Пятый арбитражный апелляционный суд

ул. Светланская, 115, г. Владивосток, 690001

http://5aas.arbitr.ru/

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело

№ А51-11689/2020

г. Владивосток

08 февраля 2021 года

Резолютивная часть постановления объявлена 08 февраля 2021 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 08 февраля 2021 года.

Пятый арбитражный апелляционный суд в составе:

судьи А.В. Пятковой,

рассмотрев апелляционную жалобу акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М»,

апелляционное производство № 05АП-7378/2020,

на решение от 14.10.2020 

судьи А.В. Бурова

по делу № А51-11689/2020 Арбитражного суда Приморского края 

по иску общества с ограниченной ответственностью «МРТ Эксперт Владивосток» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 

к акционерному обществу «Страховая группа «Спасские ворота-М» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 

о взыскании 30 721,24 руб.,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "МРТ Эксперт Владивосток" (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд Приморского края с исковым заявлением к акционерному обществу "Страховая группа "Спасские ворота-М" (далее – ответчик, СМО "Спасские ворота-М") о взыскании 30 721,24 руб. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 16-731/О от 01.01.2014. 

Дело рассмотрено судом в порядке упрощенного производства в соответствии со статьей 227 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Решением от 29.09.2020, в виде резолютивной части, суд удовлетворил исковые требования в полном объеме.

По ходатайству истца 14.10.2020 судом было изготовлено мотивированное решение.

Также 14.10.2020 судом вынесено определение об исправлении опечатки в наименовании истца.

Не согласившись с решением суда, акционерное общество "Страховая группа "Спасские ворота-М" обжаловало его в Пятый арбитражный апелляционный суд.

В обоснование доводов о неправомерном взыскании с него платы за оказанные медицинские услуги (МРТ-диагностику) ответчик указывает о нарушении истцом порядка предъявления на оплату счетов и реестров счетов, установленного Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", нормами Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", положениями Территориального тарифного соглашения по оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования на территории Приморского края на 2020 год, принятого 31.12.2019, Приказа ФФОМС от 28.02.2019 № 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

МРТ-диагностика проведена истцом на основании направления лечащего учреждения, то есть оказана часть медицинской услуги пациентам, проходившим лечение в другой медицинской организации. В связи с чем оплата должна быть предъявлена в страховую медицинскую организацию медицинской организацией, выдавшей направление, как целый случай оказания медицинской помощи.

Также ответчик ссылается на несоблюдение досудебного порядка, что выразилось в том, что в нарушение статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" истец не обжаловал заключение страховой медицинской организации в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС).

Не согласен ответчик и с отказом суда первой инстанции в удовлетворении ходатайства о привлечении в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Приморского края (далее - ГУ ТФОМС ПК).

ООО "МРТ Эксперт Владивосток" с доводами апелляционной жалобы не согласилось по основаниям, изложенным в письменном отзыве, считает решение суда законным и обоснованным и не подлежащим отмене. 

Также от истца поступило ходатайство о замене ответчика по делу на ГУ ТФОМС ПК, мотивированное тем, что АО "Страховая группа "Спасские ворота-М" выбыло из материальных правоотношений по данному делу в связи с тем, что приказом Центрального банка Российской Федерации от 10.12.2020 №ОД-2049 у него отозвана лицензия на осуществление страхования.

Согласно части 1 статьи 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации апелляционные жалобы на решения арбитражного суда по делам, рассмотренным в порядке упрощенного производства, рассматриваются в суде апелляционной инстанции судьей единолично без вызова сторон по имеющимся в деле доказательствам. С учетом характера и сложности рассматриваемого вопроса, а также доводов апелляционной жалобы и возражений относительно апелляционной жалобы суд может вызвать стороны в судебное заседание.

