Арбитражный суд Калининградской области

Рокоссовского ул., д. 2, г. Калининград, 236040

E-mail: info@kaliningrad.arbitr.ru

http://www.kaliningrad.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

г. Калининград

Дело №

А21 - 1350/2021

«29»

сентября

2021  года

Резолютивная часть решения объявлена   

 «27»

сентября

2021  года.

Решение  изготовлено в полном объеме   

«29»

сентября

2021  года.

Арбитражный суд Калининградской области в составе:

Судьи  Широченко Д.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Детская областная больница Калининградской области" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калининградской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

третьи лица: 1) акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в лице Калининградского филиала (236010, 

<

...>), 2) Министерство здравоохранения Калининградской области (236000, 

<

...>)

о признании решений недействительными,

при участии в судебном заседании:

от заявителя: представитель ФИО2 - на основании доверенности, паспорта; представитель ФИО3 - на основании доверенности, диплома, паспорта; представитель ФИО4 - на основании доверенности, паспорта;

от заинтересованного лица: представитель ФИО5 - на основании доверенности, диплома, паспорта; представитель ФИО6 - на основании доверенности, паспорта;

от третьих лиц: 1) представитель ФИО7 - на основании доверенности, диплома, паспорта; 2) представитель ФИО8 - на основании доверенности, паспорта;

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Детская областная больница Калининградской области" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) (далее - заявитель, учреждение, больница) обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калининградской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) (далее - ТФОМС, Фонд, заинтересованное лицо) о признании незаконными и отмене Решения Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций, представленных в ТФОМС по результатам контроля объемов, сроков, качестве и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 19 ноября 2020 года № 510 и Решения Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций, представленных в ТФОМС по результатам контроля объемов, сроков, качестве и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 26 января 2021 года № 35.

Определением суда от 22 марта 2021 года к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в лице Калининградского филиала (236010, 

<

...>) (далее - АО "СК "СОГАЗ-Мед").

Определением суда от 29 июля 2021 года к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Министерство здравоохранения Калининградской области (236000, 

<

...>) (далее - Министерство).

В ходе судебного заседания представители учреждения заявление поддержали в полном объеме, ссылаясь на имеющиеся в деле материалы и письменные пояснения, просили суд заявленные требования удовлетворить.

Представители Фонда заявление не признали, ссылаясь на изложенные в письменном отзыве аргументы,  просили суд в удовлетворении заявленных требований отказать полностью.

Представитель АО "СК "СОГАЗ-Мед", поддержав позицию Фонда, ссылаясь на изложенные в письменном отзыве аргументы, просил суд в удовлетворении заявления отказать.

Представитель Министерства, поддержав позицию учреждения, просил суд заявление удовлетворить.

Как дополнительно пояснили представители сторон, в порядке статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации ими раскрыты и предоставлены суду все известные им доказательства, имеющие значение для правильного и полного рассмотрения дела, а каких-либо ходатайств, в том числе о представлении или истребовании дополнительных доказательств, у них не имеется.  

Заслушав стороны, исследовав материалы дела и дав им оценку в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд приходит к следующему.

Как следует из материалов дела, АО "СК "СОГАЗ-Мед" (страховой медицинской организацией) 06 октября 2020 года была проведена целевая медико-экономическая экспертиза, по результатам которой к учреждению применены штрафные санкции согласно актам медико-экономической экспертизы от 06 октября 2020 года №№ 390800/2-000137/18, 390800/2-000137/17, 390800/2-000137/16, 390800/2-000137/15, 390800/2-000137/14. 

В свою очередь, АО "СК "СОГАЗ-Мед" (страховой медицинской организацией) 16 и 17 ноября 2020 года была проведена целевая медико-экономическая экспертиза, по результатам которой к учреждению применены штрафные санкции согласно актам медико-экономической экспертизы № 390800/2-000171/13 от 17 ноября 2020 года, № 390800/2-000171/14 от 17 ноября 2020 года, № 390800/2-000171/8 от 17 ноября 2020 года, № 390800/2-000171/7 от 17 ноября 2020 года, № 390800/2-000172/1 от 17 ноября 2020 года и № 390800/2-000169/1 от 16 ноября 2020 года. 

