поведения приобретателя имущества, самого потерпевшего, третьих лиц или произошло помимо их воли.

Исходя из анализа вышеназванных норм права, а также разъяснений, содержащихся в Информационном  письме Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 11.01.2000 № 49 «Обзор практики рассмотрения споров, связанных с применением норм о неосновательном обогащении», следует, что неосновательное обогащение должно соответствовать трем обязательным признакам: должно иметь место приобретение или сбережение имущества; данное приобретение должно быть произведено за счет другого лица и приобретение не основано ни на законе, ни на сделке (договоре), т.е. происходить неосновательно.

        В соответствии с судебными актами по делу А21-8732/2014 суд признал незаконным отказ АО «ОМСК» в оплате реестров счетов за услуги скорой медицинской помощи, оказанные ООО «Калининградская неотложка», и с АО «ОМСК» в пользу указанной медицинской организации была взыскана задолженность по оплате услуг медицинской помощи по ОМС в сумме 205 760,76 руб. 

Как свидетельствуют материалы дела, указанная сумма была оплачена истцом на расчетный счет ООО «Калининградская неотложка» платежным поручением от 09.03.2017 г. № 791  за счет собственных средств.

Доказательства того, что оплата осуществлена за счет средств бюджета ОМС в материалах дела отсутствуют и ответчиком не представлены.

        Как усматривается из представленных в материалы дела реестров по оплате медицинских услуг, оказанных скорой медицинской помощью ООО «Калининградская неотложка» населению по месту приписки Гурьевской ЦРБ, за июль 2014 года было осуществлено 78 вызовов скорой медицинской помощи, что в соответствии с тарифом одного вызова в сумме 1 504,61 руб. составляет 117 359,58 руб. (том 1 л.д. 49-56).

Поскольку на эту сумму за июль 2014 года с ответчика не были удержаны денежные средства подушевого норматива финансирования по скорой медицинской помощи в пользу ООО «Калининградская Неотложка» и они остались в пользовании ответчика, то, следовательно, спорные денежные средства являются неосновательным обогащением ГАУЗ «Гурьевская ЦРБ» и подлежат взысканию с него в пользу истца.

Судом отклоняются доводы ответчика о нецелевом использовании истцом бюджетных средств.

Как следует из акта проверки от 11.06.2015, составленного ТФОМС Калининградской области по итогам плановой комплексной проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использовании средств ОМС в страховой медицинской организации АО «ОМСК» за 2014 год,  в ходе которой был изучен учет средств ОМС, проанализировано все движение денежных средств ОМС, оплата медицинской помощи, формирование АО «ОМСК» собственных средств, целевое расходование денежных средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи, своевременность и полнота возврата остатка целевых средств в ТФОМС после завершения расчетов с медицинскими организациями, наличие и содержание актов сверок с медицинскими организациями и территориальным фондом, проведение экспертного контроля и применения к медицинским организациям, нарушений целевого расходования средств ОМС Фондом не установлено.  

В соответствии с частью 2 статьи 1107 ГК РФ на сумму неосновательного денежного обогащения подлежат начислению проценты за пользование чужими средствами (статья 395) с того времени, когда приобретатель узнал или должен был узнать о неосновательности получения или сбережения денежных средств.

Как следует из материалов дела, письмом от 27.03.2017 ответчик отказался от перечисления спорной суммы истцу.  

Таким образом, расчет процентов правомерно составлен истцом за период с 27.03.2017 по дату подачи иска в суд – 01.06.2017.

Проценты начислены истцом на сумму неосновательного обогащения 117 359 руб. по правилам статьи 395 ГК РФ в редакции, вступившей в силу с 01.06.2015.

Расчет процентов на сумму 2 050,57 руб. проверен судом и признан обоснованным. 

В этой части исковые требования также подлежат удовлетворению.

В силу статьи 110 АПК РФ расходы истца по уплате государственной пошлины в сумме 4 582 руб. подлежат взысканию с ответчика.

        На основании изложенного и руководствуясь статьями 167-170, 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

Р Е Ш И Л:

Взыскать с Государственного автономного учреждения здравоохранения  Калининградской области «Гурьевская центральная районная больница» (ОГРН 

<

***>) в пользу Акционерного общества «Областная медицинская страховая компания» (ОРГН 1023900584542) неосновательное обогащение в сумме 117 359 руб. 58 коп., проценты за пользование чужими денежными средствами в сумме 2 050 руб. 57 коп. и расходы по уплате государственной пошлины в сумме 4 582 рубля.  

        Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его принятия в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд.

 

Судья                                                            И.С.Сергеева