Учитывая, что суд апелляционной инстанции не усмотрел оснований для вызова сторон в судебное заседание, апелляционная жалоба рассмотрена без вызова сторон по имеющимся в деле письменным доказательствам в порядке части 1 статьи 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

При этом суд апелляционной инстанции не рассматривает по существу ходатайство ООО "МРТ Эксперт Владивосток" о процессуальном правопреемстве, так как заявляя указанное ходатайство, истец не представил доказательств его направления в ГУ ТФОМС ПК, что лишает последнего права выразить свою позицию относительного данного ходатайства. А учитывая, что заявления и ходатайства в рамках дела, рассмотренного в порядке упрощенного производства, рассматриваются арбитражным судом в порядке, предусмотренном статьей 159 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации без проведения судебного заседания и с учетом других особенностей рассмотрения дела в порядке упрощенного производства (пункт 29 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 18.04.2017 № 10 "О некоторых вопросах применения судами положений Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации и Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации об упрощенном производстве"), то его рассмотрение без извещения ГУ ТФОМС ПК противоречит принципам состязательности, равноправия и добросовестности сторон, закрепленным нормами Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Одновременно суд апелляционной инстанции обращает внимание, что в силу части 1 статьи 48 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правопреемство возможно на любой стадии арбитражного процесса, в связи с чем стороны не лишены права заявить соответствующее ходатайство на иной стадии арбитражного процесса при соблюдении прав и законных интересов всех лиц, как уже участвующих в деле, так и правопреемника.

Из материалов дела судом апелляционной инстанции установлено следующее.

01.01.2014 между обществом с ограниченной ответственностью «МРТ Эксперт Владивосток» и страховой медицинской организацией закрытым акционерным обществом «Страховая группа «Спасские ворота-М» филиал «Владивостокский» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 16-731/О.

В соответствии с пунктом 1 договора истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

Срок действия договора установлен пунктом 9: со дня подписания его сторонами и по 31 декабря года, в котором он был заключен.

Согласно пункту 10 действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания. 

Во исполнение заключенного договора истец направил в адрес страховой медицинской организации для оплаты счет № 3 от 31.03.2020 на общую сумму 895 812,88 руб., с перечнем медицинских услуг, оказанных лицам, застрахованным в АО «Страховая группа «Спасские ворота-М». 

Актом медико-экономического контроля (далее - МЭК) № 250731-3-3 от 13.04.2020 страховая медицинская организация отказала обществу в оплате 4 случаев оказания медицинской помощи в связи с пересечением лечения пациентов в дневном стационаре/стационаре и амбулаторным посещением (код дефекта 5.7.5.) на общую сумму 30 721,24 руб. 

Не согласившись с актом МЭК № 250731-3-3 от 13.04.2020, общество направило в адрес СМО "Спасские ворота-М" протокол разногласий № 36 от 06.05.2020. 

В рамках рассмотрения указанного протокола разногласий страховой медицинской организацией (письмо от 13.05.2020 № 1050) отставлены без удовлетворения требования общества об оплате оказанной медицинской помощи на общую сумму 30 721,24 руб. 

29.05.2020 ООО "МРТ Эксперт Владивосток" в целях соблюдения досудебного порядка урегулирования спора в адрес АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» была направлена претензия № 40, неисполнение которой послужило основанием для обращения общества с настоящим иском в суд.

Исследовав материалы дела, проверив в порядке статей 266, 268, 270, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения арбитражным судом первой инстанции норм материального и процессуального права, проанализировав доводы апелляционной жалобы ответчика, возражения истца в письменном отзыве, суд апелляционной инстанции не находит правовых оснований для отмены решения суда в силу следующего.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных законом случаях в пределах базовой программы ОМС. 

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ). 

Согласно части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее – Закон № 323-ФЗ) медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС. 

При этом, пунктом 8 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. 

Пунктом 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования. 

Положениями пункта 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров. 

Таким образом, суд первой инстанции обоснованно пришел к выводу, что заключенный сторонами договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является договором возмездного оказания услуг и регулируется положениями главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации. 

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. 

В соответствии со статьей 781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг. 

Как установлено судом, истец в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2014 № 16-731/О оказал застрахованным лицам медицинскую помощь, предусмотренную Территориальной программой. 

Соответственно, данная помощь подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования. 

Между тем, страховая медицинская организация по результатам медико-экономического контроля реестров счетов, поданных на оплату медицинской организацией, выявила нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, на основании чего применила код дефекта 5.7.5 «Включение в реестр счетов медицинской помощи: - амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара, дневного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, дневного стационара, а также консультаций в других медицинских организациях); - дней лечения застрахованного лица в условиях дневного стационара в период пребывания пациента в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях).». 