Согласно статье 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. 

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом.  

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования. 

Статьей 42 Закона № 326-ФЗ установлено, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд. 

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качестве и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 года № 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Приказ № 36).

В свою очередь, приказом ТФОМС Калининградской области от 05 сентября 2019 года № 362, утвержден Регламент обжалования медицинскими организациями заключений страховых медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - приказ № 362).

Не согласившись с вышеуказанными результатами медико-экономической экспертизы, оформленными актами от 06 октября 2020 года, от 16 и 17 ноября 2020 года, больница по правилам приказа № 36 и приказа № 362 направила в ТФОМС соответствующие претензии.

В этой связи, Фондом 12 ноября 2020 года была проведена реэкспертиза, по результатам которой составлены акты № 2319 от 12 ноября 2020 года и № 2320 от 12 ноября 2020 года и вынесено решение от 19 ноября 2020 года № 510 Комиссии  по рассмотрению претензий медицинских организаций, представленных в ТФОМС по результатам контроля объемов, сроков, качестве и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - решение № 510), согласно которому к учреждению применены санкции на сумму 692 668,45 рублей, в том числе сумма неоплаты в размере 673 619,65 рублей и штраф в размере 19 048,80 рублей.

Кроме того, Фондом в период с 08 декабря 2020 года по 19 января 2021 года была проведена реэкспертиза, по результатам которой составлены акты № 2330 от 19 января 2021 года и № 2332 от 19 января 2021 года и вынесено решение от 26 января 2021 года № 35 Комиссии  по рассмотрению претензий медицинских организаций, представленных в ТФОМС по результатам контроля объемов, сроков, качестве и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее- решение № 35), согласно которому к больнице применены санкции на сумму 356 634,32 рублей, в том числе сумма неоплаты составляет 337 585,52 рублей и штраф в размере 19 048,80 рублей.

Полагая, что вышеуказанные решения № 510 и № 35 являются незаконными и необоснованными в силу неверности содержащихся в них выводов Фонда, учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением о признании незаконными и отмене указанных  решений  ТФОМС,  возложивших  на  больницу  имущественные санкции в сумме 1 049 320,77 рублей, что нарушает права медицинской организации на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках системы ОМС.

Согласно статье 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.  

Суд не находит оснований для удовлетворения заявления - в силу следующего.

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие(бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Частью 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие). 

Согласно статье 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

В отношении решения № 510 суд отмечает, что результаты повторного проведенного Фондом экспертного контроля совпали с результатами первичной медико-экономической экспертизы и оформлены актами реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы медицинской помощи от 12 ноября 2020 года № 2320 и от 12 ноября 2020 года № 2319; решением комиссии № 510 претензия учреждения (медицинской организации) оставлена без удовлетворения. За выявленные нарушения к больнице применен код дефекта 4.6.1 -  некорректное применение тарифа, требующее его замены.

Нарушение состоит в нижеследующем: спорные случаи оказания медицинской помощи были отобраны на медико-экономическую экспертизу в связи с повторной госпитализацией пациента в течение 30 календарных дней (пункт 1 пункта 17 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденного приказом № 36).

В ходе проведения экспертизы установлено, что в реестр подана повторная госпитализация в круглосуточный стационар с 16 июля 2020 года по 20 июля 2020 года с диагнозом D59.3-Гемолитико-уремический синдром (всего подано 5 госпитализаций за период с 02 июля 2020 года по 31 августа 2020 года). Ребенок поступил для планового введения препарата "Экулизумаб". При этом клинико-статистическая группа (КСГ) ST05.002 с коэффициентом затратоёмкости 5,32 и коэффициентом сложности лечение 1,05 применена необоснованно, поскольку по данным первичной медицинской документации (медицинской карты стационарного больного) проведено 2 исследования: общий анализ мочи и общий анализ крови, а в персонифицированных затратах не отмечено использование дорогостоящих медикаментов. Использовался только раствор NaCl 0,9%, затраты на медикаменты составили 85,01 рублей, в том числе персонифицированные 85,01 рублей, а препарат "Экулизумаб" получен в рамках программы "Ребенок-инвалид" и за счет средств ОМС не приобретался.

Установлено, со стороны учреждения имело место некорректное кодирование основного заболевания; должен быть применен код МКБ Z51.8, что соответствует КСГ ST36.004 с коэффициентом затратоемкости 0,32 и управленческим коэффициентом 0,8, что и повлекло за собой некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы. Актами реэкспертизы от 12 ноября 2020 года № 2319 и № 2320 Фонд подтвердил правильность выводов страховой медицинской организации АО "СК "СОГАЗ-Мед". В актах экспертного контроля указано, что стоимость выставленного случая на оплату составила 140 580,89 рублей, по результатам контроля подлежит оплате 6 442,23 рублей, не подлежит оплате 134 138,66 рублей.

Таким образом, суд приходит к выводу о законности и обоснованности оспариваемого решения № 510.

В свою очередь, в отношении решения № 35 суд отмечает, что по результатам проведенного Фондом экспертного контроля по коду дефекта 4.6.1 сумма неоплаты составила 348 104,12 рублей, сумма штрафа - 22 858,56 рублей. Согласно актам медико-экономической экспертизы страховой медицинской организации определена сумма взаиморасчетов по ряду случаев, а именно:

- акт № 390800/2-000171/13 от 17 ноября 2020 года, код дефекта 4.6.1, сумма переплаты составила 134 138,66 рублей, сумма штрафа составила 3 809,76 рублей;

- акт № 390800/2-000171/14 от 17 ноября 2020 года, код дефекта 4.6.1, сумма переплаты составила 134 138,66 рублей, сумма штрафа составила 3 809,76 рублей;

- акт № 390800/5-000172/1 от 17 ноября 2020 года, код дефекта 4.6.1, сумма переплаты составила 10 518,90 рублей, сумма штрафа составила 3 809,76 рублей;

- акт № 390800/2-000171/7 от 17 ноября 2020 года, код дефекта 4.6.1, сумма переплаты составила 29 394,65 рублей, сумма штрафа составила 3 809,76 рублей;

- акт № 390800/2-000171/8 от 17 ноября 2020 года, код дефекта 4.6.1, сумма переплаты составила 29 394,65 рублей, сумма штрафа составила 3 809,76 рублей;

- акт № 390800/2-000169/1 от 16 ноября 2020 года, код дефекта 4.6.1, сумма переплаты составила 10 518,90 рублей, сумма штрафа составила 3 809,76 рублей.

Основанием для отказа в оплате медицинской помощи явилось нарушение по коду дефекта 4.6.1 - несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы. 

По результатам повторной медико-экономической экспертизы (МЭЭ в одном случае Фондом нарушения в оказании медицинской помощи, выявленные страховой медицинской организацией (СМО) и отраженные в акте МЭЭ № 390800/5-000172/1, не подтвердились, поскольку экспертное мнение специалиста ТФОМС не совпало с экспертным мнением специалиста  АО  "СК "СОГАЗ-Мед";  санкции,  предусмотренные  кодом  дефекта  4.6.1  (акт № 390800/5-000172/1), признаны необоснованными (акт реэкспертизы от 20 января 2021 года № 2332). По этому случаю претензия больница признана Фондом обоснованной.

Со стороны СМО получено письмо от 25 января 2021 года, а также акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС за декабрь 2020 года, подтверждающие, что предусмотренные дефектом 4.6.1 финансовые санкции с медицинской организации не удерживались. Учитывая тот факт, что СМО не произведено необоснованное снятие с больницы денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС, финансовые санкции за счет собственных средств СМО Фондом не взысканы.

Однако по результатам повторной медико-экономической экспертизы в пяти случаях экспертное мнение специалиста Фонда совпало с экспертным мнением специалиста СМО по основаниям, указанным а актах реэкспертизы от 19 января 2021 года № 2330 и от 20 января 2021 года № 2332.