Примененный дефект предусмотрен Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) приложения 8 к Приказу № 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" от 28.02.2019. 

Как установлено судом из материалов дела, согласно акту медико-экономического контроля № 250731-3-3 от 13.04.2020 обществу было отказано в оплате следующих случаев оказания медицинской помощи: 

- ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р. (страховой полис 2587689718000315). Оказанная услуга МРТ головного мозга с контрастированием. Дата проведения исследования 31.01.2020. Направление врача КГБУЗ Владивостокская детская поликлиника № 3, выданное 28.01.2020 № 219000208,

- ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ г.р. (страховой полис 2558330894000242). Оказанная услуга - МРТ мягких тканей с контрастным усилением. Дата проведения исследования 12.02.2020. Направление врача №210972553, выданное 13.01.2020 КГБУЗ Владивостокская поликлиника №6, 

- ФИО4, ДД.ММ.ГГГГ г.р. (страховой полис 2548740895000079). Оказанная услуга - МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. Дата проведения исследования 02.03.2020. Направление врача № 704018509, выданное 07.02.2020 КГБУЗ Уссурийская центральная городская больница,

- ФИО5, ДД.ММ.ГГГГ г.р. (страховой полис 2571150878000171). Оказанная услуга - МРТ суставов (один сустав)/правый коленный сустав. Дата проведения исследования 11.03.2020. Направление врача № 222010919, выданное 11.03.2020 Поликлиникой ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Владивосток». 

Постановлением Администрации Приморского края от 27.12.2019 №917-па утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Приморском крае на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов (далее - Территориальная программа). 

Согласно Приложению 10 к Территориальной программе ОМС в случае необходимости проведения пациенту диагностических исследований при отсутствии возможности их проведения в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, руководством данной организации обеспечивается предоставление транспортной услуги пациенту в сопровождении медицинского работника в другую медицинскую организацию. 

Судом установлено, что в рассматриваемом случае указанным выше лицам была оказана медицинская помощь по направлению медицинских организаций (поликлиник), участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. 

Вместе с тем, как указал истец, данные лица посетили ООО «МРТ Эксперт Владивосток» самостоятельно, без предоставления транспортной услуги и сопровождения медицинского работника стационара, что не опровергнуто ответчиком.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» в Приложении № 8 утвержден «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)» (далее - Перечень). 

Пунктом 5.7.5 Перечня запрещается включение в реестр счетов медицинской помощи: амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи); пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях). 

Из материалов дела следует, что в направлении ФИО5 указан диагноз по МКБ-10 М85.3, а согласно ответу СМО "Спасские ворота-М" по протоколу разногласий к акту МЭК от 17.06.2020 № 250731-5-5 указанное лицо находилось на лечении в дневном стационаре в КГБУЗ "Владивостокская поликлиника № 9" с диагнозом по МКБ-10 L40.5.

У пациента ФИО3 в направлении был указан диагноз по МКБ-10 D10.1, а на лечении она находилась с диагнозом I51.5. При этом, лечение проходило в стационаре КГБУЗ "ВКБ №1" в период с 09.02.2020 по 14.02.2020, в то время как направление было выдано 13.01.2020 иным лечебным учреждением - КГБУЗ Владивостокская поликлиника №6.

ФИО4 находилась на лечении в период с 25.02.2020 по 03.03.2020 с диагнозом С18.0, направление было выдано ранее - 07.02.2020 и диагноз указан С18.7.

Таким образом, данным пациентам проведено исследование по иному профилю медицинской помощи, не связанному с прохождением ими лечения в стационаре. 

В связи с чем довод заявителя апелляционной жалобы о том, что в рассматриваемом случае имеет место целый (единый) случай оказания медицинской помощи, судом апелляционной инстанции отклоняется, как не нашедший своего подтверждения материалами дела.

При этом, судом учитывается, что в материалах дела отсутствуют доказательства, свидетельствующие, что между истцом и лечебными учреждениями, которыми были выданы направления на МРТ-исследование указанным пациентам, заключены договоры на оказание медицинской помощи, в рамках которых истец мог бы предъявить к оплате свои услуги.