Спорные случаи оказания медицинской помощи были отобраны на МЭЭ в связи с повторной госпитализацией пациента в течение 30 календарных дней (пункт 1 пункта 17 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденного приказом № 36).

Установлено, что в реестр подана повторная госпитализация в круглосуточный стационар с 24 сентября 2020 года по 28 сентября 2020 года с диагнозом D59.3-Гемолитико-уремический синдром (предыдущая госпитализация с 10 сентября 2020 года по 14 сентября 2020 года) - акт МЭЭ от 17 ноября 2020 года № 390800/2-000171/14 от 17 ноября 2020 года. Ребенок поступил для планового введения препарата "Экулизумаб". При этом клинико-статистическая группа ST05.002 с коэффициентом затратоемкости 5,32 и коэффициентом сложности лечение 1,05 применена необоснованно, поскольку по данным первичной медицинской документации в персонифицированных затратах не отмечено использование дорогостоящих медикаментов. Персонифицированные расходы составили 208,54 рублей, а препарат "Экулизумаб" получен в рамках программы "Ребенок-инвалид" и за счет средств ОМС не приобретался.

Таким образом, со стороны учреждения имело место некорректное кодирование основного заболевания (должен быть применен код МКБ Z51.8, что соответствует КСГ ST36.004 с коэффициентом затратоемкости 0,32 и управленческим коэффициентом 0,8), что повлекло за собой некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы.

Кроме того, в реестр подана повторная госпитализация в круглосуточный стационар с 07 сентября 2020 года по 11 сентября 2020 года с диагнозом М31.9 - Другие некротизирующие васкулопатии/некротизирующая васкулопатия неуточненная - акт МЭЭ от 17 ноября 2020 года № 390800/2-000171/7. Ребенок поступил для планового введения препарата "Актемра". При этом клинико-статистическая группа ST24.001 с коэффициентом затратоемкости 5,32 и коэффициентом сложности лечение 1,05 применена необоснованно, поскольку по данным  первичной медицинской документации в персонифицированных затратах не отмечено использования дорогостоящих медикаментов. Персонифицированные расходы составили 241,40 рублей, а препарат "Актемра" за счет средств ОМС не приобретался. Со стороны учреждения имело место некорректное кодирование основного заболевания (должен быть применен код МКБ Z51.8, что соответствует КСГ ST36.004 с коэффициентом затратоемкости 0,32 и управленческим коэффициентом 0,8), что повлекло за собой некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы.

Аналогичные обстоятельства установлены Фондом и по акту МЭЭ от 17 ноября 2020 года № 390800/2-000171/8 (персонифицированные расходы составили 136,50 рублей).

В обоснование предъявленного требования учреждение ссылается на мероприятия, которые были проведены больницей и ГБУЗ Калининградской области "ЦГКБ" в феврале 2020 года (был поставлен клинический диагноз), однако указанный период времени находится за рамками периода спорных правоотношений и Фонд фактически не оспаривает поставленный клинический диагноз.

Как верно указывает ТФОМС, пациенты, страдающие орфанными заболеваниями, имеют льготное лекарственное обеспечение за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета согласно главе V Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 07 декабря 2019 года № 1610 (далее - Программа).

Постановлением   Правительства  Российской  Федерации   от   26  ноября   2018   года 

№ 1416 утвержден Порядок организации обеспечения лекарственными препаратами лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, апластической анемией неуточненной, наследственным дифицитом факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта-Прауэра), лиц после трансплантации органов и (или) тканей. Источником финансового обеспечения выступают средства федерального бюджета.

Согласно Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС, одобренным решением рабочей группы Минздрава России по подготовке методических рекомендаций по реализации способов оплаты медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (протокол заочного заседания членов рабочей группы от 29 декабря 2020 года № 06/11/8), под клинико-статистической группой заболеваний (КСГ) понимается группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов). Аналогичные положения были предусмотрены в Методических рекомендациях от 12 декабря 2019 года № 11-7/И/2-11779, № 17033/26-2/и.

Оплата медицинской помощи по КСГ производится по тарифу, рассчитанному исходя из установленных базовой ставки, коэффициента относительной затратоемкости и поправочных коэффициентов.

Приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 года № 108н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС), пунктом 186 которых установлена структура тарифа на оплату медицинской помощи, которая включает в себя: расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов и т.д.

Следовательно, тариф на оплату медицинской помощи рассчитывается исходя из структуры затрат и набора используемых ресурсов. Положениями действующего законодательства, регулирующего вопросы ОМС, не предусмотрено софинансирование из других источников части затрат при оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС.

В этой связи, лечение пациентов препаратом, приобретенным не за счет средств ОМС, не является случаем лечение по тарифу КСГ, примененному медицинской организацией, и не соответствует методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС. Формирование КСГ осуществляется на основе совокупности нескольких параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов (классификационных критериев), в том числе затраты на лекарственные препараты.

Пунктом 121 Правил ОМС установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС.

Под тарифом на оплату медицинской помощи по ОМС понимается сумма возмещения расходов медицинских организаций за оказанную медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС на единицу объема медицинской помощи (Тарифное соглашение в системе ОМС на 2020 год, утвержденное 30 декабря 2019 года).

Согласно подпункту 3.3.1 подраздела II указанного Тарифного соглашения, при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях в соответствии с Программой ОМС, применяется следующий способ оплаты: за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (клинико-статистическую группу заболеваний), оплата которого осуществляется в соответствии с Методическими рекомендациями в рамках базовой Программы ОМС.

Под КСГ понимается группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов).

Оплата медицинской помощи по КСГ (КПГ) представляет собой оплату медицинской помощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных базовой ставки, коэффициента затратоемкости и поправочных коэффициентов.

В рассматриваемом случае записи в картах стационарного больного подтверждают, что пациент поступил для введения однократно лекарственного препарата, который был выдан федеральному льготнику, что подтверждается листом назначения, листом персонифицированного учета лекарственных средств и записями лечащего врача.

Использование медикаментов для лечения вышеуказанных заболеваний за счет средств ОМС не проводилось, а затраты на медикаменты составили 0,15% от общей стоимости случая.

Следовательно, является необоснованным применение к тарифу коэффициента затратоемкости 3,5 и выставление счета на оплату по тарифу 140 580,89 рублей.

В данном случае кодировка при формировании реестра имеет основное значение для стоимости тарифа по ОМС, а неверная кодировка приводит к дисбалансу в системе финансирования медицинских организаций. Медицинская организация, неверно кодируя случай лечений, неосновательно приобретает целевые денежные средства ОМС.

Как установлено судом, ТФОМС проведена плановая комплексная проверка учреждения, в ходе которой выявлены систематические аналогичные нарушения. В частности, в акте проверки от 26 марта 2021 года установлено, что согласно реестрам счетов, поданных на оплату за период с января по декабрь 2020 года, отмечены многократные госпитализации пациентов с высокой стоимостью случая лечения и при этом с низкой стоимостью затрат на медикаменты. По 3 пациентам с общей кратностью госпитализаций 57 и общей стоимостью лечения 4 527 191,15 рублей за 2020 год установлено, что пациенты страдают орфанными заболеваниями, имеют льготное лекарственное обеспечение за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета согласно главе V Программы.

Согласно записям медицинской документации, пациенты поступают для введения лекарственного препарата. Как указано в документации, лекарственный препарат "получен родителями в рамках ребенок-инвалид" либо "препарат получен в рамках программы орфанных заболеваний". Лечение пациентов препаратом, не учтенным в справке о расходе медикаментов, приобретенным не за счет средств ОМС, не является случаем лечения по тарифу КСГ, примененному медицинской организацией.

На основании изложенного, суд приходит к выводу о правомерности и обоснованности оспариваемых решений № 510 и № 35, оснований для отмены (изменений) которых не имеется. 

Согласно части 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования. 

При таком положении, в удовлетворении заявленных учреждением требований следует отказать.

Руководствуясь статьями 167 - 170, 198 - 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд     

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении заявленных требований  -  отказать.

Решение может быть обжаловано в течение месяца в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд.

Судья

                                                        Д.В. Широченко

                          (подпись, фамилия)