В связи с чем правовых оснований для вывода о том, что оплата должна быть предъявлена в страховую медицинскую организацию медицинской организацией, выдавшей направление, а истец в свою очередь за оплатой своих услуг должен обратиться в медицинскую организацию, выдавшую направление, не имеется.

С учетом изложенного, апелляционный суд отклоняет довод ответчика о нарушении истцом порядка предъявления на оплату счетов и реестров счетов.

Довод СМО "Спасские ворота-М" о том, что истцом не соблюден порядок обжалования заключения страховой медицинской организации в ТФОМС, судом апелляционной инстанции отклоняется, поскольку из положений пункта 2 части 1 статьи 20 и части 1 статьи 42 Федерального Закона № 326-ФЗ следует право, а не обязанность медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации в территориальный фонд.

Более того, данное обстоятельство не имеет правового значения, поскольку досудебный порядок урегулирования спора соблюден истцом путем направления претензии № 40 от 29.05.2020.

При изложенных обстоятельствах, суд первой инстанции правомерно удовлетворил предъявленные требования и взыскал с СМО "Спасские ворота-М" в пользу ООО "МРТ Эксперт Владивосток" стоимость фактически оказанных медицинских услуг.

Нарушений судом первой инстанции норм процессуального прав, являющихся безусловным основанием для отмены судебного акта либо повлекших за собой принятие незаконного решения суда, судом апелляционной инстанции не установлено.

Довод ответчика о том, что суд первой инстанции неправомерно отказал в удовлетворении ходатайства о привлечении в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, ГУ ТФОМС ПК, судом апелляционной инстанции отклоняется.

В силу статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основанием для привлечения в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, является возможность того, что судебный акт повлияет на его права или обязанности по отношению к одной из сторон. 

Таким образом, необходимость привлечения к участию в деле обусловлена очевидным материальным интересом соответствующего лица, в связи с чем у такого лица после разрешения определенного спора судом возникают, изменяются или прекращаются материально-правовые отношения с одной из сторон.

При этом, заинтересованность в исходе дела по смыслу статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации сама по себе не является основанием для привлечения в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора.

В силу пункта 1 части 2 и части 2.1 статьи 39 Федерального закона №326-ФЗ обязанность по оплате оказанных медицинской организацией услуг медицинской помощи лежит на страховой медицинской организации на основании заключенного с ней договора.

На момент принятия судом первой инстанции решения СМО "Спасские ворота-М" являлось право и дееспособным юридическим лицом, обязанным оплатить стоимость фактически оказанных услуг медицинской помощи застрахованным лицам в силу договора № 16-371/О от 01.01.2014, заключенного с ООО "МРТ Эксперт Владивосток"

То обстоятельство, что согласно части 1 статьи 38 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, оплачивается страховой медицинской организацией за счет целевых средств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенному с ГУ ТФОМС, не свидетельствует о безусловной необходимости привлечения ТФОМС к участию в деле в качестве третьего лица.

ГУ ТФОМС не являлось стороной правоотношения, составляющего предмет настоящего спора, из представленного обоснования необходимости привлечения к участию в деле указанного лица не усматривается, что решение суда по настоящему делу могло повлиять на права и законные интересы территориального фонда, не являющегося стороной в спорных правоотношениях.

При этом, то, что на момент рассмотрения апелляционной жалобы у СМО "Спасские ворота-М" приказом Центрального банка Российской Федерации от 10.12.2020 №ОД-2049 отозвана лицензия на осуществление страхования, в связи с чем в силу частей 16 и 17 статьи 38 Федерального Закона №326-ФЗ договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования считается расторгнутым и обязанность по оплате медицинской помощи осуществляет территориальный фонд, не является основанием для отмены решения суда.

С учетом результатов рассмотрения апелляционной жалобы, судебные расходы по оплате государственной пошлины относятся на ее подателя в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 258, 266-271, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Пятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Приморского края от 14.10.2020 по делу №А51-11689/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Дальневосточного округа через Арбитражный суд Приморского края в течение двух месяцев.

Судья

ФИО1